LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT DI RUANG BELIBIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA
OLEH : I DEWA GEDE DWIJA YASA 1202105066
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2014
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1.
Definisi / pengertian Keseimbangan cairan dan elektrolit mencakup komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Gangguan volume cairan dalah suatu keadaan ketika individu beresiko mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat dari satu kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan intraseluler. (Carpenito, 2000). Pada gangguan volume cairan dapat ditetapkan dua diagnosa yaitu kelebihan volume cairan dan kekurangan volume cairan. Kekurangan volume cairan terjadi jika air dan elektrolit hilang pada proporsi yang sama ketika mereka berada dalam cairan tubuh normal, sehingga rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. Penyebab kekurangan volume cairan termasuk kehilangan cairan yang tidak normal, seperti yang terjadi akibat muntahmuntah, diare, suksion gastro intestinal, dan berkeringat, dan penurunan masukan seperti pada adanya mual atau ketidakmampuan untuk memperoleh cairan (Smeltzer, 2001). Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonic dari CES yang disebabkan oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama dimana mereka secara normal berada dalam CES. Penyebab kelebihan volume cairan mungkin berhubungan dengan kelebihan cairan biasa atau penurunan fungsi dari mekanisme homeostatis yang bertanggung jawab untuk mengatur keseimbangan cairan (Smeltzer, 2001). Klien yang berisiko mengalami kelebihan volume cairan ini meliputi klien yang menderita gagal jantung kongestif, gagal ginjal, dan sirosis (Weldy, 1992 dalam Potter, 2005)
2.
Epidemiologi / insiden kasus Selama satu tahun didapatkan 742 responden, dan yang mengalami gangguan elektrolit sebesar 637. Usia termuda 60 tahun dan usia tertua 85 tahun. Kelompok usia terbanyak yang mengalami gangguan elektrolit adalah kelompok usia 65 – 69 tahun sebanyak 240 (37,7%). Laki-laki yang mengalami gangguan elektrolit sebesar 420 (65,9%), perempuan sebesar 217 (34,1%). Jenis gangguan elektrolit yang terjadi adalah hiperklorida sebesar 224 (35,2%), kemudian hiponatremi sebesar 133 (20,9%). (Aras, 2007)
3.
Penyebab / faktor predisposisi a. Usia Perbedaan usia menentukan luas permukaan tubuh dan aktivitas organ, sehingga dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan cairan dan elektrolit. Kebutuhan cairan pada anak tergantung berat badan, sampai 10 kg kira-kira perlu 100 ml/kg berat badan. Kebutuhan cairan pada orang dewasa yaitu 50 cc per kg berat badan.
b. Temperatur yang tinggi Dapat menyebabkan proses pengeluaran cairan melalui keringat cukup banyak, sehingga tubuh akan banyak kehilangan cairan. c. Diet Apabila tubuh kekurangan zat gizi, maka tubuh akan memecah cadangan makanan yang tersimpan dalam tubuh sehingga terjadi pergerakan cairan dari interstisial ke interseluler, yang dapat berpengaruh pada jumlah pemenuhan kebutuhan cairan. d. Stres Dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit, melalui proses peningkatan produksi ADH karena pada proses ini dapat meningkatkan metabolisme sehingga mengakibatkan terjadinya glikolisis otot yang dapat menimbulkan retensi natrium dan air. e. Sakit Pada keadaan sakit terdapat banyak sel yang rusak, sehingga untuk memperbaikinya sel membutuhkan proses pemenuhann kebutuhan cairan yang cukup. Keadaan sakit menimbulkan ketidakseimbangan sistem dalam tubuh seperti ketidakseimbangan hormonal yang dapat mengganggu keseimbangan kebutuhan cairan. f. Pembedahan Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh,dikarenakan kehilangan darah selama pembedahan
4.
Patofisiologi terjadinya gangguan keseimbangan cairan Usia, Temperatur lingkungan, diet, stress, penyakit tertentu, pembedahan
Retensi cairan isotonik
Cairan intravascular, interstisial, dan/atau intraselular
Kelebihan Volume Cairan
5.
Kekurangan Volume Cairan
Klasifikasi a. Gangguan Keseimbangan Cairan - Kekurangan volume cairan - Kelebihan volume cairan b. Gangguan Keseimbangan Elektrolit - Hiponatremia - Hipernatremia - Hipokalemia - Hiperkalemia - Hipokalsemia - Hiperkalsemia - Hipomagnesia - Hipermagnesia
6.
Gejala klinis Gangguan Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan Kekurangan volume cairan – kehilangan air
Tanda dan gejala Pemeriksaan fisik: hipotensi postural, takikardia, membran mukosa kering, turgor kulit buruk, haus,
dan elektrolit pada jumlah yang sama atau isotonik
Kelebihan volume cairan – air dan natrium ditahan pada jumlah yang isotonik
konfusi, kehilangan berat badan berlebihan, pengisian vena lambat, vena leher datar, letargi, oliguria (<30 mL/hari), denyut nadi lemah Hasil laboratorium: berat jenis urine >1.030, meningkatnya kadar hematokrit >50%, dan meningkatnya kadar BUN >25 mg/100 ml (hemokonsentrasi) Pemeriksaan fisik: berat badan meningkat, edema (terutama pada area yang bergantung bebas), hipertensi, poliuria (jika mekanisme hinjal normal), distensi vena leher, meningkatnya tekanan darah dan vena, bunyi krekles pada paru, konfusi Hasil laboratorium: menurunnya kadar hematokrit <38%, dan menurunnya kadar BUN <10 mg/100 ml (hemodilusi)
Gangguan Keseimbangan Elektrolit Keseimbangan elektrolit Hiponatremia
Hipernatremia
Hipokalemia
Hiperkalemia
Hipokalsemia
Tanda dan gejala Pemeriksaan fisik: pemahaman, perubahan kepribadian, hipotensi postural, pusing karena perubahan posisi, kram abdomen, mual dan muntah, diare, takikardia Hasil laboratorium: kadar natrium serum di bawah 135 mEq/L, osmolalitas serum 280 mOsm/kg, berat jenis urine di bawah 1,010. Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit kering dan panas, membran mukosa dan lidah kering dan kasar, hipotensi postural, demam, agitasi, kejang, kelelahan, dan iritabilitas Hasil laboratorium: kadar natrium serum di atas 145 mEq/L, osmolalitas serum 300 mOsm/kg, berat jenis urine 1,030. Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan, kelemahan otot, mual dan muntah, distensi intestinal, pergerakan usus menurun, refleks tendon dalam menurun, disritmia ventrikular, parastesia, dan lemah, denyut irregular Hasil laboratorium: kadar kalium serum di bawah 3,5 mEq/L Pemeriksaan fisik: ansietas, disritmia, parastesia, kelemahan, kram abdomen, dan diare Hasil laboratorium: kadar kalium serum di atas 5 mEq/L Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli pada jari dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks hiperaktif, tanda Trousseau’s positif (spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan Chvostek’s positif (kontraksi otot wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi), tetanus, kram otot, dan fraktur patologis (hipokalsemia kronik) Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di bawah 4,5 mEq/L dan total kalsium serum di bawah 8,5
mEq/L Pemeriksaan fisik: anoreksia, mual dan muntah, kelemahan, refleks hipoaktif, letargi, nyeri tumpul (batu ginjal), tingkat kesadaran menurun, perubahan kepribadian, dan henti jantung. Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di atas 5,5 mEq/L dan total kalsium serum di atas 10,5 mEq/L Pemeriksaan fisik: tremor otot, refleks tendon dalam hiperaktif, konfusi dan disorientasi, takikardia, hipertension, disritmia, dan tanda Trousseau’s positif (spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan Chvostek’s positif (kontraksi otot wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi) Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di bawah 1,5 mEq/L Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium akut; refleks tendon dalam hipoaktif, kedalaman dan kecepatan pernapasan menurun, hipotensi, dan kemerahan (flushing) Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di atas 2,5 mEq/L (Potter, Perry. 2009)
Hiperkalsemia
Hipomagnesia
Hipermagnesia
7.
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada : a. Integumen
: keadaan turgor kulit, edema, kelelahan otot, tetani, dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah. c. Mata
: cekung, air mata kering.
d. Neurologi
: reflex, tingkat kesadaran, ganguang sensorik dan montorik.
e. Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah, dan bising usus.
8.
Pemeriksaan diagnostik/Penunjang Pemeriksaan elektrolit untuk menentukan status hidrasi. Elektrolit yang sering diukur adalah ion natrium, kalium, klorida, dan bikarbonat Pemeriksaan darah lengkap khususnya hematokrit untuk melihat respon dehidrasi Penetapan PH diperlukan pada gangguan kesetimbangan asam dan basa Pemeriksaan berat jenis urine untuk mengukur derajat konsentrasi urin. dan analisa gas darah.
9.
Diagnosis/kriteria diagnosis
Diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan cairan elektrolit adalah: 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
10. Theraphy/tindakan penanganan 1. Terapi cairan Terapi cairan dibutuhkan jika tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit, dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama (misal karena pembedahan saluran cerna), perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah terus-menerus, dll. Dengan terapi cairan, kebutuhan air dan elektrolit dapat terpenuhi. Selain itu, dalam keadaan tertentu terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam-basa. a. Teknik Pemberian Prioritas utama dalam menggantikan volume cairan yang hilang adalah melalui rute enteral / fisiologis misalnya minum atau melalui NGT. Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar daerah pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam atau kepala. Pemberian terapi cairan pada bayi baru lahir dapat dilakukan melalui vena umbilikalis. Penggunaan jarum anti-karat atau kateter plastik anti trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan. Pemberian cairan infus lebih dari 3 hari sebaiknya menggunakan kateter besar dan panjang yang ditusukkan pada vena femoralis, vena cubiti, vena subclavia, vena jugularis eksterna atau interna. 2. Monitor vital sign 3. Monitor status nutrisi 4. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 5. Kolaborasi dengan dokter 6. Mengukur intake dan output Pengertian
Merupakan suatu tindakan mengukur jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh (intake) dan mengukur jumlah cairan yang keluar dari tubuh (output). Tujuan 1. Menentukan status keseimbangan cairan tubuh klien 2. Menentukan tingkat dehidrasi klien
Prosedur Pelaksanaan 1. Menentukan jumlah cairan yang masuk kedalam tubuh klien terdiri dari:
Air minum
Air dalam makanan
Air hasil oksidasi (metabolisme)
Cairan intravena
2. Menentukan jumlah cairan yang keluar dari tubuh klien terdiri dari:
Urine
Insensible water loss (IWL): paru dan kulit
Keringat
Feces
Muntah
3. Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus:
Intake - output
Hal-hal yang perlu diperhatikan 1) Rata-rata intake cairan perhari
Air minum
Air dari makanan
750 ml
Air hasil oksidasi (metabolism)
200 ml
1500-2500 ml
2) Rata-rata output cairan per hari
Urine
IWL
1400-1500 ml
-
Paru
350-400 ml
-
Kulit
350-400 ml
Keringat
100 ml
Feses
100-200 ml
3) Insensible Water Loss
Dewasa 15cc/kgBB/hari
Anak (30- usia (tahun) cc/kgBB/hari
*Rumus IWL IWL = (15 x BB ) 24 jam *Rumus IWL Kenaikan Suhu [(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal 24 jam PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN UNTUK DEWASA Input cairan:
Air (makan+Minum) = ......cc Cairan Infus
= ......cc
Therapi injeksi
= ......cc
Air Metabolisme
= ......cc
Urine
= ......cc
(Hitung AM= 5
cc/kgBB/hari)
Output cairan:
Feses
= .....cc (kondisi normal 1 BAB feses =
100 cc) Muntah/perdarahan cairan drainage luka/ cairan NGT terbuka = .....cc IWL
= .....cc (hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari)
(Insensible Water Loss) 11. Komplikasi Gagal ginjal Gangguan pertukaran gas Gangguan eliminasi fekal Batu ginjal Gangguan proses berpikir (konfusi atau bingung)
Gangguan integritas kulit Gangguan penglihatan
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1.
Pengkajian 1. Pengkajian (1) Identitas Pasien - Nama : - Umur : - Alamat : - Pekerjaan : - No. Reg : - Tgl. MRS : - Tgl. Pengkajian : - Dx Medis :
(2) Identitas Penanggung Jawab - Nama : - Umur : - Pendidikan : - Pekerjaan : - Hub. dgn pasien :
(3) Riwayat Kesehatan - Keluhan utama : - Riwayat penyakit sekarang : - Riwayat kehamilan dan kelahiran: - Riwayat kesehatan keluarga
(4) Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon - Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan - Pola nutrisi dan metabolic - Pola cairan dan metabolic
- Pola istirahat dan tidur - Pola aktivitas dan latihan - Pola eliminasi - Pola persepsi dan kognitif - Pola reproduksi dan seksual - Pola persepsi dan konsep diri - Pola mekanisme koping - Pola nilai dan kepercayaan
(5) Pengkajian Fisik - Keadaan umum pasien - Kesadaran - Pemeriksaan TTV
(6) Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan radiologic
Analisa (pengelompokan data) Data subjektif : a. Pasien mengatakan merasa mual. b. Pasien mengatakan mengalami diare. c. Pasien mengatakan sedang berada dalam perawatan asuhan keperawatan untuk manajemen masalah kesehatan yang sedang terjadi seperti penyakit ginjal, jantung, endokrin, atau masalah pada tekanan darah. d. Pasien mengatakan mengkonsumsi secara regular seperti substansi garam, antasida, diuretic, antihipertensi, atau suplemen kalsium atau kalium. e. Pasien mengatakan merasa haus f. Pasien mengatakan adanya perubahan pada keluaran urin; volume berkurang, warna gelap, dan/atau konsentrasi. g. Pasien mengatakan mengalami pusing, kelemahan, kram, dan/atau sensasi yang tidak biasanya seperti kedut.
h. Pasien mengatakan terus merasa haus walaupun telah meningkatkan asupan cairan. i. Pasien mengatakan kesulitan berkonsentrasi atau bingung.
Data Objektif a. Jenis dan volume cairan yang dikonsumsi (intake cairan) dalam sehari. b. Volume dan frekuensi cairan yang dikeluarkan (eliminasi: urin) dalam sehari. c. Terdapat pembengkakan pada tangan, kaki, pergelangan kaki, atau kaki bawah. d. Terlihat mulut atau kulit pasien kering Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan: Penghitungan berat badan harian dan asupan dan keluran cairan. Pengkajian kondisi kulit, seperti: turgor, suhu, tekstur, kelembaban, dan warna Pengkajian membran mukosa, seperti pada bibir, apakah kering atau tidak. Pengkajian hasil laboratorium untuk memperoleh data lebih lengkap tentang keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa. 2.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul - Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan - Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3.
Rencana Asuhan Keperawatan Terlampir
4.
Evaluasi No
Evaluasi
No Dx S : O :
1.
1. A : P : S :
2.
2.
- Klien mengatakan keluaran urin telah normal Tekanan darah klien, denyut nadi, berat badan, intake dan keluaran selama 24 jam normal. Intervensi tercapai Pertahankan intervensi - Klien mengatakan tidak lagi merasa haus, atau rasa haus dapat terpuaskan dengan konsumsi cairan. - Klien mengatakan keluaran urin telah normal - Klien mengatakan tidak mengalami pusing, kelemahan, kram, dan/atau sensasi yang tidak biasanya seperti kedut.
- Klien mengatakan dapat berkonsentrasi atau tidak bingung. O :
A : P :
Tekanan darah klien, denyut nadi, berat badan, intake dan keluaran selama 24 jam normal Turgor kulit baik Membrane mukosa lembab Intervensi tercapai Pertahankan intervensi
Rencana Asuhan Keperawatan No. Diagnosa 1. Kelebihan volume cairan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Setelah mendapatkan asuhan NIC label: Fluid Management keperawatan …x 24 jam, Pertahankan catatan intake dan diharapkan keadaan klien output yang akurat membaik dengan kriteria hasil: Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi 1) NOC label: Fluid Balance cairan (BUN, hematokrit, dan Tekanan darah klien osmolalitas urin) mendekati kisaran normal Monitor status hemodinamik (sistol: 120-130 dan diastol: termasuk CVP, MAP, PAP, dan 80-90) (skala 5) PCWP Denyut nadi mendekati Monitor vital sign kisaran 60-100 kali per Monitor indikasi menit (skala 5) retensi/kelebihan cairan Intake dan keluaran selama (cracles, CVP, edema, distensi 24 jam seimbang (skala 5) vena leher, asites) Berat badan stabil (sesuai Kaji lokasi dan luas edema rentang umur) (skala 5) Monitor masukan makanan/cairan dan hitung 2) NOC label: Electrolyte and intake kalori Acid/Base Balance Monitor status nutrisi Laju pernapasan mendekati Kolaborasi pemberian diuretik 12-20 kali per menit (skala sesuai interuksi 5) Batasi masukan cairan pada Ritme pernapasan tidak keadaan hiponatremi dilusi bradipnea, takipnea, atau dengan serum Na < 130 mEq/l
Rasional
Keseimbangan cairan dalam tubuh terpenuhi. Terpantau kadar BUN, hematokrit, dan osmolalitas urin jika terjadi kelainan Terpantau status hemodinamik jika terjadi kelainan Mengetahui keadaan umum secara cepat Terpantau jika terjadi retensi/kelebihan cairan Dengan mengetahui lokasi dan luas edema dapat dilakukan penanganan yang tepat Terpantau agar cairan dalam tubuh seimbang Terpantau agar nutrisi terpenuhi Diuretik dapat meningkatkan pengeluaran cairan yang berlebih Mencegah terjadinya edema
apnea. (skala 5) Kolaborasi dokter jika tanda Mencegah terjadinya Serum sodium (Na) pada cairan berlebih muncul komplikasi lebih lanjut cairan ekstraseluler memburuk mendekati 135-145 mEq/L (skala 5) NIC label: Fluid Monitoring Mempertahankan Serum potasium (K) pada Tentukan riwayat jumlah dan keseimbangan cairan cairan ekstraseluler tipe intake cairan dan eliminasi terjadinya mendekati 3,5- 5 mEq/L Tentukan kemungkinan faktor Mencegah komplikasi (skala 5) resiko dari ketidakseimbangan Serum klorida (Cl) pada cairan (hipertermia, terapi cairan ekstraseluler diuretik, kelainan renal, gagal mendekati 95-105 mEq/L jantung, diaporesis, disfungsi (skala 5) hati, dll) Memantau keadaan umum Serum kalsium (Ca) pada Monitor berat badan status gizi pasien cairan ekstraseluler Monitor serum dan elektrolit mendekati 4,5-5,5 mEq/L Memantau status hidrasi urine (skala 5) Monitor serum dan osmolalitas Serum magnesium (Mg) Memantau derajat urine pada cairan ekstraseluler Monitor BP, HR dan RR konsentrasi urin mendekati 1,5-2,5 mEq/L Monitor tekanan darah Dapat mengetahui keadaan (skala 5) umum secara cepat orthostatik dan perubahan irama Serum bikarbonat (HCO3) Dapat mengetahui keadaan jantung pada cairan ekstraseluler Monitor umum secara cepat parameter mendekati 22-26 mEq/L Terpantau parameter hemodinamik infasif (arteri) dan 24-30 mEq/L Catat secara akurat intake dan hemodinamik infasif jika (vena) (skala 5) terjadi kelainan output keseimbangan Monitor adanya distensi leher, Memantau 3) NOC label: Nutritional
2.
rinchi, edema perifer dan Status: Food and Fluid penambahan BB Intake Intake makanan peroral Monitor tanda dan gejala dari yang adekuat, sesuai edema kebutuhan (skala 5) Intake cairan peroral yang adekuat, sesuai kebutuhan (skala 5) Kekurangan volume cairan Setelah mendapatkan asuhan NIC label: Fluid Management keperawatan …x 24 jam, Pertahankan catatan intake dan diharapkan keadaan klien output yang akurat membaik dengan kriteria hasil: Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, 1) NOC label: Fluid Balance nadi adekuat, tekanan darah Tekanan darah klien ortostatik), jika diperlukan mendekati kisaran normal Monitor vital sign (sistol: 120-130 dan diastol: Monitor masukan 80-90) (skala 5) makanan/cairan dan hitung Denyut nadi mendekati intake kalori kisaran 60-100 kali per Kolaborasikan pemberian menit (skala 5) cairan IV Intake dan keluaran selama Monitor status nutrisi 24 jam seimbang (skala 5) Dorong keluarga untuk Elastisitas turgor kulit baik membantu pasien makan (skala 5) Kolaborasi dengan dokter Membran mukosa lembab (skala 5) NIC label: Hypovolemia
cairan Menentukan adanya kelainan Memantau terjadinya kelebihan volume cairan
Keseimbangan cairan dalam tubuh terpenuhi. Dapat mengetahui keadaan umum secara cepat
Mengetahui keadaan umum secara cepat Terpantau agar cairan dalam tubuh seimbang Menggantikan kehilangan cairan dan memperbaiki keseimbangan cairan Terpantau agar nutrisi terpenuhi Nutrisi dapat terpenuhi Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut
Tidak ada rasa haus yang Management Monitor status cairan termasuk berlebihan (skala 5) intake dan output cairan Konfusi menurun (skala 5) Monitor tingkat Hb dan Pusing teratasi (skala 5) hematokrit 2) NOC label: Nutritional Monitor tanda vital Status: Food and Fluid Monitor respon pasien terhadap Intake penambahan cairan Intake makanan peroral Monitor berat badan yang adekuat, sesuai Dorong pasien untuk kebutuhan (skala 5) menambah intake oral Intake cairan peroral yang Monitor adanya tanda dan adekuat, sesuai kebutuhan gejala kelebihan volume cairan (skala 5) Monitor adanya tanda gagal ginjal 3) NOC label: Tissue Integrity: Skin and Mucous Membranes Temperatur kulit mendekati kisaran 36o-38oC (skala 5) Elastisitas kulit kembali (sesuai umur, kembali ke keadaan semula setelah ditarik tanpa bekas atau kerutan sisa) (skala 5) Perspirasi terjadi dengan jumlah dan pada kondisi
Terpantau keseimbangan cairan dalam tubuh terpenuhi Terpantau tingkat Hb dan hematokrit jika terjadi kelainan Mengetahui keadaan umum secara cepat Memantau keadaan pasien Memantau keadaan umum status gizi pasien Membantu memenuhi nutrisi tubuh Memantau jika terjadi kelebihan volume cairan Memantau jika terjadi komplikasi lebih lanjut
yang tepat (skala 5) Tekstur kulit kering dan halus (skala 5) Ketebalan kulit mendekati normal (skala 5)
DAFTAR PUSTAKA 1.
Aras, Sriwaty. 2007. Artikel Ilmiah: Prevalensi dan Distribusi Gangguan Elektrolit pada Lanjut Usia di Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang
2.
Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC
3.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC
4.
Joanne, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Amerika: Mosby
5.
Moorhead, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. Amerika: Mosby
6.
Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik, E/4, Vol. 2. Jakarta: EGC
7.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Vol. 1. E/8. Jakarta : EGC
