FORMAT PENGKAJIAN
No.Reg
: 05-32-05
Tanggal Masuk Masuk
: 26 sept 2017
Ruangan
: KENANGA KENANGA
Tanggal Pengkajian :26 sept 2017
Diagnosa Medis
: GEA dengan dehidrasi ringan sedang
A. Pengkajian Keperawatan I. Identitas Pasien 1. Nama Pasien Pasien : Ny.P 2. Umur : 49 th 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Pendidikan :5. Agama : Islam 6. Pekerjaan :PNS 7. Alamat : Jl.Cedera 2.66.Jambu 3
II. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama : pasien datang ke IGD RS.Bhayangkara Bengkulu tanggal 26 september 2017 diantar oleh keluarganya keluarganya dengan keluhan BAB cair sejak kurang Lebih 1 hari sebelum masuk. Rumah sakit ,mencret, mual, muntah, Nafsu makan makan menurun,pasien menurun,pasien mengeluh mengeluh perut terasa terasa seperti seperti diremas, Demam(+) b. Riwayat Kesehatan Sekarang : - Pasien mengatakan lemas, pusing, mual,dan tidak nafsu Makan dan badan terasa lemas. - Pasien tanpak lemah c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit Hipertensi. d. Riwayat Kesehatan Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan mengatakan tidak ada riwayat riwayat sakit keturunan. III. Data Biofisik a. Pola Kebiasaan Pasien 1. Nutrisi : Nause (Mual (Mual ) 2. Eliminasi : -BAB cair -BAK tidak ada keluhan b. Pengkajian Fisik (Menggunakan Inspeksi ,Perkusi ,Palpasi, Auskultasi ) 1. Keadaan umum : lemas, mual, pusing, nafsu makan menurun, BAB cair 2. Tingkat kesadaran kesadaran : Compos Mentis Mentis (CM) 3. Ekspresi : lemas 4. Penampilan : Tidak rapi 5. TTV : - TD : 130/80 MmHg RR : 17X/menit -N : 84 X/Menit Suhu :37,0 0C 6. Kepala : Tidak ada keluhan 7. Rambut : Tidak ada keluhan 8. Muka : Tidak ada keluhan 9. Mata : tidak ada keluhan 10. Telinga : tidak ada keluhan 11. Mulut/Bibr : kering 12. Gigi : tidak ada keluhan
13. 14. 15. 16. 17. 18.
Lidah : tidak ada keluhan Tenggorokan : susah dalam menelan. Leher : tidak ada keluhan Dada : tidak ada keluhan Paru-paru : tidak ada keluhan Abdomen : terasa seperti diremas Bising usus : positif 19. Ekstremitas/ anggota gerak : a. Atas : tidak ada keluhan b. Bawah : tidak ada keluhan c. Kulit : turgor kulit jelek d. Genetalia : tidak ada keluhan
c.
Riwayat psikososial dan spritual 1. Psikologi : Pasien mengatakan lemas dan lesu , dapat menceritakan keluhan yang dialaminya dan mendapat dukungan penuh dari keluarga. 2. Sosial /spritual : Pasien tampak kesulitan dalam melakuakn ibadah karena lemas. 3. Sosial Ekonomi : Pasien tergolong ekonomi menengah ke atas dan dirawata diruangan VIP.
DATA PENUNJANG LABORATORIUM HB LEUKOSIT HEMATOKRIT TROMBOSIT GDS
Hasil 12,9 mg/dl 8.800 mm3 34% 189.000 SEL/MM3 95%
TERAPI OBAT DARI DOKTER -Mengunakan infus RL (20x tts/mnt)
Normal PR : 12-16mg/DL LK:1318mg/dl 4000-10000 MM3 PR:40-54% LK:37-47% 150.000-400000 SEL/mm3 -
B. ANALISA DATA NAMA PASIEN
: Ny.P
UMUR
RUANGAN
: KENANGA
NO.REG : 053205
NO 1
2
3
DATA SENJANG DS : Pasien mengatakan demam,pusing,BAB cair sejak 1 hari SMRS DO : -pasien tampak lemah -mukosa bibir kering -pasien menggunakan infud RL 20 tts/menit -suhu tubuh 37,0 -turgol kulit jelek DS : pasien mengatakan badan demam,pusing DO: -suhu tubuh pasien 37,0 -badan pasien teraba hangat DS : pasien mengatakan lemas,pusing dalam melakukan aktivitas(ibadah) DO : -pasien tampak lemah -bibir pasien tampak pucat -Hb 12,9 (normal)
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Defisit volume cairan b.d inflamasi penyakit 2.hipertermi b.d penyakit 3.intoleransi aktifitas b.d kelemahan
: 49 TAHUN
ETIOLOGI Inflamasi penyakit
MASALAH Devisit volume cairan
Penyakit
Hipertermi
Kelemahan
Intoleransi aktifitas
C. PERENCANAAN NAMA
:Ny.P
RUANGAN : KENANGA
No Dx 1.
2.
3.
UMUR
: 47 tahun
NO.REG
: 053205
KRITERIA HASIL
INTERVENSI
Tujuan: Mempertahankan agar terjadi keseimbangan cairan dan elektrolit Kriteria hasil : -intake output seimbang -ttv normal -tidak ada tanda dehidrasi
1.kaji ttv 2.pantau pola dehidrasi 3.monitor infut output seimbang 4.pendidikan kesehatan kepada keluarga dan pasien tentang pentingnya asupan makanan dan minuman yang adekuat 5.kolaborasi pemberian serum elektrolit dan obatobatan antibiotik 6.kolaborasi pemberian cairan IV ( RL,Nacl)
1. melihat keadaan umum pasien 2. melihat tingkat defisit cairan 3.memperbaiki keseimbangan cairan dalam tubuh 4.keluarga pasien adalah orang yang paling penting dan dipercaya oleh pasien 5.memperbaiki sistem keseimbangan cairan 6.membantu pemasukan cairan
Tujuan : Thermoregulasi k.hasil : 1.ttv
1.monitor suhu pasien sesuai kebutuhan 2.monitor vital sign 3. informasikan mengenai indikasi adanya hipertermi 4.tingkatkan intake cairan 5.kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian antipiretik 6.tingkatkan sirlulasi udara.
1.menghindar perubahan suhu yang berlebihan 2.menghindari perubahan ttv yang abnormal 3.agar pasien dapat melakukan tindakan mandiri saat terjadi hipertermi 4.menghindari kekurangan jumlah intake dan output yang dibutuhkan 5.untuk mencegah terjadinya kejang 6.untuk memenuhi asupan oksigen bagi pasien
Tujuan : Setelah dilakukan Interventasi pasien dapat melakukan aktivitas. Kriteria Hasil : - Mampu melakukan aktivitas. - HB tetap stabil.
1.Monitor TTV 2. Observasi adanya kesulitan mobilisasi 3. kaji penyebab kelemahan. 4.Monitor nutrisi 5. Anjurkan pasien untuk tingkat istirahat 6. Berikan lingkungan yang tenang dan aman. 7. Pendidikan kesehatan kepada keluarga dan pasien tentang latihan ROM.
RASIONAL
1.Melihat K/U pasien 2. Melihat keadaan tonus otot 3. Kelemahan bisa terjadi karena efek samping obat. 4. Nutrisi adalah sumber energi 5. Meningkatkan kekuatan otot 6. Meningkatkan Istirahat untuk membawa jumlah oksigen yang adekuat ke jaringan. 7. Melatih dan mencegah
gangguan alat gerak.
IMPLEMENTASI HARI 1 NAMA : NY. P
RUANGAN : KENANGA
UMUR : 49 TAHUN
NO. REG
NO. DX
IMPLEMENTASI
RESPON HASIL
1.mengkaji tanda- tanda vital
TD : 110/80 mmhg
: 05. 32 . 05
2. memasukan cairan RL ,20 tts/ N : 84X/mnt menit
RR : 20x/ mnt
3. memantau tanda dehidrasi
S
4.penkes kepala keluarga dan
1.Pasien merasa nyaman
37,0 C
pasien tentang dehidrasi dan 2. turgor kulit membaik cairan yang adekuat 5.
3. pasien dan keluarga mengerti dan memenuhi
mengkolaborasikan penkes yang diberikan
pemberian obat -infus RL 20 tts/mnt + drip andansom ampul -injksi omeprazole (iv) 1x1 Injeksi cefotaxin (IV) 2x1 2.
1.memonitor tanda – tanda vital 1. pasien mengatakan badan terasa panas sesuai kebutuhan 2.
informasikan
2. badan teraba hangat mengenai
-suhu pasien 37,0 C
indikasi adanya hipertemi 3. tingkatkan intek cairan dan nutrisi yang adekuat 4. mengkolaborasikan dengan tim dokter dalam pemberian antiperetik 5. tingkatkan sirkulasi udara
3.masalah belum tertasi
6. tingkatkan kualitas tidur dan
4. intervensi dilanjutkan
istirahat pasien
3.
1.memonitor tanda-tanda vital
TD : 110/ 80 mmhg
2.mengkaji
N : 84X/mnt
penyebab
kelemahan
RR : 20 x/mnt
3.Memonitor nutrisi
S
Mengajurkan pasien tingkatkan
1.pasien
istirahat
badannya lemah, dan susah berjalan karena
4. pemberian infus RL
pusing
5.pendidikan kesehatan kepada
2. pasien makan tidak habis
keluarga dan ROM
:37,0 C mengatakan
kepalanya
pusing,
klien tentang 3. pasien mau dan mengikuti 4. pasien rilek 5. keluarganya mengerti dan mulai melakukan
IMPLEMENTASI HARI KEDUA NO DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1
- Mengkaji TTV
S : Pasien mengatakan pusingya berkurang, demamnya berkurang, tidak panas lagi, mual sudah mulai hilang
- Memasukan cairan RL 20 hts/menit - Memantau tanda dehidrasi - Penkes kepada keluarga dan pasien tentang dehidrasi dan cairan yang adekuat
O : T : 100/80 Mmhg N : 84x/menit
- mengkolaborasikan pemberian obat
P : 20x/menit
Infus RL 20 tts/menit
S : 370C
Injeksi omeprazole
- Pasien tampak lemah
Injeksi cepotaxin
- Pasien tidak tampak mual
Injeksi Omz
- Pasien menghabiskan porsi makan
Injeksi Sucralfat A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 2
- Memonitor Tanda-tanda Vital
S : Pasien mengaakan demam naik turun
- Menginformasikan mengenal indikasi adanya hipertermi
Pasienmengatakan sudah ada asupan
- Meningkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat - Mengkolaborasikan dengan tim dokter dalam pemberian antiperetik - Meningkatkan sirkulasi udara - Meningkatkan kualitas tidur
O : Badan pasien masih teraba hangat Suhu pasien 36,7oC
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
3
- Memonitor TTV - Memonitor nutrisi
S : Pasien mengatakan badannya tidak lemah lagi dan bisa melakukan aktivitas
- Menganjurkan tingkatkan istirahat - Memberikan lingkungan yang tenang
O : Pasien bisa berjalan dengan sedikit bantuan
- Memberikan infus RL 20 tts/menit
Pasien tampak kuat dalam melakukan aktivitas
- Memberikan penkes keluarga dan pasien tentang ROM
Pasien menghabiskan porsi makan Pasien tampak rileks dengan lingkungan Pasien bisa releks dengan beristirahat
A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
IMPLEMENTASI HARI KE 3 NAMA :NY.P
RUANG: KENANGA
UMUR : 49 TAHUN
NO.REG : 05-32-05
NO,DX 1.
2.
3.
IMPLEMENTASI - Mengkaji TTV - Memantau tanda dehidrasi - Penkes kepada keluarga dan pasien yang adekuat - Kolaborasi pemberian obat -infus RL 20 tts/mnt -inj . ranitidine -pct - Monitor TNPS sesuai kebutuhan - tingkatkan intake cairan dan nutrisi - kolaborasi dalam pemberian anti piretik
- monitor TTV - kaji penyebab kelemahan - monitor nutrisi - anjurkan pasien tingkatkan istirahat - berikan lingkungan yang terang - berikan infus RL 20 tts/mnt - penkes keluarga dan pasien tentang ROM
RESPON HASIL S: pasien mengatakan pasien lagi dan tidak demam lagi. BAB sudah lancer dan tidak mencret lagi O : - suhu : 36,2 - TD : 110 / 80 mmhg - N : 79 x/ mnt - RR : 20 x / mnt S: - pasien mengatakan sudah tidak demam lagi - Pasien mengatakan asupan cairan sudah cukup O: badan pasien sudah tidak hangat - Suhu pasie 36,2 A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan S: - pasien mengatakan bisa melakukan (beraktivitas) dan merasa tidak lemas lagi O: - pasien tampak bisa melakukan aktivitasnya - Pasien tampak tidak lemah lagi - TD:110/80mmhg S : 36,2 RR: 20x/mnt N: 79x/mnt - Pasien menghabiskan porsi makannya A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan
