RESUME KEPERAWATAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
Nama Pengkaji
: Gusti Ayu Komang Sri Sundari Sundari
NIM
: P1337420918060 P1337420918060
Tanggal
: Senin, 27 Agustus 2018 / 17.00 wib
Ruang
: ASOKA RSUD AMBARAWA
A. IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. S
Umur
: 61 tahun
Alamat
: Dsn. Lengkong 2/3, Ds. Wonorejo
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Tanggal masuk
: 25 Agustus 2018
Diagnosa medis
: Obs. Dyspneu susp CHF
No. reg
: 141032
B. KELUHAN UTAMA Bengkak pada tangan dan kaki, sesak.
C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada tanggal 23 Agustus 2018 pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan utama ekstermitas bengkak, sesak nafas ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak muncul terutama setelah melakukan aktivitas ringan. Pasien tidur menggunakan >1 bantal, perut terasa penuh, mual (+), muntah (+) isi makanan yang sudah dimakan. Di IGD RSUD Ambarawa pasien mendapatkan terapi RL 8 tpm, O2 8 lpm, furosemid 1-1-0, omeprazole 1 amp, ondansentron 1 amp, Ro. Thorax dengan hasil cardiomegali dengan efusi bilateral, pemeriksaan
GDS : 147 mg/dl. Pasien merupakan rujukan BKPM Ambarawa dengan keterangan sindrom nefrotik, CHF, efusi pleura bilateral. 2.
Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien pernah dirawat di RS sebelumnya karena diabetes miletus. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak tahu jika ada atau tidak anggota keluarga yang mempunyai penyakit seperti pasien saat ini. Keluarga pasien dan pasien mengatakan tidak tahu apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit kronis seperti TBC, DM, dan penyakit jantung.
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL 1.
Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka membeli obat di apotek, bila dirasa tidak membaik, maka berobat ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas terdekat, maupun rumah sakit.
2.
Pola Nutrisi dan Metabolisme a.
Sebelum sakit Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3x sehari dengan makanan yang dikonsumsi yaitu nasi, lauk pauk dan sayur.
b.
Pada waktu sakit Pasien mengatakan pada saat sakit pasien kehilangan nafsu makan, porsi makan 2 sendok makan setiap kali makan. Serta minum dalam sehari ± 4 gelas sehari.
Observasi : A : Antropometri :
Berat Badan
: 76 kg
Tinggi Badan
: 160 cm
B:
C:
Biochemical tanggal 26 Agustus 2018 :
Hb
: 8,3 g/dL
Hb A1C
: 7,21 %
HT
: 26,2 %
Trombosit : 379/uL
Leukosit
: 7,6/uL
HbsAg
: non reaktif
GDS
: 160 gr/dL
Clinical sign :
Tugor kulit kurang elastis
Rambut tidak kering
Konjungtiva tidak anemis
Capillary refill: <2 detik
D: Diet : Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan menu yang diberikan adalah nasi. 3. Pola Eliminasi a. Sebelum Sakit Keluarga pasien BAB 1 kali per hari dan BAK ± 5 per hari. Fecal
: pasien mengatakan warna feses kuning kecoklatan, berbau khas, dengan konsistensi lembek
Urine
: pasien mengatakan warna urine kekuningan berbau khas urine. Buang air kecil seperti biasa, tidak ada nyeri saat buang air kecil
b. Pada waktu sakit Selama dirawat pasien tidak mengalami masalah BAK tetapi belum BAB dari pertama masuk rumah sakit. 4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidur yaitu 6- 8 jam/hari. Kualitas tidur juga baik. Biasanya pasien tidur jam 22.00 dan bangunya jam 06.00. b. Pada waktu sakit Pasien mengatakan ketika sakit pasien pasien mengalami gangguan tidur karena sesak nafas. Keluarga pasien mengatakan pasien tidur malam sekitar 2-3 jam. Siang jarang tidur karena pasien sesak. 5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan a. Sebelum sakit Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa yaitu melakukan aktivitas harian di rumah. Apabila pasien memiliki waktu luang ia cenderung menghabiskan waktu luangnya untuk beristirahat. b. Pada waktu sakit Pasien mengatakan tidak kuat untuk berjalan. Bahkan berpindah posisi dari tempat tidur juga tidak kuat, harus pelan-pelan dan kadang dibantu oleh suami. Untuk aktivitas toileting pasien dilakukan di atas tempat tidur. Kemampuan perawatan diri Makan Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulansi Naik tangga Keterangan : 0 = Mandiri
Sebelum sakit 0 √ √ √ √ √
1
2
3
Selama sakit 4
0
1
2 √ √ √ √ √
√ √ √ √
3
√ √ √ √
4
1 = Bantuan alat 2 = Bantuan orang lain 3 = Bantuan orang lain dan alat 4 = Tergantung total
6. Pola Peran dan Hubungan Pasien mengatakan pasien adalah seorang istri, ibu, nenek bagi keluarganya. Hubungan dengan suami anak-anak, dan cucu san gat baik. 7. Pola Presepsi Kognitif dan Sensori Pasien mengatakan menerima keadaannya saat ini dan optimis tentang keadaannya yang mana ia merasa bahwa dirinya yakin akan sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit. Pasien juga akan melakukan terapi sesuai program yang sudah ditentukan oleh tenaga kesehatan. Selain itu pasien pun mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri serta mengerti apa yang disampaikan perawat dengan pengkajian nyeri.. P : saat berpindah posisi Q : seperti ditusuk-tusuk R : di kedua kaki S : skala nyeri 3 T : hilang timbul
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri Konsep diri yang ada pada pasien tidak terkaji sepenuhnya. a. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini. b. Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini. c. Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan kooperatif dengan perawat. d. Peran diri : Pasien adalah seorang istri, ibu, dan nenek di keluarganya
e. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan berkumpul dengan keluarga di rumah 9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi Pasien adalah berada di kategori lansia. Pasien memiliki suami, anakanak, dan cucu yang saat ini tinggal serumah dengan pasien. 10. Pola Mekanisme dan Koping Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu meminta pendapat dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan kondisi yang dialami saat ini. Keluarganya selalu memberikan support, motivasi, dan selalu menyemangati pasien agar pasien tidak terlalu stres dan tidak terlalu membebani hidupnya. Suami pasien tampak selalu mendampingi pasien selama perawatan. 11. Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan ibadah. Keluarga pasien juga membantu untuk berdoa dan ibadah yang rutin.
E. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 27 Agustus 2018 Keadaan Umum : Baik Kesadaran
: Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 84x/ menit
Pernafasan
: 26x/ menit
Suhu tubuh
: 36,1 0 C
SaO2
: 98%
Head to Toe Assesement a.
Kulit : Turgor kulit kurang elastis, warna kulit sawo matang, kulit kering terutama pada bagian ekstermitas
b.
Kepala : Bentuk kepala mesosephal,, tidak ada le si, rambut beruban
c.
Mata : Pupil isokor dengan ukuran 2 mm, adanya reflek terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
d.
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret dalam hidung
e.
Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih, ketajaman pendengaran baik
f.
Mulut : bibir tidak sianosis, mukosa bibir lembab
g.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
h.
Thorax Jantung Inspeksi : simestris antara kanan dan kiri Palpasi : nyeri tekan dada (-) Perkusi : terdengar suara redup Auskultasi : tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan Paru Inspeksi : simetris antara perkembangan dada kanan dan kiri, adanya retraksi dinding dada Palpasi : tidak teraba tacti premitus,. RR : 26x/menit. Perkusi : terdengar suara redup Auskultasi : terdengar bunyi suara ronchi
i.
Abdomen Inspeksi : tidak terlihat adanya asites Auskultasi: terdengar suara bising usus 8x/menit Palpasi : tidak adanya pembesaran hepar, nyeri tekan (+) Perkusi : redup
f.
g.
Pelvis Inpeksi
: tidak terlihat benjolan
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Perineum dan rectum : tidak dikaji
h.
Genetalia
: terpasang kateter dilakukan pemasangan tanggal 27/8/18.
Pengeluaran urine 200 cc i.
Ekstermitas Ekstermitas atas : terpasang infus pada tangan sebelah kiri, Nadi teraba 84x/menit, CRT < 2 detik. Kedua tangan edema. Ekstremitas bawah : tidak ditemukan lesi pada ekstremitas bawah, Kedua kaki edema.
j.
Neurologis Fungsi sensorik : baik Fungsi motorik : baik
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 26 Agustus 2018 a.
Pemeriksaan hematologi : Hb
: 8,3 g/dL (11,7 – 15,5)
HT
: 26,2 % ( 35 – 47)
Trombosit
: 379/uL (150 – 440)
Leukosit
: 7,6 rb (3,6 – 11)
Eritrosit
: 3,32 jt (3,8 – 5,2)
MCV
: 78,8 fL (82-98)
MCH
: 25,0 pq (27 – 32)
MCHC
: 31,8 g/dL (32-37)
Limfosit %
: 23,8 % (25 - 40)
Monosit %
: 18,6 % (2 - 8)
Eosinofil % : 1,5 % (2 – 4) Neutrofil % : 55,8 % (60 – 70) b.
Pemeriksaan kimia klinik : GDS
: 160 mg/dL (74-106)
Ureum
: 91,4 mg/dL (10-50)
Kreatinin
: 4,38 mg/dL (0,45 – 0,75)
Total protein : 4,80 g/dL (6-8)
Albumin
: ,57 g/dL (3,4 – 4,8)
HBsAg
: Non reaktif
c. Pemeriksaan serologi : HbAIC
: 7,21 % (4-6 = normal, <7 = DM terkontrol baik, 78 = DM terkontrol kurang baik, >8 = tidak terkontrol)
G. DATA FOKUS No. 1.
Data Fokus -
Etiologi
Problem
Data subjektif
Gangguan
Kelebihan volume
Pasien
mengatakan
mekanisme
cairan
kedua
kaki
dan
regulasi
tangan bengkak -
Data objektif Edema pada kedua tangan dan kaki (edema anasarka) Terpasang kateter output 200cc saat pemasangan Pasien tampak lesu TD : 140/90 mmHg N : 84x/ menit RR : 26x/ menit S : 36,10 C SaO2 : 98% HT : 6,2%
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
I. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN -
INTERVENSI NOC
NIC
Electrolit and acid
Fluid management
balance
RASIONAL 1.
1. Pertahankan catatan
Untuk mempertahan
Fluid balance
intake dan output
kan balance
Hydration
yang akurat
cairan
Kriteria Hasil :
2. Pasang urine kateter
2.
jika diperlukan 1. Terbebas edema,
dari efusi,
anasarka 2. Bunyi nafas bersih, tidak
ada
dispneu/otopneu 3. Terbebas distensi
output cairan
(BUN, HT,
tubuh pasien 3.
dari vena
mengetahui
5. Kaji lokasi dan luas
hasil pemeriksaan
6. Monitor masukan
penunjang
makanan/cairan
yang
7. Kolaborasi dari
kelelahan
berhubungan
pemberian obat
dengan cairan
8. Monitor BB
5. Memelihara tekanan vena
sentral,
tekanan
kapiler
elektrolit 4.
Untuk mengetahui keadaan
paru, output jantung dan vital sign DBN
Untuk
4. Monitor vital sign
edema
jugularis 4. Terbebas
mengetahui
3. Monitor hasil lab
osmolalitas urine)
Untuk
umum pasien 5.
Untuk mengetahui luas edema dan perkembangan meluasnya
atau berkurangnya area edema 6.
Untuk mempertahan kan intake cairan
7.
Untuk megatasi masalah yang ada
8.
Untuk memonitor perkembangan dari edema
-
IMPLEMENTASI Hari,
Dx
Tanggal,
Implementasi
Respon
Pukul I
Senin
27 1. Mengukur TTV
S:-
gustus
O:
018/ 14.00
TD : 130/80 mmHg
ib
N : 78x/ menit RR : 26x/ menit S : 36,50 C SaO2 : 97% HT : 6,2%
TTD
16.00 wib
2. Memasang urine kateter
S: asien
mengatakan
setuju untuk dipasang ateter urine O: asien
tampak
ooperatif
16.15 wib
3. Memberikan terapi obat
S
:
Pasien
setuju
diberikan obat O: iberikan nj. furosemid 1-1-0 nj. omeprazole nj. ondansentron
0.00 wib
4.
Monitor output
S:-
urine bag
O: rine berwarna kuning ernih rine : 250 cc
J. EVALUASI Dx 1.
Evaluasi S: Pasien mengatakan kedua kaki dan tangan bengkak O: Edema pada kedua tangan dan kaki (edema anasarka) Terpasang kateter output 240cc
TTD
Pasien tampak lesu TD : 130/80 mmHg N : 78x/ menit RR : 26x/ menit S : 36,5 0 C SaO2 : 97% HT : 6,2% A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi ( fliud management )
Mengetahui
Semarang,
Pembimbing
(
Agustus 2018
Mahasiswa
)
(Gusti Ayu Komang Sri Sundari)
