LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN GASTRITIS EROSIVA
2.1 Konsep Dasar Penyakit 2.1.1
Gastritis Erosiva a. Definisi
Gastritis akut erosiva adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan-kerusakan erosi. Disebabkan oleh kuman-kuman (misalnya pada pneumonia), virus ( influensa, variola, morbili dan lain-lain) atau karena makanan-minuman (bahan-bahan kimia, arsen, plumbum, obat-obat yang mengandung salisilat, asam-basa kuat, KMnO4 dan lain-lain) (Smeltzer & Bare, 2010). Gastritis akut erosiva adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan-kerusakan erosi (Suyono, 2009). Gastritis akut erosiva adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan erosi pada bagian superfisial (Price & Wilson, 2008). Gastritis erosiva adalah kondisi lambung dimana terjadi erosi atau ulserasi lambung yang telah mencapai sistem pembuluh darah lambung yang dapat terjadi secara akut atau kronis (Priyanto, 2008). Berdasarkan beberapa definisi diatas dapat disimpulkan gastritis erosiva adalah suatu peradangan pada permukaan lambung yang ditandai dengan adanya erosi-erosi pada mukosa lambung dan bersifat akut. b. Anatomi dan Fisiologi Lambung
1.
Anatomi Lambung
Gambar 2.1 Lambung ( Tortora dan Derrickson , 2009) Lambung atau gaster merupakan bagian dari saluran yang dapat mengembang paling banyak terutama didaerah epigaster, lambung terdiri dari bagian atas fundus uteri berhubungan dengan esofagus melalui orifisium pilorik, terletak dibawah diafragma didepan pankreas dan limpa, menempel disebelah kiri fundus uteri. ( S yaifudin, 2012). Bagian lambung menurut Syaifudin ( 2012) terdiri dari : a) Fundus Ventrikuli Bagian yang menonjol keatas, terletak disebelah kiri osteum kardium. dan biasanya berisi gas. b)
Korpus Ventrikuli Bagian ini setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada bagian bawah kurvatura minor.
c)
Antrum Pilorus Bagian lambung yang berbentuk tabung dan mempunyai otot yang tebal berbentuk sfingter pilorus.
d)
Kurvatura Minor Kurvatura minor terdapat disebelah kanan lambung dan terbentang dari osteum kardiak sampai ke pilorus.
e)
Kurvatura Mayor
Kurvatura mayor lebih panjang dari kurvatura minor, terbentang dari sisi kiri osteum kardiakum melalui fundus ventrikuli menuju kekanan menuju ke pilorus inferior. f)
Osteum Kardiakum Osteum kardiakum Merupakan tempat dimana esofagus bagian abdomen masuk kedalam lambung. Pada bagian ini terdapat orifisium pilorik. Susunan lapisan lambung dari dalam keluar terdiri dari :
a) Lapisan selaput lendir (mukosa) : bila lambung dikosongkan, lapisan ini berlipat-lipat yang disebut rugae. b) Lapisan otot melingkar (M. Aurikularis). c) Lapisan otot miring (M. Obliques). d) Lapisan otot panjang (M. Longitudinal). e) Jaringan ikat serosa. (Syaifudin,2010)
2.
Fisiologi Lambung Fungsi pencemaan dan motorik lambung meliputi: a) Fungsi motorik lambung 1) Fungsi reservoir Menyimpan demi sedikit
makanan
dicernakan
sampai
dan
makanan
bergerak
Menyesuaikan peningkatan volume
tanpa
pada
tersebut
sedikit
saluran
cerna.
menambah
tekanan
dengan retaksasi reseptif otot polos ; diperantarai oleh saraf vagus dan dirangsang oleh gastrin. 2) Fungsi mencampur. Memecahkan makanan meniadi partikel-partikel kecil dan mencampurnya
dengan
getah
lambung
melalui
kontraksi
otot
yang mengelilingi lambung. Kontraksi peristaltik diatur oleh suatu irama listrik intrinsik dasar.
3) Fungsi pengosongan lambung. Diatur oleh pembukaan sfingter pilorus yang dipengaruhi oleh viskositas, volume, keasaman, aktivitas osmotik, keadaan fisik, serta oleh emosi. obat-obatan, dan kerja. Pengosongan lambung diatur oleh faktor saraf dan hormonal. 3. Fungsi pencernaan lambung a) Pencernaan protein oleh pepsin dan sekresi asam lambung dimulai di sini; pencemaan karbohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam lambung kecil peranannya. b) Sintesis dan pelepasan gastrin dipengaruhi oleh protein yang dimakan, peregangan antrum, alkalinisasi antrum, dan rangsangan vagus. c) Sekresi faktor intrinsik memungkinkan absorbsi vitamin B12 dari usus halus bagian distal. d)
Sekresi mukus. membentuk selubung yang melindungi lambung serta berfungsi sebagai pelumas sehingga makanan lebih mudah diangkut. Pengaturan sekresi lambung dapat dibagi menjadi fase sefalik, gastrik, dan
intestinal. Fase sefalik sudah dimulai bahkan sebelum makanan masuk lambung, yaitu sebagai akibat melihat, mencium, memikir, atau mengecap makanan. Fase ini diperantarai seluruhnya oleh saraf vagus dan dihilangkan dengan vagotomi. Sinyal neurogenik yang menyebabkan fase sefalik berasal dari korteks serebri atau pusat nafsu makan. Impuls eferen kemudian dihantarkan melalui saraf vagus ke lambung. Hasilnya, kelenjar gastrik dirangsang mengeluarkan asamlambung, pepsinogen dan menambah mukus. Fase sefalik menghasilkan sekitar 10% dari sekresi lambung normal yang berhubungan dengan makanan. Fase gastrik dimulai saat makanan mencapai antrum pylorus, distensi yang terjadi pada antrm menyebabkan terjadinya rangsangan mekanis dari reseptor-reseptor pada dinding lambung. Impuls tersebut berjalan menuju medula melalui aferen vagus dan kembali ke lambung melalui eferen vagus; impuls-impuls ini merangsang pelepasan hormon gastrin dan secara langsung juga merangsang kelenjar-kelenjar lambung. Gastrin dilepas dari antrum dan kemudian dibawa oleh aliran darah menuju kelenjar lambung, untuk merangsang sekresi. Pelepasan gastrin juga dirangsang oleh pH alkali, garam
empedu di antrum, dan terutama oleh protein makanan dan alkohol. Gastrin adalah stimulus utama sekresi asam hidroklorida,selain itu gastrin juga mempunyai fungsi antara lain: a) Merangsang sekresi asam dan pepsin. b) Merangsang sekresi faktor intrinsik. c) Merangsang sekresi enzim pankreas. d) Merangsang peningkatan aliran empedu hati. e)
Merangsang pengeluaran insulin.
f)
Merangsang pergerakan lambung dan usus.
g)
Mempermudah relaksasi resektif lambung.
h)
Meningkatkan tonus istirahat sfingter esofagus bagian bawah.
i)
Menghambat pengosongan lambung. Fase sekresi gastrik menghasilkan lebih dari dua per tiga sekresi lambung total
setelah makan, sehingga merupakan bagian terbesar dari total sekresi lambung harian yang berjumlah sekitar 2.000 ml. Fase gastrik dapat terpengaruh pada reseksi bedah antrum pilorus, sebab di tempat inilah gastrin diproduksi. Fase intestinal dimulai oleh gerakan kimus dari lambung ke duodenum. Fase sekresi lambung ini diduga sebagian besar bersifat hormonal. Adanya protein yang telah dicerna sebagian dalam duodenum tampaknya merangsang pelepasan gastrin usus, suatu hormon yang menyebabkan lambung terus-menerus mensekresikan cairan lambung. Tetapi, peranan usus kecil sebagai penghambat sekresi lambung jauh lebih besar. Distensi usus halus rnenimbukan reflek entrogastrik, diperantarai oleh pleksus mienterikus, saraf simpatis dan vagus, yang menghambat sekresi dan pengosongan lambung. Adanya asam (pH kurang dari 2,5), lemak dan hasil-hasil pemecahan protein menyebabkan
pengeluaran
baberapa
hormon
usus.
Sekretin,
kolesitokinin
(CCK, cholecytokinin), dan peptida penghambat gastrik (GIP), semuanya memiliki efek inhibisi terhadap sekresi lambung. Selama periode interdigestif (antar dua waktu pencernaan) sewaktu pencernaan tidak terjadi dalam usus,sekresi asam klorida terus berlangsung dengan kecepatan lambat yaitu 1 sampai 5mEq/jam.Ini disebut pengeluaran asam basal (BAO,basal acid output ) dan dapat diukur dengan pemeriksaan sekresi cairan lambung selama puasa 12
jam. Sekresi lambung normal selama periode ini teutama terdiri dari terdiri dari mukus dan hanya sedikit pepsin dan
asam. Tetapi, rangsang emosional kuat
dapat
meningkatkan pengeluaran asam basal melalui saraf parasimpatis (vagus ) dan diduga merupakan salah satu faktor yang menyebabkan tukak lambung ( Price dan Wilson, 2008) c. Etiologi
Etiologi dari gastritis erosiva adalah : 1.
Obat-obatan,seperti Obat Anti Inflamasi Nonsteroid/OAINS (indometasin, ibupropen, dan asam salisilat), sulfonamide, steroid, kokain, agen kemotrapi (Mitomisin, 5-flouro-2-deoxyuridine)
salisilat,
dan
digitalis
yang
bersifat
mengiritasi mukosa lambung. 2.
Minuman beralkohol;seperti whisky, vodka dan gin.
3.
Infeksi bakteri ; seperti Helicobacter pylori (yang paling sering), Helicobacter heilmanii,
Streptococci,
Staphylococci,
Propteus
spesies,
Entamoeba.coli, Tuberculosis, dan secondary syphilis. 4.
Infeksi virus oleh Sitomegalovirus.
5.
Infeksi jamur ; seperti Candidiasis, Histoplasma, Hycomycosis.
6.
Stres fisik yang disebabkan oleh luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan, kerusakan susunan saraf pusat dan refluk usus-lambung.
7.
Makanan dan minuman yang bersifat iritan. Makanan berbumbu dan minuman dengan mengandung kafein dan alkohol merupakan agen-agen penyebab iritasi mukosa lambung.
8.
Garam empedu, terjadi pada kondisi refluks garam empedu (komponen penting alkali untuk aktivasi enzim-enzim gastrointestinal ) dari usus kecil ke mukosa lambung.
9.
Iskemi, hal ini berhubungan dengan akibat penurunan aliran darah ke lambung.
10. Trauma langsung lambung, berhubungan dengan keseimbangan antara agresi dan mekanisme
pertahanan
untuk
menjaga
integritas
menimbulkan respons peradangan pada mukosa lambung. (Muttaqin & Sari ,2011)
mukosa,
yang
dapat
d. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada gastritis erosiva menurut Priyanto (2008) adalah 1. Mual dan/atau muntah 2. Hiperperistaltik usus 3. Hematemesis atau muntah darah 4. Melena atau BAB darah (feses berwarna hitam) 5. Menggigil, demam 6. Ansietas (cemas) atau ketakutan 7. Penurunan tekanan darah 8. Adanya peningkatan nadi 9. Distensi (ketegangan) abdomen 10. Nyeri tekan abdominal (epigastrium) 11.
Peningkatan bising usus
12.
Dehidrasi (ringan, sedang, atau berat)
13.
Peningkatan suhu tubuh
14.
Anemia
e. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis pada gastritis erosiva menurut Priyanto (2008) adalah 1. Istirahat baring 2. Diet makanan cair, setelah hari ketiga boleh makan makanan lunak. Hindari bahan-bahan yang merangsang. 3. Bila mual muntah, dapat diberikan antiemetik seperti dimenhidrinat 50 – 100 mg per-os atau klorpromazin 10-20 mg per-os. Bila disebabkan oleh kuman-kuman, berikan antibiotika yang sesuai. 4.
Bila nyeri tidak hilang dengan antasida, berikan oksitosin tablet 15 menit sebelum makan.
5.
Berikan obat antikolinergik bila asam lambung berlebihan.
f. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnostik gastritis akut erosiva, ditegakkan dengan pemeriksaan endoskopi dan dilanjutkan dengan pemeriksaan histologi biopsi mukosa lambung. Pemeriksaan radiologis biasanya tidak mempunyai arti dan baru dapat membantu apabila digunakan kontras ganda menurut Purwanto (2008). 1. Endoskopi Pada pemeriksaan endoskopi akan nampak erosi multipel yang sebagian biasanya tampak berdarah dan letaknya tersebar. Kadang-kadang dijumpai erosi yang mengelompok pada satu daerah. Mukosa umumnya tampak merah. Kadang-kadang dijumpai daerah erosif yang ditemukan pada mukosa yang tampak normal. Pada saat pemeriksaan dapat dijumpai adanya lesi yang terdiri dari semua tingkatan perjalanan penyakit nya. Akibatnya pada saat itu terdapat erosi yang masih baru bersama-sama dengan lesi yang sudah mengalami penyembuhan. 2. Histopatologi Pada pemeriksaan histoptologi kerusakan mukosa karena erosi tidak pernah melewati mukosa muskularis. Ciri khas gastritis erosif ialah sembuh sempurna dan terjadi dalam waktu yang relatif singkat. Oleh karena itu pemeriksaan endoskopi , sebaiknya dilakukan seawal mungkin. 3. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu spesifik untuk penderita gastritis, tetapi dapat dilakukan untuk melihat adanya anemia bila terjadi perdarahan. Batas serum gastrin biasanya menurun atau normal. Serum vitamin B 12 dapat dikaji untuk melihat kekurangan vitamin B 12. g. Komplikasi
Komplikasi yang penting menurut Purwanto (2008) adalah : 1. Perdarahan saluran cerna bagian atas yang merupakan kedaruratan medis. Kadang-kadang
perdarahannya
cukup
menyebabkan kematian. 2. Terjadinya ulkus, kalau prosesnya hebat. 3. Jarang terjadi perforasi.
banyak
sehingga
dapat
Patofisiologi Anemia Akibat Gastritis Erosiva
Obat-obatan, alkohol, garam empedu, zat iritan lainnya dapat merusak mukosa lambung (gastritis erosiva). Mukosa lambung berperan penting dalam melindungi lambung dari autodigesti oleh HCl dan pepsin. Bila mukosa lambung rusak maka terjadi difusi HCl ke mukosa dan HCl akan merusak mukosa. Kehadiran HCl di mukosa lambung menstimulasi perubahan pepsinogen menjadi pepsin. Pepsin merangsang pelepasan histamine dari sel mast. Histamine akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perpindahan cairan dari intra sel ke ekstrasel dan menyebabkan edema dan kerusakan kapiler sehingga timbul perdarahan pada lambung. Lambung dapat melakukan regenerasi mukosa oleh karena itu gangguan tersebut menghilang dengan sendirinya. Bila lambung sering terpapar dengan zat iritan maka inflamasi akan terjadi terus menerus. Jaringan yang meradang akan diisi oleh jaringan fibrin sehingga lapisan mukosa lambung dapat hilang dan terjadi atropi sel mukasa lambung. Faktor intrinsik yang dihasilkan oleh sel mukosa lambung akan menurun atau hilang sehingga cobalamin (vitamin B12) tidak dapat diserap diusus halus. Sementara vitamin B12 ini berperan penting dalam pertumbuhan dan maturasi sel darah merah. Selain itu dinding lambung menipis rentan terhadap perforasi lambung dan perdarahan (Suratum, 2010). Perdarahan hebat merupakan penyebab tersering dari anemia. Jika kehilangan darah, tubuh dengan segera menarik cairan dari jaringan diluar pembuluh darah sebagai usaha untuk menjaga agar pembuluh darah tetap terisi. Akibatnya darah menjadi lebih encer dan persentase sel darah merah berkurang. Anemia terjadi akibat gangguan maturasi inti sel akibat gangguan sintesis DNA sel-sel eritroblas. Defisienasi asam folat akan mengganggu sintesis DNA hingga terjadi gangguan maturasi inti sel dengan akibat timbulnya sel-sel megaloblas. Defesiensi vitamin B12 yang berguna dalam reaksi metilasi homosisten menjadi metionin dan reaksi ini berperan dalam mengubah metil THF menjadi DHF yang berperan dalam sintesis DNA dan akan mengganggu maturasi inti sel dengan akibat terjadinya megaloblas (Restiadie 2009).
Akibat dari anemia kadar hemoglobin dalam darah turun sehingga asupan oksigen ke organ tubuh berkurang, sehigga suplai oksigen ke otot paru berkurang yang menyebabkan terjadinya pola napas yang tidak efektif pada klen. Selain itu akibat asupan oksigen yang kurang ke otak menyebabkan lemah, letih, lesu, lelah dan lalai pada klien sehingga pasien menjadi intoleransi aktivitas. Skema 2.1 Patways Gastritis Erosiva
(Suratum, 2010).
Obat-obatan, alcohol, garam empedu dan zat iritan lain
Terjadinya inflamasi terus menerus
Merusak mukosa lambung
di lambung
Nyeri Epigastrium
Terbentuk jaringan fibrin
Difusi HCL ke mukosa
pada lambung
Mual dan Muntah
Mukosa lambung hilang
Perubahan pepsinogen menjadi
Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan
pepsin Atropi sel lambung Pepsin merangsang pelepasan histamin
Faktor intriksik yang dihasilkan Mukosa lambung menurun Peningkatan permiabilitas kapiler Vitamin B12 tidak dapat Diserap usus halus
Terjadi perpindahan cairan dari intra sel ke
Defisiensi vitamin B12
Ekstra sel
Gangguan pada maturasi
Edema dan kerusakan
sel darah merah
Kapiler
Pendarahan lambung
Penarikan cairan dari jaringan di luar pembuluh darah
Darah encer dan persentase sel darah merah kurang
Anemia Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Kadar Hb turun
Asupan makanan dan oksigen Ke organ tubuh berkurang
Asupan oksigen
Asupan oksigen
Ke otot berkurang
ke otak berkurang
Lemah, Letih, lesu Lelah, lalai
Pola napas tidak efektif
Intoleransi aktivitas
2.2 Konsep Dasar Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan melakukan pengkajian,
menentukan
diagnosis,
merencanakan
tindakan
yang
akan
dilakukan,
melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan
berfokus pada klien, berorentasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan saling berhubungan. (Nursalam, 2011). Tahap-tahap dalam proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
2.2.1
Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2011). Tipe data pada pengkajian keperawatan dapat dibedakan menjadi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Proses pengkajian keperawatan terdiri dari beberapa tahap yaitu : a. Pengumpulan Data 1) Anamnesa
meliputi
:
Nama,
Usia, Jenis
kelamin, Jenis
pekerjaan, Alamat, Suku/bangsa,Agama, status perkawinan dll. 2) Riwayat Kesehatan a)
Keluhan utama : lemah, letih, lelah, lesu, dan lunglai (5L)
b)
Riwayat penyakit saat ini : Meliputi perjalan penyakitnya, awal dari gejala yang dirasakan klien, keluhan timbul dirasakan secara mendadak atau bertahap, faktor pencetus, upaya untuk mengatasi masalah tersebut.
c)
Riwayat penyakit dahulu : Meliputi penyakit yang berhubungan dengan penyakit sekarang, riwayat dirumah sakit, dan riwayat pemakaian obat. Klien riwayat penyakit atritis rematoid dan gastritis. Klien selalu mengkonsumsi obat NSAID.
d)
Pemeriksaan fisik, yaitu Review of system (ROS) (1) Keadaan umum : Tampak kesakitan pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan di kuadran epigastrik. (2) B1 (Breath) : Takhipnea (3) B2
(blood) : Takikardi,
hipotensi, disritmia, nadi
perifer lemah,
pengisian perifer lambat, warna kulit pucat, konjungtiva anemis. (4) B3 (brain) : Sakit
kepala,
kelemahan,
terganggu, disorientasi, nyeri epigastrum.
tingkat
kesadaran
dapat
(5) B4 (bladder) : Oliguria, gangguan keseimbangan cairan. (6) B5 (bowel) : Anemia, anorexia, mual, muntah, nyeri ulu hati, tidak toleran terhadap makanan pedas. (7) B6 (bone) : Kelelahan, kelemahan e)
Fokus Pengkajian (NANDA) (1) Promosi Kesehatan
Data Subjektif: Kesehatan umum klien biasanya tampak sakit sedang hingga berat. Penyakit yang lalu seperti atritis rematoid, gastritis, perdarahan
Data Objektif : Keadaan umum tampak sakit sedang hingga berat Tanda-tanda vital : Tekanan darah terkadang turun dari normal, Nadi Biasanya normal atau takikardi, Respirasi dapat naik, suhu biasanya normal. (2) Nutrisi
Data Subjektif : Perubahan selera makan seperti anoreksia, mual dan muntah
Data Objektif : Berat badan biasanya juga dapat menurun, porsi makan kurang dari ¼ porsi makan (3) Eliminasi
Sistem gastrointestinal
Data Subjektif : Riwayat penyakit pencernaan, gastritis erosive dan melena.
Data Objektif : Konsistensi dan karakteristik BAB biasanya disertai darah Pengkajian abdomen: Inspeksi perut tampak normal Palpasi perut lembut Perkusi abdomen peka Auskultasi bising usus biasanya normal
(4) Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas
Data Subjektif : Badan lemas, cepat lelah dan terasa ngantuk
Data Objektif : Penampilan umum selama beraktivitas tampak lesu (5) Keamanan dan Perlindungan
Data Subjektif : Badan terasa dingin, lemas
Data Objektif : Suhu biasanya normal dan turun Keringat dingin
f. Pemeriksaan Diagnostik 1) Pemeriksaan darah Tes ini digunakan untuk memeriksa apakah terdapat H. Pylori dalam darah. Hasil tes yang positif menunujukkan bahwa pasien pernah kontak dengan bakteri pada suatu waktu dalam hidupnya tapi itu tidak menunjukkan bahwa pasien tersebut terkena infeksi. Tes darah dapat juga dilakukan untuk memeriksa anemia yang terjadi akibat perdarahan lambung karena gastritis. 2) Uji napas urea Suatu metode diagnostik berdasarkan prinsip bahwa urea diubah oleh urease H. Pylori dalam lambung menjadi amoniak dan karbondioksida (CO2). CO2 cepat diabsorbsi melalui dinding lambung dan dapat terdeteksi dalam udara ekspirasi. 3) Pemeriksaan feces Tes ini memeriksa apakah terdapat bakteri H. Pylori dalam feses atau tidak. Hasil yang positif dapat mengindikasikan terjadinya infeksi. Pemeriksaan juga dilakukan terhadap adanya darah dalam feses. Hal ini menunjukkan adanya pendarahan dalam lambung.
2.2.2
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pertanyaan yang menjelaskan respons manusia dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Nursalam, 2011). Dengan demikian cara membuat diagnosa keperawatan adalah dengan menentukan masalah keperawatan yang terjadi, kemudian mencari penyebab dari masalah yang ada. Diagnosa yang biasa muncul pada pasien dengan anemia akibat gastritis erosive menurut Nurarif & Kusuma (2013), meliputi :
2.2.3
1.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
2.
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
3.
Pola napas tidak efektif
4.
Keletihan
Perencanaan
Perencanaan keperawatan diartikan sebagai sebagai dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi. Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan kepada klien (Nursalam, 2011). Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen
yang
perlu
diperhatikan,
diantaranya
menentukan
prioritas,
menentukan kriteria hasil, menentukan rencana tindakan dan dokumentasi. Menurut Maslow dalam menentukan prioritas masalah klien memerlukan suatu tahapan kebutuhan manusia yang terdiri dari fisiologis, rasa aman dan nyaman, social, harga diri dan aktualisasi. Jika klien menghendaki suatu tindakan yang memuaskan dan dengan kata lain bahwa kebutuhan fisiologis biasanya sebagai prioritas utama bagi klien dari pada kebutuhan lainnya (Nursalam, 2011). Adapun beberapa kegiatan yang dilakukan dalam tahap perencanaan itu adalah menentukan prioritas masalah keperawatan, menetapkan tujuan dan kriteria
hasil, merumuskan rencana tindakan keperawatan, dan menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan. Fokus Intervensi
1. Peningkatan perfusi jaringan 2. Memberikan kebutuhan nutrisi/cairan 3. Mencegah komplikasi Diagnosa Ketidakefektif-an perfusi jaringan perifer
Tujuan
Intervensi
NOC
NIC
Setelah dilakukan tindakan
1. Kaji warna kulit, suhu
keperawatan diharapkan perfusi
dan kelembaban, apakah
jaringan perifer pasien efektif
seluruh tubuh atau
dengan kriteria hasil :
terlokalisir
1. Membran mukosa merah 2. Konjungtiva tidak anemis 3. Akral hangat 4. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
2. Ukur CRT 3. Palpasi nadi perifer 4. Kaji fungsi motorik dan sensorik 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian tablet penambah darah atau agen yang sesuai dengan kondisi anemia klien 6. Berikan cairan, elektrolit dan okesigen sesuai indikasi
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
NOC
NIC
Setelah dilakukan tindakan
Nutrition Therapy
keperawatan diharapkan status nutrisi: intake nutrient dan biochemical measures menunjukkan perbaikan dengan
1. Lengkapi
pengkajian
nutrisi sesuai kebutuhan 2. Monitor
makanan/cairan
yang dicerna dan hitung
kriteria hasil :
intake kalori sehari-hari
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5. Menunjukkan
peningkatan
fungsi pengecapan dari menelan 6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti 7. Pemasukan yang adekuat
konjungtiva
dan
mukosa tidak pucat 10. Nilai Laboratorium : a. Protein total: 6-8 gr b. Albumin: 3.5-5,3 gr c. Globulin 1,8-3,6 gr d. HB tidak kurang dari 10 gr%
dengan
kolaborasi
dengan
ahli
diet, jumlah kaloro dan tipe
kalori
yang
dibutuhkan
untuk
mendapatkan
kebutuhan
nutrisi yang tepat 4. Berikan
edukasi
pasien
dan
pada
keluarga
untuk konsumsi makanan yang
tinggi
kalori,
zat
protein, besi
dan
apakah
klien
vitamin
8. Tanda-tanda malnutrisi 9. Membran
3. Tentukan
5. Tentukan
membutuhkan enteral feeding 6. Berikan nutrisi melalui enteral
apabila
dibutuhkan 7. Berikan kepada mengenai
penjelasan keluarga kebutuhan
nutrisi yang dibutuhkan oleh klien Nutritional Monitoring
1. Monitor albumin, total protein,
hemoglobin
dan hematokrit 2. Monitor mual/ muntah 3. Monitor
kalori
intake makanan
dan
Keletihan
NOC
NIC
Setelah dilakukan tindakan
1.
Kaji
tingkat
keperawatan diharapkantingkat
keletihan klien dan
keletihan pasien berkurang
tanyakan
dengan kriteria hasil :
klien dengan adanya
1. Kemampuan
keletihan
aktivitas
adekuat 2. Mempertahankan
nutrisi
2.
6. Mengidentifikasi
faktor-
sehari – hari 3.
Berikan
terapi
oksigen
sesuai
kebutuhan 4.
Sarankan
untuk
beristi-rahat & tidak
faktor fisik dan psikologis yang
dalam
melakukan aktivitas
interaksi
sosial
kebutuhan
bantuan
istirahat
5. Mempertahankan
Review kemampuan dan
3. Keseimbangan aktivitas dan
konservasi
yang
dialami klien
adekuat
4. Menggunakan teknik energi
perasaan
terlalu lelah dalam
menyebabkan
melakukan aktivitas
kelelahan 7. Mempertahankan kemampuan
untuk
konsentrasi Gangguan pola napas tidak efektif
NOC
Setelah
NIC
dilakukan
keperawatan status
selama
respirasi
klien
tindakan 3x24jam membaik
dengan kriteria : 1. Mendemonstrasikan
Airway Managemen
1. Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.
batuk
efektif dan suara nafas yang
2. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi.
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum, mampu
3. Identifikasi
pasien
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.
bernafas dengan mudah, tidak
4. Pasang mayo bila perlu.
ada pursed lips).
5. Lakukan fisioterapi dada
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien
tidak
merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam
rentang
jika perlu. 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction. 7. Auskultasi suara nafas,
normal, tidak ada suara nafas
catat
abnormal).
tambahan.
3. Tanda
Tanda
vital
dalam
rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
adanya
8. Lakukan
suara
suction
pada
mayo. 9. Berikan
bronkodilator
bila perlu. 10.
Berikan
pelembab
udara Kassa basah NaCl Lembab. 11.
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
