Lp Gagal Nafas

ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN PADA PASIEN PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

A. PENGERTIAN

Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoks hipoksia, ia, hiperk hiperkapn apnia ia (penin (peningka gkatan tan konsen konsentras trasii karbon karbon dioksi dioksida da arteri) arteri),, dan asidosi asidosiss (shvoong, 2011). Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksig oksigen en dankar dankarbon bondio dioksi ksida da dalam dalam jumlah jumlah yangd yangdapa apatt mengak mengakibat ibatkan kan ganggu gangguan an pada pada kehidupan (! "antung #$arapan Kita%, 2001) Gagal nafas terjadi terjadi bilamana pertukaran pertukaran oksigen oksigen terhadap karbondio karbondioksida ksida dalam paru&paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam dalam sel&sel sel&sel tubuh. tubuh. !ehing !ehingga ga menyeb menyebabk abkan an tegang tegangan an oksige oksigen n kurang kurang dari dari '0 mm$g mm$g ($ip ($ipok oksem semia ia)) dan dan peni pening ngka kata tan n teka tekana nan n karb karbon ondi diok oksid sidaa lebih lebih besa besarr dari dari ' mm$g mm$g (hiperkapnia). (runner * !udarth, 2002).

B. PATOFISI FISIO OLO LOGI GI

Gagal nafas ada dua ma+am yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal se+ara struktural struktural maupun fungsional fungsional sebelum sebelum aitan penyakit timbul. !edangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).-asien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk se+ara bertahap. !etelah gagal nafas akut biasanya paru&paru kembali kekeasaan asalnya. -ada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. ndikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 1/&20 mnt. ila lebih dari20mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena #kerja pernafasan% menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10&20 mlkg). Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. -usat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di baah batang otak (pons dan medulla). -ada kasus pasien dengan anestesi, +idera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, ensefalitis, meningitis meningitis,, hipoksia hipoksia dan hiperkapni hiperkapniaa mempunya mempunyaii kemampuan kemampuan menekan pusat pernafasan. !ehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. -ada periode postoperatif 1

deng dengan an anest anestesi esi bisa bisa terja terjadi di pern pernafa afasan san tida tidak k adek adekua uatt karen karenaa terd terdap apat at agen agen mene meneka kan n pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. -nemonia atau dengan penyakit paru&paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

C.

ETIOLOGI

1. epr epresi esi !iste !istem m sara saraff pusat pusat 3engak 3engakiba ibatka tkan n gagal gagal nafas nafas karena karena ventil ventilasi asi tidak tidak adekua adekuat. t. -usat -usat pernaf pernafasa asan n yang yang menngendalikan pernapasan, terletak dibaah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal. 2. Kelai Kelaina nan n neuro neurolo logi giss prime primer r 4kan memperngaruhi fungsi pernapasan. mpuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjala menjalarr melalu melaluii saraf saraf yang yang memben membentan tang g dari dari batang batang otak otak terus terus ke saraf saraf spinal spinal ke resepto reseptorr pada pada otot&o otot&otot tot pernaf pernafasan asan.. -enya -enyakit kit pada pada saraf saraf seperti seperti ganggu gangguan an medull medullaa spin spinal alis, is, otot otot&o &oto tott pern pernap apas asan an atau atau pert pertem emua uan n neur neurom omus uslu lula larr yang yang terja terjadi di pada pada pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi. 5. 6fusi 6fusi pleura, pleura, hemoto hemotorak rakss dan pneumo pneumotho thorak rakss 3erupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan +edera dan dapat menyebabkan gagal nafas. . 7rauma isebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Ke+elakaan yang yang mengak mengakiba ibatka tkan n +idera +idera kepala kepala,, ketida ketidaksa ksadar daran an dan perdar perdaraha ahan n dari dari hidung hidung dan mulu mulutt dapa dapatt mneg mnegara arah h pada pada obstr obstruk uksi si jalan jalan nafa nafass atas atas dan dan depr depresi esi pern pernap apas asan an.. $emo $emoth thora oraks ks,, pnem pnemot otho horak rakss

dan dan frakt fraktur ur tula tulang ng iga iga dapa dapatt terja terjadi di dan dan mung mungki kin n

meyebabkan gagal nafas. 8lail +hest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. -engobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar '. -eny -enyak akit it aku akutt par paru u -nem -nemon onia ia dise diseba babk bkan an oleh oleh bakt bakteri eri dan dan viru virus. s. -nem -nemon onia ia kimi kimia aii atau atau pnem pnemon onia ia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. asam. 4sma 4sma bronki bronkial, al, atelek atelektas tasis, is, emboli embolisme sme paru paru dan edema edema paru paru adalah adalah beberap beberapaa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

2

D. TANDA NDA DAN DAN GEJ GEJAL ALA A

1. 7anda Gagal nafas total a. 4liran udara di mulut, mulut, hidung hidung tidak dapat didengardi didengardirasaka rasakan. n. b. -ada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi +. 4danya 4danya kesulitan kesulitan inflasi inflasi paru paru dalam dalam usaha usaha memberi memberikan kan ventilasi ventilasi buatan buatan Gagal nafas parsial a. 7erdeng 7erdenganr anr suara suara nafas tambahan tambahan gargli gargling, ng, snoring, snoring, Groin Groing g dan hi9ing hi9ing.. b. 4da retraksi dada 2. Gejala a. $iperk $iperkapn apnia ia yaitu yaitu penuru penurunan nan kesad kesadaran aran (-:; (-:;2) 2) b. $ipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (-;2 menurun)

E.

PEM PEMERIK ERIKSA SAAN AN PEN PENUN UNJ JANG ANG

1.

-eme -emerik rikasa asan n gas&g gas&gas as dara darah h arter arterii $ipoksemia

2.

ingan

<

-a;2 = >0 mm$g

!edang

<

-a;2 = /0 mm$g

erat

<

-a;2 = 0 mm$g

-eme -emeri riks ksaa aan n ront rontge gen n dada dada 3elihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui

5.

$emodinamik

.

6KG 3ungkin memperlihatkan bukti&bukti regangan jantung di sisi kanan isritmia

F.

PENGKAJIAN

-engkajian -rimer 1.

4iray a.

-eningkatan sekresi pernapasan

b.

unyi nafas krekels, ronki dan mengi mengi

5

2.

reathing a. istress istress pernapasan pernapasan < pernapasan pernapasan +uping hidung, hidung, takipneubradip takipneubradipneu, neu, retraksi. b. 3enggunakan otot aksesori pernapasan +. Kesulitan Kesulitan bernafas bernafas < lapar udara, udara, diaforesis, diaforesis, sianosis sianosis

5.

:ir+ulation a. -enurunan -enurunan +urah +urah jantung < gelisah, gelisah, letargi, letargi, takikardia takikardia b. !akit kepala +. Gangguan Gangguan tingkat tingkat kesadaran < ansietas, gelisah, gelisah, ka+au mental, mental, mengantuk mengantuk d. -api -apile ledem demaa e. -enuru -enurunan nan haluar haluaran an urine urine

G. PENT PENTA ALAKS LAKSAN ANAA AAN N MED MEDIS IS

1.

7erapi ok oksigen -emberian oksigen ke+epatan rendah < masker ?enturi ?enturi atau nasal prong

2.

?entilator ntilator mekanik mekanik dengan dengan tekanan tekanan jalan jalan nafas nafas positif positif kontinu kontinu (:-4 (:-4-) atau -66-

5.

nh nhalasi ne nebuli9er

.

8isio sioterap rapi dada

'.

-ema -emant ntau auan an hemo hemodi dinam namik ikja jant ntun ung g

/.

-engobatan &

4ntibioti+ untuk melaan infeksi,

&

ronkodilator untuk membuka jalan nafas.

&

;bat&ob ;bat&obatan atan yang yang lain lain dapat dapat diberik diberikan an untuk untuk menuru menurunka nkan n proses proses inflam inflamasi asi dan men+egah pembekuan darah (@ursing, 2011)



H. DIAGNO DIAGNOSA SA KEPER KEPERA AWATAN

1.

-ola -ola nafas nafas tida tidak k efekti efektiff b.d. b.d. penu penurun runan an eksp ekspansi ansi paru paru Tujuan Keperawaan ! NOC "

Ren#ana T$n%a&an !NIC " Manaje+en Ja'an Na0a)

Se See'a( 'a( %$' %$'a&u&an &an a)u(an &eperawaan *)e'a+a ..... , - ja+ & !esak nafas berkurang berkurang sampai dengan dengan hilang & 6kspirasi dada simetris simetris & 7idak 7idak ada penggunaan penggunaan otot bantu pernafas pernafasan, an, tidak ada nafas pendek & unyi nafas tambahan tambahan tidak ada (hee9ing, (hee9ing, ron+hi,) & 7idak ada nyeri dan +emas +emas & 77? dalam dalam batas normalA normalA & Su(u< 5/,5&5B, : & Na%$ Caki2 Caki2de deasa asa' -remp.deasa' mnt - TD * Dmur 50&0 th< 12'>' mm$g Dmur 0&/0 th< 10E0 mm$g Dmur F /0 th< 1'0E0 1'0E0 mm$g - Eupn/e (pernafasan normal) - Re)p$ra)$* easa< 10&1>  mnt °

1. 2. 5. . '.

4tur posisi tidur untuk memaksimalkan memaksimalkan ventilasi. "aga kepatenan jalan nafas< su+tion, batuk efektif

Kaji 77?, dan adanya sianosis -ertahankan pemberian ;2 sesuai kebutuhan Kaji adanya penurunan ventilasi dan bunyi nafas tambahan, kebutuhan insersi j alan nafas< 67, 77 /. 7entukan 7entukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada B. Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal&sengal >. 3onitor pola pernafasan (radipnea, takipnea, hiperventilasi)< ke+epatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi E. 3onitor tipe pernafasan < Kusmaul, :heyne !tokes, iot 10. 4jarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga. 11. Kolaborasi 7im 7im medis < untuk program terapi, terapi, pemberian oksigen, obat obat bronkhodilator, obat nyeri +airan, nebuli9er, tindakan pemeriksaan medis, pemasangan alat bantu nafas,, nafas,, dan fisioterapi Na+a Perawa

! ............................................"

2.

Ganggu Gangguan an pertukar pertukaran an gas berhub berhubung ungan an dengan dengan abnorm abnormalit alitas as ventil ventilasi&p asi&perfu erfusi si sekunder sekunder terhadap hipoventilasi Tujuan Keperawaan ! NOC "

Ren#ana T$n%a&an !NIC "

See'a( %$'a&u&an a)u(an &eperawaan Manaje+en ja'an na0a) )e'a )e'a+a +a 1, - ja+2 ja+2 )a )au) u) re)p re)p$r $ra) a)$$ & Kaji Kaji bunyi bunyi paru, paru, freku frekuens ensi, i, kedala kedalama man, n, usaha usaha nafas, nafas, dan peru&aran 3a) a%e&ua %en3an &r$er$a produksi sputum. & (a)$' * dentifikasi kebutuhan insersi jalan nafas, dan siapkan klien - 3enunjukkan pertukaran gas efektif untuk tindakan ventilasi mekanik sesuai indikasi & p$ < B.5'  B.' & 3onitor vital sign tiap ...jam, adanya sianosis, dan efektifitas & -a:;2 < 5'  ' H pemberian oksigen oksigen yang dilembabkan. & -a;2 < >'  100 H & "elaskan penggunaan alat bantu yang dipakai klien < oksigen, & 6 < I 2 sd  2 meJC mesin penghisap, dan alat bantu nafas & !a;2 < E/&EB H & 4jarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif - 7idak ada dyspnea dan sianosis, & mampu bernafas dengan mudah Cakuk Cakukan an tindak tindakan an untuk untuk mengu mengura rangi ngi konsum konsumsi si oksige oksigen n < - 3enunjukkan ventilasi adekuat, kendal kendalika ikan n demam, demam, nyeri, nyeri, ansiet ansietas as,, dan tingka tingkatka tkan n period periodee ekspansi dinding dada simetris, suara istirahat yang adekuat & nafas bersih, tidak ada < penggunaan Kolaborasi dgn 7im medis < pemberian ;2, obat otot&otot nafas tambahan, retraksi bronkhodilator, terapi nebuli9er  inhaler, inhaler, insersi jalan nafas nafas dinding dada, nafas +uping hidung, dyspnea, taktil fremitus - 77? dalam batas normal

'

-

3enunjukkan orientasi kognitif baik, baik, dan status mental adekuat 3enunjukkan keseimbangan elektrolit dan asam basa @a < 15'  1' meJC :l < 100&10/ meJ C K < 5,'  '.' meJC 3g <1,'  2,' meJ  C :a < >,'& 10,' meJ C D@ < 10&20 mgdl

Manaje+en E'e&r/'$ 4 A)a+56a)a

>. -ertahankan kepatenan ? line, dan balan+e +airan E. 3onito 3onitorr tanda& tanda&tan tanda da gagal gagal nafas nafas < hasil hasil 4G 4G abnorm abnormal, al, kelelahan 10. erikan terapi oksigen sesuai indikasi 11. 3onitor 3onitor status status neurologi neurologi dan atau neuromuskula neuromuskularr < tingkat tingkat kesadaran dan adanya kebingungan, parestesia, kejang 12. Kolab Kolabora orasi si denga dengan n 7im 7im medis medis untuk untuk pemeri pemeriksa ksaan an 4G, 4G, pen+egahan dan penanganan asidosis dan alkalosis< espiratorik * 3etabolik He+/%7na+$# re3u'a$/n 15. 3onitor 3onitor status status hemodinam hemodinamik< ik< saturasi saturasi oksigen, oksigen, nadi perifer perifer,, +apillary refill, suhu dan arna ekstremitas, edema, distensi "?1. Kolabora Kolaborasi si dgn 7im 7im 3edis untuk obat vasodilator dan atau vasokonstriktor Na+a Perawa

! .........................................."

5.

Keleb Kelebih ihan an vol volum umee +aira +airan n b.d. b.d. edem edemaa pulm pulmo o Tujuan Keperawaan ! NOC "

See'a( See'a( %$'a&u&an %$'a&u&an a)u(an a)u(an &eper &eperawaan awaan )e'a+a )e'a+a 1, - ja+2 &e)e$+6an3an &e)e$+6an3an #a$ran a%e&ua %en3an &r$er$a (a)$' * & 7idak 7idak ada odema odema , peni peningk ngkata atan n   ,efu ,efusi si pleura , dan asites. & ntak ntakee dan dan out out put put seim seimba bang ng & !esak !esak naf nafas, as, dispne dispnea, a, orthop orthopnea nea terata teratasi si  berkurang & 7erbeb erbebas as dari dari disten distensi si vena vena jugu jugular laris. is. & ;ut ;ut put put jant jantun ung g dan dan vit vital al sign sign dal dalam am batas normal. & 7erbeb rbebas as dari dari kele kelela laha han n ke+e ke+ema masa san n ,kebingungan. & $asi $asill peme pemeri riks ksaa aan n Cab. ab. kear kearah ah perbaikan

Ren#ana T$n%a&an !NIC " Manaje+en Ca$ran

8. 3onitor 77? * hemodinamik tiap 1 jam -. 3onitor intake * output yang akurat dalam 2 jam 1. ;bservas ;bservasii adanya adanya odem, odem, efusi efusi pleura, pleura, asites, asites, peningkat peningkatan an , sesak nafas, dispnoe, orthopnoe . -antau hasil lab yang yang relevan terhadap retensi +airan < perubahan elektrolit, peningkatan " urine, peningkatan D@, penurunan $+t 9. 4jarkan pada klien dan keluarga tentang pembatasan intake +airan :. Kolaborasi untuk konseling nutrisi. ;. Kolabora Kolaborasi si pemberia pemberian n ;2, +airan, +airan, terapi terapi diuretik, diuretik, 6KG, 6KG, pemeriksaan Cab. Cab. yang spesifik, dan tindakan $-eritonial $-eritonial dialisis sesuai indikasi. M/n$/r$n3 Ca$ran <. Kaji edema ekstremitas , gangguan sirkulasi, dan integritas kulit =. 3onitor kenaikan , lingkar perut 8>. 3oni 3onito torr indi indika kasi si kele kelebi biha han n  rete retens nsii +air +airan an<< ron+ ron+hi hi,, peningkatan :?-, :?-, oedem, oedem, distensi "?-, "?-, dan dan asites. 88. 88. 3onitor 7 orthostatik, dan perubahan irama jantung. 8-. Kolaborasi untuk pemasangan : 81. 4jar 4jarka kan n klie klien n dan dan kelu keluar arga ga untu untuk k memp memper erha hati tika kan n penyebab, +ara mengatasi edema , pembatasan diit , dosis dan efek samping pemberian obat. Na+a Perawa*

! ............. .......................... "

/

.

Ganggu Gangguan an perfu perfusi si jarin jaringan gan b.d. b.d. penur penuruna unan n +urah +urah jant jantung ung

Tujuan Keperawaan ! NOC " !etelah dilakukan asuhan keperaatan keperaatan selama selama 5 2 jam, pompa jantung efektif dengan kriteria hasil < - 7 sistolik, diastolik, 34-, tekanan vena sentral (:?- )dalam rentang rentang yang diharapkan - @adi perifer perifer kuat dan simetris - 7idak ada edema perifer dan asites - Gas darah, elektrolit dan faktor pembekuan dalam rentang normal yang diharapkan - 7idak ada bunyi jantung yang abnormal - 7idak ada nyeri dada - 7idak ada ada bunyi nafas tambahan, vena ljugolaris, edema pulmoner . - 7idak ada keletihan ekstrem - 7idak ada hipotensi ortostatik

Ren#ana T$n%a&an !NIC " Perawaan janun3 a&u

8. 3onitor 3onitor nyeri nyeri dada (lokasi, (lokasi, intensitas, intensitas, durasi durasi dan faktor -. 1. . 9.

presipitasi). eri erika kan n ;2 sesu sesuai ai indi indika kasi si dan dan moni monito torr efek efekti tifi fita tass pemberian terapi terapi oksigen 4tur posisi tidur semi folerfoler 3oni 3onito torr frek frekue uens nsii nadi nadi , iram iramaa jant jantun ung g peni pening ngka kata tan n kegelisahan, ansietas, dan pernafasan terengah&engah 3onitor 3onitor paramete parameterr hemodinam hemodinamik ik dan 6KG < terutama terutama perubahan segmen segmen !7 4uskultasi bunyi jantung dan paru

:. ;. 3onitor 3onitor hasil pemeriksaan pemeriksaan koagulasi koagulasi < protrombin protrombinee time, time,

partial tromboplastine time dan hitung trombosit dan nilai elektrolit <. 4njur 4njurkan kan dan jelask jelaskan an alasa alasan n untuk untuk makan makan dalam dalam porsi porsi sedikit tetapi sering =. "elaskan pembatasan asupan kafein, natrium, kolesterol dan kebiasaan merokok 8>. $indari kegiatan ?alsava ?alsava 3anuever < mengejan, atuk atuk,, bersin bersin,, tidak tidak menah menahan an b.a.k, b.a.k, b.a.b. b.a.b.dan dan men+eg men+egah ah peningkatan suhu tubuh. :iptakan an lingku lingkunga ngan n yang yang kondus kondusif if untuk untuk istira istirahat hat dan 88. 88. :iptak pemulihan < batasi pengunjung, kendalikan stimulus dari lingkungan < suara bising , gaduh . 8-. erikan jaminan baha panggilan bel, lampu dan pintu yang terbuka akan akan segera direspon. 81. $indari pengukuran suhu tubuh rektal 8. Kolab Kolabora orasi si pember pemberika ikan n terapi terapi < analge analgesik sik,, antiko antikoag agula ulan, n, nitro nitrogli gliser serin, in, vasodi vasodilat lator or,, diuret diuretik, ik, inotro inotropik pik positif positif dan program diet. Na+a Perawa

! ..................................................."

B

DAFTAR PUSTAKA

oengoes, 3.6.2000. Rencana 3.6.2000. Rencana Asuhan Dan dokumentasi Keperawata. Keperawata. 6disi 5. "akarta< 6G: @4@4, @ursing iagnoses< efinitions * :lassifi+ation 2001&2002 2001&2002 , -hiladelphia $udak, :.3 dan .3 Gallo.1EEB. Keperawatan Gallo.1EEB. Keperawatan Kritis: pendekatan Holisti. Holisti. 6disi /. "akarta. 6G: 3utt 3uttaJ aJim im,, 4rif. rif. 200> 200>.. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernaasan. Pernaasan. "akarta. -enerbit !alemba 3edika !umber< http<id.shvoong.+ommedi+ine&and&healthpathology1E1BB0&laporan&pendahuluan& asuhan&keperaatan&klieni991KLl3s0m,, 2' 4pril 2011 asuhan&keperaatan&klieni991KLl3s0m http<nursinglove.multiply.+omjournalitem5,, 2' 4pril 2011 http<nursinglove.multiply.+omjournalitem5

>

C4-;4@ -6@4$DCD4@ -44 -4!6@ 6@G4@ G4G4C @484!  D4@G :D !D7DGD6";

;leh< $6@ !DC4!76@ 100 >0 1>

-;G43 !7D -;86! K6-64L4 K6-64L474@ (@ers) (@ers ) !6K;C4$ 7@GG C3D K6!6$474@ K6!6$474@ K4M4 K4M4 $D!44 !6344@G 2011

E

ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEP ERAWA ATAN PADA Nn. K DENGAN DIAGNOSA GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO

;leh< $6@ !DC4!76@ 100>01>

-;G43 !7D -;86! K6-64L4 K6-64L474@ (@ers) (@ers ) !6K;C4$ 7@GG C3D K6!6$474@ K6!6$474@ K4M4 K4M4 $D!44 !6344@G 2011

10

I. PENG PENGKA KAJI JIAN AN

7anggal pengkajian 2/ 4pril 2011 jam 0B.00 A. I%en$a I%en$a)) K'$en K'$en

@ama < @n. K Dsia < 1' th "enis "enis kelami kelamin n < -eremp -erempuan uan 7anggal 7anggal masuk < 50 3aret 2011, jam 1'.B @o. egistrasi < 2'. 50. 5> 4lamat < @gaen t 02?ii lora  3edis < gagal nafas, 7 3illier -enanggung "aab< @ama < @y.! @y.! $ubungan < bu Kandung -ekerjaan < Guru

A. Pen3&aj$ Pen3&aj$an an Pr$+er Pr$+er a.

A$rwa7 Klien Klien terpas terpasang ang tra+he tra+heost ostomi omi.. -ada -ada jalan jalan nafas nafas terdapa terdapatt sekret. sekret. Kadang Kadang&ka &kadan dang g

sekret terlihat diselang tra+heostomi. 7erdapat suara gurgling. 6.

Brea($n3  < >me >menit nit,, respiras respirasii dari dari ventil ventilator ator 12me 12menit nit.. 7erpas erpasang ang ventil ventilato atorr mode mode

:-4-. :-4-. Konsentrasi Konsent rasi ;2 0H, -66- B. #.

C$r#u'a$/n 7 < 10BE mm$g, @adi < @adi < 151menit, :?- 1 mm$g, akral hangat.

%.

D$)a6$'$7 Kesadaran < somnolen, G:! < 6 53?afasi afasiaa , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada

reaksi terhadap +ahaya.

e.

E&)p/)ure 7erdap erdapat at baluta balutan n luka luka A post post shunti shunting, ng, tra+heo tra+heosto stomi. mi. 4dany 4danyaa luka luka dekubi dekubitus tus pada pada

tungkai kaki kanan dan kaki kiri. 7erpasang kateter,@G7. 7erpasang infus pada tangan sebelah kanan. !uhu 5B, 0:. B. Pen3&aj$ Pen3&aj$an an Se&un% Se&un%er er a. Ke'u Ke'u(a (an n Ua+ Ua+a a -enurunan kesadaran 6. R$wa7a R$wa7a Pen7a&$ Pen7a&$ Se&aran Se&aran3 3

11

-ada tanggal B 3aret 2011 pasien mengeluh demam, orangtua membaa pasien ke dokter dan tidak demam. @amun, 2 hari kemudian pasien demam lagi oleh keluarga pasien dibaa ke !D lora. -asien di diagnosa terkena thypus, karena tidak ada perubahan pasien dirujuk ke ! 7logorejo !emarang. i ! 7logorejo pasien di diagnosa 7 paru paru.. -asi -asien en dira diraa att samp sampai ai tang tangga gall 50 3are 3arett 201 2011. Kond Kondis isii pasi pasien en yang ang kesadarannya makin turun, sehingga pihak ! 7logorejo menyarankan keluarga agar pasien dibaa ke !D 7ugu. 7ugu. #. R$wa7a R$wa7a Pen7a&$ Pen7a&$ Da(u'u Da(u'u ;rangtu ;rangtuaa pasien pasien mengat mengataka akan n anakny anaknyaa memilik memilikii riay riayat at penya penyakit kit thypus thypus dan

sempat diraat selama 5 hari. %. R$wa7a R$wa7a Pen7a&$ Pen7a&$ Ke'uar3 Ke'uar3a a 7idak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien. e. Ana+ne Ana+ne)a )a S$n3& S$n3&a a 4llergies < pasien tidak memiliki riayat alergi 3edikasi < pasie pernah berobat ke dokter -ast lness < @n.K terakhir sakit sekitar 5 bulan yang lalu Cast 3eal < @n.K terakhir makan sekitar 5 bulan yang lalu 6vent of injury < pasien tidak pernah jatuh

0. Pe+er Pe+er$& $&)a )aan an F$) F$)$& $& 1. Kepa'a < bentuk bentuk meso+ephal, meso+ephal, rambut hitam bergelomb bergelombang, ang, tidak terdapat benjolan benjolan

2.

diarea kepala. Maa * konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, buka mata spontan, +ekung,

5. . '.

berkedip. H$%un3 * terpasang @G7, tidak ada polip. Mu'u * pengeluaran ludah yang sering, membran membran mukosa kering. Le(err * tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, post trakeostomi, post :?- pada Le(e sub+lavikula kanan.

:.

Da%a a" Paru5paru nspeksi nspeksi

-alpasi -erkusi 4uskultasi 6" Janun3

< pengemban pengembangan gan dinding dinding dada simetris simetris kanan dan kiri, tidak ada penggunaan alat bantu pernapasan. < ta+til fremitus tidak dikaji < suara hipersonor di kedua lapang paru < terdengar suara ronkhi.

12

#"

nspeksi

< 7idak ada jaringan parut

-alpasi

< 7idak ada pembesaran pada jantung

-erkusi

< 7erdapat 7erdapat sonor

4uskultasi

< +tus +ordis ada di : ?  ? sinistra

A6%/+en

nspeksi

< entuk +embung.

4uskultasi

< -eristaltik usus 10 per menit.

-erkusi

< 7erdapat suara hiperthympani

-alpasi

< 7idak ada pembesaran massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran heppar, tidak ada pembesaran lien.

%" E&)re+$ +$a)

4tas 4tas

< kuli kulitt pada pada eks ekstr trem emit itas as ata atass terl terlih ihat at ker kerin ing, g, refl reflek ek bis bisep ep neg negat atif if pad padaa etremitas atas kanan dan kiri, kontraktur

sendi&sendi dan kelainan

bentuk (skolioris) , tangan detra dan sinistra fleksi abnormal, tangan detra terpasang infus, tangan sinistra tampak edema. aa aah h

< patel patelaa reflek reflek nega negati tif, f, kaki kaki det detra ra dan dan sinist sinistra ra flek fleksi si abnor abnorma mal, l, kuli kulitt pada ekstremitas baah tampak kering.

;.

Ca$r Ca$ra an %a %an Nu Nur$) r$)$$ -: Apr$' ->88 !%a'a+ ; ja+" Ina&e

:linimi+ivelip 20 tpm

N

/0 ++ B

7ubofasin 7ubofasin ' tpm

N

1' ++B

Oupu

IWL

Ba'an#e

500

8=:2<:

5

500

8=:2<:

!?" 1:<2;

3akan I minum @G7 peptomen peptomen >500 ++ ;bat syringe < 4minophyline 0, 0,2'mgjamN obutamin 'mgkg kg.menitN :edo+ard ugrmenitN $eparin N "umlah

1 ,> 2 ,B 0 ,5 1

>/',/ ++

<.

E'$+$na)$ Klien terpasang kateter. Larna Larna urine kuning pekat. Klien belum 4.

15

C. Pe+er$&)a Pe+er$&)aan an penu penunjan3 njan3

1/ 4pril 2011 O foto 7hora Kesan < +or < ukuran tidak membesar, pulmo < 7 paru aktif. Djung 67 setinggi ? thora+al .

1B 4pril 2011 Jen$)

Ha)$'

lood Gas 4nali9y 4+idase -$ -:;2 -;2 6 :;2 $:;5 st$:;5 6lektrolit

1;2>/C B,> > 5> 10, 5/,> 5', 55,1

@a K :l

151 2, E'

$emoglobin t$b !;2 $+t 4a;2

15,2 B,2 0 1'/,1

N$'a$ n/r+a'

B,5'&B,' 5'&' mm$g >0&100 mm$g (&)2&5 mmoll 25&55 mmoll

15/&1' 5,'&',1 EB&111

E0&100

25 4pril 2011 Jen$)

Ha)$'

N$'a$ n/r+a'

$ematologi arah utin Cekosit 6ritrosit $emoglobin $ematokrit 3:? 3:$ $:$: 7rombosit L

,1 10P5uC 5,EP/uC 11,E 55,B >,B 2>, 55,' 1E5 105uC 1/,2

'&15 5,>&',2 11,B&1',' 5'&B >0&100 2/&5 52&5/ 1'&5>/ 11,'&1,'

iff +ount 6osinofil absoloute asofil absoloute @etrofil absoloute Cimfosit absoloute 3onosil 6osinofil asofil @eutrofil

0,11 105uC 0,05 105uC B 105uC 0,E 105uC 0,0> 105uC 1,0 H 0,2 H E0,E H

0,&0,2 1,>&> 0,E&',2 0,1/&1 2& 0&1 '0&B0

1

Cimfosit 3onosit Kimia Klinik Glukosa !eaktu Dreum :reatinin !G;7 !G-7 4lbumin ilirubbin 7otal ilirubbin direk ilirubbin indirek

',2 H 2,0 H

2'&0 2&>

120 mgdC 11 0,'0 5' 2 5,1 0, 0,2 0,2

=12' 10&'0 0,/0&0,E0 0&5' 0&5' 5,2&',2 0,1&1,0 0&0,2 0,1&0,>

2/ 4pril 2011 Jen$)

Ha)$'

Kimia Klinik Kalium

N$'a$ n/r+a'

,' mmolC

5,'&'0

D. Terap$ Me%$) Me%$)

;ral

njeksi

:otrimoasol 22 tablet (1>.00 @i+holin 22'0 gr * 0/.00) @eurotam 5 gr (11.50, :ur+uma 51 tablet 0'.50, 2.000 dan 1B.50) (15.00, 22.00 * 0/.00) @eurobion 11 gr -risoprolol 12,' tablet (0'.50), (0/.00) streptomi+in 1B'0 gr 7ibitol 1B'0 (0/.00) @$ 1200 (0/.00) ifampisin 1500 (0/.00) Q4 1'00 (0/.00) 4mbrool 21 tablet (0/.00) 6ner+ore 11 (0/.00) -ara+etamol 51 tablet (12.50, 22.00, 0/.00).

nfuse

!yringe

8arm 8armad adol ol 51 51 (12. (12.50 50,, 22.00, 0'.50) ifluson 1200 (1B.50). C

4minophylin line 0,2' mgjam obutamine ' mgkgmenit mgkgmenit :edo+ard 'mgmenit $eparin iujam

E. Ana'$ na'$)a )a Daa Daa

@o. 1.

T3'@ja+ 2/.0.20110B.00

S7+/+p ! < & ; <

E$/'/3$ Pr/6'e+ ersihan jalan nafas tidak 4kumulasi

efektif

sekret

Kesa Kesada dara ran n < somn somnol olen en,, G:! < 653?afasia -asien terpasang & ventilator mode :-4Klien Klien post tra+heos tra+heostomi. tomi. & -ada jalan nafas terdapat sekr sekret et.. Kada Kadang ng&ka &kada dang ng sekr sekret et terl terlih ihat at dise disela lang ng tra+heostomi. 7erdapat suara gurgling. & $asi $asill 4nali nalisa sa Gas Gas ara arah h < o 4+idase < 5B,0 : &

1'

-$ < B,> -:;2 < < > -;2 < 5> 6 < 10, :;2 < 5/,> $:;5 < 5', st$:;5 < 55,1

2.

2/.0.20110B.00

! < &

isiko infeksi

; < & &

&

&

&

munitas didapat tidak adekuat

-enurunan kesadaran 7erdapat balutan luka A post shunting, tra+heostomi. 4danya luka deku dekubi bitu tuss pada pada tung tungka kaii kaki kanan dan kaki kiri. 7erpasang kateter,@G7. 7erpasang infus pada tangan sebelah kanan

F.D$a3n/)a Keperawaan Dan Pr$/r$a) D$a3n/)a

1.

ersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret

2.

isiko infeksi berhubungan dengan imunitas didapat tidak adekuat

G. Ren#an Ren#ana a Kepera Keperawa waan an N/

T3'@ja+

DP 1.

-:.>.->88 >;.>>

Tujuan Keperawaan ! NOC "

Ren#ana T$n%a&an !NIC "

!etelah !etelah dilakukan dilakukan asuhan asuhan keperaa keperaatan tan Manaje+en ja'an na0a) selama selama 5 2 jam, jam, klien menunjuk menunjukkan kan 1. Kaji Kaji jalan jalan nafas nafas pasien pasien bersihan jalan nafas nafas dengan kriteria hasil< 2. Cakuk Cakukan an su+tion su+tion & 5. 3onitor 3onitor vital vital sign sign tiap tiap 1 jam espirasi< 1/&20mnt & . 3oni 3o nito tor r stat st atus us resp re spir iras asii < adan adanya ya suar suaraa 7idak 7idak ada suara suara nafas nafas abnorm abnormal al nafas tambahan. ( snooring maupun gurgling) '. Kolabora Kolaborasi si dgn 7im medis medis < pemberian pemberian ;2 & 3enu 3enunj njuk ukka kan n pert pertuk ukar aran an gas gas pemeriksaan laboratorium< laboratorium< 4G 4G efektif /. :atat tipe dan jumlah sekresi & p$ < B.5'  B.' B. ;bservasi pe perubahan po pola na nafas da dan & -a:;2 < 5'  ' H upaya bernafas & -a;2 < >'  100 H >. Cakukan peraatan trakeostomi & 6 < I 2 sd  2 meJC Pen#e3a(an A)p$ra)$ & !a;2 < E/&EB H ( perifer) B. 3onitor 3onitor tingkat tingkat kesadara kesadaran, n, reflek reflek batuk, & 7idak 7idak ada dyspn dyspnea ea dan sianos sianosis, is, muntah dan kemampuan menelan. mampu bernafas dengan mudah . . >. -ert -ertaha ahanka nkan n posisi posisi kepala kepala tempat tempat tidur tidur 50& 50& & 3enunjukkan ventilasi adekuat ' derajad untuk men+egah aspirasi dan & mengurangi dispnea 6kspan 6kspansi si dindin dinding g dada dada simetr simetris, is, tidak ada < penggunaan otot&otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas +upi +uping ng hidu hidung ng,, dysp dyspne nea, a, takt taktil il

1/

fremitus

2.

-:.>.->88 >;.>>

!etelah dilakukan tindakan keperaatan 52 jam, tidak terjadi infeksi infeksi dengan dengan kriteria hasil < & Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi & "umla umlah h leuk leukos osit it dala dalam m bata batass normal('.000  10.000)

Pen3ea(uan * pen3en%a'$an $n0e&)$

1. 4jar 4jarka kan n pada pada kelu keluar arga ga +ara +ara menja menjaga ga personal hygiene untuk melindungi tubuh dari dari infeks infeksii < +ara +ara men+u men+u+i +i tangan tangan yang yang benar. 2. 4njur 4njurkan kan kepada kepada keluar keluarga ga pengun pengunjun jung g untuk menggunakan menggunakan masker masker saat masuk ruangan Pen3en%a'$an re)$&/ $n0e&)$ 5. -antau tanda dan gejala infeksi < peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi kondisi luka, sekresi, sekresi, penampila penampilan n urine, urine, penurunan , keletihan keletihan dan malaise. . ersihkan luka dekubitus. '. ersihkan alat  lingkungan dengan benar setelah dipergunakan klien /. -ertahankan tehnik isolasi bila diperlukan B. atasi jumlah pengunjung bila diperlukan, dan dan anju anjurk rkan an peng penggu guna naan an 4- pada pada pengunjung >. Cakukan peraatan kateter dan @G7 E. eri erika kan n kepa kepada da klie klien n obat obat anti antibi biot otik ikaa sesuai

H. I+p' I+p'e+ e+en ena a)$ )$

@o. 1

T3'@ja+

I+p'e+ena)$

-:.>.->88

0B.50

Re)p/n S*5

3emonitor tingkat kesadaran, reflek O* batuk dan muntah.

Kesadaran < somnolen, G:! < 653?afasia @n.K batuk.

&

&

1

0B.'

TTD@na+a

3en+atat tipe dan jumlah sekresi

S *5 O * sekret sekret kental kental dan berarna berarna

putih keruh

1

0B.'0

3emper 3empertah tahank ankan an posisi posisi kepala kepala S *5 tempat tempat tidur 50&' 50&' derajad derajad untuk O * men+egah men+egah aspirasi aspirasi dan mengurang mengurangii & dispnea posisi kepala pasien 50o &

1

0B.''

@n.K terlihat nyaman. nyaman.

3elakukan su+tion S *5

1B

O*

1 *2

3emonitor vital sign tiap 1 jam

&

!ekret berkurang

&

7idak ada suara gurgling

S *5

0>.00

O*

7 < 11BB5, 34- < >5, $ < 120menit, !-;2 < 100H,  < ''menit, ! < 5Bo:

1

0>.50

3elakukan peraatan trakeostomi

! <& ; < daera daerah h sekita sekitarr trakeo trakeosto stomi mi tampak bersih

1*2

0E.00

3emonitor vital sign

S *5 O*

7 < 15E, 34- < 101, $ < 15menit, !-;2 < 100H,  < ''menit, ! < 5Bo: 0E.'

1

3emper 3empertah tahank ankan an posisi posisi kepala kepala S *5 tempat tempat tidur 50&' 50&' derajad derajad untuk men+egah men+egah aspirasi aspirasi dan mengurang mengurangii O * dispnea & &

1*2

10.00

posisi kepala pasien 50o


3emonitor vital sign S *5 O*

7 < 152B2, 34- < >/, $ < 1Bmenit, !-;2 < 100H,  < 0menit, ! < 5B,1o:

1*2

11.00

3emonitor vital sign S *5 O*

7 < 1'0101, 34- < E', $ < 15>meni 15>menit, t, !-;2 < EEH,  <

2.

11.50

3emberikan para+etamol para+etamol 1 tablet

-:.>.->88

3eng 3engaj ajar arka kan n pada pada kelu keluar arga ga men+u+i tangan yang benar.

0>.00

0menit, ! < 5B,o:

+ara +ara

S * ibu pasien mengatakan sudah tahu tahu +ara +ara men+u+ men+u+ii tanga tangan n yang yang benar O * ibu pasien tamapk men+u+ui tanagan

1>

0>.50

3emantau tanda dan gejala infeksi < peningkatan suhu tubuh, nadi, perubahan kondisi luka, keletihan dan malaise.

S* O* &

7erdapat 7erdapat luka dekubitis pada tungkai kaki -asien tampak lemas dan letih

&

0>.'

0E.00

0E.10

3elaku 3elakukan kan peraa peraatan tan katete kateterr dan @G7

3embersihkan luka dekubitus.

3emb 3ember ersi sihk hkan an alat alat  ling lingku kung ngan an dengan dengan benar setelah setelah dipergunak dipergunakan an klien

!< ; < selang kateter dan @G7 tampak bersih

S* O* &

Cuka tampak bersih.

&

Cuka masih basah.

S* O* &

Cingkungan tampak bersih 7empat tidur rapi

&

0E.1'

0E.50

3emperta 3empertahanka hankan n tehnik isolasi isolasi bila diperlukan

S* O * pasien berada pada ruang ruang isolasi dengan kondisi pintu selalu tertutup.

3emb 3ember erik ikan an kepa kepada da klie klien n obat obat antibiotika antibiotika sesuai sesuai (streptom (streptomi+in i+in B'0 mg dan rimfampisin

S* O * melalui ? dan selang @G7

10.00 3embatas 3embatasii jumlah jumlah pengunjung pengunjung bila diperlukan, dan anjurkan penggunaan 4- pada pengunjung

11.00

@o. 1.

T3'@ja+ -;.>.->88

20.50

3eng 3engan anjur jurka kan n kepa kepada da kelu keluar arga ga pengunjung untuk menggunakan masker saat masuk ruangan

S* O * kelu keluar arg ga menggunakan masker

I+p'e+ena)$

tam tampak pak

Re)p/n

TTD@na+a

S*5

3emonitor tingkat kesadaran, reflek O* batuk dan muntah. &

Kesadaran < somnolen, G:! < 653?afasia

1E

20.5'

3emper 3empertah tahank ankan an posisi posisi kepala kepala S *5 tempat tempat tidur 50&' 50&' derajad derajad untuk O* men+egah men+egah aspirasi aspirasi dan mengurang mengurangii & dispnea posisi kepala pasien 50o &


!<

20.5' 3elakukan su+tion

; < sekret berkurang S *5

21.00 3emonitor vital sign tiap 1 jam

O*

7 < 12/'', 34- < B0, $ < 15Emenit, !-;2 < 100H,  < ''menit, ! < 5Eo:

21.0' 3emberikan para+etamol para+etamol 1 tablet

21.20 3elakukan kompres dingin S *5

21.' 3emp 3emper erta taha hank nkan an posi posisi si kepa kepala la semifoler 3elakukan peraatan trakeostomi

O* & &

posisi kepala pasien 50o @n.K terlihat nyaman. nyaman.

S *5

22.00 3emonitor vital sign

O*

7 < 120'', 34- < B0, $ < 15menit, !-;2 < 100H,  < ''menit, ! < 5E,Bo:

25.00

S *5


O*

7 < 1'0101, 34- < E', $ < 15>meni 15>menit, t, !-;2 < EEH,  < 0menit, ! < 5E,0o:

!<& 25.1'

3engobservasi KD pasien

; < pasi pasien en tena tenang ng dan dan pasi pasien en terlihat tidur

20

00.00

S *5


O*

7 < 1'0B0, 34- < EE, $ < 1meni 1menit, t, !-;2 < EEH,  < 0menit, ! < 5>,Bo:

2.

-;.>.->88

20.50


S* O* &

7erdapat 7erdapat luka dekubitis pada tungkai kaki -asien tampak lemas dan letih

&

21.00

22.00

22.1'

0/.00

@o. 1.

T3'@ja+ -<.>.->88

1.50






S* O* &

Cingkungan tampak bersih

&

7empat tidur rapi



I+p'e+ena)$

Re)p/n S*5

3emonitor tingkat kesadaran, reflek O* batuk dan muntah. &

1.'

TTD@na+a

Kesadaran < somnolen, G:! < 653?afasia

3emper 3empertah tahank ankan an posisi posisi kepala kepala tempat tempat tidur 50&' 50&' derajad derajad untuk S *5 men+egah men+egah aspirasi aspirasi dan mengurang mengurangii dispnea O* &

posisi kepala pasien 50o

21

&


S *5

1'.00 3emonitor vital sign tiap 1 jam

O*

7 < 15EB0, 34- < E1, $ < 15meni 15menit, t, !-;2 < EH,  < Bmenit, ! < 5>o:

1'.10

3elakukn kompres dingin

!< ; < sekret berkurang

1'.'0

3elakukan sa+tion S *5

1/.00 3emonitor vital sign

O*

7 < 120'', 34- < B0, $ < 15menit, !-;2 < 100H,  < ''menit, ! < 5>,2o:

1/.0' 3ember 3emberika ikan n para+e para+etam tamol ol 1 tablet 1/.2' 3emper 3empertah tahank ankan an posisi posisi kepala kepala tempat tempat tidur 50&' 50&' derajad derajad untuk men+egah men+egah aspirasi aspirasi dan mengurang mengurangii dispnea

1B.00

S *5 O* & &

posisi kepala pasien 50o @n.K terlihat nyaman. nyaman.

S *5


O*

7 < 1>>>, 34- < 15E, $ < 1Bmenit, !-;2 < 100H,  < 0menit, ! < 5B,>o:

S *5

1>.00 3emonitor vital sign

O*

7 < 1'0101, 34- < E', $ < 15>meni 15>menit, t, !-;2 < EEH,  < 0menit, ! < 5B,/o:

S *5

1E.00 3emonitor vital sign

O*

7 < 1'0B0, 34- < EE, $ <

22

1meni 1menit, t, !-;2 < EEH,  < 0menit, ! < 5B,5o:

2.

-<.>.->88

1.50


S* O* &

&

1'.00


1/.00

3embersihkan luka dekubitus.


S* O* & &

1B.00



1B.'

1>.00

1E.00

1E.50


Cuka tampak bersih. Cuka masih basah.

S* O* & &

1B.50

7erdap rdapat at luka luka deku dekubi bitu tuss pada tungkai kaki -asien tampak lemas dan letih

Cingkungan tampak bersih 7empat tidur rapi



3embatas 3embatasii jumlah jumlah pengunjung pengunjung bila diperlukan, dan anjurkan penggunaan 4- pada pengunjung

3eng 3engan anjur jurka kan n kepa kepada da kelu keluar arga ga pengunjung untuk menggunakan masker saat masuk ruangan

S* O * kelu keluar arg ga menggunakan masker

tam tampak pak

25

I. Ea'ua)$ T3'@Ja+ -:.>.->88

DP 8

Ea'ua)$

TTD

S *5 O*

1.00 &

Klien Klien terpasang terpasang tra+heost tra+heostomi. omi. -ada jalan nafas nafas terdapat terdapat sekret. Kadang&kadang sekret terlihat diselang tra+heostomi. 3asih terdapat suara gurgling. &  < 0 0me meni nit, t, resp respir iras asii dari dari vent ventil ilat ator or 12 12me meni nit. t. 7erpas 7erpasang ang ventilator ventilator mode :-4 :-4-. Konsentra Konsentrasi si ;2 0H, -66- B. & Kesadaran < somnolen, G:! < 653?afasia , besar besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi terhadap +ahaya. 4 < masalah bersihan jalan nafas belu mteratasi - < ulangi seluruh intervensi

-:.>.->88

-

1.00

T3'@Ja+ -;.>.->88

DP

Ea'ua)$

8

S *5 O* A$rwa7 * Klien post tra+heostomi. -ada jalan nafas terdapat sekret. Brea($n3  < 0me 0menit nit,, respir respirasi asi dari dari ventil ventilato atorr 12me 12menit nit.. 7erpasang ventilator mode :-4-. Konsentrasi ;2 0H. C$r#u'a$/n TD : 150/70, @adi < 1menit, +apillary refill F2 detik, akral hangat. D$)a6$'$7 Kesadaran < somnolen, G:! < 653?afas afasia ia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi t erhadap +ahaya. E&)p/)ure 7erdapa 7erdapatt balutan balutan luka A post shunting, shunting, tra+heos tra+heostomi. tomi. 4danya luka dekubitus pada tungkai kaki kanan dan kaki kiri. 7erpasang kateter,@G7. !uhu 5>,B0:. 4 < masalah bersihan jalan nafas belu mteratasi - < ulangi seluruh intervensi

-

S *5 O*

>;.>>

-;.>.->88 >;.>>

S *5 O* A * masalah keseimbangan volume +airan belum teratasi P * ulangi seluruh intervensi.

& & &

TTD

3ata pasien tampak +ekung. 4danya edema alan+e +airan < ntake < B'> ++ ;utput < 15>1,2' ++ alan+e +airan < (&) /25,2' ++

2

A * masalah keseimbangan volume +airan belum teratasi P * ulangi seluruh intervensi.

T3'@Ja+ -<.>.->88

DP 8

8=.1>

Ea'ua)$

TTD

S *5 O* A$rwa7 * Klien post tra+heostomi. -ada jalan nafas terdapat sekret. Brea($n3  < 0me 0menit nit,, respir respirasi asi dari dari ventil ventilato atorr 12me 12menit nit.. 7erpasang ventilator mode :-4-. Konsentrasi ;2 0H. C$r#u'a$/n TD : 150/70, @adi < 1menit, +apillary refill F2 detik, akral hangat. D$)a6$'$7 Kesadaran < somnolen, G:! < 653?afas afasia ia , besar pupil kanan 2 mm, kiri 2 mm, ada reaksi t erhadap +ahaya. E&)p/)ure 7erdapa 7erdapatt balutan balutan luka A post shunting, shunting, tra+heos tra+heostomi. tomi. 4danya luka dekubitus pada tungkai kaki kanan dan kaki kiri. 7erpasang kateter,@G7. !uhu 5B,50:.

4 < masalah bersihan jalan nafas belum mteratasi

-<.>.->88 8=.1>

-

- < ulangi seluruh intervensi S *5 O* &

3ata pasien tampak +ekung. 4danya edema & alan+e +airan < ntake < B'> ++ ;utput < 'E/,>B ++ alan+e +airan < (I) 1/1,15 ++ A * masalah keseimbangan volume +airan belum teratasi P * ulangi seluruh intervensi. &

2'

Lp Gagal Nafas

Recommend Documents