Askep Kegawatdaruratan gagal nafas

askep keperawatann gawat darurat gagal nafas

BAB II TINJUAN TEORITIS

I. PENGERTIAN • Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem penafasan untuk mempetahankan !ksigenasi daah n!mal "PaO#$% eliminasi ka&!n di!ksida "Pa'O#$ dan p( )ang adekuat dise&a&kan!leh masalah *entilasi difusi atau pefusi "Susan +atin T% ,--$ • Gagal nafas adalah kegagalan sistem penafasan untuk mempetahankan petukaan !ksigen danka&!ndi!ksida danka&!ndi!ksida dalam /umlah )angdapat mengaki&atkan gangguan pada kehidupan "RS Jantung 0(aapan 1ita2% #33,$ • Gagal nafas te/adi &ilamana petukaan !ksigen tehadap ka&!ndi!ksida dalam pau4pau tidak dapat memelihaa la/u k!msumsi!ksigen dan pem&entukan ka&!n di!ksida dalam sel4sel tu&uh. Sehingga men)e&a&kan tegangan !ksigen kuang dai 53 mm(g "(ip!ksemia$ dan peningkatan tekanan ka&!ndi!ksida le&ih &esa dai 65 mm(g "hipekapnia$. "Bunne 7 Sudath% #33,$

II. TIPE GAGA8 NA9AS ,. Gagal Nafas (ip!ksemia: Be&eapa mekanisme )ang men)e&a&kan hip!ksemia dapat &eke/a se;aa sendii atau &esama4sama. a. Tekanan Tekanan patial O# )ang dihiup "PIO#$ menuun. Te/adi pada tempat )ang tinggi " high altitude$ se&agai esp!ns menuunn)a tekanan &a!mete% inhalasi gas t!ksik atau dekat api ke&akaan )ang mengk!nsumsi O#.  &. (ip!*entilasi. (ip!*entilasi. (ip!*entilasi akan men)e&a&kan men)e&a&kan PAO PAO# # dan PaO# menuun. Bila petukaan petukaan gas intapulm!nal tidak teganggu% penuunan PaO# sesuai dengan menuunn)a PAO#. ;. Gangguan pefusi "?>@$ egi!nal. 1eadaan ini selalu men)e&a&kan keadaan hip!ksemia )ang &eati dalam klinik. Unit pau )ang *entilasin)a *entilasin)a /elek ketim&ang pefusin)a men)e&a&kan desatuasi% )ang efekn)a se&agian tegantung tegantung kada O# daah *ena. 1ada O# *ena )ang menuun men)e&a&kan keadaan hip!ksemia men/adi le&ih /elek. Pen)e&a& te&an)ak adalah keadaan )ang men)e&a&kan *entilasi pau menuun atau !&stuksi saluan nafas% atelektasis% k!ns!lidasi% udema kadi!genik atau n!nkadi!genik$. Pem&eian O# dapat mempe&aiki keadaan hip!ksemia apa&ila  pen)e&a&n)a adalah gangguan gangguan ketidak seim&angan seim&angan ?>@% hip!*entilasi hip!*entilasi atau gangguan gangguan difusi !leh kaena kaena PAO# PAO# meningkat% =alaupun pada daeah )ang *entilasin)a /elek. Apa&ila pendeita mendapat O# ,33% han)a daeah )ang samasekali tidak mendapat *entilasi "shunt$ )ang men)e&a&kan hip!ksemia. e. Shunt. Pada shunt te/adi daah *ena sistemik langsung masuk kedalam sikulasi ateial. Shunt dapat te/adi intakadiak )aitu pada pen)akit /antung ;!ngenital sian!tik ight4t!4left atau di dalam pau daah melalui /alu *askule a&n!mal "atei*ena fistula$. Pen)e&a& paling seing adalah pen)akit pau )ang menghasilkan ketidakseim&angan ketidakseim&angan ?>@% dengan *entilasi egi!naln)a hampi atau samasekali tidak ada. Pen;ampuan "admitue$ daah *ena desatuasi dengan daah ateial "S?O#$. 1eadaan ini akan menuunkan PAO# PAO# pada pendeita dengan pen)akit pau dan men)e&a&kan gangguan di petukaan gas intapulm!nal. 'ampuan satuasi O# *ena langsung dipengauhi !leh setiap im&alans antaa k!nsumsi

O# dan pen)ampaian O#. 1eadaan anemia )ang tidak dapat dik!nsumsi !leh peningkatan !utput /antung atau !utput /antung )ang insufisien untuk ke&utuhan meta&!lisme% dapat men)e&a&kan penuunan S?O# dan PaO#. #. Gagal Nafas (ipekapnia. @ )ang &eat. 1eadaan hipekapnia hampi selalu meupakan indikasi adan)a insufisiensi atau gagal nafas. Pa'O# D k  ?'O# > ?A +eningkatn)a ?'O# dapat dise&a&kan !leh fe&is% ke/ang% agitasi atau fakt! lainn)a. 1eadaan ini &iasan)a tek!mpensasi dengan meningkatn)a ?A se;aa ;epat. (ipekapnia te/adi han)a apa&ila ?A meningkatn)a sedikit. a. (ip!*entilasi. (ip!*entilasi meupakan pen)e&a& hipekapnia )ang paling seing. Selain meningkatn)a Pa'O# /uga tedapat asid!sis espiasi )asng se&anding dengan kemampuan &ufe /aingan dan gin/al. +enuunn)a ?A% petama dapat dise&a&kan !leh kaena menuunn)a fakt! minute *entilati!n "?E$ )ang seing dise&ut se&agai hip!*entilasi gl!&al atau kedua% kaena meningkatn)a dead spa;e "?<$. Pen)e&a& hip!*entilasi gl!&al adalah !*ed!sis !&at )ang menekan pusat penafasan.  &.
III. ETIO8OGI ,.
5. Pen)akit akut pau Pnem!nia dise&a&kan !leh &aktei dan *ius. Pnem!nia kimia=i atau pnem!nia diaki&atkan !leh mengaspiasi uap )ang mengitasi dan matei lam&ung )ang &esifat asam. Asma &!nkial% atelektasis% em&!lisme pau dan edema pau adalah &e&eapa k!ndisi lain )ang men)a&a&kan gagal nafas. Pen)e&a& gagal nafas &esdaskan l!kasi adalah : ,. Pen)e&a& sental a. tauma kepala : ;!ntusi! ;ee&i  &. adang !tak : en;ephaliti ;. gangguan *askule : pedaahan !tak % infak !tak  d. O&at4!&atan : nak!tika% anestesi #. Pen)e&a& peife  a. 1elainan neu!muskule : GBS% tetanus% tauma ;e*i;al% mus;le elaans  &. 1elainan /alan nafas : !&stuksi /alan nafas% asma &!n;hiale ;. 1elainan di pau : edema pau% atelektasis% ARth!aks: faktu ;!stae% pneum! th!a% haemat!th!aks e. 1elainan /antung : kegagalan /antung kii I?. PATO9ISIO8OGI Gagal nafas ada dua ma;am )aitu gagal nafas akut dan gagal nafas k!nik dimana masing masing mempun)ai pengetian )ang &e&&eda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas )ang tim&ul pada pasien )ang  paun)a n!mal se;aa stuktual maupun fungsi!nal se&elum a=itan pen)akit tim&ul. Sedangkan gagal nafas k!nik adalah te/adi pada pasien dengan pen)akit pau k!nik sepeti &!nkitis k!nik% emfisema dan pen)akit pau hitam "pen)akit penam&ang &atu&aa$.Pasien mengalalmi t!leansi tehadap hip!ksia dan hipekapnia )ang mem&uuk se;aa &etahap. Setelah gagal nafas akut &iasan)a pau4pau kem&ali kekeasaan asaln)a. Pada gagal nafas k!nik stuktu pau alami keusakan )ang ie*esi&el. Indikat! gagal nafas telah fekuensi penafasan dan kapasitas *ital% fekuensi penapasan n!mal ialah ,H4 #3 >mnt. Bila le&ih dai#3>mnt tindakan )ang dilakukan mem&ei &antuan *entilat! kaena 0ke/a  penafasan2 men/adi tinggi sehingga tim&ul kelelahan. 1apasitas*ital adalah ukuan *entilasi "n!mal ,34 #3 ml>kg$. H3 mm(g$ dapat men)e&a&kan *as! k!nstiksi atei!la pau dan meningkatn)a esistensi *askule pau dalam &e&eapa minggu sampai &e&ulan4&ulan% men)e&a&kan hipetensi pulm!nal% hipet!fi /antung kanan "k!pulm!nale$ dan pada akhin)a gagal /antung kanan.  
k!nis dapat dit!leansi !leh pendeita )ang me mpun)ai ;adangan ke/a /antung )ang adekuat. (ip!ksia al*e!la "PAO# %$ men)e&a&kan *as!k!nstiksi atei!la pau% dilatasi *askule sistemik% k!ntaktilitas mi!kad menuun% hipekalemia% hip!tensi dan kepekaan /antung meningkat sehingga dapat te/adi aitmia )ang mengan;am n)a=a.  <(ipekapnia dapat men)e&a&kan asidemia. +enuunn)a p( !tak )ang akut meningkatkan di*e *entilasi. diasakan. • Pada geakan nafas sp!ntan telihat etaksi supa kla*ikuladan sela iga seta tidak ada pengem&angan dada pada inspiasi • Adan)a kesulitasn inflasi paudalam usaha mem&eikan *entilasi &uatan #. Gagal nafas pasial • Tedengan suaa nafas tam&ahan gagling% sn!ing% G!=ing dan =hiing. • Ada etaksi dada B. Ge/ala • (ipekapnia )aitu penuunan kesadaan "P'O#$ • (ip!ksemia )aitu takikadia% gelisah% &ekeingat atau sian!sis "PO# menuun$ ?I. PE+ERI1SAAN PENUNJANG • Pemeikasan gas4gas daah atei (ip!ksemia Ringan : PaO#  K3 mm(g Sedang : PaO#  H3 mm(g Beat : PaO#  63 mm(g • Pemeiksaan !ntgen dada +elihat keadaan pat!l!gik dan atau kema/uan p!ses pen)akit )ang tidak diketahui • (em!dinamik Tipe I : peningkatan P'LP • E1G +ungkin mempelihatkan &ukti4&ukti egangan /antung di sisi kanan /antung • Peng!&atan B!k!dilat! Ste!id PAT(LAM ASU(AN 1EPERALATAN TEORITIS A. PENG1AJIAN Pengka/ian Pime ,. Ai=a) a. Peningkatan sekesi penapasan &. Bun)i nafas kekels% !nki dan mengi #. Beathing a. &adipneu% etaksi. &. +enggunakan !t!t akses!i penapasan ;. 1esulitan &enafas : lapa udaa% diaf!esis% sian!sis . 'i;ulati!n a. Penuunan ;uah /antung : gelisah% letagi% takikadia &. Sakit kepala ;. Gangguan tingkat kesadaan : ansietas% gelisah% ka;au mental% mengantuk d. Papiledema e. Penuunan haluaan uineF PE+ERI1SAAN 9ISI1 " +enuut pengumpulan data dasa !leh Iama gall!p .
 &eiingan dengan den)ut /antung menandakan udaa di mediastinum$ 5. T< : hipetensi>hip!tensi 4  N)ei>1en)amanan 4 Ge/ala : n)ei pada satu sisi% n)ei ta/am saat napas dalam% dapat men/ala ke lehe%  &ahu dan a&d!men% seangan ti&a4ti&a saat &atuk 4 Tanda : +elindungi &agian n)ei% peilaku distaksi% ekspesi meingis Penapasan 4 Ge/ala : i=a)at tauma dada% pen )akit pau k!nis% inflamasi pau % keganasan% 0lapa udaa2% &atuk 4 Tanda : takipnea% peningkatan ke/a penapasan% penggunaan !t!t ases!i% penuunan &un)i napas% penuunan femitus *!kal% pekusi : hipees!nan di atas aea &eisi udaa "pneum!t!ak$% dullnes di aea &eisi ;aian "hem!t!ak$ pekusi : pegeakan dada tidak seim&ang% eduksi ekskusi th!ak. 1ulit : ;)an!sis% pu;at% kepitasi su& kutan mental: ;emas% gelisah% &ingung% stup! H. 1eamanan 4 Ge/ala : i=a)at te/adi faktu% keganasan pau% i=a)at adiasi>kem!teapi Pen)uluhan>pem&ela/aan 4 Ge/ala : i=a)at fakt! esik! keluaga dengan tu&ekul!sis% kanke 1RITERIA (ASI8 INTER?ENSI RASIONA8 , Tidak efektifn)a /alan nafas &ehu&ungan dengan hilangn)a fungsi /alan nafas% peningkatan seket pulm!nal% peningkatan esistensi /alan nafas ditandai dengan : dispneu% peu&ahan p!la nafas% penggunaan !t!t penafasan% &atuk dengan atau tanpa sputum% ;)an!sis. Tu/uan : 4 Pasien dapat mempetahankan /alan nafas dengan &un)i nafas )ang /enih dan !n;hi "4$ 4 Pasien &e&as dai dispneu 4 +engeluakan seket tanpa kesulitan 4 +empelihatkan tingkah laku mempetahankan /alan nafas Independen 4 'atat peu&ahan dalam &enafas dan p!la nafasn)a 4 O&se*asi dai penuunan pengem&angan dada dan peningkatan femitus 4 'atat kaakteistik dai suaa nafas 4 'atat kaakteistik dai &atuk 4 Petahankan p!sisi tu&uh>p!sisi kepala dan gunakan  /alan nafas tam&ahan &ila pelu 4 1a/i kemampuan &atuk% latihan nafas dalam% peu&ahan p!sisi dan lakukan su;ti!n &ila ada indikasi 4 Peningkatan !al intake /ika memungkinkan 1!la&!atif 4 Beikan !ksigen% ;aian I?  tempatkan di kama humidifie sesuai indikasi 4 Beikan theapi ae!s!l% ultas!nik na&ulasasi 4 Beikan fisi!theapi dada misaln)a : p!stual dainase% pekusi dada>*i&asi /ika ada indikasi 4 Beikan &!n;h!dilat! misaln)a : amin!filin% al&uteal dan muk!litik 4 Penggunaan !t!t4!t!t intek!stal>a&d!minal>lehe dapat meningkatkan usaha dalam &enafas 4 Pengem&angan dada dapat men/adi &atas dai akumulasi ;aian dan adan)a ;aian dapat meningkatkan femitus 4 Suaa nafas te/adi kaena adan)a alian udaa mele=ati &atang ta;he! &an;hial dan /uga kaena adan)a ;aian% mukus atau sum&atan lain dai saluan nafas 4 1aakteistik &atuk dapat meu&ah ketegantungan pada pen)e&a& dan eti!l!gi dai /alan nafas. Adan)a sputum dapat dalam /umlah )ang &an)ak% te&al dan puulent 4 Pemelihaaan /alan nafas &agian nafas dengan paten 4 Penim&unan seket mengganggu *entilasi dan  pedisp!sisi pekem&angan atelektasis dan infeksi pau 4 Peningkatan ;aian pe !al dapat mengen;ekan sputum 4 +engeluakan seket dan meningkatkan tansp!t !ksigen 4
 &!n;h!dilatasi dan mengeluakan seket 4 +eningkatkan dainase seket pau% peningkatan efisiensi  penggunaan !t!t4!t!t penafasan 4 takut &ehu&ungan dengan kisis situasi% peng!&atan % peu&ahan status kesehatan% takut mati% fakt! fisi!l!gi "efek hip!ksemia$ ditandai !leh mengekspesikan masalah )ang sedang dialami% tensi meningkat% dan measa tidak &eda)a% ketakutan% gelisah. 4 Tu/uan : 4 Pasien dapat mengungkapkan peasaan ;emasn)a se;aa *e&al 4 +engakui dan mau mendiskusikan ketakutann)a% ileks dan asa ;emasn)a mulai &ekuang 4 +ampu menanggulangi% mampu menggunakan sum&e4sum&e pendukung untuk meme;ahkan masalah )ang dialamin)a. Independen: 4 O&se*asi  peningkatan penafasan% agitasi% kegelisahan dan kesta&ilan em!si. 4 Petahankan lingkungan )ang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan pea=atan dan p!sedu tidak menggaggu =aktu istiahat. 4 Bantu dengan teknik elaksasi% meditasi. 4 Identifikasi pesepsi pasien dai peng!&atan )ang dilakukan 4 ketakutan )ang dialami 4 8angkah a=al dalam mengendalikan peasaan4peasaan )ang teidentifikasi dan teekspesi. 4 +eneima stess )ang sedang dialami tanpa denial% &ah=a segalan)a akan men/adi le&ih &aik. 4 +en!l!ng pasien untuk meneima apa )ang sedang te/adi dan dapat menguangi ke;emasan>ketakutan apa )ang tidak diketahuin)a. Penentaman hati )ang palsu tidak men!l!ng se&a& tidak ada pea=at maupun pasien tahu hasil akhi dai  pemasalahan itu. 4 1emampuan )ang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem peng!nt!lan tehadap ke;emasann)a +ungkin di&utuhkan untuk men!l!ng dalam meng!nt!l ke;emasan dan meningkatkan istiahat. Bagaimanapun /uga efek samping sepeti depesi penafasan mungkin &atas atau k!ntaindikasi

 penggunaan. 1asus  Tn M.A measakan sesak nafas% sesak hilang tim&ul. Sesak hilang dengan &e!te; spa) dan Qui&!n. Sesak meningkat saat akti*itas. se&elum masuk umah sakit sesak mem&eat dan teus meneus% tidak &ekuang =alaupun sudah di&ei &e!te; spa)dan Qui&!n% &atuk "$% lendi suka dikeluakan% kemudian klien di&a=a ke UG< RS<1 semaang Ri=a)at asma se/ak ke;il% klien penah lapaat!mi atas indikasi tauma a&d!men dan usus diam&il ,3 ;m% hipetensi ataupun <+ 1lien se!ang ka)a=an% telah menikah dan mempun)ai anak  !ang% &ia)a RS !leh asuansi kesehatan. Tn M.A dia=at dan Tepasang end!takheal tu&e dimulut%seket "$%suaa dasa nafas *esikule% =heeing "$% R!nkhi "$ di seluuh lapang pau% stid! "4$ Iama nafas teatu% dangkal% menggunakan !t!t &antu penafasan " sten!kl!id!mast!ideus$% menggunakan *entilat! IPP? " espiat!i ate>+S : ##>,#% tidal *!lume : 5H3% PEEP 5% 9iO# ,33$ 1lien gelisah% T< : #33>-3 mm(g% +AP : ,,6% (R : ,6H >+enit% SPO# K6% 'apila) efill C  detik% tidak sian!sis% p!duksi uine ,33 ;;>/am. Tn. M.A eaksi mem&uka matan)a kalau ada peintah Tn. M.A &au mem&uka mata% kemudian 1alau dia/ak ng!&!l Tn M.A k!!peatif "&e&i;aa sesuai dengan )ang ditan)a dan /elas$% dan k!!dinasi !t!t Tn.M.A agak lemah.

ASU(AN 1EPERALATAN PA
" espiat!i ate>+S : ##>,#% tidal *!lume : 5H3% PEEP 5% 9iO# ,33$ ;. 'i;ulati!n 1lien gelisah% T< : #33>-3 mm(g% +AP : ,,6% (R : ,6H >+enit% SPO# K6% 'apila) efill C  detik% tidak sian!sis% p!duksi uine ,33 ;;>/am % mulut sian!sis% kulit pu;at d. ada peintah "$ • Resp!n *e&al : klien dapat mengetahui dimana dia &eada% siapa diin)a% k/alimat )ang diu;apkan &aik% !ientasi &aik% maka kita nilai esp!n *e&al dengan angka "5$ • Resp!n +!t!ik : mengikuti peintah )ang kita &eikan "H$  Nilai G'S klien ,6% &eati kesadaan klien &aik 
Inte*ensi 1epea=atan  NO 1RITERIA (ASI8 INTER?ENSI RASIONA8 , Tidak efektifn)a /alan nafas &ehu&ungan dengan hilangn)a fungsi /alan nafas% peningkatan seket  pulm!nal% peningkatan esistensi /alan nafas ditandai dengan : dispneu% peu&ahan p!la nafas% penggunaan !t!t penafasan% &atuk dengan atau tanpa sputum% ;)an!sis. Tu/uan : 4 Pasien dapat mempetahankan /alan nafas dengan &un)i nafas )ang /enih dan !n;hi "4$ 4 Pasien &e&as dai dispneu 4 +engeluakan seket tanpa kesulitan 4 +empelihatkan tingkah laku mempetahankan /alan nafas Independen 4 'atat peu&ahan dalam &enafas dan p!la nafasn)a 4 O&se*asi dai penuunan pengem&angan dada dan peningkatan femitus 4 'atat kaakteistik dai suaa nafas

4 'atat kaakteistik dai &atuk

4 Petahankan p!sisi tu&uh>p!sisi kepala dan gunakan /alan nafas tam&ahan &ila pelu 4 1a/i kemampuan &atuk% latihan nafas dalam% peu&ahan p!sisi dan lakukan su;ti!n &ila ada indikasi 4 Peningkatan !al intake /ika memungkinkan 1!la&!atif  4 Beikan !ksigen% ;aian I?  tempatkan di ka ma humidifie sesuai indikasi 4 Beikan theapi ae!s!l% ultas!nik na&ulasasi 4 Beikan fisi!theapi dada misaln)a : p!stual dainase% pekusi dada>*i&asi /ika ada indikasi 4 Beikan &!n;h!dilat! misaln)a : amin!filin% al&uteal dan muk!litik 

4 Penggunaan !t!t4!t!t intek!stal>a&d!minal>lehe dapat meningkatkan usaha dalam &enafas 4 Pengem&angan dada dapat men/adi &atas dai akumulasi ;aian dan adan )a ;aian dapat meningkatkan femitus 4 Suaa nafas te/adi kaena adan)a alian udaa mele=ati &atang ta;he! &an;hial dan /uga kaena adan)a ;aian% mukus atau sum&atan lain dai saluan nafas 4 1aakteistik &atuk dapat meu&ah ketegantungan pada pen)e&a& dan eti!l!gi dai /alan nafas. Adan)a sputum dapat dalam /umlah )ang &an)ak% te&al dan puulent 4 Pemelihaaan /alan nafas &agian nafas dengan paten

4 Penim&unan seket mengganggu *entilasi dan pedisp!sisi pekem&angan atelektasis dan infeksi pau 4 Peningkatan ;aian pe !al dapat mengen;ekan sputum 4 +engeluakan seket dan meningkatkan tansp!t !ksigen 4
4 Beikan !&at4!&at /ika ada indikasi sepeti ste!ids% anti&i!tik% &!n;h!dilat! dan ekspekt!ant

4 'atat ada tidakn)a suaa nafas dan adan)a &un)i nafas tam&ahan sepeti ;akles% dan =heeing 4 1a/i adan)a ;)an!sis

4 O&se*asi adan)a s!mn!len% ;!nfusi!n% apatis% dan ketidakmampuan &eistiahat 4 Beikan istiahat )ang ;ukup dan n)aman 1!la&!atif  4 Beikan humidifie !ksigen dengan maske 'PAP /ika ada indikasi 4 Beikan pen;egahan IPPB 4 Re*ie= 4a) dada 4 Takipneu adalah mekanisme k!mpensasi untuk hip!ksemia dan peningkatan usaha nafas 4 Suaa nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. 'akles te/adi kaena peningkatan ;aian di  pemukaan /aingan )ang dise&a&kan !leh peningkatan pemea&ilitas mem&an al*e!li  kapile. 4 Lheeing te/adi kaena &!n;h!k!ntiksi atau adan)a mukus pada /alan nafas 4 Selalu &eati &ila di&eikan !ksigen "desatuasi 5 g dai (&$ se&elum ; )an!sis mun;ul. Tanda ;)an!sis dapat dinilai pada mulut% &i&i )ang indikasi adan)a hip!ksemia sistemik% ;)an!sis peife sepeti pada kuku dan ekstemitas adalah *as!k!ntiksi. 4 (ip!ksemia dapat men)e&a&kan iita&ilitas dai mi!kadium

4 +en)impan tenaga pasien% menguangi penggunaan !ksigen 4 +emaksimalkan petukaan !ksigen se;aa teus meneus dengan tekanan )ang sesuai 4 Peningkatan ekspansi pau meningkatkan !ksigenasi 4 +empelihatkan k!ngesti pau )ang p!gesif   Gangguan pefusi /aingan &ehu&ungan dengan penuunan alian &alik *ena dan penuunan ;uah  /antung% +enun/ukan peningkatan pefusi dalam =aktu   #6 /am
Iama /antung > fekuensi dan nadi peife dalam &atas n!mal % tidaka ada sian!sis% kulit hangat > keing% haluan uine dan &eat /enis dalam &atas n!mal ,. Auskultasi fekuensi dan iama /antung. 'atat te/adin)a &un)i /antung eksta #. O&se*asi peu&ahan status mental . O&se*asi =ana dan suhu kulit > mem&ane muk!sa 6. Uku haluan uine dan ;ata &eat /enisn)a 5. E*aluasi Ekstemitas untuk adan)a > tak ada > kualitas nadi H. Tinggikan kaki di tempat tidu

1!la&!asi . Beikan ;aian I? sesuai indikasi K. Pantau pemeiksaan diagn!sti; misaln)a : E1G% elekt!lit% BUN% ,. Takikadi aki&at hip!ksemia dan k!mpehiip!ksi % nsasai upa)a peningkatan alian daah dan pefusi  /ainganF #. Gelisah% &ingung% dis!ientasi% atau peu&ahan sens!is dapat menun/ukan gangguan alian daah% 'S?% aki&at em&!li sistematik  . 1ulit pu;at > sian!sismenun/ukan *as!!k!nstiksi *ei*e "S)!k$ gangguan alian daah sistemik  6. S)!k menim&ulkan penuunana pefusi gin/al 5. Adan)a th!m&us )ang naik dai *ena p!unda "pel*is atau kaki$ H. +enuunkan statis *ena di kaki dan pengumpulan daah sikulasi> pefusi /aingan . Peningkatan ;aian dipelukan untuk meningkatkan hipe *isk!sitas. K. +enge*aluasi peu&ahan fungfsi !gan dan menga=asi efek hepain dan k!umadin % mungkin pelu  peu&ahan d!sis

III. Pengka/ian Sekunde  a. 1eluhan Utama : klien mengalami gagal nafas  &. Ri=a)at Pen)akit Sekaang # hai se&elum masuk umah sakit% klien measakan sesak nafas% sesak hilang tim&ul. Sesak hilang dengan  &e!te; spa) dan Qui&!n. Sesak meningkat saat akti*itas. K /am se&elum masuk umah sakit sesak mem&eat dan teus meneus% tidak &ekuang =alaupun sudah di&ei &e!te; spa)dan Qui&!n% &atuk "$% lendi suka dikeluakan% kemudian klien di&a=a ke UG< RS<1 semaang ;. Ri=a)at Pen)akit
• 1eadaan umum : 1lien tampak sakit &eat • 1esadaan : 1!mp!s mentis% G'S : E6+H?ET • Tanda  tanda ?ital T< : #33>-3 mm(g% Nadi : ,,6% (R: ,6H >menit% SPO# : K6 • 1epala Bentuk ms!;hepal%tak ada lesi% am&ut &esih% hitam% tak mudah di;a&ut. • 1ulit Besih%tug! kuang &aik kem&ali  detik% pu;at "$% ikteik "4$% • +ata 1!n/ugti*a tidak anemis%&esa pupil # mm>#mm% eaksi tehadap ;aha)a > • Telinga Simetis% &esih% pendengaan &aik  • (idung Tepasang NGT% seket "$ • +ulut Tepasang ET dihu&ungkan dengan *entilat! IPP?% seket "$% kental% sian!sis • 8ehe  Tidak ada pem&esaan kelen/a ti!id% tedapat distensi *ena /ugulais% de*iasi takhea "4$ • mnt Pe : Timpani Pa : tak tea&a pem&esaan hepa% lien • Genetalia Tepasang katete% uine lan;a% kuning /enih • Ekstemitas Supei! : tidak !edema% tepasang infus ditangan kii Infei! : tidak !edema

I?. 1e&utuhan menit% !ksigenasi tepenuhi% akal hangat  &. Nutisi dan ;aian 1lien mendapatkan diet <+ ;ai ,#33 kal!i% asupan nutisi )ang masuk melalui NGT se&an)ak 33 kal!i ;. 1en)amanan : Tepasang ET dan NGT% klien measa tidak n )aman saat dilakukan su;ti!n dan pengam&ilan spesimen daah d. Eliminasi : Ba& "4$% &ak tepasang katete% uine lan;a kuning /enih% uine kelua #53 ;;>H /am ?. (asil pemeiksaan dl Ueum : ## mg>dl 'eatinin : ,%,, +G><8 8euk!sit : ,.-33>++1  Eit!sit : 5%63 /uta>mmk  (& : ,H%- g (t : 5,%  +'? : -5%, pQ +'( : ,%6 98 +'(' :  i&u>mmk  T!m&!sit: #K, i&u>mmk   Natium : ,65 mm!l>l 1alium : 6%# mm!l>l 'l!ida : ,,# mm!l>l Al&umin : %K g>dl  &. Gam&aan E'G Sinus takhikadi ;. BB : 3 kg% T&: ,H5 ;m ?I. P!gam : a. 6 /am  &. Infus : 1aen +g  9l>#6/am% aseing 9l>#6 /am ;. S)ine pump : /am Amin!philin 3% mg>kg BB>/am  N!;u!n # mg>/am A;tapid 6 ui>/am

Antidiuetik  d. In/eksi : ;ef!taim , g>K /am  Ne&ulie : *ent!lin ,;;  &e!te; ,;;  &is!l*!n ,;;$ dan na;l 3%-  H ;;

ANA8ISA -3 mmhg 4 Nadi : ,,6% && 4 +emakai !&at antidiueetik  4 tug! kuang &aik kem&ali  detik  tamppak kuus dan keiputt Resik! Tinggi Takut kisis situasi% peng!&atan

takut &ehu&ungan dengan kisis situasi% peng!&atan % peu&ahan status kesehatan% takut mati% fakt! fisi!l!gi "efek hip!ksemia$ ditandai !leh mengekspesikan masalah )ang sedang dialami% tensi meningkat% dan measa tidak &eda)a% ketakutan% gelisah. Inte*ensi dan Rasi!nal  NO 1RITERIA (ASI8 INTER?ENSI RASIONA8 , Resik! tinggi defisit *!lume ;aian &ehu&ungan dengan penggunaan deuitik% ke4luaan ;aian k!mpatemental +enun/ukan *!lume ;aian n!mal dalam =aktu   #6 /am dengan ;iteia : T<% Nadi% BB dan haluan uine dalam &atas n!mal ,. A=asi Tanda ?ital sepeti T<% RR% Nadi #. 'atat peu&ahan mental% tug! kulit% hidasi% muk!sa dan kaakteistik sputum . Uku > hitung masukan% pengeluaan dan keseim&angan ;aian 6. Tim&ang BB tiap hai

1!la&!asi 5. Beikan ;aian I? sesuai indikasi dan ;!nt!l se;aa teatu H. A=asi > ganti elekt!lit sesuai indikasi ,. 1ekuangan > pepindahan ;aian meningkatkan RR% T<% dan menguangi fekuensi Nadi #. Penuunan ;uah /antung mempengauhi pefusi > fungsi see&al . +em&eikan inf!masi tentang status ;aian umum 6. Peu&ahan BB ;epat menun/ukan gangguan dalam ai tu&uh t!tal

5. +empe&aiki > mempetahankan *!lume sikulasi dan tekanan !sm!ti; H. Elekt!lit khususn)a kalium dan natium mungkin menuun se&agai aki&at teapi diuetik   'emas>takut &ehu&ungan dengan kisis situasi% peng!&atan % peu&ahan status kesehatan% takut mati% fakt! fisi!l!gi "efek hip!ksemia$ ditandai !leh mengekspesikan masalah )ang sedang dialami% tensi meningkat% dan measa tidak &eda)a% ketakutan% gelisah. Tu/uan : 4 Pasien dapat mengungkapkan peasaan ;emasn)a se;aa *e&al 4 +engakui dan mau mendiskusikan ketakutann)a% ileks dan asa ;emasn)a mulai &ekuang 4 +ampu menanggulangi% mampu menggunakan sum&e4sum&e pendukung untuk meme;ahkan masalah )ang dialamin)a. Independen: 4 O&se*asi peningkatan penafasan% agitasi% kegelisahan dan kesta&ilan e m!si. 4 Petahankan lingkungan )ang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan pea=atan dan  p!sedu tidak menggaggu =aktu istiahat. 4 Bantu dengan teknik elaksasi% meditasi.

4 Identifikasi pesepsi pasien dai peng!&atan )ang dilakukan 4
4 Identifikasi tehnik pasien )ang digunakan se&elumn)a untuk menanggulangi asa ;emas. 1!la&!atif  4 +em&eikan sedati*e sesuai indikasi dan m!nit! efek )ang meugikan. 4 (ip!ksemia dapat men)e&a&kan ke;emasan.

4 'emas &ekuang !leh meningkatkan elaksasi dan penga=etan enegi )ang digunakan.

4 +em&ei kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan ke;emasann)a dan measakan sendii dai  peng!nt!lann)a. 4 +en!l!ng mengenali asal ke;emasan>ketakutan )ang dialami

4 8angkah a=al dalam mengendalikan peasaan4peasaan )ang teidentifikasi dan teekspesi. 4 +eneima stess )ang sedang dialami tanpa denial% &ah=a segalan)a akan men/adi le&ih &aik. 4 +en!l!ng pasien untuk meneima apa )ang sedang te/adi dan dapat menguangi ke;emasan>ketakutan apa )ang tidak diketahuin)a. Penentaman hati )ang palsu tidak men!l!ng se&a& tidak ada pea=at maupun pasien tahu hasil akhi dai pemasalahan itu. 4 1emampuan )ang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem peng!nt!lan tehadap ke;emasann)a

4 +ungkin di&utuhkan untuk men!l!ng dalam meng!nt!l ke;emasan dan meningkatkan istiahat. Bagaimanapun /uga efek samping sepeti depesi penafasan mungkin &atas atau k!ntaindikasi  penggunaan.