BAB I PENDAHULUAN
Cedera kepala tertutup
(Closed Head Injury) Injury) mempunyai insidensi yang
masih sangat tinggi, di Amerika pada tahun 2003 didapatkan 570.000 kasus cedera kepala per tahun dan merupakan 40% dari seluruh kematian akibat cedera akut. Di Eropa 91 dari 100.000 penduduk per tahun dirawat di Rumah Sakit (RS) dengan cedera kepala. Di Spanyol pada tahun 1988 terdapat 313 dari 100.000 penduduk. Di China melalui survey door to door tahun 1983 didapatkan angka 56 per 100.000 penduduk per tahun. tahun . Di Negara-negara berkembang berkemban g berkisar antara 200-300/100.000 200-3 00/100.000 1,2,3,4
populasi per tahun.
Data dari Traumatic Coma Data Bank (TCDB) didapatkan
bahwa kematian akibat cedera kepala lebih kurang 17 per 100.000 orang pada pasien yang tidak dirawat di rumah sakit, dan lebih kurang 6 per 100.000 orang pada pasien yang dirawat di rumah rumah sakit. Cedera primer otak berupa
Intracranial Space
Occupying Lession yaitu hematoma, baik hematoma epidural (EDH) maupun hematoma subdural sekitar 20-40%
1,2,5,6
Adanya massa intrakranial intrakranial (TIK).
4,7,8
menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan
Kenaikan TIK ini dapat mengakibatkan pengurangan suplai
darah ke otak yang akan mengakibatkan serangkaian iskemia sehingga akan terjadi kerusakan otak. Monitoring terjadinya iskemia otak sangat diperlukan, sampai saat ini belum ada yang paling tepat, beberapa prosedur monitoring iskemia otak dengan pengukuran TIK dengan menggunakan kateter intraventrikuler selain mahal, tidak 9
praktis juga invasif. Saat ini berkembang pengukuran iskemia otak dengan biomarker plasma darah. Pengukuran salah satu
biomarker iskemia otak yang
terakhir ditemukan adalah Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP). GFAP ini telah diuji dan didapatkan kadar yang yang lebih tinggi dari konsentrasi plasma biomarker yang telah ada yaitu protein S-100β, S-100β,
10
pada keadaan otak yang mengalami iskemia. iskemia.
.
1
BAB II LAPORAN KASUS
2.1
2.2
Identitas Pasien
Nama
: An. Siti Wisa Marselaha
Umur
: 7 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: -
Alamat
: Jambi
Bangsa
: Indonesia
Anamnesis
2.2.1 Keluhan utama
Sakit Kepala
2.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Sehari sebelumnya Os mengalami kecelakaan lalu lintas. Dari anamnesis didapatkan bahwa Os merasakan mual (+) dan muntah (+) sehari setelah kejadian, Riw. pingsan (+), Os juga mengeluh penglihatannya menjadi kabur untuk mata kiri dan akhirnya dibawa ke UGD RSUD Raden Mattaher.
2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat alergi, sesak, asma batuk, penyakit hipertensi, dyspepsia, DM maupun vertigo.
2.2.4 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada riwayat alergi, sesak, asma batuk, penyakit hipertensi, dyspepsia, DM maupun vertigo dalam keluarga.
2
2.3
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Tampak somnolen, GCS 10
Tanda vital
: Tekanan darah
Kepala
130/90 mmHg (N=120/80 mmhg)
Nadi
48 x/menit (N=80-100 x/menit)
Respiratory Rate
14 x/menit (N=18-24x/menit)
Suhu
36,2C (N=36,6-37,2C)
: Didapatkan adanya bengkak pada regio temporoparietal kiri dengan ukuran kira-kira panjang 4 cm dan lebar 1 cm
Mata
: Pupil anisokor/ka 2 mm-ki 2,5 mm, Refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
Telinga
: Bentuk normal, deformitas (-), sekret (-)
Hidung
: Bentuk normal, deformitas (-), sekret (-)
Tenggorokan
: Hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-), tiroid dbn
Thoraks
: Paru Inspeksi
=> Simetris, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi
=> nyeri tekan (-)
Perkusi
=> Sonor
Auskultasi => vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) (-/-) Jantung Inspeksi
=> Ictus cordis tampak di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Palpasi
=> Ictus Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra, lebar 1 jari
3
Perkusi
=> batas jantung tidak melebar, batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis sinistra, batas jantung kiri ICS 5 di linea midclavicularis sinistra
Auskultasi => S1 dan S2 normal, iram regular, bising (-) Abdomen
: Inspeksi
=> supel, simetris, tidak ada kelainan kulit
Auskultasi => BU (+) normal
Ekstremitas
Palpasi
=> nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
=> Timpani (+)
: Superior
=> Edema (-), akral dingin, sianosis (-), jari tabuh (-)
Inferior
=> Edema (-), akral dingin, sianosis (-), jari tabuh (-)
4
2.4
Pemeriksaan Penunjang
2.4.1 Pemeriksaan CT-Scan kepala CT-Scan Kepala tanpa kontras
5
CT-Scan Kepala
CT-Scan tulang tengkorak
6
Ekspertise : CT-Scan kepala dengan dan tanpa kontras o
Tampak lesi hiperdens bikonveks pada regio temporoparietal sinistra
o
Tampak Subgaleal hematom dibawah kulit region temporoparietal sinistra
o
Midline struktur tidak tampak bergeser ke kontra lateral
o
Grey and white matter diferensiasi baik
o
Sulci dan system ventrikel tidak menyempit
o
Tidak tampak diskontinuitas patologis/fraktur pada tulang tengkorak
o
Mastoid air cell dan Sinus Para Nasal jelas
Kesan : Epidural Hematom dan subgaleal dengan volume kira-kira 4 cc di
lobus temporo-parietal sinistra Usul : Lakukan rontgen thorax dan pemeriksaan labor untuk persiapan operasi
2.5
Diagnosa Kerja
Hematoma Epidural (EDH) dan subgaleal dengan volume kira-kira 4 cc di lobus temporo-parietal sinistra
2.6
Penatalaksanaan Untuk persiapan operasi Craniotomy:
1. Lakukan pemeriksaan Laboratorium seperti Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, PT/APTT/TT/INR, Na/K,Cl, KGDad. 2. Lakukan pemeriksaan X foto Thorax. 3. Operasi untuk : a. Mengeluarkan darah yang terperangkap dalam epidural dan menurunkan TIK. b. Posisi head up 40 derajat, ETT bebas, posisi leher netral tdk hiperflexy c. Pertahankan MAP > 60 mmHg d. Monitoring ventilasi dgn pulse oximetri dan AGDA e. Perdarahan : Hindari hemodilusi, hipovolemi, sedia darah 7
4. Post operasi : a. Infeksi Antibiotik Adekuat b. Nyeri Analgetik Adekuat
Teknik anestesi : 0
a. Head up 40
b. nj. Midazolam 5 mg c. Inj. Fentanyl 100 ug d. Lidocain 60 mg e. Oksigenasi 8 l/i f. Inj. Propofol 100 mg – Sleep non apnoe g. Inj. Roculax 40 mg – Sleep apnoe h. Intubasi ETT no 5,0 cuff (+) i. SP ka = ki – Fiksasi j. Inhalasi Anestesi Sevofluran 1 %, O2 : Air = 2 L/I : 2 L/i k. Roculax 10 mg/20 menit (maintenance) l. Inj Fentanyl 50 ug/30 – 45 menit (maintenance)
Terapi Post op di Pasca Bedah : 0
a. Bed rest , Head up 40 b. O2 nasal canul 2 L/i
c. IVFD R Sol15 gtt/menit d. Diet MB e. f.
/jam via syringe pump Inj. Ketorolac 30 mg/8jam (IV)
g. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (IV) h. Cek Darah Rutin, AGDA, Elektrolit, KGD ad random
8
2.7
Kesimpulan
Epidural hematoma adalah perdarahan akut pada lokasi epidural.
Fraktur
tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale. Tanda Diagnostik Klinik Epidural Hematoma : 1. Lucid interval (+) 2. Kesadaran makin menurun 3. Late hemiparese kontralateral lesi 4. Pupil anisokor 5. Babinsky (+) kontralateral lesi 6. Fraktur daerah temporal Diagnosis epidural hematoma didasarkan gejala klinis serta pemeriksaan penunjang seperti foto Rontgen kepala dan CT scan kepala. Prognosis epidural hematoma biasanya baik. Mortalitas pasien dengan epidural hematoma yang telah dievakuasi mulai dari 16% - 32%.
9
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Anatomi Kepala
10
3.1.1
Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP yaitu : 1. Skin atau kulit 2. Connective tissue atau jaringan penyambung 3. Aponeuresis atau galea aponeurotika 4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar 5. Perikranium Jaringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari perikranium dan merupakan tempat tertimbunnya darah (hematoma subgaleal). Kulit kepala banyak memiliki pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah, terutama pada bayi dan anak-anak.
3.1.2
Tulang Tengkorak
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Kalvaria khususnya di regio temporal sangat tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior, fosa media dan fosa posterior. Fosa anterior adalah tempat lobus frontalis, fosa media adalah tempat lobus temporalis dan fosa posterior adalah ruang untuk bagian bawah batang otak dan serebelum.
11
3.1.3
Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu : dura mater, arakhnoid, dan pia mater. Dura mater adalah selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari cranium. Karena tidak melekat pada selaput arakhnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdural) yang terletak antara dura mater dan arakhnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Arteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dapat menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media). Dibawah dura mater terdapat lapisan kedua dari meningen yang tipis dan tembus pandang disebut selaput arakhnoid. Lapisan ketiga adalah pia mater yang melekat erat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebrospinal bersirkulasi dalam ruang subarachnoid.
12
3.1.4
Otak
Otak manusia terdiri darii serebrum, serebelum dan batang otak. Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri, yaitu lipatan dura mater dari sisi inferior sinus sagitalis superior. Pada hemisfer serebri kiri terdapat pusat bicara manusia yang bekerja dengan tangan kanan, dan juga pada lebih dari 85% orang kidal. Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemisfer dominan. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara (area bicara motorik). Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Pada semua orang yang bekerja dengan tangan kanan dan sebagian besar orang kidal, lobus temporal kiri bertanggung jawab dalam kemampuan penerimaan rangsang dam integrasi bicara. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan.
13
3.1.5
Cairan Serebrospinal
Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh pleksus khoroideus (terletak di atap ventrikel) dengan kecepatan produksi sebanyak 20ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III akuaduktus dari Sylvius menuju ventrikel IV. Selanjutnya CSS keluar dari sistim ventrikel dan masuk ke dalam ruang subarachnoid yang berada diseluruh permukaan otak dan medulaa spinalis. CSS akan di reabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dan menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial (hidrosefalus komunikans pasca trauma)
14
3.1.6
Tentorium
Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior). Mesensefalon (midbrain) menghubungkan hemisfer serebri dengan baatang otak (pons dan medulla oblongata) dan berjalan melalui celah lebar tentorium serebeli yang disebut incisura tentorial. Nervus okulomotorius (Nervus III) berjalan di sepanjang tepi tentorium, dan saraf ini dapat tertekan bila terjadi herniasi lobus temporal, umumnya di akibatkan oleh adanya massa supratentorial atau edema otak. Serabut-serabut parasimpatik yang berfungsi melakukan konstriksi pupil mata berjalan pada sepanjang permukaan nervus okulomotorius. Paralisis serabut-serabut ini yang disebabkan oleh penekanan nervus III akan mengakibatkan dilatasi pupil oleh karena tidak adanya hambatan aktivitas serabut simpatik.
15
3.2 Fisiologi 3.2.1
Tekanan Intrakranial
Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat menyebabkan kenaikan tekanan intracranial (TIK). Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. TIK normal pada keadaan istirahat sebesar 10 mmhg. TIK lebih tinggi dari 20 mmhg, terutama bila menetap, berhubungan langsung dengan hasil akhir yang buruk.
3.2.2
Doktrin Monro-Kellie
Adalah suatu konsep sederhana yang dapat menerangkan pengertian dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intracranial harus selalu konstan. Hal ini jelas karena rongga cranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid, tidak mungkin mekar. Segera setelah trauma, massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam batas normal. Saat pengaliran CSS dan darah intravascular mencapai titik dekompensasi, TIK secara cepat akan meningkat.
16
3.2.3
Aliran Darah ke Otak (ADO)
ADO normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50-55 ml per 100 gr per menit. Pada anak, ADO bias lebih besar bergantung pada usianya. Pada usia 1 tahun ADO hamper sebesar dewasa, tapi pada usia 5 tahun ADO bisa mencapai 90 ml/100gr/menit, dan secara gradual akan menurun sebesar ADO dewasa saat mencapai pertengahan sampai akhir masa remaja. Cedera otak berat sampai koma dapat menurunkan 50% dari ADO dalam 6-12 jam pertama sejak trauma. ADO biasanya akan meningkat dalam 2-3 hari sebelumnya, tetapi pada pend erita yang tetap koma, ADO tetap dibawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah trauma. Terdapat bukti bahwa ADO yang rendah tidak dapat mencukupi kebutuhan metabolisme otak segera setelah trauma, sehingga akan mengakibatkan iskemi otak fokal ataupun menyeluruh. Pembuluh darah prekapiler normal memiliki kemampuan untuk berkonstriksi ataupun dilatasi sebagai respon terhadap perfusi otak/TPO (CPP= Cerebral perfusion pressure), yang secara klinis didefinisikan sebagai tekanan darah arteri rata-rata dikurangi tekanan intracranial. CPP sebesar 50-150 mmHg diperlukan untuk memelihara aliran darah otak tetap konstan (autoregulasi tekanan). Konsekuensinya, otak
yang cedera
akan mengalami iskemia dan
infark sehubungan dengan
penurunan ADO sebagai akibat cedera itu sendiri. Keadaan iskemi awal tersebut akan dengan mudah diperberat oleh adanya hipotensi, hipoksia, dan hipokapnia sebagai akibat hiperventilasi agresif yang kita lakukan. Oleh karena itu, semua tindakan ditujukan untuk meningkatkan aliran darah dan perfusi otak dengan cara menurunkan TIK, memelihara kecukupan volume intrakranial, mempertahankan tekanan darah arteri rata-rata (MAP= Mean Arterial Blood Pressure) dan memperbaiki oksigenasi serta mengusahakan normokapnia.
17
Perdarahan dan lesi lain yang meningkatkan volume intrakranial harus segera dievakuasi. Mempertahankan tekanan perfusi otak diatas 60 mmHg sangat membantu untuk memperbaiki ADO (namun tekanan yang sangat tinggi dapat memperburuk keadaan paru-paru). Sekali mekanisme kompensasi terlewati dan terdapat peningkatan eksponensial TIK, maka perfusi otak akan terganggu, terutama pada pasien yang mengalami hipotensi. Akhirnya akan
berkontribusi
pada
terjadinya cedera sekunder yang dapat terjadi pada jaringan otak yang masih bertahan
pada
beberapa
hari
pertama
setelah
cedera
otak
berat.
Proses
patofisiologi tersebut ditandai oleh proses inflamasi progresif, permeabilitas pembuluh darah, dan pembengkakan jaringan otak, dan kemudian peningkatan TIK yang menetap dan mengakibatkan kematian.
3.3 Definisi Epidural Hematoma (EDH)
Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinussinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah 15
yang di kenal dengan sebutan epidural hematom.
Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar, sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal.
18
Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.
3.4 Insiden dan Epidemiologi
Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma epidural dan sekitar 10%
mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi
kejadian hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat. Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering jatuh. Sekitar 60 % penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1. Tipe- tipe : 1. Epidural hematoma akut (58%) perdarahan dari arteri 2. Subacute hematoma (31%) 3. Chronic hematoma (11%) perdarahan dari vena
3.5 Etiologi Hematoma Epidural (EDH)
Kebanyakan hematoma epidural ini disebabkan oleh adanya fraktur tulang kepala yang dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporal.
19
3.6 Patofisiologi EDH
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital. Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom 8
bertambah besar.
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan 1
timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.
Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.
1
Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi 1
dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.
Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali.
20
Dalam waktu beberapa jam, penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena 8
pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar. 8
Sumber perdarahan :
Artery meningea ( lucid interval : 2 – 3 jam )
Sinus duramatis
Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploica
Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media,terletak antara duramater dan lamina interna tulang pelipis.8 Os Temporale (1), Hematom Epidural (2), Duramater (3), Otak terdorong kesisi lain (4 )
21
Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial. Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.
8,10
3.7 Gambaran Klinis
Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.
3
Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering tampak :
3,8
Penurunan kesadaran, bisa sampai koma
Bingung
Penglihatan kabur
Susah bicara
Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.
Mual
Pusing
Berkeringat
Pucat
Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.
22
Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya 8,11
lagi yang merupakan tanda kematian.
Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak. Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan 8,11
tanda lainnya menjadi kabur.
3.8 Pemeriksaan Penunjang a. Foto polos
Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang 10
memotong sulcus arteria meningea media.
Fraktur impresi dan linier pada tulang parietal, frontal dan temporal. 7
23
b. CT Scan
Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut (60 – 90 HU), ditandai dengan adanya 6,8,16
peregangan dari pembuluh darah.
Gambar 1. Gambaran CT-Scan Hematoma Epidural di Lobus Fronal kanan.9
Gambar 2. Gambaran CT-Scan fraktur tulang frontal kanan di anterior sutura coronalis. 9
24
c. MRI
MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MR I juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu 9,10,16
jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.
Gambar 3. Gambaran MRI Hematoma Epidural. 4
3.9 Diagnosa Banding a. Hematoma subdural
Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang
sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya di sertai
dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan 10
sabit.
25
Hematoma Subdural Akut 4
b. Hematoma Subarachnoid
Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah 10
di dalamnya.
Kepala panah menunjukkan hematoma subarachnoid, panah hitam menunjukkan hematoma subdural dan panah putih menunjukkan pergeseran garis tengah ke kanan. 4
26
3.10 Penatalaksanaan EDH a. Penanganan darurat :
Dekompresi dengan trepanasi sederhana
Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom
b. Terapi medikamentosa 0
Elevasi kepala 30 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan 9
intracranial dan meningkakan drainase vena. Pengobatan yang lazim
diberikan pada cedera kepala adalah golongan
dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan
jangka
panjang
dapat
dilanjutkan
dengan
karbamazepin.
Tri-
hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam 8
serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-4mg%.
27
c. Terapi Operatif
Operasi di lakukan bila terdapat :
15
Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)
Keadaan pasien memburuk
Pendorongan garis tengah > 3 mm
Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving . Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak 8
ruang.
Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :
> 25 cc desak ruang supra tentorial
> 10 cc desak ruang infratentorial
> 5 cc desak ruang thalamus
Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :
Penurunan klinis
Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.
Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.
28
3.11 Prognosis EDH 8
Prognosis tergantung pada :
Lokasinya (infratentorial lebih jelek)
Besarnya
Kesadaran saat masuk kamar operasi. Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik,
karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien 2,14
yang mengalami koma sebelum operasi.
29
