LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KOMPREHENSIF
SEORANG LAKI-LAKI 15 TAHUN DENGAN EPIDURAL HEMATOMA FRONTO BASAL SINISTRA
Oleh : Veryne Ayu Permata ! 1!1 1" 1! !#$
Pembimbing: %r& An'((a
KEPANITERAAN KOMPREHENSIF FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOK TERAN UNDIP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR&SOETRASNO REMBANG !1)
BAB 1 PENDAHULUAN
Indone Indonesia sia pada pada tahun tahun 2015 2015 dilapo dilaporkan rkan kejadi kejadian an kecelak kecelakaan aan mencap mencapai ai 23.000 dalam satu tahun. Kasus kecelakaan mobil dan motor terbanak adalah cedera kepala. Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hana 3! " 5! ang memerlukan tindakan operasi kurang lebih #0! dan sisana dira$at secara konser%ati&. 'edera kepala adalah kondisi ang umum secara neurologi dan bedah sara& sara& dan merupa merupakan kan salah salah satu satu peneb penebab ab kematia kematian n utama utama di kalang kalangan an usia usia produkti& khususna di negara negar a berkembang. (al ini diakibatkan karena mobilitas ang ang tinggi tinggi di kalang kalangan an usia usia produk produkti& ti& sedang sedangkan kan kesada kesadaran ran untuk untuk menjag menjagaa keselamatan di jalan masih rendah disamping penanganan pertama ang belum benar) rujukan ang ang terlambat. *pidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intra kranial ang paling sering terjadi karena &raktur tulang tengkorak saat terjadi cedera kepala.. Otak ditutupi oleh tulang tengkorak ang kaku dan keras. Otak juga dikelilingi oleh sesuatu ang berguna sebagai pembungkus ang di sebut dura. +ungsina untuk melindungi otak) menutupi sinus"sinus %ena) dan membentuk periosteum tabul tabulaa inte interna rna.. .. Keti Ketika ka seor seoran ang g mend mendap apat at bent bentur uran an ang ang heba hebatt di kepa kepala la kemungkinan akan terbentuk suatu lubang) pergerakan dari otak mungkin akan menebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah ang mengelilingi otak otak dan dura) dura) ketika ketika pembul pembuluh uh darah darah mengala mengalami mi robeka robekan n maka maka darah darah akan akan terakumulasi terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak) tengkorak) keadaan keadaan inlah ang dikenal dengan sebutan epidural hematom. *pidural hematom sebagai keadaan neurologis ang bersi&at emergensi dan biasana berhubungan dengan linear &raktur ang memutuskan arteri ang lebih lebih besar) besar) sehing sehingga ga menimb menimbulk ulkan an perdar perdaraha ahan. n. ,enous nous epidur epidural al hematom hematom berhubungan dengan robekan pembuluh %ena dan berlangsung perlahan"lahan. -rterial hematom terjadi pada arteri meningea media ang terletak di ba$ah tulan tulang g tempo temporal ral.. Perd Perdara araha han n masu masuk k ke dalam dalam ruan ruang g epid epidur ural) al) bila bila terja terjadi di perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.
BAB TIN*AUAN PUSTAKA
A& DEFINISI
*pidural hematoma adalah perdarahan akut pada lokasi epidural. +raktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah) terutama arteri meningea media ang masuk di dalam tengkorak melalui &oramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporal. Perdarahan ang terjadi menimbulkan epidural hematoma. esakan oleh hematom akan melepaskan duramater lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. (ematoma epidural /*( merupakan kumpulan darah di antara duramater dan tabula interna karena trauma. Pada penderita traumatic hematoma epidural) 5"! disertai &raktur pada lokasi ang sama. Perdarahan berasal dari pembuluh darah "pembuluh darah di dekat lokasi &raktur. 4ebagian besar hematoma epidural /*( /0"0! berlokasi di daerah temporoparietal) di mana bila biasana terjadi &raktur cal%aria ang berakibat robekna arteri meningea media atau cabang"cabangna) sedangkan 10! *( berlokasi di &rontal maupun oksipital. ,olume *( biasana stabil) mencapai %olume maksimum hana beberapa menit setelah trauma) tetapi pada ! penderita ditemukan progresi&itas perdarahan sampai 2# jam pertama.
B& ANATOMI DAN FISIOLOGI
a& ANATOMI
Ku+'t ,ea+a
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan ang disebut sebagai 4'-6P aitu : 1. 4kin atau kulit 2. 'onnecti%e tissue atau jaringan penambung 3. -poneuresis atau galea aponeurotika #. 6oose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar 5. Perikranium
7aringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari perikranium dan merupakan tempat tertimbunna darah /hematoma subgaleal. Kulit kepala banak memiliki pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan menebabkan banak kehilangan darah) terutama pada bai dan anak"anak.
Tu+an. ten.,/ra,
8ulang tengkorak terdiri dari kubah /kal%aria dan basis kranii. Kal%aria khususna di regio temporal sangat tipis) namun disini dilapisi oleh otot temporalis. 9asis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. ongga tengkorak dasar dibagi atas 3 &ossa aitu : &ossa anterior) &ossa media dan &ossa posterior. +ossa anterior adalah tempat lobus &rontalis) &ossa media adalah tempat lobus temporalis dan &ossa posterior adalah ruang untuk bagian ba$ah batang otak dan serebelum.
Men'n.en
4elaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan aitu : dura mater) arakhnoid) dan pia mater. 1. ura mater cranialis) lapisan luar ang tebal dan kuat. 8erdiri atas dua lapisan: •
6apisan
endosteal
/periosteal
sebelah
luar
periosteum ang membungkus dalam cal%aria.
dibentuk
oleh
•
6apisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput &ibrosa ang kuat ang berlanjut terus di &oramen m;gnum dengan dura mater spinalis ang membungkus medulla spinalis
2. -rachnoidea mater cranialis) lapisan antara ang menerupai sarang laba"laba. 3. Pia mater cranialis) lapis terdalam ang halus ang mengandung banak pembuluh darah. -rteri"arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium /ruang epidural. -dana &raktur dari tulang kepala dapat menebabkan laserasi pada arteri"arteri ini dapat menebabkan perdarahan epidural.
Ota,
Otak manusia terdiri dari serebrum) serebelum dan batang otak. 4erebrum terdiri atas hemis&er kanan dan kiri ang dipisahkan oleh &alks serebri) aitu lipatan dura mater dari sisi in&erior sinus sagitalis superior. Pada hemis&er serebri
kiri terdapat pusat bicara manusia ang bekerja dengan tangan kanan) dan juga pada lebih dari 5! orang kidal. (emis&er otak ang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemis&er dominan. 6obus &rontal berkaitan dengan &ungsi emosi) &ungsi motorik dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara /area bicara motorik. 6obus parietal berhubungan dengan &ungsi sensorik dan orientasi ruang. 6obus temporal mengatur &ungsi memori tertentu. Pada semua orang ang bekerja dengan tangan kanan dan sebagian besar orang kidal) lobus temporal kiri bertanggung ja$ab dalam kemampuan penerimaan rangsang dam integrasi bicara. 6obus oksipital bertanggung ja$ab dalam proses penglihatan.
0a'ran Serer/('na+
'airan serebrospinal /'44 dihasilkan oleh pleksus khoroideus /terletak di atap %entrikel dengan kecepatan produksi sebanak 20ml=jam. '44 mengalir dari %entrikel lateral melalui &oramen monro menuju %entrikel III) melalui a>uaductus 4l%ii menuju %entrikel I,. 4elanjutna '44 keluar dari sistim %entrikel dan masuk ke dalam ruang subarachnoid ang berada diseluruh permukaan otak dan medulla spinalis. '44 akan di reabsorbsi ke dalam sirkulasi %ena melalui granulasio arakhnoid ang terdapat pada sinus sagitalis superior. -dana darah dalam '44 dan menebabkan kenaikan tekanan intrakranial /hidrose&alus komunikans pasca trauma.
Tent/r'um
8entorium
serebeli
membagi
rongga
tengkorak
menjadi
ruang
supratentorial /terdiri dari &ossa kranii media dan ruang in&ratentorial /berisi &ossa kranii posterior. ?esense&alon /midbrain menghubungkan hemis&er serebri dengan batang otak /pons dan medulla oblongata dan berjalan melalui celah lebar tentorium serebeli ang disebut incisura tentorial. @er%us oculomotorius /@er%us III berjalan di sepanjang tepi tentorium) dan sara& ini dapat tertekan bila terjadi herniasi lobus temporal) umumna di akibatkan oleh adana massa supratentorial
atau edema otak. 4erabut"serabut parasimpatik ang ber&ungsi melakukan konstriksi pupil mata berjalan pada sepanjang permukaan ner%us oculomotorius. Paralisis serabut"serabut ini ang disebabkan oleh penekanan ner%us III akan mengakibatkan dilatasi pupil oleh karena tidak adana hambatan akti%itas serabut simpatik.
F'('/+/.' Te,anan Intra,ran'a+
9erbagai proses patologis ang mengenai otak dapat menebabkan kenaikan tekanan intracranial /8IK. Kenaikan 8IK dapat menurunkan per&usi otak dan menebabkan atau memperberat iskemia. 8IK normal pada keadaan istirahat sebesar 10 mm(g. 8IK lebih tinggi dari 20 mm(g) terutama bila menetap) berhubungan langsung dengan hasil akhir ang buruk.
D/,tr'n M/nr/-Ke++'e
-dalah suatu konsep sederhana ang dapat menerangkan pengertian dinamika 8IK. Konsep utamana adalah bah$a %olume intracranial harus selalu
konstan. (al ini jelas karena rongga cranium pada dasarna merupakan rongga ang rigid) tidak mungkin mekar. 4egera setelah trauma) massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara 8IK masih dalam batas normal. 4aat pengaliran '44 dan darah intra%ascular mencapai titik dekompensasi) 8IK secara cepat akan meningkat.
A+'ran Dara2 ,e Ota, 3ADO4
-O normal ke dalam otak pada orang de$asa antara 50"55 ml per 100 gr per menit. Pada anak) -O bias lebih besar bergantung pada usiana. Pada usia 1 tahun -O hampir sebesar de$asa) tapi pada usia 5 tahun -O bisa mencapai 0 ml=100gr=menit) dan secara gradual akan menurun sebesar -O de$asa saat mencapai pertengahan sampai akhir masa remaja. 'edera otak berat sampai koma dapat menurunkan 50! dari -O dalam "12 jam pertama sejak trauma. -O biasana akan meningkat dalam 2"3 hari sebelumna) tetapi pada penderita ang tetap koma) -O tetap diba$ah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah trauma. 8erdapat bukti bah$a -O ang rendah tidak dapat mencukupi kebutuhan metabolisme otak segera setelah trauma) sehingga akan mengakibatkan iskemi otak &okal ataupun meneluruh.
Pembuluh
darah
prekapiler
normal
memiliki
kemampuan
untuk
berkonstriksi ataupun dilatasi sebagai respon terhadap per&usi otak=8PO /'PPA 'erebral per&usion pressure) ang secara klinis dide&inisikan sebagai tekanan darah arteri rata"rata dikurangi tekanan intracranial. 'PP sebesar 50"150 mm(g diperlukan untuk memelihara aliran darah otak tetap konstan /autoregulasi tekanan. Konsekuensina) otak ang cedera akan mengalami iskemia dan in&ark sehubungan dengan penurunan -O sebagai akibat cedera itu sendiri. Keadaan iskemi a$al tersebut akan dengan
mudah
diperberat
oleh
adana hipotensi) hipoksia) dan hipokapnia sebagai akibat hiper%entilasi agresi& ang kita lakukan. Oleh karena itu) semua tindakan ditujukan untuk meningkatkan aliran darah dan per&usi otak dengan cara menurunkan 8IK) memelihara kecukupan %olume intrakranial) mempertahankan tekanan darah arteri
rata"rata
/?-PA ?ean -rterial 9lood Pressure dan memperbaiki
oksigenasi serta mengusahakan normokapnia. Perdarahan dan lesi lain ang meningkatkan %olume intrakranial harus segera die%akuasi. ?empertahankan tekanan per&usi otak diatas 0 mm(g sangat membantu untuk memperbaiki -O /namun tekanan ang sangat tinggi dapat memperburuk
keadaan
paru"paru. 4ekali mekanisme kompensasi
terle$ati dan terdapat peningkatan eksponensial 8IK) maka per&usi otak akan terganggu) terutama pada pasien ang mengalami hipotensi. -khirna akan berkontribusi pada terjadina cedera sekunder ang dapat terjadi pada jaringan otak ang masih bertahan pada beberapa hari pertama setelah cedera otak berat. Proses pato&isiologi tersebut ditandai oleh proses in&lamasi progresi&) permeabilitas pembuluh darah) dan pembengkakan jaringan otak) dan kemudian peningkatan 8IK ang menetap dan mengakibatkan kematian. 0& PATOFISIOLOGI
Pada hematom epidural) perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. obekan ini sering terjadi bila &raktur
tulang tengkorak di daerah bersangkutan. (ematom dapat pula terjadi di daerah &rontal atau oksipital. -rteri meningea media ang masuk di dalam tengkorak melalui &oramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan ang terjadi menimbulkan hematom epidural) desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. (ematoma ang membesar di daerah temporal menebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah ba$ah dan dalam. 8ekanan ini menebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di ba$ah pinggiran tentorium. Keadaan ini menebabkan timbulna tanda"tanda neurologik ang dapat dikenal oleh tim medis. 8ekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria ang mengurus &ormation retikularis di medulla oblongata menebabkan hilangna kesadaran. i tempat ini terdapat nuclei sara& cranial ketiga /okulomotorius. 8ekanan pada sara& ini
mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. 8ekanan pada lintasan kortikospinalis ang berjalan naik pada daerah ini) menebabkan kelemahan respons motorik kontralateral) re&leks hiperakti& atau sangat cepat) dan tanda babinski positi&. engan makin membesarna hematoma) maka seluruh isi otak akan terdorong kearah ang berla$anan) menebabkan tekanan intracranial ang besar. 8imbul tanda"tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda"tanda %ital dan &ungsi perna&asan. Karena perdarahan ini berasal dari arteri) maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. alam $aktu beberapa jam ) penderita akan merasakan neri kepala ang progersi& memberat) kemudian kesadaran berangsur menurun. ?asa antara dua penurunan kesadaran
ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut inter%al lucid. +enomena lucid inter%al terjadi karena cedera primer ang ringan pada *pidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primerna hampir selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid inter%al karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami &ase sadar. 4umber perdarahan : B B B
-rteri meningea media / lucid inter%al : 2 C 3 jam 4inus duramatis iploe /lubang ang mengisis kal%aria kranii ang berisi a. diploica dan %ena diploica
(ematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media)terletak antara duramater dan lamina interna tulang pelipis. Os 8emporale /1) (ematom *pidural /2) uramater /3) Otak terdorong kesisi lain /#
*pidural hematoma merupakan kasus ang paling emergensi di bedah sara& karena progresi&itasna ang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menebabkan mudah herniasi trans dan in&ra tentorial. Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala ang mengeluh neri kepala ang berlangsung lama) apalagi progresi& memberat) harus segera di ra$at dan diperiksa dengan teliti. /)10
-rteri meningea media
D& ETIOLOGI
(ematoma epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja) beberapa keadaan ang bisa menebabkan epidural hematom adalah misalna benturan pada kepala saat kecelakaan motor. (ematoma epidural terjadi akibat trauma kepala) ang biasana berhubungan dengan &raktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah. Pada keadaan ang normal) sebenarna tidak ada ruang epidural pada kranium. ura melekat pada kranium. Perdarahan biasana terjadi dengan &raktur tengkorak bagian temporal parietal ang mana terjadi laserasi pada arteri atau %ena meningea media. Pada kasus ang jarang) pembuluh darah ini dapat robek tanpa adana &raktur. Keadaan ini mengakibatkan terpisahna perlekatan antara dura dengan kranium dan menimbulkan ruang epidural. Perdarahan ang berlanjut akan memaksa dura untuk terpisah lebih lanjut) dan menebabkan hematoma menjadi massa ang mengisi ruang.
Oleh karena arteri meningea media terlibat) terjadi perdarahan ang tidak terkontrol) maka akan mengakibatkan terjadina akumulasi ang cepat dari darah pada ruang epidural) dengan peningkatan tekanan intra kranial /8IK ang cepat) herniasi dari unkus dan kompresi batang otak. E& GE*ALA DAN TANDA
Dejala ang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresi&. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. 4ering juga tampak cairan ang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di obser%asi dengan teliti. 4etiap orang memiliki kumpulan gejala ang bermacam"macam akibat dari cedera kepala. 9anak gejala ang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Dejala ang sering tampak : •
Penurunan kesadaran) bisa sampai koma
•
9ingung
•
Penglihatan kabur
•
4usah bicara
•
•
•
@eri kepala ang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga @ampak luka ang dalam atau goresan pada kulit kepala.
•
?ual
•
Pusing
•
9erkeringat
•
Pucat
•
Pupil anisokor) aitu pupil ipsilateral menjadi melebar.
Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma) bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi &okal. Pada perjalanna) pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaa pada permulaan masih positi& menjadi negati&. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. 8erjadi pula kenaikan tekanan darah dan
bradikardi.
Pada tahap akhir) kesadaran menurun sampai koma dalam) pupil
kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirna kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaa lagi ang merupakan tanda kematian. Dejala"gejala respirasi ang bisa timbul berikutna) mencerminkan adana dis&ungsi rostrocaudal batang otak. 7ika epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak) inter%al bebas tidak akan terlihat) sedangkan gejala dan tanda lainna menjadi kabur.
F& PEMERIKSAAN PENUN*ANG a& F/t/ /+/(
Pada &oto polos kepala) kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. engan proeksi -ntero"Posterior /-"P) lateral dengan sisi ang mengalami trauma pada &ilm untuk mencari adana &raktur tulang ang memotong sulcus arteria meningea media.
+raktur impresi dan linier pada tulang parietal) &rontal dan temporal.
& 0T San
Pemeriksaan '8"4can dapat menunjukkan lokasi) %olume) e&ek) dan potensi cedara intracranial lainna. Pada epidural biasana pada satu bagian saja /single tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi /bilateral) berbentuk bikon&eks) paling sering di daerah temporoparietal. ensitas darah ang homogen /hiperdens) berbatas tegas) midline terdorong ke sisi kontralateral.
8erdapat pula garis &raktur pada area epidural hematoma) ensitas ang tinggi pada stage ang akut /0 C 0 (E) ditandai dengan adana peregangan dari pembuluh darah.
Dambaran '8"4can (ematoma *pidural di 6obus +ronal kanan.
Dambaran '8"4can &raktur tulang &rontal kanan di anterior sutura coronalis.
& MRI
?I
akan
menggambarkan
massa
hiperintens
bikon%eks
ang
menggeser posisi duramater) berada diantara tulang tengkorak dan duramater. ?I juga dapat menggambarkan batas &raktur ang terjadi. ?I merupakan salah satu jenis pemeriksaan ang dipilih untuk menegakkan diagnosis.
Dambaran ?I (ematoma *pidural.
G& DIAGNOSIS BANDING a& Hemat/ma (u%ura+
(ematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan arachnoid. 4ecara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural ang berkembang lambat. 9isa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala ang menebabkan bergeserna seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a. kortikalis. 9iasana di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Dambaran '8"4can hematoma subdural) tampak penumpukan cairan ekstraaksial ang hiperdens berbentuk bulan sabit.
(ematoma 4ubdural -kut
& Hemat/ma Suara2n/'%
Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robekna pembuluh" pembuluh darah di dalamna.
Kepala panah menunjukkan hematoma subarachnoid) panah hitam menunjukkan hematoma subdural dan panah putih menunjukkan pergeseran garis tengah ke kanan.
H& PENATALAKSANAAN Penan.anan %arurat 6 B B
ekompresi dengan trepanasi sederhana Kraniotomi untuk menge%akuasi hematom
Tera' me%',ament/(a
*le%asi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan drainase %ena. Pengobatan ang laFim diberikan pada cedera kepala adalah golongan deGametason /dengan dosis a$al 10 mg kemudian dilanjutkan # mg tiap jam) mannitol 20! /dosis 1"3 mg=kg99=hari ang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri ang terjadi akan tetapi hal ini masih kontro%ersi dalam memilih mana ang terbaik. ianjurkan untuk memberikan terapi pro&ilaksis dengan &enitoin sedini mungkin /2# jam pertama untuk mencegah timbulna &ocus epileptogenic
dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamaFepin. 8ri"hidroksimetil"amino"metana /8(-? merupakan suatu bu&&er ang dapat masuk ke susunan sara& pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat) dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. 9arbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan intakranial ang meninggi dan mempunai e&ek protekti& terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis ang biasa diterapkan adalah dia$ali dengan 10 mg=kg99 dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg= kg99 setiap 3 jam serta drip 1 mg=kg99=jam unuk mencapai kadar serum 3"#mg!. Tera' Oerat'7
Operasi di lakukan bila terdapat : B B B
,olume hamatom H 30 ml / kepustakaan lain H ## ml Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah H 3 mm
Indikasi operasi di bidang bedah sara& adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving . 7ika untuk keduana tujuan tersebut maka operasina menjadi operasi emergenci. 9iasana keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang. Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang ber%olume : B B B
H 25 cc desak ruang supra tentorial H 10 cc desak ruang in&ra tentorial H 5 cc desak ruang thalamus
4edangkan indikasi e%akuasi li&e sa%ing adalah e&ek masa ang signi&ikan : B B B
Penurunan klinis *&ek massa dengan %olume H 20 cc dengan midline shi&t H 5 mm dengan penurunan klinis ang progresi&. 8ebal epidural hematoma H 1 cm dengan midline shi&t H 5 mm dengan penurunan klinis ang progresi&.
Penatalaksaan epidural hematoma dapat dilakukan segera dengan cara trepanasi dengan tujuan melakukan e%akuasi hematoma dan menghentikan perdarahan. I& PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada : B B B
6okasina / in&ratentorial lebih jelek 9esarna Kesadaran saat masuk kamar operasi. 7ika ditangani dengan cepat) prognosis hematoma epidural biasana baik)
karena kerusakan otak secara meneluruh dapat dibatasi. -ngka kematian berkisar antara "15! dan kecacatan pada 5"10! kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien ang mengalami koma sebelum operasi. Prognosis epidural hematoma biasana baik. ?ortalitas pasien dengan epidural hematoma ang telah die%akuasi mulai dari 1! " 32!. 4eperti trauma hematoma intrakranial ang lain) biasana mortalitas sejalan dengan umur dari pasien. esiko terjadina epilepsi post trauma pada pasien epidural hematoma diperkirakan sekitar 2!.
BAB 8 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
@ama
: 4dr. ?-
Emur
: 15 tahun
7enis Kelamin
: 6aki"laki
4tatus
: 9elum menikah
Pendidikan
: 4?-
Pekerjaan
: Pelajar
-lamat
: embang
@omor '?
: 35
ANAMNESIS • •
Keluhan utama : @eri kepala i$aat penakit sekarang: J 1 jam 4?4) pasien mengalami kecelakaan lalu lintas jatuh dari motor sendiri. ari anamnesis didapatkan bah$a pasien merasakan mual /) muntah /" dan pusing /. i$. pingsan /)
pasien
kemudian diba$a ke 4E embang. •
i$aat penakit dahulu : i$aat alergi) sesak) asma batuk) penakit hipertensi) dspepsia) ? maupun %ertigo disangkal.
•
i$aat penakit keluarga : 8idak ada anggota keluarga serumah ang mengalami keluhan ang sama dengan pasien.
•
i$aat sosial ekonomi : Pasien adalah seorang pelajar 4?-. Ibu pasien sebagai ibu rumah tangga) aah pasien bekerja sebagai pedagang. Pembiaaan kesehatan dengan 7amkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
4tatus generalis Keadaan umum Kesadaran 8ekanan darah +rekuensi nadi 4uhu Perna&asan ,-4
Kepala
: 8ampak sakit : D'4 *3,#?5 : 120=0 mm(g : G= menit : 3 o' : 23G= menit :#
: idapatkan adana hematoma pada regio &rontalis) %ulnus laseratum regio temporoparietalis deGtra /3 G 0)5 G 0)5 cm
?ata
: (ematoma palpebra deGtra et sinistra) pupil sulit dinilai) re&leks cahaa sulit dinilai) sklera ikterik sulit dinilai) konjungti%a anemis /"="
8elinga
: 9entuk normal) de&ormitas /"=") discharge /"=") ottorhea /"=") hematoma=battle sign /"="
(idung
: 9entuk normal) de&ormitas /"=") discharge /"=") rinnorhea /"=") hematoma /"="
8enggorokan
: (iperemis /") perdarahan /"
6eher
: e&ormitas /") de%iasi trachea /"
8horaks
: e&ormitas /") jejas /") neri tekan /"
Pulmo
:
Inspeksi
: 4tatis : (emithoraG deGtra A sinistra inamis : (emithoraG deGtra A sinistra
Palpasi
: 4tem &remitus kanan A kiri
Perkusi
: 4onor seluruh lapangan paru
-uskultasi : 4 %esikuler /= )48 /"="
'or
:
Inspeksi
: Ictus cordis tak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba di 4I' I,) 2 cm medial 6?'4
Perkusi
: Kon&igurasi jantung dalam batas normal
-uskultasi : 4uara jantung I"II murni) bising /") gallop /" -bdomen
:
Inspeksi
: atar
-uskultasi
: 9ising usus / @
Perkusi
: 8impani) pekak sisi / @) pekak alih /") pekak hepar / @
Palpasi
: supel) de&ans muskuler /"
Pel%is
: jejas /") de&ormitas /"
Denitalia eGterna : laki"laki) dalam batas normal -noperineal
: hematom perineal /"
*Gtremitas : 4uperior
In&erior
-kral dingin
"="
"="
4ianotik
"="
"="
Oedem
"="
"="
'app re&ill
L 2M=L 2M
L2M=L2M
?otorik
555=555
555=555
4ensorik
@=@
@=@
2=2
2=2
e&l.&isiologis e&l.patologis
9abinsk "="
DIAGNOSIS SEMENTARA
'edera
Kepala
4edang
D'4
*3,#?5)
,ulnus
6aseratum
regio
temporoparietalis deGtra
INITIAL PLANS
G
:4:" O : '8"scan brain $ithout contrast
G
: • • • • • • • • • •
(ead up 30 O2 3 lpm nasal canul I,+ inger 6actate 20 tpm Inj. 'e&triaGone 1 gr=12 jam I, Inj. Ketorolac 30 mg= jam I, Inj. anitidine 150 mg=12 jam I, Inj. 8raneGamate acid 500 mg= jam I, Inj. ?anitol loading 200 cc 125 cc= jam I, Inj. Ondancentron # mg /ekstra I, Inj. -84 1 amp I?
?G : Keadaan umum) tanda %ital) D'4) dan komplikasi ang mungkin terjadi.
*G
: •
?enjelaskan kepada keluarga pasien) bah$a pasien kemungkinan mengalami perdarahan di dalam kepala ang menebabkan penurunan kesadaran.
•
?enjelaskan kepada keluarga pasien bah$a pasien memerlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut untuk mengetahui pasti adana perdarahan kepala dan letakna.
HASIL PEMERIKSAAN PENUN*ANG 0T-San Kea+a Tana K/ntra( o
8ampak lesi hiperdens bikon%eks pada regio temporo basal sinistra
o
?idline struktur tidak tampak bergeser ke kontra lateral
o
Dre and $hite matter di&erensiasi baik
o
4ulci dan sstem %entrikel tidak menempit
o
8idak tampak diskontinuitas patologis=&raktur pada tulang tengkorak
Ke(an 6 *pidural (ematom dengan %olume kira"kira # cc di lobus &ronto"basal
sinistra
DIAGNOSIS
*pidural hematoma regio &ronto basal sinistra
INITIAL PLANS
G
:4:" O:"
G
: •
8erapi lanjut /idem
•
?ondok (@
•
ujuk ke 9edah 4ara& jika kondisi stabil
?G : Keadaan umum) tanda %ital) D'4) dan komplikasi ang mungkin terjadi. *G
: ?enjelaskan kepada keluarga pasien) bah$a pasien mengalami perdarahan di dalam kepala ang menekan bagian otak sehingga pasien kesadaranna menurun dan gelisah.
?enjelaskan kepada keluarga pasien) bah$a pasien sementara akan dira$at di (@ dan jika kondisina stabil akan segera dirujuk ke &askes ang memiliki 9edah 4ara&.
PROGNOSIS • • •
-d %itam : ubia -d &ungsionam : ubia -d sanationam : ubia
BAB " PEMBAHASAN
Anamne('(
Pada anamnesis mengarah pada adana cedera kepala karena didapatkan neri kepala) pusing) mual) dan bingung.
Pemer',(aan 7'(',
Pada pemeriksaan &isik mengarah pada cedera kepala sedang sebab pada pengukuran Dlasco$ 'oma 4cale) pasien berusaha membuka mata jika disuruh) mampu berkomunikasi namun ja$aban tidak sesuai pertanaan) dan mampu bergerak melokalisir neri. Pada kepala didapatkan adana hematoma pada regio &rontalis) %ulnus laseratum regio temporoparietalis deGtra /3 G 0)5 G 0)5 cm) dan hematoma palpebra deGtra et sinistra.
Pemer',(aan enun9an.
Pada '8"scan kepala tanpa kontras o
8ampak lesi hiperdens bikon%eks pada regio temporo basal sinistra
o
?idline struktur tidak tampak bergeser ke kontra lateral
o
Dre and $hite matter di&erensiasi baik
o
4ulci dan sstem %entrikel tidak menempit
o
8idak tampak diskontinuitas patologis=&raktur pada tulang tengkorak
Ke(an 6 *pidural (ematom dengan %olume kira"kira # cc di lobus &ronto"basal
sinistra
Tera'
1. Pasien diposisikan head up 30 agar tidak menambah tekanan intra cranial. 2. Pertolongan pertama diberikan obat"obatan: • • • • • • • •
O2 3 lpm nasal canul I,+ inger 6actate 20 tpm Inj. 'e&triaGone 1 gr=12 jam I, Inj. Ketorolac 30 mg= jam I, Inj. anitidine 150 mg=12 jam I, Inj. 8raneGamate acid 500 mg= jam I, Inj. ?anitol loading 200 cc 125 cc= jam I, Inj. Ondancentron # mg I,
Inj. -84 1 amp I? 3. Penanganan de&initi& Pasien dirujuk ke &askes ang memiliki 9edah 4ara& untuk dilakukan •
kraniotomi
DAFTAR PUSTAKA
1. Dilro 7. 9asic @eurolog. E4-: ?cDra$"(ill) 2000. p. 553"5 2.
7apardi I. Penatalaksanaan 'edera Kepala 4ecara Operati&. 9agian 9edah +akultas Kedokteran E4E. Nserial online 200#. Ncited 20 ?ei 200.
idapat dari : http:==librar.usu.ac.id=do$nload=&k=bedah"iskandar !20japardi1.pd& 3.
4jamsuhidajat ) 7ong . 9uku -jar Ilmu 9edah *disi 2. 7akarta: *D') 2003. p. 1"
4.
aGman 4D. 'orrelati%e @euroanatom. E4-: 6ange ?edical 9ooks) 2000. p. 13"5
5. uus P. iagnosis 8opik @eurologi -natomi) +isiologi) 8anda) Dejala. 7akarta: *D') 1#. p. 32"30 . -gamanolis P. 8raumatic 9rain Injur and Increased Intracranial Pressure. @ortheastern Ohio Eni%ersities 'ollege o& ?edicine. Nserial online 2003. Ncited 20 ?ei 200. idapat dari : http:==$$$.neuropatholog$eb.org=chapter#=chapter#a4ubduralepidural. html 7.
P*O44I. Konsensus @asional Penanganan 8rauma Kapitis dan 8rauma 4pinal. 7akarta: P*O44I 9agian @eurologi +KEI=4'?) 200. p. "11 8.
*kauda I. adiologi iagnostik edisi kedua. 7akarta: Daa 9aru) 200. p. 35"5) 32"
. *%ans . @eurolog and 8rauma. Philadelphia: .9. 4aunders 'ompan) 1. p. 1##"5
