DIABETES MELITUS 1. Peng Penger erttian ian Diabte Diabtes s Melitu Melitus s [DM] [DM] merup merupaka akan n suatu suatu penya penyakit kit kroni kronik k yang yang komple kompleks ks yang yang melibatka melibatkan n kelainan kelainan metabolis metabolisme me karbohid karbohidrat, rat, protein protein dan lemak lemak serta berkemba berkembangny ngnya a komplikasi makrovaskuler dan neurologis (Sujono Riyadi dan Sukarmin, 200!"#$% &runner and Suddarth (2002$ mende'inisikan DM merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia% ada DM terdapat penurunan dalam kemampuan untuk berespons terhadap insulin dan atau penurunan atau pankreas sama sekali tidak memproduksi memproduksi insulin% Slamet Suyono (200#$ menyatakan DM adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat penurunan sekresi insulin yang progresi' yang dilatar belakangi oleh resistensi insulin% )eadaan ini dapat menimbulkan hiperglikemia yang dapat mengakibatkan berbagai komplikasi metaboli* seperti ketoasidosis ()+D$ dan sindrom hiperglikemik hiperosmoler mnonk mnonketo etotik tik (--.) (--.)$% $% -iper -ipergli glikem kemii jangka jangka panja panjang ng dapat dapat menye menyebab babkan kan kompli komplikas kasii mikrovaskuler yang kronis pada ginjal, mata, sara', dan komplikasi makrovaskuler seperti miokard in'ark, stroke, dan penyakit vaskuler peri'er% ada ada orang orang normal normal,, badan badan memer memerlu lukan kan bahan bahan untuk untuk memben membentuk tuk sel baru baru dan mengganti sel yang rusak% Di samping itu badan juga memerlukan energi supaya sel badan ber'ungsi dengan baik% /nergi pada manusia berasal dari bahan makanan kita sehari hari seperti karbohidrat [gula dan tepungtepungan], protein [asam amino], dan lemak [asam lema lemak] k]%% eng engol olah ahan anny nya a dimu dimula laii dari dari mulu mulut, t, lamb lambun ung, g, dan dan usus usus%% Di dala dalam m salu salura ran n pen*erna pen*ernaan an bahan bahan tersebut tersebut dipe*ah menjadi glukosa, glukosa, asam amino (protein$ (protein$,, dan asam lemak lemak (lemak$% (lemak$% )emudian )emudian ke 1 at tersebut tersebut diserap diserap oleh usus dan masuk masuk ke pembuluh pembuluh darah serta diedarkan ke seluruh tubuh untuk digunakan oleh seluruh organorgan sebagai bahan bakar% Di dalam sel terjadi proses metabolisme, terutama glukosa dibakar melalui proses kimia yang rumit, yang akhirnya menghasilkan energi% Dalam proses metabolisme, insulin memegang memegang peranan penting penting untuk memasukkan memasukkan glukosa ke dalam sel, sel, selanjutnya dapat dipakai sebagai bahan bakar% 3nsulin 3nsulin adalah adalah hormon hormon yang dikeluarkan dikeluarkan oleh sel beta di pankreas pankreas (pulaupu (pulaupulau lau 4angerhans$, yang sangat berperan di dalam mengatur glukosa darah% 3nsulin diibaratkan sebagai anak kun*i yang dapat membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel, selanjutnya di dalam sel glukosa dimetabolisme untuk menghasilkan energi% &ila insulin tidak ada [DM
5ipe 6] atau bila insulin kerjanya tidak baik seperti dalam keadaan resistensi insulin [DM 5ipe 2], maka glukosa tidak dapat masuk seldengan akibat glukosa tetap di dalam pembuluh darah yang artinya kadarnya kadarnya di dalam darah meningkat% meningkat% Dalam keadaan keadaan seperti ini badan akan jadi lemah karena tidak ada sumber energi di dalam sel% ada gambar 6 dalam keadaan normal, tampak insulin *ukup dan sensiti', insulin akan akan ditan ditangka gkap p oleh oleh resep reseptor tor insul insulin in yang yang ada pada pada permu permukaa kaan n sel otot, otot, kemudi kemudian an membuka pintu masuk sel hingga glukosa dapat masuk sel untuk kemudian dibakar menjadi energi7tenaga% +kibatnya glukosa dalam darah normal%
8ambar 6 3nsulin sensiti' [normal] ada gambar 2, pada diabetes, didapatkan jumlah insulin yang kurang atau pada keadaan kualitas insulinnya tidak baik [resistensi insulin], meskipun insulin ada dan reseptor juga ada, tapi karena ada kelainan di dalam sel itu sendiri maka pintu sel tetap tidak dapat terbu terbuka ka [tetap [tetap tertut tertutup] up] hingga hingga glukos glukosa a tidak tidak dapat dapat masuk masuk ke dalam dalam sel untuk untuk dibak dibakar ar [dimetabolisme]% [dimetabolisme]% +kibatnya +kibatnya glukosa tetap berada di luar sel sehingga kadar kadar glukosa dalam darah meningkat%
5ipe 6] atau bila insulin kerjanya tidak baik seperti dalam keadaan resistensi insulin [DM 5ipe 2], maka glukosa tidak dapat masuk seldengan akibat glukosa tetap di dalam pembuluh darah yang artinya kadarnya kadarnya di dalam darah meningkat% meningkat% Dalam keadaan keadaan seperti ini badan akan jadi lemah karena tidak ada sumber energi di dalam sel% ada gambar 6 dalam keadaan normal, tampak insulin *ukup dan sensiti', insulin akan akan ditan ditangka gkap p oleh oleh resep reseptor tor insul insulin in yang yang ada pada pada permu permukaa kaan n sel otot, otot, kemudi kemudian an membuka pintu masuk sel hingga glukosa dapat masuk sel untuk kemudian dibakar menjadi energi7tenaga% +kibatnya glukosa dalam darah normal%
8ambar 6 3nsulin sensiti' [normal] ada gambar 2, pada diabetes, didapatkan jumlah insulin yang kurang atau pada keadaan kualitas insulinnya tidak baik [resistensi insulin], meskipun insulin ada dan reseptor juga ada, tapi karena ada kelainan di dalam sel itu sendiri maka pintu sel tetap tidak dapat terbu terbuka ka [tetap [tetap tertut tertutup] up] hingga hingga glukos glukosa a tidak tidak dapat dapat masuk masuk ke dalam dalam sel untuk untuk dibak dibakar ar [dimetabolisme]% [dimetabolisme]% +kibatnya +kibatnya glukosa tetap berada di luar sel sehingga kadar kadar glukosa dalam darah meningkat%
8ambar 2 Resistensi 3nsulin [DM 5ipe2]
2. Klas lasifik ifika asi DM 5i 5ipe 6
Dest Destru ruks ksii sel sel beta beta,, umum umumny nya a menj menjur urus us ke ke de'i de'isi sien ensi si ins insul ulin in abs absol olut ute% e% enyebab !
DM 5ipe 2
6% +utoimun 2% 3diopatik tik &erv &ervar aria iasi si,, mula mulaii yang yang domi domina nan n resi resist sten ensi si insu insuli lin n dise disert rtai ai de'i de'isi sien ensi si insul insulin in relati relati'' sampai sampai yang yang domin dominan an de'ek de'ek sekres sekresii insuli insulin n diser disertai tai resistensi insulin
5ipe la lain
6% De De'ek ge genetik 'u 'ungsi se sel be beta 2% De'ek genetik kerja insulin 1% enyakit eksokrin pankreas (ankreatitis, ankreatektomi$ 9% /ndokrinopati (+kromegali, :ushing, -ipertiroidisme$
;% )arena obat atau at kimia (8lukokortikoid, -ormon tiroid$ "% 3n'eksi(:ytomegalo
n, )line'elter, 5urner$ DM 8estasional
a.
3ntoleransi glukosa yang terjadi selama kehamilan% Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemanasan makanan bagi janin serta persiapan menyusui% Menjelang aterm, kebutuhan insulin meningkatsehingga men*apai 1 kali lipat dari keadaan normal% &ila seorang ibu tidak mampu meningkatkan prosuksi insulin sehingga relati' hipoinsulin maka mengakibatkan hiperglikemi% Resistensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, prolaktin, dan pla*enta laktogen%-ormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi aktivitas insulin%
3. Etiologi DM Tipe 1 ada DM 5ipe 6 insulin tidak ada disebabkan oleh karena pada jenis ini ada reaksi autoimun%ada individu yang rentan terhadap diabetes tipe 6, terdapat adanya 3:+ [3slet :ell +ntibody] meningkat kadarny oleh karena beberapa 'aktor pen*etus seperti in'eksi virus [diantaranya virus *o*ksakie, rubela, M:<, herpes, dan lainlain] hingga timbul peradangan pada sel beta [insulitis] yang akhirnya akan menyebabkan kerusak permanen sel beta% ?ang diserang oleh insulitis hanya sel beta, sel al'a dan sel delta biasanya masih utuh%)elainan ini berdampak pada penurunan produksi insulin% ada studi populasi ditemukan adanya hubungan antara DM tipe6 dengan Human Leucocyte Antigen [-4+]% b. DM Tipe 2 ada DM 5ipe 2 ditandai dengan adanya resistensi insulin peri'er, gangguan hepatic glocosa production [-8], dan penurunan 'ungsi sel beta, yang akhirnya akan menuju kesrusakan total sel beta%
ada stadium prediabetes mulamula timbul
resistensi insulin, kemudian disusul oleh peningkatan sekresi insulin untuk mengkompensasi resistensi insulin itu agar glukosa darah tetap normal% 4ama kelamaan sel beta tidak sanggup lagi mengkompensasi resistensi insulin sehingga kadar glukosa
darah meningkat dan 'ungsi sel beta makin menurun% 5ernyata
penurunan 'ungsi sel beta itu berlangsung progresi' sampai akhirnya sama sekali tidak bisa mensekresi insulin% )adar glukosa darah makin meningkat%
l!kotoksisitas adalah peningkatan kadar glukosa darah yang berlangsung lama akan menyebabkan stress oksidati' dengan akibat peningkatan apoptosis sel
beta% Lipotoksisitas adalah peningkatanm asam lemakbebas yang berasal dari jaringan adipose dalam proses lipolisis akan mengalami proses metabolisme non oksidati' menjadi *eramideyang toksik terhadap sel beta sehingga terjadi apoptosis% Deposit 7enumpukan +miloid% ada keadaan R3 kerja insulin dihambat hingga kadar glukosa darah akan meningkat, karenaya sel beta akan berusaha mengkompensasinya dengan meningkatkan sekresi insulin, sehingga terjadi hiperinsulinemia% eningkatan ini disertai juga dengan peningkatan sekresi amylin dari sel beta yang akan ditumpuk di sekitar sel beta hingga menjadi jaringan amiloid dan akan mendesak sel beta itu sendiri hingga akhirnya jumlah sel beta dalam pulau 4angerhans berkurang% ada DM 5ipe 2 jumlah sel beta berkurang
;0 "0@ dari normal% "esistensi ins!lin% enyebab R3 pada DM 5ipe 2 sebenarnya tidak begitu jelas, tetapi beberapa 'aktor'aktor ini banyak berperan, sepserti ! obesitas terutama yan bersi'at sentral [bentuk apel]A diet tinggi lemak dan rendah )-A kurang gerak
badanA dan 'aktor keturunan [herediter]% Efek inkretin% 3nkretin mempunyai e'ek langsung terhadap sel beta dengan *ara dengan meningkatkan proli'erasi sel beta, meningkatkan sekresi insulin, dan
mengurangi apoptosis sel beta% #aktor$faktor %iabetes% Diabetes merupakan penyakit keturunan% -al ini memang benar, tetapi 'aktor keturunan saja tidak *ukup, dipelukan 'aktor lain yang disebut 'aktor risiko atau 'aktor pen*etus, misalnya ! adanya in'eksi virus [pada DM 5ipe6], kegemukan, pola makan yang salah, minum obatobatan yang bisa menaikkan kadar glukosa darah, proses menua, stress, dan lainlain%
&. Manifestasi Klinik Mani'estasi klinik yang sering dijumpai pada pasien DM adalah ! a% Poli!ria. )arena si'atnya , kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak ken*ing% )en*ing yang yang sering dan dalam jumlah yang banyak akan sangat mengganggu pasien, terutama pada >aktu malam hari% b% Poli%ipsi. +kibat volume urie yang sangat besar dan keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstra sel% Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air intrasel akan berdi'usin keluar sel mengikuti gradien konsentrasi ke plasma yang hipertonik [sangat pekat]% Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran +D- [Anti Diuretic Hormone] dan menimbulkan haus% Rasa haus amat sering dialami oleh pasien karena banyaknya *airan yang keluar melalui ken*ing% )eadaan ini justru
sering disalahta'sirkan% Dikiranya sebab rasa haus adalah udara yang panas atau beban kerja yang berat% Bntuk menghilangkan rasa haus itu pasien minum banyak% *% Polifagia% )alori dari makanan yang dimakan, setelah dimetabolismekan menjadi glukosa dalam darah tidak seluruhnya dapat diman'aatkan, pasien selalu merasa lapar% d% Pen!r!nan BB %an rasa le'a(% enurunan && yang berlangsung dalam >aktu relati' singkat harus menimbulkan ke*urigaan% Rasa lemah hebat yang menyebabkan penurunan prestasi di sekolah dan lapangan olag raga juga men*olok% -al ini disebabkan karena glukosa dalam darah tidak bisa masuk ke dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga% Bntuk kelangsungan hidup, sumber tenaga terpaksa diambil dari *adangan lain yaitu sel lemak dan otot% +kibatnya pasien kehilangan jarin'gan lemak dan otot sehingga menjadi kurus% e% angg!an saraf tepi ) kese'!tan% asien mengeluh rasa sakitatau kesemutan terutama pada kakidi >aktu malam, sehingga mengganggu tidur% '%
angg!an pengli(atan% ada 'ase a>al penyakit DM sering dijumpai gangguan penglihatan yang sering mendorong pasien mengganti ka*amatanya, agar dapat melihat dengan baik%
g% atal ) bis!l% )elainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah kemaluan atau daerah lipatan kulit seperti ketiak dan di ba>ah payudara% Sering pula keluhan timbulnya bisul dan luka yang lama sembuhnya% 4uka ini dapat terjadi akibat yang sepele seperti luka le*et karena sepatu atau peniti% h% angg!an ereksi% 8angguan ini menjadi masalah tersembunyi% -al ini terkait dengan
budaya masyarakat yang tabu membi*arakan masalah seks, apalagi
menyangkut kemampuan atau kejantanan seseorang% i%
Kep!ti(an%
ada
>anita,
keputihan
dan
gatalmerupakan
keluhan
yang
seringditemukan, bahkan kadangkadangmerupakan satusatunya gejala yang dirasakan%
*. Pe'eriksaan Pen!n+ang 1. )adar glukosa darah se>aktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM [ mg7dl ]%
B!kan DM
Bel!' pasti
DM
DM Ka%ar gl!kosa %ara( se,akt! Ka%ar gl!kosa %ara( p!asa
lasma vena
C 600
600 6##
200
Darah kapiler
C #0
#0 6##
200
lasma vena
C 600
600 62;
62"
Darah kapiler
C #0
#0 ##
600
2. Kriteria Diagnosis DM 6% 8ejala kasik DM E glukosa plasma se>aktu 200mg7dl [ 66%6 mmol74 ] 8lukosa plasma se>aktu merupakan hasil pemeriksaan sesaatpada >aktu hari tanpa memperhatikan >aktu makan terakhir atau 2% 8ejala kalsik mDM E )adar glukosa plasma puasa 62" mg7dl [ =%0 mmol74 ] uasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya jam atau 1% )adar glukosa plasma 2 jam pada 558F 200 mg7dl [ 66%6 mmol74 ] 558F dilakukan dengan standard G-F, menggunakan beban glukosa yang setara dengan =; gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air
9% l-osatet /e'oglobin)/e'oglobin glkosilasi 0/b A1]% &erguna untuk memantau kadar gula darah rata rata selama lebih dari 1 bulan% .ilai normal C @% Setiap penurunan 6@ menurunkan risiko gangguan mikrovaskuler 1;@ dan menurunkan risiko komplikasi lain dan kematian 26@%
. Ko'plikasi 1. Ko'plikasi -ang bersifat ak!t /ipoglike'ia -ipoglikemia adalah keadaan klinik gangguan sara' yang disebabkan penurunan glukosa darah% 8ejala ini dapat ringan berupa gelisah sampai berat koma disertai kejang%enyebab tersering adalah akibat pemakaian obat hiperglikemik oral
golongan sul'onilurea [klorpropamida dan glibenklamid]% -ipoglikemia sering pula terjadi pada pengobatan dengan insulin, tetapi biasanya ringan% &egitu pula dengan penggunaan insulin drip% Pen-ebab ! [6] makan kurang dari aturan yang ditentukanA [2] berat badan turunA [1] sesudah olah ragaA [9] sesudah melahirkanA [;] sembuh dari sakitA ["] makan obat yang mempunyai si'at serupaA [=] pemberian suntikan insulin yang tidak tepat% Tan%a$tan%a (ipoglike'ia% 5anda tanda hipoglikemia mulai mun*ul bila glukosa darah , ;0 mg7dl, meskipun dapat pula terjadi pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi, berbeda pada orang seorang% +dapun tantatanda hipoglikemia adalah ! [6] Stadium parasimpatik ! lapar, mual, dan tekanan darah turunA [2] Stadium gangguan otak ringan ! lemah, lesu, sulit bi*ara, dan kesulitan menghitung sederhanaA [1] Stadium simpatik ! keringat dingin pada muka terutama di hidung, bibir atau tangan, dan berdebardebarA [9] Stadium gangguan otak berat ! koma [tidak sadar] dengan atau tanpa kejang% Penega(an !nt!k pasien -ang 'engg!nakan ins!lin [6] dosis insulin tepatA [2] menyuntik di ba>ah kulit, jangan terlalu dalamA [1] kurangi dosis insulin bila ada perubahan seperti makan agak kurang, olah raga, sesudah operasi, dan melahirkan% Pengobatan [6]% Stadium permulaan [sadar] ! pemberian gula murni 10 gram [2 sendok makan] atau sirop, permen dan makanan yang mengandung hidrat arang% [2]% Stadium lanjut [koma hipoglikemi] ! enangan keadaan ga>at darurat ini harus *epat dan tepat% &erikan glukosa 90@ sebanyak 2 'lakon, 3< setiap 60 20 menit hingga pasien sadar disertai pemberian *airan deHtrose 60@ per in'us, " jam perkol'%untuk mempertahankan nilai glukosa darah normal atau di atas normal% &ila belum teratasi dapat diberikan antagonis insulin seperti ! adrenalin, kortison dosis tinggiatau glukagon 6 mg 3<, tetapi sebaiknya penggunaan adrenalin perlu dibatasi mengingat e'ek sampingnya% /iperglike'ia )elompok hiperglikemia, dari anamnese ditemukan masukan kalori yang berlebihan, penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut% Tan%a k(as adalah kesadaran menurun disertai dehidrasi berat%
ada sub kelompok ketoasidosis diabetik [)+D] ditemukan hiperglikemia berat dengan ketosis atau asidosis% atogesis keduanya berbeda hanya dalam derajat de'isiensi insulin% Pengobatan ! pemberian *airan untuk mengatasi dehidrasi terutama pada -.)% emberian *epat *airan .a:l I normal dengan insulin dosis ke*il akan memperbaiki keadaan% Ketoasi%osis Diabetik 0KAD] merupakan de'isiensi insulin berat dan akut dari suatu perjalanan penyakit DM% 5imbulny )+D merupakan an*aman kematian bagi penyandang DM% #aktor -ang 'e'pengar!(i angka ke'atian tersebut adalah ! [6] terlambat ditegakkan diagnosa karena biasanya penyandang DM diba>a setelah komaA [2] pasien belumtahu mengidap diabetesA [1] sering ditemukan bersamasama dengan komplikasi lain yang berat, seperti ! sepsis, renjatan, in'ark miobard, dan :at urine% Patogenesis ! mekanisme terjadinya -.) hampir sama dengan )+D% ada a>alnya sel beta pankreas gagal atau terhambat mensekresi insulin adekuat oleh beberapa keadaan stres, terjadi peningkatan hormon glukagon sehingga pembentukan gula akan meningkat dan pemakaian gula peri'er akan terhambat, yang akhirnya akan menimbulkan hiperglikemia% erjalanan selanjutnya terjadi diuresis osmotik yang menyebabkan *airan dan elektrolit tubuh berkurang, per'usi ginjal menurun dan akibatnya sekresi hormon lebih meningkat lagi dan timbul hiperosmolar hiperglikemik% Pa%a pe'eriksaan fisik %ite'!kan ! [6] pasien dalam keadaan apatis sampai komaA [2] tandatanda dehidrasi berat sering diikuti kelainan neurologis, turgor kulit menurun, hipotensi postural, bibir dan lidah kering% 8ambaran laboratorium ! 8D % "00mg@, osmolalitas serum 1;0 mFsm7kg dan reaksi keton dengan
nitroprusid positi' lemah% erlu diperhatikan pula hipernatremia, hipertkalemia, aetomia, &B., dan kreatinin% Pengobatan ! [6] :airan .a:lA 8lukosa ;@A [2] 3nsulinA [1] )aliumA [9] -indari in'eksi sekunder [suntikan, pemasangan in'us, kateter, dll]% Prognosis ! biasanya buruk% 2. Ko'plikasi -ang bersifat kronik Jika kadar glukosa darahnya tetap tinggi akan dapat timbul beberapa penyulit pada berbagai organ kulit, seperti pada !
embuluh darah otak
! stroke
embuluh darah mata
! kebutaan
embuluh darah jantung ! penyakit jantung koroner
embuluh darah ginjal
embuluh darah kaki
! penyakit ginjal kronik ! luka sukar sembuh yang menyebabkan ulkus
ataupun gangren enyulit )ronik DM !
Mikrovaskular
! ginjal dan retina mata
Makrovaskular! jantung koroner, pembuluh darah kaki, dan pembuluh darah otak
.europati
! mikro dan makrovaskular
Rentan in'eksi
! mikro dan makrovaskular
DIABETI #66T 1.
Pengertian Diabeti* Koot ()aki diabetik$ adalah kelainan pada tungkai ba>ah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitusA merupakan suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki% (Misnadiarly, 6##=$% Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik% )omplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan sara', pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang% (5hoha, Gibo>o%/G$ 8angren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun se*ara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh in'eksi% (+skandar, 2000$% 8angren )aki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitamhitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai% (+skandar, 2000$% Blkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkusadalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasi' kuman sapro'it% +danya kuman sapro'it tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati peri'er, (+ndyagreeni, 2060$% Blkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta ke*a*atan penderita Diabetes% )adar 4D4 yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Blkus Biabetik untuk terjadinya Blkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (aidah 200;$% Blkus kaki Diabetes (B)D$ merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes
Melitus% Blkus kaki Diabetes merupakan
akibat Diabetes, (+ndyagreeni, 2060
%$2.
Klasifikasi
komplikasi
serius
Klasifikasi Gagner (6#1$ membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu!
Derajat 0
! 5idak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti L *la>,*allus L% Derajat 3 ! Blkus super'isial terbatas pada kulit% Derajat 33 ! Blkus dalam menembus tendon dan tulang% Derajat 333 ! +bses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis% Derajat 3< ! 8angren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis% Derajat <
! 8angren seluruh kaki atau sebagian tungkai
Sedangkan &rand (6#"$ dan Gard (6#=$ membagi gangren kaki menjadi dua golongan ! a%
)aki Diabetik akibat 3skemia ( )D3 $ Disebabkan penurunan
aliran darah ke tungkai akibat adanya
makroangiopati ( arterosklerosis $ dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis% 8ambaran klinis )D3 !
enderita mengeluh nyeri >aktu istirahat%
ada perabaan terasa dingin%
b%
ulsasi pembuluh darah kurang kuat% Didapatkan ulkus sampai gangren%
)aki Diabetik akibat .europati ( )D. $ 5erjadi kerusakan syara' somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi% )linis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik%
Klasifikasi Men!r!t
Edmonds
a% Stage 6 ! .ormal foot
8ambar 2%6 )aki yang normal b% Stage 2 ! High risk foot
8ambar 2%2 )aki dengan risiko tinggi
*% Stage 1 ! Ulcerated foot
8ambar 2%1 )aki dengan luka terbuka d% Stage 9 ! Infected foot
8ambar 2%9 )aki dengan luka terin'eksi e% Stage ; ! Necrotic foot
8ambar 2%; )aki dengan luka disertai jaringan nekrosis
'% Stage " ! Unsalvable foot
8ambar 2%" )aki yang tidak terselamatkan
3. Etiologi 5erjadinya masalah pada kaki dia>ali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah% .europati, baik neuropati akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan mempermudah terjadinya ulkus% +danya kerentanan terhadap in'eksi inilah yang menyebabkan terjadinya in'eksi lebih mudah merebak dan menjadi in'eksi yang luas% &erikut adalah etiologi bakteri yang sering ditemukan pada diabetic foot-ulcer. (Sar>ono Gaspadji,200"$ +da 1 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki% ertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati$ membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya% 4uka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, le*et akibat pemakaian sepatu7sandal yang sempit dan bahan yang keras% Mulanya hanya ke*il, kemudian meluas dalam >aktu yang tidak begitu lama% 4uka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren% Jika tidak dilakukan pera>atan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan in'eksi tulang (osteomylitis$% Bpaya yang dilakukan untuk men*egah perluasan in'eksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang$% )edua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah% Mani'estasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah peri'er (yang utama$% Sering terjadi pada tungkai ba>ah (terutama kaki$% +kibatnya, per'usi jaringan bagian distal dari
tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi7gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi% 8angguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut sara' yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut sara'% )eadaan ini akan mengakibatkan neuropati% Di samping itu, dari kasus ulkus7gangren diabetes, kaki DM ;0@ akan mengalami in'eksi akibat mun*ulnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen% )arena kekurangan suplai oksigen, bakteribakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob% -al ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas$ yang tinggi% Sehingga aliran darah menjadi melambat% +kibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak *ukup% 3ni menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak% )etiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap in'eksi% Se*ara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap in'eksi% -al ini dikarenakan kemampuan sel darah putih memakanN dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah ()8D$ diatas 200 mg@% )emampuan ini pulih kembali bila )8D menjadi normal dan terkontrol baik% 3n'eksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok% )uman pada borok akan berkembang *epat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat 'atal, ini yang disebut sepsis (kondisi ga>at darurat$% (Gibo>o, /G, 6##=$% Sejumlah peristi>a yang dapat menga>ali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain ! •
4uka ke*elakaan
•
5rauma sepatu
•
Stress berulang
•
5rauma panas
•
3atrogenik
•
Fklusi vaskular
•
)ondisi kulit atau kuku
&. Patofisiologi
5erjadinya masalah pada kaki dia>ali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah% Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular peri'er yang menghambat sirkulasi darah% Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signi'ikan di bagian ba>ah tungkai dan kaki% Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, akibatnya, per'usi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi7gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi% +ngiopati diabetes disebabkan oleh beberapa 'aktor yaitu genetik, metabolik dan 'aktor risiko yang lain% )adar glukosa yang tinggi (hiperglikemia$ ternyata mempunyai dampak negati' yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis$, akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan ke*il%, yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki% .europati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin% Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas% +pabila *edera ke*il ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi% &erkurangnya daya tahan tubuh terhadap in'eksi% Se*ara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap in'eksi% -al ini dikarenakan kemampuan sel darah putih memakanN dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah ()8D$ diatas 200 mg@% )arena kekurangan suplai oksigen, bakteribakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob% -al ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas$ yang tinggi% Sehingga aliran darah menjadi melambat% +kibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak *ukup% 3ni menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak%
*. Masala( U'!' pa%a Kaki Diabetes 5erdapat 1 hal yang menyebabkan pasien diabetes mempunyai risiko lebih tinggi mengalami masalah kaki, karena ! sirkulasi darah dari jantung ke kaki dan tungkai menurunA berkurangnya indra rasa pada kakiA dan berkurangnya daya tahan tubuh terhadap in'eksi% 6% )apalan, mata ikan dan melepuh% )apalan [ callus ], dan mata ikan [ corn atau kultimulmul ] merupakan penebalan atau pengerasan kulit yang juga terjadi pada kaki diabetes, akibat adanya neuropati dan penurunan sirkulasi darahdan juga gesekan atau tekanan yang berulang ulang pada daerah tertentu di kakai% &ila tidak ditangani dengan ntepat maka akan menimbulkan luka pada jaringan di ba>ahnya, yang berlanjut in'eksi dan menjadi ulkus% )ulit melepuh atau iritasi sering disebabkan pemakaian sepatu yang sempit% Blkus harus segera diobati dan dirujuk kre podiatrist atau tim kesehatan% 2%
:antengan [ kuku masuk ke dalam jaringan ] :antengan merupakan luka in'eksi pada jaringan sekitar kuku yang sering disebabkan oleh pertumbuhan kuku yang salah, akibat dari pera>atan kuku yang tidak tepat, misalnya pemotongan kuku terlalu pendek atau miring, dan kebiasaan men*ungkil kuku yang kotor% :antengan ditandai dengan sakit pada jaringan sekitar
kuku, merah dan bengkak, serta keluar *airan nanah, yang harus segera ditanggulangi%% ;% )ulit kaki retak dan luka kena kutu air )erusakan sara' dapat menyebabkan kulit sangat kering, bersisik, tetak, dan pe*ah pe*ah, terutama pada sela sela jari kaki% )ulit kaki yang pe*ah memudahkan berkembangnyain'eksi jamur [ kutu air ], yang dapat berlanjut menjadi ulkus gangren% "% )util pada telapak kaki )util pada telapak kaki disebabkan oleh virus dan sangat sulit dibersihkan% &iasanya terjadi pada telapak kaki hampir mirip dengan kalus, periksakan ke dokter% =% Radang ibu jari kaki emakaian sepatu yang terlalu sempit dapat menimbulkan luka pada jari jari kaki, kemudian terjadi peradangan% +danya neuropati dan peradangan yang lain pada ibu jari kaki menyebabkan terjadinya perubahan bentuk ibu jari kaki seperti martil [hammer toe]% -al ini dapat pula disebabkan oleh kelainan anatomik yang menimbulkan titik tekan abnormal pada kaki% )adang kadang pembedahan diperlukan untuk men*egah komplikasi ke tulang%
j.
Gambar 2.8 Kaki dengan kulit yang terlihat licin dan berkilat Rambut di kaki dan ibu jari menghilang
k.
Gambar 2.9 Kaki dengan rambut yang mulai menipis Kuku menebal, rapuh, sering dengan infeksi jamur
Gambar 2.10 Kaki dengan kuku menebal, rapuh dan terinfeksi jamur &erdasarkan dalamnya luka, derajat in'eksi dan derajat gangren , maka dibuat klasi'ikasi derajat lesi pada kaki diabetik menurut Gagner, yaitu! 66 Derajat 0
5idak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai kelainan bentuk kaki atau selulitis
Derajat 3
Blkus super'isial dan terbatas di kulit
Derajat 33
Blkus dalam mengenai tendon, kapsula sendi, atau 'asia yang dalam tanpa abses atau osteomielitis
Derajat 333
Blkus yang dalam disertai abses, osteomielitis atau sepsis sendi
Derajat 3<
8angren terlokalisasi pada kaki bagian depan atau tumit
Derajat <
8angren seluruh kaki dan sebagian tungkai ba>ah
Klasifikasi Te7as Mo%ifikasi 0 Perkeni8299: 5 S5+D3BM
+
& 3n'eksi
53.8)+5 0
6
2
1
5anpa tukak atau pas*a tukak, kulit intak7utuh tulang
4uka super'isial, tidak sampai tendon atau kapsul sendi
4uka sampai tendon atau kapsul sendi
4uka sampai tulang atau sendi
6
3n'eksi kulit dan jaringan subkutan
2
/ritema 2 *m atau in'eksi meliputi struktur subkutan, tanda ystemic Inflamatory !espons yndrome [S3RS] []
: 3skemi D 3n'eksi dan
1
3n'eksi dengan mani'estasi sistemik ! demam, leukositosis, shift to the left , instabilitas metabolik, hipotensi, aotemia
6
5erdapat gejala dan tanda +D tapi belum critical limb ischemia
2
"ritical limb ischemia
&6
3n'eksi kulit dan jaringan subkutan
&2
/ritema 2 *m atau in'eksi meliputi struktur subkutan, tanda S3RS []
&1
3n'eksi dengan mani'estasi sistemik ! demam, leukositosis, shift to the left , instabilitas metabolik, hipotensi, aotemia
:6
5erdapat gejala dan tanda +D tapi belum critical limb ischemia
3skemi
:2
l.
"ritical limb ischemia
Pe'eriksaan Diagnostik
emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah a% emeriksaan Oray untuk mengetahui ada tidaknya osteomyelitis% b% emeriksaan glukosa darah% *% )ultur dan resistensi untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang mengin'eksi luka segingga dapat memilih obat antibiotik yang tepat% d% 5es lain yang dapat dilakukan adalah! sensasi pada getaran, merasakan sentuhan ringan, kepekaan terhadap suhu%
'. Penatalaksanaan Me%is Menurut 4evin(6#$, penatalaksanaan ulkus kaki diabeti* memerlukan pengobatan yang agresi' dalam jangka pendek, hal tersebut men*akup! a% Debridement lo*al radikal pada jaringan sehat% b% 5erapi antibioti* sistemik untuk memerangi in'eksi, diikuti tes sensitivitas antibioti*, *ontohnya ! •
Bntuk in'eksi M%*helonei dapat digunakan Puinolon (*ipro'loHa*in, o'loHa*in$, sul'onamides%
•
Bntuk in'eksi M% 'ortuitum dapat digunakan Puinolon dan &la*tams *e'loHitin%
•
Bntuk in'eksi M% haemophilum, M%.on:hronogeni*um, M% ul*erans yang paling umum digunakan adalah Puinolon 8%
&eberapa obat lain yang biasa digunakan pada kasus kaki diabeti* adalah insulin, neurotropik, kompres luka, obat anti trombosit, neuromin, dan okso'erin solution% *% )ontrol diabetes untuk meningkatkan e'isiensi sistem imun% d% osisi tanpa bobot badan untuk ulkus plantaris +dapun usaha pengelolaan kaki diabetik guna menyelamatkan dari amputasi se*ara umum! 6% Memperbaiki kelainan vaskular yanga ada% 2% Memperbaiki sirkulasi% 1% engamatan kaki teratur% 9% engelolaan pada masalah yang timbul(pengobatan vaskularisasi, in'eksi, dan pengendalian gula darah$% ;% Sepatu khusus% "% )erjasama tim yang baik
=% enyuluhan pasien% &erikut ini akan dipaparkan tentang *ara penanggulangan dan pen*egahan kaki diabetik ! •
Diagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti%
•
emberian obatobat yang tepat untuk in'eksi, obat vaskular, obat penurun gula darah maupun menghilangkan keluhan7gejala penyulit Diabetes%
•
emberian penyuluhan kepada pasien dan keluarga tentang penatalaksanaan kaki diabetik di rumah%
•
eriksa kaki dan *elah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus, bula, le*et dan luka%
•
&ersihkan kaki setiap hari terutama di *elah jari kaki%
•
-indari penggunaan air panas atau bantal pemanas%
•
Memotong kuku se*ara berhatihati dan jangan terlalu dalam%
•
Jangan berjalan tanpa alas kaki%
•
-indari trauma berulang%
•
Memakai sepatu yang nyaman bagi kaki%
•
eriksalah bagian dalam sepatu dari bendabenda asing sebelum dipakai%
•
Flahraga teratur dan menjaga berat badan ideal
•
Jangan merendam kaki dalam jangka >aktu yang lama%
emeriksaan 'isik 6$ 3nspeksi meliputi kulit dan otot 3nspeksi pada kulit yaitu status kulit seperti >arna, turgor kulit, pe*ahpe*ahA berkeringatA adanya in'eksi dan ulserasiA adanya kalus atau bulaA bentuk kukuA adanya rambut pada kaki% 3nspeksi pada otot seperti sikap dan postur dari tungkai kakiA de'ormitas pada kaki membentuk cla# toe atau charcot $oint A keterbatasan gerak sendiA tendonA *ara berjalanA dan kekuatan kaki. 2$ emeriksaan neurologis yang dapat menggunakan mono'ilamen ditambah dengan tunning fork %&'-H() pinprick sensation) re'lek kaki untuk mengukur getaran, tekanan dan sensasi%
8ambar 2%6; emeriksaan dengan monofilament dan tunning fork 1$ emeriksaan aliran darah dengan menggunakan palpasi denyut nadi pada arteri kaki, capillary refiling time, perubahan >arna, atropi kulit dan kuku dan pengukuran ankle brachial inde*. 9$ engukuran alas kaki meliputi bentuk alas kaki yang sesuai dan nyaman, tipe sepatu dan ukurannya%
emeriksaan sederhana yang dapat dilakukan untuk deteksi kaki diabetik adalah dengan menilai Ankle Brachial Index !"#$% yaitu pemeriksaan sist&lik brachial tangan kiri dan kanan kemudian nilai sist&lik yang paling tinggi dibandingkan dengan nilai sist&lik yang paling tinggi di tungkai. 'ilai n&rmalnya adalah (,9)1,*. 'ilai diba+ah 0,9 itu diindikasikan ba+ah pasien penderita diabetes melitus memiliki penyakit kaki diabetik dengan melihat gangguan aliran darah pada kaki. "lat pemeriksaan yang digunakan ultrasonic doppler . Doppler dapat dik&mbinasikan dengan manset pneumatic standar untuk mengukur tekanan darah ekstremitas ba+ah. K64SEP DASA" ASU/A4 KEPE"A;ATA4
1. Pengka+ian engkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses kepera>atan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu ! a% engumpulan data 6$
3dentitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perka>inan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis%
2$
)eluhan Btama
+danya rasa kesemutan pada kaki 7 tungkai ba>ah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka% 1$
Ri>ayat kesehatan sekarang &erisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya%
9$
Ri>ayat kesehatan dahulu +danya ri>ayat penyakit DM atau penyakit penyakit lain yang ada kaitannya dengan de'isiensi insulin misalnya penyakit pankreas% +danya ri>ayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obatobatan yang biasa digunakan oleh penderita%
;$
Ri>ayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya de'isiensi insulin misal hipertensi, jantung%
"$
Ri>ayat psikososial Meliputi in'ormasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita%
b% emeriksaan 'isik Status kesehatan umum! Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bi*ara, tinggi badan, berat badan dan tanda tanda vital% )
)epala dan leher )aji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadangkadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur 7 ganda, diplopia, lensa mata keruh%
)
Sistem integumen 5urgor kulit menurun, adanya luka atau >arna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku%
)
Sistem perna'asan +dakah sesak na'as, batuk, sputum, nyeri dada% ada penderita DM mudah terjadi in'eksi%
)
Sistem kardiovaskuler er'usi
jaringan
menurun,
nadi
peri'er
lemah
atau
berkurang,
takikardi7bradikardi, hipertensi7hipotensi, aritmia, kardiomegalis% )
Sistem gastrointestinal 5erdapat poli'agi,
polidipsi,
mual, muntah,
diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas% )
Sistem urinary oliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih%
)
Sistem muskuloskeletal enyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, *epat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas%
)
Sistem neurologis 5erjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, re'lek lambat, ka*au mental, disorientasi%
*% emeriksaan laboratorium emeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah !
6% emeriksaan darah emeriksaan darah meliputi ! 8DS 200 mg7dl, gula darah puasa 620 mg7dl dan dua jam post prandial 200 mg7dl% 2% Brine emeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine% emeriksaan dilakukan dengan *ara &enedi*t ( reduksi $% -asil dapat dilihat melalui perubahan >arna pada urine ! hijau ( E $, kuning ( EE $, merah ( EEE $, dan merah bata ( EEEE $% 1% )ultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman%
2. Diagnosa Kepera,atan +dapun diagnosa kepera>atan yang mun*ul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut ! 6% 8angguan per'usi jaringan berhubungan dengan melemahnya 7 menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah% 2% 8angguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas% 1% 8angguan rasa nyaman ( nyeri $ berhubungan dengan iskemik jaringan% 9% )eterbatasan mobilitas 'isik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka% ;% 8angguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang% "% 8angguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh% =% 8anguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki%
3. Perenanaan
1< angg!an perf!si ber(!b!ngan %engan 'ele'a(n-a)'en!r!nn-a aliran %ara( ke %aera( gangren akibat a%an-a obstr!ksi pe'b!l!( %ara(. T!+!an mempertahankan sirkulasi peri'er tetap normal% Kriteria /asil )
Denyut nadi peri'er teraba kuat dan reguler
)
Garna kulit sekitar luka tidak pu*at7sianosis
)
)ulit sekitar luka teraba hangat%
)
Fedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah%
)
Sensorik dan motorik membaik "enana tin%akan
6% +jarkan pasien untuk melakukan mobilisasi Rasional ! dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah% 2% +jarkan tentang 'aktor'aktor yang dapat meningkatkan aliran darah ! 5inggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada >aktu istirahat $, hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya% Rasional ! meningkatkan melan*arkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema% 1% +jarkan tentang modi'ikasi 'aktor'aktor resiko berupa ! -indari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi% Rasional ! kolestrol tinggi dapat memper*epat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya relaksasi untuk mengurangi e'ek dari stres%
vasokontriksi pembuluh darah,
9% )erja
sama
dengan tim
kesehatan
lain
dalam
pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah se*ara rutin dan terapi oksigen ( -&F $% Rasional ! pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga per'usi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah se*ara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, -&F untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus7gangren% 2< ang!an integritas +aringan ber(!b!ngan %engan a%an-a gangren pa%a ekstri'itas. T!+!an 5er*apainya proses penyembuhan luka% Kriteria (asil )
&erkurangnya oedema sekitar luka%
)
pus dan jaringan berkurang
)
+danya jaringan granulasi%
)
&au busuk luka berkurang% "enana tin%akan
6% )aji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan% Rasional ! engkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya% 2% Ra>at luka dengan baik dan benar ! membersihkan luka se*ara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritati', angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati% Rasional ! mera>at luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritati' akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi% 1% )olaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik%
Rasional ! insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit%
3< ang!an rasa n-a'an = n-eri < ber(!b!ngan %engan iske'ik +aringan. T!+!an rasa nyeri hilang7berkurang Kriteria (asil )
enderita se*ara verbal mengatakan nyeri berkurang7hilang %
)
ergerakan penderita bertambah luas%
)
5idak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal%( S ! 1" 1=,; 0:, .! "0 0 H 7menit, 5 ! 600 610 mm-g, RR ! 6 20 H 7menit $% "enana tin%akan
6% )aji tingkat, 'rekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien% Rasional ! untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien% 2% Jelaskan pada pasien tentang sebabsebab timbulnya nyeri% Rasional ! pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan
memudahkan pasien untuk
diajak
bekerjasama dalam melakukan tindakan% 1% :iptakan lingkungan yang tenang% Rasional ! Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri% 9% +jarkan teknik distraksi dan relaksasi% Rasional ! 5eknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien%
;% +tur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien% Rasional ! osisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin% "% 4akukan massage dan kompres luka dengan &G: saat ra>at luka% Rasional ! massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan &G: sebagai desin'ektan yang dapat memberikan rasa nyaman% =% )olaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik% Rasional ! Fbat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien%
&< Keterbatasan 'obilitas fisik ber(!b!ngan %engan rasa n-eri pa%a l!ka %i kaki. T!+!an asien dapat men*apai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal% Kriteria /asil )
ergerakan paien bertambah luas
)
asien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan
%$)
Rasa nyeri berkurang%
)
asien dapat memenuhi kebutuhan sendiri se*ara bertahap sesuai dengan kemampuan% "enana tin%akan
6% )aji dan identi'ikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien% Rasional ! Bntuk mengetahui derajat kekuatan otototot kaki pasien% 2% &eri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal%
Rasional ! asien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperati' dalam tindakan kepera>atan% 1% +njurkan pasien untuk menggerakkan7mengangkat ekstrimitas ba>ah sesui kemampuan% Rasional ! Bntuk melatih otot otot kaki sehingg ber'ungsi dengan baik% 9% &antu pasien dalam memenuhi kebutuhannya% Rasional ! +gar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi% ;% )erja sama dengan tim kesehatan lain ! dokter ( pemberian analgesik $ dan tenaga 'isioterapi% Rasional ! +nalgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, 'isioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas se*ara bertahap dan benar%
*< angg!an pe'en!(an n!trisi =k!rang %ari< keb!t!(an t!b!( ber(!b!ngan %engan intake 'akanan -ang k!rang. T!+!an )ebutuhan nutrisi dapat terpenuhi Kriteria (asil )
&erat badan dan tinggi badan ideal%
)
asien mematuhi dietnya%
)
)adar gula darah dalam batas normal%
)
5idak ada tandatanda hiperglikemia7hipoglikemia% "enana Tin%akan
6% )aji status nutrisi dan kebiasaan makan% Rasional ! Bntuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat%
2% +njurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan% Rasional ! )epatuhan terhadap diet dapat men*egah komplikasi terjadinya hipoglikemia7hiperglikemia% 1% 5imbang berat badan setiap seminggu sekali% Rasional ! Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet $% 9% 3denti'ikasi perubahan pola makan% Rasional ! Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan% ;% )erja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik% Rasional ! emberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat memper*epat penurunan gula darah dan men*egah komplikasi%
< angg!an ga'baran %iri ber(!b!ngan %engan per!ba(an bent!k sala( sat! anggota t!b!(. T!+!an asien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya se*ar positi'% Kriteria /asil asien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan% 5anpa rasa malu dan rendah diri% asien yakin akan kemampuan yang dimiliki% "enana tin%akan 6% )aji perasaan7persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang ber'ungsi se*ara normal% Rasional ! Mengetahui adanya rasa negati' pasien terhadap dirinya% 2% 4akukan pendekatan dan bina hubungan saling per*aya dengan pasien%
Rasional ! Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien% 1% 5unjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien% Rasional ! asien akan merasa dirinya di hargai% 9% &antu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain% Rasional ! dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi% ;% &eri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan% Rasional ! Bntuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal% "% &eri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam pera>atan diri dan hargai peme*ahan masalah yang konstrukti' dari pasien% Rasional ! Bntuk meningkatkan perilaku yang adikti' dari pasien%
>< angg!an pola ti%!r ber(!b!ngan %engan rasa n-eri pa%a l!ka %i kaki. T!+!an 8angguan pola tidur pasien akan teratasi% Kriteria (asil )
asien mudah tidur dalam >aktu 10 90 menit%
)
asien tenang dan >ajah segar%
)
asien mengungkapkan dapat beristirahat dengan *ukup% "enana tin%akan 6% :iptakan lingkungan yang nyaman dan tenang% Rasional !
4ingkungan yang nyaman dapat
tidur7istirahat% 2% )aji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah%
membantu meningkatkan
Rasional ! mengetahui perubahan dari halhal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien% 1% )aji adanya 'aktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti *emas, e'ek obatobatan dan suasana ramai% Rasional ! Mengetahui 'aktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien% 9% +njurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi % Rasional ! engantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri% ;% )aji tandatanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien% Rasional ! Bntuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat%
DA#TA" PUSTAKA &runner and Suddarth% 2002% +epera#atan ,edikal edah% /disi ,
/8:%
:arpenito, 4inda J% 2006% Diagnosa +epera#atan% /disi % Jakarta ! /8:% erkeni% 200"%
)onsensus
engelolaan dan
en*egahan Diabetes Melitus 5ipe 2 Di
3ndonesia% Jakarta ! &% /R)/.3 erkeni% 200=% erapi Insulin /ada /asien Diabetees ,elitus % Jakarta ! &% /R)/.3 erkeni% 200#% /edoman /enatalaksanaan +aki Diabetik % Jakarta ! &% /R)/.3 usat Diabetes dan 4ipid RSB Dr% :iptomangunkusumo K)B3% 200#% /enatalaksanaan Diabetes ,elitus erpadu% Jakarta ! &alai enerbit K)B3% Riyadi, Sujono dan Sukarmin% 200% Asuhan
+epera#atan /ada
/asien
dengan
0angguan 1ksokrin dan 1ndokrin /ada /ankreas% ?ogyakarta ! 8raha 3lmu% +meri*an Diabetes +sso*iation% Diagnosis and "lassification of Diabetes ,ellitus % Diabetes :are,
