A. DIABETIC FOOT (KAKI DIABETIK) a. Definisi Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut : - Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus). -Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil). -yeri saat istirahat. -Kerusakan jaringan (ne!rosis, ulkus). -Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan sara", pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.
b. #aktor $isiko %erjadinya %erjadinya Kaki &iabetik 'da alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. •
ertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. *uka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, le!et akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. +ulanya hanya ke!il, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. *uka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan in"eksi tulang (osteomylitis). paya yang dilakukan untuk men!egah perluasan in"eksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang).
•
Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pe mbuluh darah.
•
+ani"estasi angiopati pada pembuluh darah penderita &+ antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh pembuluh darah peri"er (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). 'kibatnya, per"usi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ti mbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. angguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut sara" yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut sara". Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. &i samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki &+ 0 akan mengalami in"eksi akibat mun!ulnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. 1al ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (2iskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. 'kibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak !ukup. 3ni menyebabkan luka luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap in"eksi. Se!ara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap in"eksi. 1al ini dikarenakan kemampuan sel darah putih 4memakan5
dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (K&) diatas 6 mg0. Kemampuan ini pulih kembali bila K& menjadi normal dan terkontrol baik. 3n"eksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang !epat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat "atal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain : -*uka ke!elakaan -%rauma sepatu -Stress berulang -%rauma panas -3atrogenik -7klusi 2askular -Kondisi kulit atau kuku -#aktor risiko demogra"is -sia, Semakin tua semakin berisiko - Jenis kelamin, *aki-laki dua kali lebih tinggi. +ekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas 8 mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis - 9tnik, eberapa kelompok etnik se!ara signi"ikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki. +ekanismenya tidak jelas, bisa dari "aktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat. -Situasi sosial - 1idup sendiri dua kali lebih tinggi -#aktor risiko perilaku Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki diabetik. 3ni berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan. - #aktor risiko lain lserasi terdahulu (inilah "aktor risiko paling utama dari ulkus) - erat badan - +erokok c. Patofisiologi dan Patogenesis Kaki Diabetik &iabetes seringkali menyebabkan penyakit 2askular peri"er yang menghambat sirkulasi darah. &alam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signi"ikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. erbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang merupakan "aktor endogen dan trauma serta in"eksi yang merupakan "aktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik. 'ngiopati diabetes disebabkan oleh beberapa "aktor yaitu genetik, metabolik dan "aktor risiko
yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negati" yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan ke!il., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki. europati diabetik dapat menyebabkan insensiti2itas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. &iabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensiti2itas. 'pabila !edera ke!il ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan de"ormitas seperti union, 1ammer %oes (ibu jari martil), dan ;har!ot #oot.
, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).
Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit &+ tidak normal sehingga "ungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. &emikian pula "ungsi "agositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada in"eksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. 1al tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. +enurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar "ripronogen dan bertambahnya reakti2itas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi.
+ani"estasi angiopati pada pembuluh darah penderita &+ antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah peri"er (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). 'kibatnya, per"usi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi. %anda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atro"i jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pu!at ketika kaki diangkat. B. Kaki Diabetik akibat ne!"opati asien diabetes mellitus sering mengalami neuropati peri"er, terutama pada pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol. &i samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki &+ 0 akan mengalami in"eksi akibat mun!ulnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob.
europati diabetik dapat menyebabkan insensiti2itas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. &iabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensiti2itas. 'pabila !edera ke!il ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Se!ara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya re"lek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki karena atro"i otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti union, 1ammer %oes (ibujari martil), dan ;har!ot #oot. Se!ara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi ;har!ot. redileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal ? dorsal plantar metatarsal. #aktor-"aktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh: $espon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma +a!am, besar dan lamanya trauma eranan jaringan lunak kaki europati peri"er pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan sara" baik sara" sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensiti" ini. angguan sara" otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut sara" simpatis. angguan sara" otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus 2askuler.
1ilangnya tonus 2askuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan menyebabkan distensi 2ena-2ena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di 2ena. &engan demikian peran sara" otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pe!ah-pe!ah yang memudahkan in"eksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, "ungsi dan keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus. &istribusi tempat terjadinya kaki diabetik se!ara anatomik: 0 ulkus pada ibu jari 0 pada ujung plantar metatarsal @ 8 @0 pada dorsum kaki 8 @0 pada pergelangan kaki *ebih dari @0 adalah ulkus multipel d. Klasi"ikasi Kaki &iabetik +enurut Aagner kaki diabetik dibagi menjadi: &erajat : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus >!law> &erajat 3 : ulkus super"isial terbatas pada kulit &erajat 33 : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang &erajat 333 : abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis &erajat 3B : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis &erajat B : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah erdasarkan pembagian diatas, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut : &erajat : perawatan lokal se!ara khusus tidak ada &erajat 3-3B : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor &erajat B : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkandengan tindakan bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lutut eberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti : 3nsisi : abses atau selullitis yang luas 9ksisi : pada kaki diabetik derajat 3 dan 33 &ebridement/nekrotomi : pada kaki diabetik derajat 33, 333, 3B dan B +utilasi : pada kaki diabetik derajat 3B dan B 'mputasi : pada kaki diabetik derajat B Jadi ada alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. ertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. 3ni menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap in"eksi. Se!ara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap in"eksi. Kuman pada borok akan berkembang !epat ke seluruh tubuh melalui
aliran darah yang bisa berakibat "atal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). *epas dari itu semua, tindakan pen!egahan untuk mengurangi risiko terhadap kaki pengidap diabetes jauh lebih baik ketimbang harus menjalani operasi, apalagi amputasi. +asih banyak !ara men!egah dan merawat kaki diabetes. &i antaranya melakukan senam kaki, selain senam atau kegiatan olahraga yang harus dilakukan untuk mengontrol gula darah. e. Penangg!langan dan Pencega#an Kaki Diabetes en!egahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit se!ara umum men!akup pengendalian kadar gula darah, status giCi, tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat. Sedang untuk pen!egahan dan perawatan lokal pada kaki sebagai berikut: &iagnosis klinis dan laboratorium yang lebih teliti. emberian obat-obat yang tepat untuk in"eksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat 2askularisasi, obat untuk penurunan gula darah, maupun untuk menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit &+. emberian penyuluhan pada penderita dan keluarga tentang (apakah &+, penatalaksanaan &+ se!ara umum, apakah kaki diabetes, obat-obatan, peren!anaan makan, &+ dan kegiatan jasmani), dll. Kaki diabetes, materi penyuluhan dan instruksi. 1entikan merokok eriksa kaki dan !elah kaki setiap hari, apakah terdapat kalus (pengerasan), bula (gelembung), luka, le!et. ersihkan dan !u!i kaki setiap hari, keringkan, terutama di !elah jari kaki. akailah krim khusus untuk kulit kering, tapi jangan dipakai di !elah jari kaki. 1indari penggunaan air panas atau bantal pemanas. +emotong kuku se!ara hati-hati dan jangan terlalu dalam. akailah kaus kaki yang pas bila kaki terasa dingin dan ganti setiap hari. Jangan berjalan tanpa alas kaki. 1indari trauma berulang. +emakai sepatu dari kulit yang sesuai untuk kaki dan nyaman dipakai. eriksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, hindari adanya benda asing. 7lah raga teratur dan menjaga berat badan ideal. +enghindari pemakaian obat yang bersi"at 2asokonstruktor seperti orgat, adrenalin, ataupun nikotin. eriksakan diri se!ara rutin ke dokter dan periksakan kaki setiap kali kontrol walaupun ulkus/gangren telah sembuh. ila borok telah terjadi sebelum dilakukan perawatan sendiri di rumah oleh keluarga sebaiknya harus dikonsultasikan ke dokter untuk menentukan derajat keparahan borok, mengangkat jaringan yang mati (ne!rotomi) serta mengajari keluarga !ara merawat luka serta obat-obatan apa saja yang diperlukan untuk memper!epat penyembuhan luka. eberapa hal yang tidak boleh dilakukan adalah jangan merendam kaki dan memanaskan kaki dengan botol panas atau peralatan listrik. 1al ini untuk men!egah luka melepuh akibat panas yang berlebih. Jangan menggunakan pisau/silet untuk menghilangkan mata ikan, kapalan (!allus). Jangan membiarkan luka ke!il, seke!il apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki luka atau berkurang rasa. +intakan nasihat dari dokter.
asien dapat diberikan antiagregasi trombosit, hipolipidemik dan hipotensi" bila membutuhkan. 'ntibiotikpun diberikan bila ada in"eksi. ilihan antibiotik berupa golongan penisilin spektrum luas, kloksasilin/dikloksasilin dan golongan akti" seperti klindamisin atau metronidaCol untuk kuman anaerob. rinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi in"eksi sehingga luka dapat sembuh. %erdiri dari tindakan bedah ke!il seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. %indakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat. rioritas tinggi harus diberikan untuk men!egah terjadinya luka, jangan membiarkan luka ke!il, seke!il apapun luka tersebut. Segeralah ke dokter bila kaki luka atau berkurang rasa. K9S3+*' Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. &engan mani"estasi berupa dermopati, selulitis, ulkus, osteomielitis dan gangren. #aktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis kaki diabetik adalah adanya angiopati/iskemi dan neuropati. +enurut Aagner kaki diabetik diklasi"ikasikan menjadi derajat. en!egahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit se!ara umum men!akup pengendalian kadar gula darah, status giCi, tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat. rinsip terapi bedah pada kaki diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi in"eksi sehingga luka dapat sembuh. %erdiri dari tindakan bedah ke!il seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekrotomi. %indakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat.