RENCANA KEGIATAN, LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN “CVA IVH” RSUD Dr.SAIFUL ANWAR MALANG disusun sebagai tugas pada Pendidikan Profesi Keperawatan Departemen Medikal Ruang 26 STROKE
Oleh : Puput Ayu KristinaWati NIM : 0910720071 Kelompok 8
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013 KONSEP CVA
A. Pengertian Stroke (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke (CVA) atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologi mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak sehingga terjadi gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan terjadinya kematian otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Fransisca, 2008; Price & Wilson, 2006). Sedangkan pengertian stroke menurut Lyndon (2009) yaitu penyakit pembuluh darah yang menyebabkan gangguan neurologi. Stroke merupakan suatu keadaan dimana aliran darah menuju otak terhambat sehingga nutrisi dan oksigen untuk otak menurun yang menyebabkan kematian sel dan kerusakan syaraf. B. Insidensi Stroke masih merupakan masalah medis yang menjadi penyebab kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Seperti yang dilaporkan oleh National Center for Health Statistic pada tahun 2002, 163.538 orang meninggal akibat stroke, dan setiap 3 menit satu orang meninggal akibat stroke. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan. C. Klasifikasi 1. Stroke iskemik (infark atau kematian jaringan). Serangan sering terjadi pada usia 50 tahun atau lebih dan terjadi pada malam hingga pagi hari. a. Trombosis pada pembuluh darah otak b. Emboli pada pembuluh darah otak 2. Stroke hemoragik (perdarahan). Serangan sering terjadi pada usia 20-60 tahun dan biasanya timbul setelah beraktivitas fisik atau karena psikologis (mental). a. Perdarahan intraserebral (parenchymatous hemoragic) Gejala: Tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi Serangan terjadi pada siang hari, saat beraktivitas fisik atau karena
psikologis (mental) Mual dan muntah pada permulaan serangan Hemiparesis atau hemiplegia terjadi sejak awal serangan Kesadaran menurun dengan cepat dan menjadi koma (65% terjadi kurang
dari ½ jam-2 jam; <2% terjadi setelah 2 jam- 19 hari). b. Perdarahan subarachnoid (subarachnoid hemoragic) Nyeri kepala hebat dan mendadak Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi Ada gejala atau tanda meningeal Papiledema terjadi bila ada perdarahan subarachnoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikan anterior atau arteri karotis interna. D. Etiologi 1. Trombosis Serebri Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemia serebri. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk dalam 48 jam setelah terjadi trombosis. Beberapa keadaan yang menyebabkan trombosis otak: a. Aterosklerosis b. Hiperkoagulasi pada polisitemia c. Arteritis (radang pada arteri) 2. Emboli Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. 3. Hemoragi Perdarahan ini bisa terjadi akibat aterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, edema dan mungkin herniasi otak. Penyebab perdarahan otak yang paling umum terjadi: a. Aneurisma berry, biasanya defek konginetal b. Aneurisma fusiformis dari aterosklerosis c. Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis d. Malformasi ateriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri sehingga darah arteri langsung masuk vena. e. Rupture arteriol serebri akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah 4. Hipoksia umum a. Hipertensi yang parah b. Henti jantung paru c. Curah jantung turun akibat aritmia 5. Hipoksia lokal a. Spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subarachnoid b. Vasokonstriksi arteri otak disertai sakit kepala migraine.
-
E. Faktor Resiko Usia Jenis Kelamin Keturunan Hipertensi Penyakit kardiovaskular Kolesterol tinggi Obesitas Peningkatan hematokrit Diabetes Merokok Konsumsi alkohol F. Tanda dan Gejala Gejala klinis tergantung dari bagian otak yang terkena, yang ditandai dengan
gejala sebagai berikut : 1.
CVA Bleeding gejala klinis antara lain : Tidak ada TIA (Transient Ischemic Attak)
2.
Gejala awal biasanya pada waktu melakukan kegiatan.
3.
Sakit kepala kadang – kadang hebat
4.
Perubahan yang cepat dari defisit neurologis termasuk penurunan tingkat kesadaran sampai koma, biasanya terdapat hipertensi baik sedang maupun berat.
5.
CT-Scan tampak jelas adanya perdarahan
6.
Lequor cerebri spinalis berdarah. CVA Infark gejala klinis antara lain :
1.
Permulaan akut atau sub akut
2.
Saat kejadian tergantung dari asal emboli
3.
Kesadaran baik atau sedikit menurun
4.
Nyeri kepala bisa adanya oedema
5.
CT-Scan tampak adanya oedema
6.
Pungsi lumbal tekanan, warna, jernih, jumlah sel eritrosit sedang.
# Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :
Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.
Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.
Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi. Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.
Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.
Keluhan kepala pusing.
Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
Penurunan penglihatan.
Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
Pelo / disartria.
Kerusakan Nervus Kranialis.
Inkontinensia alvi dan uri.
G. Pemeriksaan Penunjang 1. Angiografi Serebri Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular. 2. Lumbal Pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada pada subarachnoid atau perdarahan pada intracranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
massif, sedangkan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari pertama. 3. CT Scan Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel atau menyebar ke permukaan otak. 4. MRI Dengan menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi serta besar / luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. USG dopler Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system karotis) 6. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. 7. Pemeriksaan Lab a. Darah rutin b. Gula darah c. Urine rutin d. Cairan serebrospinal e. Analisa Gas Darah (AGD) f. Biokimia Darah g. Elektrolit H. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Medis Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut: a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan penghisapan
lendir, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernapasan. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha
memperbaiki hipertensi dan hipotensi. b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung c. Merawat kandung kemih, serta sedapat mungkin jangan memakai kateter d. Menempatkan klien pada posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin. Posisi klien harus diubah setiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. 2. Pengobatan Konservatif a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan b. Dapat diberikan histamine, aminophilin, asetazolamid, papaverin intraarterial c. Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. d. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskular. 3. Pengobatan Pembedahan a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut. d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khusunya pada aneurisma.
I. Komplikasi Setelah mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokkan berdasarkan: 1. Dalam hal immobilisasi: infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi, dan tromboflebitis 2. Dalam hal paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas, dan terjatuh 3. Dalam hal kerusakan otak: epilepsy dan sakit kepala 4. Hidrosefalus
Pengkajian Keperawatan Pengkajian adalah merupakan tahap awal dari proses perawatan yaitu suatu pendekatan yang sistematis dimana sumber data, diperoleh dari klien, keluarga klien. 1.
Anamnesia/Identitas. Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, bangsa/suku, pendidikan, bahasa yang digunakan dan alamat rumah.
2.
Keluhan Utama. Biasanya pada klien CVA mengeluh sakit kepala, kadang-kadang nyeri, awalnya bisa pada waktu melakukan kegiatan.
3.
Riwayat Penyakit Sekarang. Klien biasanya datang dengan keluhan pusing yang sangat, parase pada extrimitis, yang didapat sesudah bangun tidur baik sinistra atau dextra, gangguan fokal, menurunnya sensasi sensori dan tonus otot biasanya tanpa disertai kejang, menurunnya kesadaran seperti CVA Bleeding.
4.
Riwayat Penyakit Dahulu. Pada klien dengan CVA didapat hipertensi, aktivitas dan olahraga yang tidak adekuat, kadang klien juga cidera kepala di masa mudah dan punya riwayat DM.
5.
Riwayat Kesehatan Keluarga.
Dari pihak keluarga resesif mempunyai riwayat DM dan hipertensi atau punya anggota keluarga yang punya atau pernah mengalami CVA Bleeding maupun infark 6.
Riwayat Kesehatan Lingkungan. Resiko tinggi terjadi CVA berada pada lingkungan yang kurang sehat seperti gizi yang jelek, aktivitas yang kurang adekuat dan pola hidup yang kurang sehat
7.
Riwayat Psikososial. Riwayat psikososial sangat berpengaruh dalam psikologi klien dengan timbul gejala-gejala yang dialami dalam proses penerimaan terhadap penerimaan terhadap penyakitnya.
8.
Pola Sehari-hari : 1.
Pola Nutrisi dan Metablisme Biasanya pada klien dengan CVA makanan yang disukai atau tidak disukai oleh klien, mual – muntah, penurunan nafsu makan sehingga mempengaruhi status nutrisi
2.
Pola Eliminasi. Kebiasaan dalam BAB didapatkan ,sedangkan kebiasaan BAK akan terjadi retensi, konsumsi cairan tidak sesuai dengan kebutuhan.
3.
Pola aktivitas dan latihan Biasanya klien dengan CVA tidak bisa melakukan aktivitas, badan terasa lemas, muntah dan terpasang infus.
4.
Pola tidur dan istirahat. Biasanya klien sebelum tidur, lama tidur siang dan malam karena nyeri kepala yang hebat maka kebiasaan tidur akan terganggu.
5.
Pola persepsi dan konsep diri. Didalam perubahan konsep diri itu bisa berubah bila kecemasan dan kelemahan tidak mampu dalam mengambil sikap.
6.
Pola sensori dan kognitif Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup akan mempengaruhi pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri.
7.
Pola reproduksi sexual Pada pria reproduksi dan seksual pada klien yang telah/sudah menikah akan terjadi perubahan
8.
Pola hubungan dan peran Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan peran dan peran serta mengalami tambahan dalam menjalankan perannya selama sakit.
9.
Pola penanggulangan stress Stress timbul apabila seorang klien tidak efektif dalam mengatasi masalah penyakitnya.
11. Pola tata dan kepercayaan. Timbulnya distress dalam spiritual pada klien, maka klien akan menjadi cemas dan takut akan kematian, serta kebiasaan ibadahnya akan terganggu.
# Pemeriksaan Fisik : 1.
Keadaan umum Biasanya klien CVA mengalami badan lemah, nyeri kepala, penurunan kesadaran, tensi meningkat, suhu, nadi, pernafasan.
2.
Kepala dan leher Keadaan rambut, kepala simetris atau tidak, ada tidaknya benjolan kepala, panas atau tidak, maka simetris atau tidak, keadaan sclera, puppi reflek terhadap cahaya, hidung simetris atau ada tidaknya polrip, epistaksis mulut, leher simetris serta ada pembesaran kelenjar tiroid
3.
Thorax dan abdomen Biasanya klien CVA tidak terdapat kelainan, bentuk dada simetris.
4.
Sistem respirasi Apa ada pernafasan abnormal, tidak ada suara tambahan dan tidak terdapat pernafasan cuping hidung
5.
Sistem kardio vaskuler Pada umumnya klien dengan CVA ditemukan tekanan darah normal/meningkat akan tetapi bisa didapatkan Tachicardi atau Bradicardi
6.
Sistem integument Pada umumnya klien CVA turgor kulit menurun, kulit bersih, wajah pucat, berkeringat banyak
7.
Sistem eliminasi Pada sistem eliminasi urine dan alvi biasanya tidak ditemukan kelainan
8.
Sistem muskulos keletal Apakah ada gangguan pada extriminitas atas dan bawah atau tidak ada gangguan
9.
Sistem endoksin Apakah didalam penderita CVA ada pembesaran kelenjar tiroid dan tonsil
10.
Sistem persyarafan Apakah kesadaran itu penuh atau apatis, somnolen dan koma dalam klien CVA
Diagnosa yang Mungkin Muncul 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK 2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar-kapiler 3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuann menelan sekunder dari paralisis. 4. Defisit perawatan diri b.d paralisis, hemiparesis 5. Resiko penurunan curah jantung b.d kerusakan pada jaringan otak
KONSEP IVH A. Definisi Yaitu terdapatnya darah hanya dalam sistem ventrikuler, tanpa adanya ruptur ataulaserasi dinding ventrikel. Disebutkan pula bahwa PIVH merupakan perdarahanintraserebral nontraumatik yang terbatas pada sistem ventrikel.Sedangkan perdarahan sekunder intraventrikuler muncul akibat pecahnya pembuluh darahintraserebral dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel. “Primary” menandakan tampilan patologik dan bukan menandakan etiologi yang tidak diketahui.Sekitar 70% perdarahan intraventrikular (IVH) terjadi sekunder, IVH sekundermungkin terjadi akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subarachnoid yangmasuk ke system intraventrikel. Kontusio dan perdarahan subarachnoid (SAH)berhubungan erat dengan IVH. Perdarahan dapat berasal dari
middle communicatingartery atau dari posterior communicating artery.PIVH merupakan kejadian yang jarang pada dewasa, dan kadang-kadang dapat dibedakandari malformasi pembuluh darah atau neoplasma dari pleksus koroideus atau salah satuarteri koroideus, ketika darah masuk ke ventrikel tanpa menyebabkan bekuan besar padaparenkim. (dikemukakan pertama kali oleh Sanders, pada tahun 1881) B. Etiologi Etiologi PIVH bervariasi dan pada beberapa pasien tidak diketahui. Tetapi menurut penelitian didapatkan : 1. Hipertensi, aneurismabahwa PIVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri parenkim yangsangat kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem ventrikuler. 2. Kebiasaan merokok 3. Alkoholisme 4. Dari studi observasional dilaporkan meningkatnya kejadian stroke perdarahan padapasien merokok dan konsumsi alkohol. 5. Etiologi lain yang mendasari PIVH di antaranya adalah anomali pembuluh darahserebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurismaserebri merupakan penyebab tersering PIVH pada usia muda. Pada orang dewasa, PIVH disebabkan karena penyebaran perdarahan akibat hipertensiprimer dari struktur periventrikel. C. Gejala Sindrom klinis IVH menurut Caplan menyerupai gejala SAH, berupa : 1. 2. 3. 4. 5. D. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sakit kepala mendadak Kaku kuduk Muntah Letargi. Penurunan Kesadaran.
Faktor Resiko Usia tua Kebiasaan merokok Alkoholisme Volume darah intracerebral hemoragik Tekanan darah lebih dari 120 mmHg. Lokasi dari Intracerebral hemoragik primer. Perdarahan yang dalam, pada struktur subkortikal lebih beresiko menjadiintraventrikular hemoragik, lokasi yang sering terjadi yaitu putamen (3550%), lobus(30%), thalamus (10-15%), pons (5%-12%), caudatus (7%) dan serebelum (5%).Adanya perdarahan intraventrikular hemoragik meningkatkan resiko kematian yangberbanding lurus dengan banyaknya volume IVH.
E. Diagnosis
Diagnosis klinis dari PIVH sangat sulit dan jarang dicurigai sebelum CT scan meskipun gejala klinis menunjukkan diagnosis mengarah ke IVH, namun CT Scan kepaladiperlukan untuk konfirmasi. F. Komplikasi 1. Hidrosefalus. Hal ini merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinandisebabkan karena obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi meningeal. Hidrosefalus dapat berkembang pada 50% pasien dan berhubungandengan keluaran yang buruk. 2. Perdarahan ulang (rebleeding), dapat terjadi setelah serangan hipertensi. 3. Vasospasme. Hubungan antara intraventricular hemorrhage (IVH) dengan kejadian dari vasospasmeserebri, yaitu: - Disfungsi arteriovena hipotalamik berperan dalam perkembangan -
vasospasmeintrakranial. Penumpukkan atau jeratan dari bahan spasmogenik akibat gangguan dari sirkulasicairan serebrospinal.
G. Penatalaksanaan 1. CT Scan kepala sangat sensitif dalam mengidentifikasi perdarahan akut dandipertimbangkan sebagai gold standard. 2. Terapi konvensional PIVH berpusat pada tatalaksana hipertensi dan peningkatantekanan intrakranial bersamaan dengan koreksi koagulopati dan mencegah komplikasiseperti perdarahan ulang dan hidrosefalus. Tatalaksana peningkatan TIK adalah dengan : -
-
Resusitasi cairan intravena Elevasi kepala pada posisi 300 Mengoreksi demam dengan antipiretik. Usaha awal untuk fokus menangani peningkatan tekanan intrakranial (TIK) sangatberalasan, karena peningkatan tekanan intrakranial yang berat berhubungandengan herniasi dan iskemi.Rasio mortalitas yang lebih rendah konsisten ditemukan pada kebijakan terapidengan:Penggunaan keteter intraventrikuler untuk mempertahankan TIK dalam batas normaldanUsaha untuk menghilangkan bekuan darah dengan menyuntikkan trombolitik dosisrendah.
Rekomendasi AHA Guideline 2009: 1.Pasien dengan nilai GCS <8, dan dengan bukti klinis herniasi transtentorial, ataudengan IVH yang nyata atau hidrosefalus dipertimbangkan untuk monitor dan tatalaksana TIK. Cerebral perfusion pressure (CPP) 50-70 mmHg beralasan untuk dipertahankan tergantung dari autoregulasi serebri. (IIb; C). (rekomendasi baru). 2.Drainase ventrikuler sebagai terapi untuk hidrosefalus beralasan pada pasiendengan penurunan tingkat kesadaran. 3.Terapi hidrosefalus pada pasien dilanjutkan dengan konsul ke bagian bedah saraf dengan rencana tindakan VP shunt cito. Ventriculoperitoneal (VP) Shuntmerupakan tehnik operasi yang paling popular untuk tatalaksana hidrosefalus,yaitu LCS dialirkan dari ventrikel otak ke rongga peritoneum.Menurut
Butler et gambaran klinis pada PIVH dapat berbeda tergantung dari jumlah perdarahan dan daerah kerusakan otak di sekitarnya.Pada CT Scan kepala pasien tampak bahwa darah sebagian besar mengisi ventrikelsebelah kiri, hal ini yang menjelaskan terdapatnya hemiparesis dekstra pada pasienini. Kerusakan pada reticular activating system (RAS) dan talamus selama fase akutdari perluasan perdarahan dapat menyebabkan menurunnya derajat kesadaran. H. Prognosis Pada IVH yang diakibatkan oleh perdarahan intraserebral disertai peningkatantekanan darah dan akan bertambah buruk jika diikuti hydrocephalus. Ini dapatmengakibatkan peningkatan tekanan intracranial dan berpotensi mengakibatkan herniasiotak yang fatal.Sebuah studi menemukan bahwa pasien ICH dengan volume darah lebih dari 60 cm3, memiliki graeb score ≥ 6 yang menandakan adanya hydrocephalus akut, jika graeb skor ≤5 biasanya GCS (Glasgow coma scale) >12.Darah di system ventricular berkontribusi terhadap kematian. Merusak RAS (reticularactivating system) dan thalamus ketika hemoragik fase akut mengakibatkan penurunankesadaran. Koma dapat timbul dan menetap lebih lama dengan volume darah yang besardi ventrikel. Bekuan Darah ventrikel menghambat aliran cairan serebrospinal dan dapatmengakibatkan hydrocephalus obstruktif akut.
Konsep Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul a. Risiko tinggi peningkatan tekanan intracranial berhubungan dengan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan intraventrikuler, dengan ditandai :
DS : DO : TD : > 140-150/ 80-90 mmHg Tanda-tanda klinik peningkatan tekanan intrakranial seperti : dilatasi
b.
pupilbilateral, reflek pupil terhadap cahaya unisokor, dekortikasi Penurunan GCS Nyeri (akut), sakit kepala b/d peningkatan vaskuler cerebral, dengan ditandai :
DS : Klien mengeluh sakit kepala dan terasa berat di tengkuk Klien mengeluh sulit tidur
DO:
Tekanan darah >160/90 mmHg Ekspresi wajah meringis dan khawatir Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan penurunan kesadaran,
c.
denganditandai : DS : DO : -
Terjadi komplikasi dekubitus, bronkopnemonia, tromboplebitis dankontraktur sendi Adanya Penurunan skala mobilisasi Penurunan berat badan/kurus, rambut rontok Klien tampak kotor dan lengket
