LAPORAN PENDAHULUAN CEREBROVASCULAR ACCIDENT SUBARACHNOID HEMORRHAGE (CVA-SAH)
I. DEFINISI Stroke Stroke atau penyakit penyakit serebrovaskul serebrovaskular ar mengacu mengacu pada setiap gangguan gangguan neurologik neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak.( Sylvia S ylvia A. A. Price, 2006 !enurut American !enurut American Association of Neuroscience Nurses (AA"" pada tahun 200# mende$inisi mende$inisikan kan subarakhnoid hemorrhage (SA% adalah stroke perdarahan dimana darah dari pembuluh darah memasuki ruang subarachnoid yaitu ruang di antara lapisan dalam (Pia mater dan lapisan tengah (arachnoid mater dari jaringan selaput otak (meninges. II. ETIOLOGI &e'anto et all (200# (200# menye menyebut butkan kan bah'a bah'a etiolo etiologi gi perdar perdaraha ahan n subarak subarakhno hnoid id
). 2. +. . -. 6. . 1.
meliputi *upt *uptur ur ane aneur uris isma ma sak sakul ular ar !al$o !al$orm rmasi asi arter arterio iove vena na *upt *uptur ur ane aneur uris isma ma $usi $usi$o $orm rm *upt *uptur ur ane aneur uris isma ma mik mikot otik ik elainan elainan darah darah penggunaan penggunaan antikoag antikoagulan, ulan, dan dan gangguan gangguan pembek pembekuan uan darah /n$eksi "eoplasma rauma III.FA III. FAKTOR KTOR RISIKO 3eberapa $aktor risiko yang dihubungkan dengan risiko tinggi aneurisma SA%
menurut 4eigin et al. (200- al. (200- dan eunissen et al. ()##6 dalam 5emonick (20)0 ( 20)0 meliputi *i'ayat keluarga dengan aneurisma intrakranial • %ipertensi • !erokok • Atherosklerosis • ontrasepsi oral • sia lanjut • 7enis kelamin • Pecandu alkohol berat • IV. IV. MANIFESTASI MANIFESTASI KLINIS !enurut %unt dan %ess ()#61 dalam &e'anto 8, et al . 200#, gejala 9:A SA% dapat dilihat dari derajat nya, yaitu Derajat 1
GCS )-
Gejala Asim Asimto toma mati tik k atau atau ny nyeri eri kepa kepala la min minim imal al ser serta ta kak kaku u kuduk ringan.
)-
!
)+;)
"
1;)2
#
+;
"yeri kepala moderat sampai berat, kaku kuduk, de$isit neurologis tidak ada (selain parese sara$ otak. esadaran menurun (dro'siness atau de$isit neurologis $okal. Stupor, hemiparesis moderate sampai berat, permulaan desebrasi, gangguan vegetati$. oma berat, deserebrasi.
Pasien dengan perdarahan sub arachnoid didapatkan gejala klinis nyeri kepala mendadak, adanya tanda rangsang meningeal (mual, muntah, $oto$obia
nset dari gejalanya biasanya tiba;tiba perjalanan penyakit perdarahan subarochnoid yang khas dimulai dengan sakit kepala yang sangat hebat (berbeda dengan sakit kepala biasa, onset biasanya );2 detik hingga ) menit dan sakit kepalanya sedemikian rupa sehingga mengganggu aktivitas yang dilaksanakan oleh penderita. Sakit kepala makin progresi$, kemudian diikuti nyeri dan kekakuan pada leher, mual muntah sering dijumpai perubahan kesadaran (-0? kesadaran hilang umumnya );2 jam, kejang sering dijumpai pada $ase akut (sekitar )0;)-? perdarahan subarochnoid sering diakibatkan oleh arterivena mal$ormasi. mumnya onset saat melakukan aktivitas 2;+6 jam setelah onset dapat timbul $ebris yang menetap selama beberapa hari.
VII. PEMERIKSAAN PENUN$ANG a. Pe%er&'aa Ra*&+l+,& CT Sa %asil yang di dapatkan menunjukkan bah'a darah SA% pada 9 Scan tanpa bentuk
berarti pada ruang subarakhnoid disekitar otak, kemudian membentuk sesuatu yang secara normal ber'arna gelap muncul menjadi putih. =$ek ini secara khas muncul sebagai bentuk bintang putih pada pusat otak seperti gambar berikut ini.
Sedangkan lokasi darah pada umumnya terdapat di basal cisterns, $isura sylvian, atau $isura interhemisper yang mengindikasikan ruptur saccular aneurysma. &arah berada di atas kon$eksitas atau dalam parenkim super$isial otak sering mengindikasikan arteriovenous malformation atau mycotic aneurysm rupture (AA"", 200#. - P,& l%/ar %asilnya menunjukkan bah'a terdapat @anthochromia (9S4 ber'arna kuning yang disebabkan oleh rusaknya hemoglobin dimana sensitivitas pemeriksaan ini lebih
-
besar dari ##? (AA"", 200#. CTA (computed tomography ag!ography) dilakukan jika diagnosis SA% telah
-
dikon$irmasi dengan 9 Scan atau 5P. R+t,e t+ra' untuk melihat adanya edema pulmonal atau aspirasi.
/. Pe%er&'aa la/+rat+r&% - Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya anemia atau leukositosis setelah
-
terjadinya bangkitan atau in$eksi sistemik (&e'anto et al., 200#. Adanya diskrasia darah, polisitemia, trombositopenia atau trombosis (einer, 2000. Pemeriksaan koagulasi untuk menentukan ri'ayat koagulopati sebelumnya. reum dan elektrolit untuk menentukan hiponatremia akibat salt 'asting.
VIII. PENATALAKSANAAN ). Pemeriksaan umum a Sistem jalan na$as dan kardiovaskuler. Pantau ketat di unit pera'atan intensi$ atau
lebih baik di unit pera'atan neurologis. b 5ingkungan. Pertahankan tingkat bising yang rendah dan batasi pengunjung sampai aneurisma ditangani. c "yeri. !or$in sul$at (2; mg /: setiap 2; jam atau kodein (+0;60 mg /! setiap jam. d Pro$ilaksis gastrointestinal. *anitidin ()-0 mg P> 2@ sehari atau -0 mg /: setiap 1;)2 jam atau lansopraBol (+0 mg P> sehari e Pro$ilaksis deep venous thrombosis. 8unakan thigh;high stockings dan rangkaian peralatan kompresi pneumatikC heparin (-000 S9 +@ sehari setelah terapi aneurisma.
$ ekanan darah. Pertahankan tekanan darah sistolik #0;)0 mm%g sebelum terapi aneurisma, kemudian jaga tekanan darah sistolik D 200 mm%g. g 8lukosa serum. Pertahankan kadar 10;)20 mg setiap ;6 jam dan gunakan peralatan cooling bila diperlukan. i 9alcium antagonist. "imodipin (60 mg P> setiap jam selama 2) hari. j erapi anti$ibrinolitik (opsional. Asam aminokaproat (2;1 jam pertama, - g /: dilanjutkan dengan in$us ),- g atau /: atau asam valproat ()-;mg atau /: l 9airan dan hidrasi. Pertahankan euvolemi (9:P, -;1mm%gC jika timbul vasospasme serebri, pertahankan hipervolemi (9:P, 1;)2 mm%g atau P9P ( pulmonal capillary wedge pressure )2;)6 mm%g. m "utrisi. 9oba asupan oral (setelah evaluasi menelan untuk alternati$ lain, lebih baik pemberian makanan enteral. 2. erapi lain a Surgical clipping. &ilakukan dalam 2 jam pertama b =ndovascular coiling. &ilakukan dalam 2 jam pertama +. a b c
omplikasi umum %idrose$alus. !asukkan drain ventrikular eksternal atau lumbar. Perdarahan ulang. 3erikan terapi suporti$ dan terapi darurat aneurisma. :asospasme serebri. 3eri nimodipinC pertahankan hipervolemi atau hipertensi yang diinduksi dengan $enile$rin, norepine$rin, atau dopaminC terapi endovascular (angioplasti
transluminal atau vasodilator langsung d 3angkitan. 5oraBepam (0,) mg 2@ sehariC evaluasi $ungsi ventrikelC tangani aritmia g =dema pulmonal. 3erikan suplementasi oksigen atau ventilasi mekanik bila perlu . Pera'atan jangka panjang a *ehabilitasi. erapi $isik, pekerjaan, dan bicara b =valuasi neuropsikologis. 5akukan pemeriksaan global dan domain speci$ik, rehabilitasi kogniti$ c &epresi. Pengobatan antidepresan dan psikoterapi d "yeri kepala kronis. "SA/&s, Antidepresan trisiklik, atau SS*/sC gabapetin.
TERAPI MEDIKAMENTOSA ). =dati$ F tranGuiliBer $enobarbital (luminal dan diaBepam (valium. ntuk menghindari kegelisahan dan tensi yang meningkat 2. Antiemetik dimenhidrat +. Analgetika kodein $os$at, meperidin %95, mor$in, dan $entanil . Antikonvulsan $enitoin (dilantin, karbamaBepin, $enobarbital dengan dosis +0 mg peroral + kali perhari -. Pencahar diotil "a, sul$osuksinat, psilium hidro$ilik musiloid sedium )00 mg peroral perhari 6. Antasida magnesium aluminium hidroksida, simetidin, ranitidin . &iuretik< antiedema $urosemid (lasi@, manitol 1. Steroid deksametason (orade@on, kalmethasone #. Anti$ibrinolitik epsilon;amino;kaproat (amicar, asam traneksamik. Pemberian anti $ibrolitik dianggap untuk memecah perdarahan ulang akibat lisis atau bekuan darah ditempat yang mengalami perdarahan. ASUHAN KEPERA0ATAN TEORITIS PASIEN DENGAN CEREBROVASCULAR ACCIDENT SUBARACHNOID HEMORRHAGE (CVA-SAH) I.
PENGKA$IAN Anamnesis a /dentitas klien mencakup nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, tanggal !*S, nomor register, dan diagnosa medis. b eluhan utama pada umumnya akan terlihat bila sudah terjadi dis$ungsi neurologis. eluhan yang sering didapatkan meliputi "yeri kepala mendadak, adanya tanda rangsang meningeal (mual, muntah, $oto$obia
h Pengkajian sosioekonomispiritual mencakup pengkajian terhadap $ungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu. PEMERIKSAAN FISIK a) T&,'at 'ea*ara ingkat *esponsivitas erjaga Sadar 5etargi Stupor Semikomatosa oma
linis "ormal &apat tidur lebih dari biasanya, sedikit bingung saat pertama kali terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika terbangun. !engantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang. Sangat sulit untuk dibangunkan, tidak konsisten dalam mengikuti perintah sederhana atau berbicara satu kata atau $rase pendek. 8erak bertujuan ketika dirangsang tidak mengikuti perintah, atau berbicara koheren. &apat berespon dengan postur secara re$leks ketika distimulasi atau dapat tidak beresepon pada setiap stimulus.
*espon motorik !enurut erlokalisasi !enghindar 4leksi abnormal =kstensi abnormal idak ada
*espon verbal 6 + 2 )
>rientasi 3ingung ata tidak dimengerti %anya suara idak ada
!embuka mata + 2 )
Spontan erhadap panggilan erhadap nyeri idak dapat
+ 2 )
/) Kea*aa %% Penderita dalam kesadaran menurun atau terganggu postur tubuh mengalami ganguan akibat adanya kelemahan pada sisi tubuh sebelah atau keseluruhan lemah adanya gangguan dalam berbicara kebersihan diri kurang serta tanda;tanda vital (hipertensi ). Sistem /ntegumen −
ulit tergantung pada keadaan penderita apabila kekurangan >2 kulit akan kebiruan
kekurangan cairan turgor jelek berbaring terlalu lama atau ada penekanan pada kulit yang lama akan timbul dekubitus. −
uku jika penderita kekurangan >2 akan tampak kebiruan
2. Pemeriksaan epala atau 5eher 3entuk normal simetris 3entuk kadang tidak simetris karena adanya kelumpuhan otot daerah muka tampak gangguan pada mata kadaan onga mulut kotor karena kuang pera'atan diri . 3entuk normal pembesaran kelenjar thyroid tidak ada . +. Sistem perna$asan Adanya perna$asan dispnoe, apnoe atau normal serta obstrusi jalan na$as, kelumpuhan otot perna$asan penggunaan otot;otot bantu perna$asan, terdapat suara na$as ronchi dan 'heBing. . Sistem kardio vaskuler 3ila penderita tidak sadar dapat terjadi hipertensi atau hipotensi, tekanan intrakranial meningkat serta trombo$lebitis, nadi bradikardi, takikardi atau normal .
-. Sistem pencernaan Adanya distensi perut, pengerasan $eses, penurunan peristaltik usus, gangguan 3A3 baik konstipasi atau diare . 6. =kstrimitas Adanya kelemahan otot, kontraktur sendi dengan nilai *>! 2, serta kelumpuhan. . Pemeriksaan urologis Pada penderita dapat terjadi retensi urine, incontinensia in$eksi kandung kencing, serta didapatkannya nyeri tekan kandung kencing.
•
) Sara Kra&al Sara$ ranial / (ol$aktorius< penciuman 3iasanya pada klien stroke tidak ada kelainan
•
pada $ungsi penciuman. Sara$ ranial // (optikus< penglihatan &is$ungsi persepsi visual karena gangguan
•
jaras sensorik primer di antara mata dan korteks visual. Sara$ ranial ///, /:, dan :/ (okulomotorius< mengangkat kelopak mata, troklearis, dan
•
abdusens Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot;otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit. Sara$ ranial : (trigeminus paralisis sara$ trigeminus, didapatkan penurunan
•
kemampuan koodinasi gerakan mengunyah. Penyimpangan rahang ba'ah ke sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot;otot pterigoideus internus dan eksternus. Sara$ ranial :// ($asialis persepsi pengecapan dalam batas normal, 'ajah asimetris,
•
otot 'ajah tertarik ke bagian sisi yang sehat. Sara$ ranial :/// (vestibulokoklearis tidak dietmukan tuli kondukti$ dan tuli
•
persepti$. Sara$ ranial /H dan H (gloso$aringeus dan vagus emampuan menelan kurang baik,
•
kesukaran membuka mulut. Sara$ ranial H/ (aksesoris tidak ada atro$i otot sternokleidomastoideus dan trapesius. Sara$ ranial H// (hipoglosus lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
•
$asikulasi. /ndra pengecap normal. Pe%er&'aa er+l+,&
•
). anda;tanda rangsangan meningen aku kuduk umumnya positi$, tanda kernig umumnya positi$, ta nda brudBinsky /, //, ///, /: umumnya positi$, babinsky umumnya positi$. 2. Pemeriksaan $ungsi sensorik erdapat gangguan penglihatan, pendengaran atau pembicaraan. *) S&te% M+t+r&' *e$leks pada $ase akut re$leks $isiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari re$leks $isiologis akan muncul kembali didahului dengan re$leks patologis. 8erakan involunter pada umumnya kejang. e) S&te% e+r&' &apat terjadi hemihipestesi PEMERIKSAAN LA2ORATORIUM
Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya anemia atau leukositosis setelah terjadinya bangkitan atau in$eksi sistemik adanya polisitemia, trombositopenia atau trombosis Pemeriksaan koagulasi untuk menentukan ri'ayat koagulopati sebelumnya. reum dan elektrolit untuk menentukan hiponatremia akibat salt 'asting. 8lukosa serum untuk menentukan hipoglikemi *otgen toraks untuk melihat adanya edema pulmonal atau aspirasi. =8 untuk melihat aritmia jantung atau perubahan segmen S (&e'anto et al., 200# 9 scan kepala tanpa kontras dilakukan D 2 jam sejak a'itan. Pungsi lumbal bila 9 scan kepala tampak normal. 9A (computed tomography angiography dilakukan jika diagnosis SA% telah
dikon$irmasi dengan 9 Scan atau 5P PATH0A3 *uptur aneurisma sakular, !al$ormasi arteriovena, *uptur aneurisma $usi$orm, *uptur aneurisma mikotik, elainan darah penggunaan antikoagulan, dan gangguan pembekuan darah, in$eksi, neoplasma, tr auma Pembuluh darah
Ekstravasasi darah dari pembuluh darah
Masuk ke dalam ruang Menyebar ke seluruh otak dan medula spinalis bersama cairan
Penekanan jaringan
Edema
Risiko peningkatan CVA
Infark
Penurunan perfusi jaringan
Desit
Frontal
!angguan % penilaian & penampila n !angguan afek'prose ehilangan kontrol volunter
Tempora
!anggua n memori ejang psikomot or Tuli onfabula si "menging at
Pariet
#fasia "tidak mampu berbicara dan menulis$ #graa "kehilangan kemampuan menulis$ #gnosia "tidak
Dominan
!anggua n sensorik
Nondomnian
•
Disorientasi
Apraksia (kehilangan kemampuan melakukan gerakan bertujuan) • Distorsi konsep ruang • Hilang kesadaran pada sisi tubuh yang berlawanan •
Oksipital
emampu an penglihata n
Risiko cidera
Kerusakan komunikas i verbal
(emiplegia dan
Kerusakan mobilitas DIAGNOSA KEPERA0ATAN
Penurun an Desit perawatan diri:
Ketidakefektifa ). *isiko peningkatan / yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial, n bersihan penekanan jaringan otak, dan edema serebri. 2. Perubahan per$usi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak. +. etidake$ekti$an bersihan jalan na$as yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan mobilitas $isik, dan penurunan tingkat kesadaran. . %ambatan mobilitas $isik berhubungan dengan hemiparese< hemiplegia, kelemahan neuromuskular pada ekstremitas. -. *isiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan sensari, luas lapang pandang. 6. &e$isit pera'atan diri mandi dan eliminasi berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan koordinasi otot. . erusakan komunikasi verbal berhubungan dengan e$ek dari kerusakan pada area bicara pada hemis$er otak, kehilangan kontrol tonus otot $asial atau oral, dan kelemahan secara umum.
II. INTERVENSI KEPERA0ATAN 1. *isiko peningkatan / yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri. ujuan Setelah dilakukan tindakan kepera'atan selama +@2 jam tidak terjadi peningkatan /. riteria hasil - idak gelisah - eluhan nyeri kepala tidak ada - !ual dan muntah tidak ada - 89S -6 - idak ada papiledema - : dalam batas normal Iter4e& aji keadaan klien, penyebab koma< penurnan per$usi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan /
!emonitor : tiap jam.
Ra&+al !emperioritaskan intervensi, status neurologis< tanda;tanda kegagalan untuk menentukan kega'atan atau tindakan pembedahan. Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebri terpelihara dengan baik. Peningkatan &, bradikardi, disritmia, dispnea merupakan tanda peningkatan /. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan >2 akan meningkatkan /.
=valuasi pupil.
*eaksi pupil dan pergerakan kembali bola mata merupakan tanda dari gangguan sara$ jika batang otak terkoyak. eseimbangansara$ antara simpatis dan parasimpatis merupakan respons re$leks sara$ kranial. aji peningkatan istirahat dan tingkah ingkah laku non verbal merupakan laku pada pgi hari. indikasi peningkatan / atau memberikan re$leks nyeri dimana klien tidak mampu mengungkapkan keluha secara verbal. Palpasi pembesaran bladder dan monitor &apat meningkatkan respon otomatis adanya konstipasi. yang potensial menaikkan /. >baservasi kesadaran dengan 89S Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan / dan berguna untuk menentukan lokasi dan perkembangan penyakit. olaborasi >2 sesuai indikasi !engurangi hipoksemia. &iuretik osmosis !engurangi edema. Steroid (deksametason !enurunkan in$lamasi dan edema. Analgesik !engurangi nyeri Antihipertensi !engurangi kerusakan jaringan.
. Perubahan per$usi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak. ujuan Setelah dilakukan tindakan kepera'atan selama 2@2 jam per$usi jaringan otak dapat tercapai secara optimal. riteria hasil - idak gelisah - eluhan nyeri kepala , mual, kejang tidak ada - 89S -6 - Pupil isokor - *e$leks cahaya I - : dalam rentang normal (& ))0;)20<10;#0 mm%gC nadi 60;)00 @
!onitor A8& bila perlu >2 tambahan.
Steroid Amino$el. Antibiotik
cairan dapat menurunkan edema. Adanya asidosis disertai pelepasan >2 pada tingkat sel dapat menyebabkan iskemia serebri. !enurunkan permeabilitas kapiler !enurunkan edema serebri !enurunkan konsumsi sel< metabolik dan kejang.
!. etidake$ekti$an bersihan jalan na$as yang berhubungan dengan akumulasi sekret, penurunan mobilitas $isik, dan penurunan tingkat kesadaran. ujuan setelah dilakukan tindakan selama 2@2 jam klien mampu meningkatkan dan mempertahankan jalan na$as tetap bersih dan mencegah aspirasi. lriteria hasil - 3unyi na$as bersih - idak ada penumpukan sekrest di saluran na$as - &apat melakukan batuk e$ekti$ - ** )6;20 @bstuksi dapat terjadi karena akumulasi sekret ata sisa cairan mukus, perdarahan. =valuasi pergerakan dada Pergerakan dada simetris dengan suara na$as dari dan auskultasi kedua lapang paru;paru mengindikasikan tidak ada sumbatan. paru. bah posisi setap 2 jam !engurangi risiko atelektasis. dengan teratur. olaborasikan !engatur venstilasi dan melepaskan sekret karena Amino$isil, alupen, dan relaksasi otot. bronkosol.
DAFTAR PUSTAKA
American Association of Neuroscience Nurses (AA"". 200#. Care of the Patient with Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage. '''.aann.org 3atticaca, 4ransisca 3. 2001. Asuhan eperawatan pada lien dengan !angguan Sistem Persarafan. 7akarta Salemba !edika. %al -1. !uttaGin A. 2001. "uku A#ar Asuhan eperawatan lien $engan !angguan Sistem Persarafan. 7akarta Salemba !edika. einer, %o'ard 5. 2000. "uku Saku Neurologi. 7akarta =89. Satyanegara, dkk. 20)0. %lmu "edah Saraf Satyanegara. =d. . 7akarta 8ramedia Pustaka tama. &e'anto 8, et al . 200#. Panduan Praktis $iagnosis $an &ata 'aksana Penyakit Saraf . 7akarta =89. Price, ilson. 2006. Pato$isiologi. 7akarta=89
