DRAF PKS COB NAYAKA rs.doc

PERJANJIAN KERJASAMA  ANTARA RUMAH SAKIT KASIH HERLINA DENGAN PT. NAYAKA ERA HUSADA TENTANG PELAYANAN KESEHATAN Nomor Nomor

: :

011/ 011/P PKS/R S/RSKH-N H-NAYAKA/VI/20 I/2016 16 ……………………………………………………………….

Pada hari ini Senin, tana! 20 "#$a %$!$h& '$!an ($ni tah$n 2016, )an *ertanda tanan di*a+ah ini : 1. RUMAH RUMAH SAKIT SAKIT KASIH KASIH HERLIN HERLINA, A, da!am ha! ini di+ai!i o!eh dr. eonard Pardede, S%.."K& S%.."K& e!a$ e!a$ #iret$r,*er #iret$r,*ertinda tinda da!am a*atann)a a*atann)a tere*$t tere*$t *erdaaran *erdaaran Ke%$t$an Ke%$t$an Pen$r$ Ya)aan Kaih Her!ina,)an *ered$d$an dan *erantor di (!. Ahmad Yani No. 3 4imia - Pa%$a, $nt$ e!an$tn)a die*$t e*aai 5PIHAK 5 PIHAK PERTAMA. PERTAMA. 2. PT. NAYAKA ERA HUSADA, da!am ha! ini di+ai!i o!eh Drs Arwani Budi Praset!, e!a$ e!a$ Ke%a!a Ke%a!a Kantor Kantor P4. Na)aa Na)aa 7ra H$ada H$ada 8a*an 8a*an S$ra*a) S$ra*a)a, a, *er *ertin tinda da da!am da!am  a*atann)a tere*$t *erdaaran Ke%$t$an #irei P4. Na)aa 7ra H$ada nomor : Ke%/01/09201 , )an *ered$d$an dan *erantor di (! Ka!iaten R$o Se%anan 4o+n Ho$e 81-8 Sidoaro $nt$ e!an$tn)a die*$t e*aai  PIHAK PIHAK KEDUA KEDUA 'ah+a PIHAK PERTAMA dan PERTAMA dan PIHAK KEDUA e;ara KEDUA e;ara *erama-ama die*$t 5PARA 5 PARA PIHAK     dan e;ara endiri-endiri die*$t 5PIHAK  .

Ked$a *e!ah %iha e%aat $nt$ menadaan Peranian Keraama Pe!a)anan Keehatan dan Pera+atan Pera+atan *ai %ea+ai %ea+ai dan %eni$nan 'P(S Ketenaae Ketenaaeraan raan *eerta *eerta Ke!$aran)a Ke!$aran)a < Peerta Peerta (PK (PK P4.N P4.Na) a)a aa a 7ra 7ra H$a H$ada da "se#an$utn "se#an$utna a dise%ut dise%ut PESERTA& PESERTA&   ant antar ara a PIHAK PERTAMA PERTAMA denan PIHAK KEDUA denan KEDUA denan etent$an etent$an dan )arat )arat e*aai *eri$t : PASAL ' PENGERTIAN UMUM #a!am %eranian ini )an dima$d denan : "1&

Per$an$ian Ker$a Sa(a ada!ah Sa(a ada!ah %eranian eraama )ait$ naah %eranian eraama %e!a)anan eehatan *ai %eerta ini, *eerta e!$r$h !am%iran-!am%iran dan %eranian tam*ahan / %er$*ahan " addend$m addend$m / amandemen amandemen & )an men)ertain)a dan dima$an em$dian e!an$tn)a die*$t 5Peranian.

"2&

Ru(a) Sa*it ada!ah Sa*it ada!ah intit$i %e!a)anan eehatan )an men)e!enaraan %e!a)anan eehatan eehatan %eroranan e;ara %ari%$rna %ari%$rna )an men)ediaan men)ediaan %e!a)anan %e!a)anan ra+at ina%, ra+at  a!an dan a+at dar$rat.

"&

BPJS Kese)atan "'adan Kese)atan  "'adan Pen)e!enara (aminan Soia! Keehatan& ada!ah *adan h$$m %$*!i %$*!i )an )an *ertan *ertan$n $na+ a+a* a* e%ada e%ada Preid Preiden en dan *er *er=$n =$ni i men)e! men)e!en enara araan an %roram aminan eehatan *ai e!$r$h %end$d$ Indoneia

">&

Badan Pene#en++ara Pene#en++ara Pr!+ra( JPK Naa*a  Naa*a  ada!ah P4.Na)aa 7ra H$ada )an di*e di*eri ria an n e%a e%ada da %ee %eert rta a me me!i !i%$t %$tii : Prom Promoi oi Kee Keeha hata tan, n, Pen;e Pen;ea aha han n Pen) Pen)a ait it,, Pen)em*$han dan Reha*i!itai Keehatan erta =$ni oran t$*$h )an di!aanaan Halaman 1 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

o!eh =ai!ita %e!a)anan eehatan )an mer$%aan arinan "Net+orin& )an di*ent$  o!eh P4.Na)aa 7ra H$ada dan diteta%an *erdaaran etent$an h$$m )an *er!a$. "9&

Peserta r!+ra( JPK Ta(%a)an ada!ah %ea+ai P4. 'P(S Ketenaaeraan, %eni$nan dan e!$ara, ana maima! "tia& oran *e!$m meniah erta maima! $ia 29 4hn, dan Peerta (PK Na)aa ada!ah tenaa era erta e!$aran)a )an te!ah dida=taran dan di*a)aran %remin)a o!eh %er$ahaan $nt$ meni$ti Proram (PK  Na)aa.

"6&

Perusa)an adalah badan usaha yang mempekerjakan tenaga kerja dengan tujuan mencari untung atau dak, baik milik swasta maupun milik negara.

"3&

Kartu Peserta Naa*a "KPN& ada!ah art$ tanda e%eertaan Proram JPK Naa*a dan JPK Ta(%a)an )an diter*itan o!eh P4. Na)aa 7ra H$ada $nt$ menda%atan %e!a)anan eehatan %ada arinan "net+orin& Pe!aana Pe!a)anan Keehatan )an dit$n$.

"?&

-!r(u#ariu( Nasi!na# ada!ah da=tar o*at )an di$$n o!eh omite naiona! )an diteta%an o!eh @enteri Keehatan, didaaran %ada *$ti i!miah m$tahir *erhaiat, aman, dan denan hara )an terana$ )an diediaan erta di$naan e*aai a;$an %en$naan o*at da!am aminan eehatan naiona!.

"&

Datar !%at Standar JPK Ta(%a)an ada!ah da=tar o*at-o*atan )an die!$aran 'P(S Ketenaaeraan dan Datar !%at Standar JPK Naa*a ada!ah da=tar o*at-o*atan )an die!$aran P4. Na)aa 7ra H$ada,da=tar o*at tere*$t %emi!ihann)a didaaran %ada o*at eenia! naiona! "#7N& terdiri dari o*at eneri dan o*at mer daan )an da%at di*erian o!eh PPK tinat I dan PPK tinat II e%ada %eerta e$ai e*$t$han medi

"10& E(er+ensi  ada!ah $at$ ondii eehatan )an memer!$an tindaan ata$ %erto!onan medi eera dan a%a*i!a tida di!a$an aan *erai*at =ata! dan da%at men)e*a*an ematian. "11& Ma# Pra*te*   ada!ah %e!a)anan medi )an tida %ro=eiona!, tida om%eten dan tida  e$ai denan e*$t$han medi %aien, tindaan tere*$t da%at *er$%a tindaan doter, %em*erian o*at -o*atan, %en$nan medi / dianoti ma$%$n tera%i !ainn)a dan e*aai ai*atn)a *ia menim*$!an er$aan =ii ma$%$n menta!, ematian dan er$ian =inania!. "12& /0B ada!ah $at$ metode dimana d$a ata$ !e*ih %enan$n "in$rer& )an menan$n oran )an ama $nt$ *ene=it a$rani eehatan )an ama, $nt$ menda%atan %enantian *ia)a %e!a)anan eehatan tida me!e*ihi 100B dari rea!iai *ia)a eehatan. "1& SURAT JA1ABAN K0NSULTASI  ada!ah do$men )an die!$aran o!eh doter PIHAK  P7R4A@A )an *er*ent$ re$me medi %eerta e!ama %era+atan/menda%atan %e!a)anan eehatan, dan han)a di*erian e%ada PIHAK K7#CA )an mene!$aran $rat %enantar dan/ ata$ $rat aminan %em*a)aran. "1>& SURAT JAMINAN ada!ah $rat aminan ata *ia)a %e!a)anan eehatan )an die!$aran dan ditandatanani o!eh %et$a )an *er+enan dari PIHAK K7#CA e$ai denan etent$an )an *er!a$. "19& Kartu Peserta BPJS Kese)atan ada!ah art$ )an diter*itan o!eh 'P(S Keehatan e*aai *$ti e%eertaan $nt$ menda%atan =ai!ita %e!a)anan eehatan. "16& Peserta /0B ada!ah %eerta )an memi!ii art$ %e!a)anan eehatan dan art$ %ererta 'P(S )an di$naan aat menda%atan %e!a)anan eehatan "13& Veri=iai ada!ah eiatan men$i e*enaran adminitrai %ertan$na+a*an %e!a)anan )an te!ah di!aanaan o!eh Dae o!eh %et$a Eeri=iator 'P(S ;enter R$mah Sait.

Halaman 2 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

PASAL 2 RUANG LINGKUP PERJANJIAN "1&

PIHAK PERTAMA *eredia da!am *ata-*ata =ai!ita )an ada da!am !in$nan R$mah Sait $nt$ mem*erian %e!a)anan eehatan *ai Peerta PIHAK KEDUA, )ait$ :  A. Rawat Ja#an Tin+*at Lan$utan "RJTL& 1. Adminitrai %e!a)anan me!i%$ti *ia)a %enda=taran %eerta $nt$ *ero*at, %ener*itan $rat e!ii!i*ita %eerta, %em*$atan art$ %aien dan *ia)a adminitrai !ain )an teradi e!ama %roe %era+atan ata$ %e!a)anan eehatan %aien. 2. Pemeriaan, %eno*atan, dan on$!tai %eia!iti o!eh doter %eia!i dan $*%eia!i terma$ %e!a)anan edar$ratan . 4indaan medi %eia!iti *ai *edah ma$%$n non *edah e$ai denan indiai medi >. Pe!a)anan o*at dan *ahan medi ha*i %aai 9. Pe!a)anan %en$nan dianoti !an$tan e$ai denan indiai medi 6. Pe!a)anan darah 3. R$$an Interna!. B. Rawat Ina Tin+*at Lan$utan "RITL& R$an !in$% %e!a)anan eehatan RI4 ada!ah e$ai denan e!$r$h ;a$%an %e!a)anan di R(4 denan tam*ahan aomodai )ait$: Pera+atan ina% non inteni=  1. 2. Pera+atan ina% inteni=  /. Pe#aanan ersa#inan 1. 4indaan %era!inan norma! 2. 4indaan %era!inan denan %en)$!it %er Eainam e$ai indiai medi . 4indaan %era!inan denan %en)$!it %era*dominam "0e;tio ;ae0aria & e$ai indiai medi. D. Pe#aanan Gawat Darurat 1. Pe!a)anan a+at dar$rat )an da%at diamin ada!ah e$ai denan riteria a+at dar$rat )an *er!a$ e*aaimana ter!am%ir. 2. 8a$%an %e!a)anan a+at dar$rat e$ai denan %e!a)anan ra+at a!an dan ra+at ina% di Dai!ita Keehatan 4inat an$tan.

E.

Pe#aanan 0%at 1. Pem*erian o*at $nt$ %e!a)anan Ra+at (a!an 4inat an$tan "R(4& dan Ra+at Ina% 4inat an$tan "RI4& *erdaaran ree% o*at dari doter $m$m, doter %eia!i/$*%eia!i )an mera+at, *er%edoman %ada Dorm$!ari$m Naiona! "DRNAS& )an e$ai denan indiai medi. 2. Pada Dae r$$an tinat !an$tan ia o*at )an di*erian tida ter;ant$m da!am DRNAS da%at di$naan Dorm$!ari$m (PK 4am*ahan / (PK Na)aa. . 'i!a o*at )an di*erian o!eh doter ada!ah di!$ar tandar o*at (PK  4am*ahan/(PK Na)aa dan %eerta tida inin dianti denan o*at tandar (PK  4am*ahan/(PK Na)aa )an ama, maa %eerta har$ mem*a)ar e!iih *ia)a o*at. >. #a!am ha! %emi!ihan o*at arena %ermintaan Peerta maa menadi tan$n  a+a* Peerta. Halaman 3 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

"2&

Pem*erian Pe!a)anan eehatan *ai Peerta 8' 'P(S Keehatan e*aaimana dima$d a)at "1& di!a$an PIHAK PERTAMA *erdaaran $rat r$$an dari DK4P 'P(S Keehatan denan *er%edoman %ada Standar Pe!a)anan @edi dan 7tia Kedoteran erta Proed$r Pe!a)anan R$mah Sait e;$a!i $nt$ a$ a+at dar$rat.

PASAL 3 PR0SEDUR PELAYANAN KESEHATAN "1&

Rawat Ja#an Tin+*at Lan$utan "RJTL&

a. Peerta mem*a+a 2 "d$a& art$ )ait$ art$ 'P(S Keehatan dan art$ %eerta Na)aa $nt$ e!ii*i!ita %eerta. *. Peerta mem*a+a $rat r$$an dari DK4P 'P(S Keehatan. ;. PIHAK PERTAMA memeria ea*ahan art$ %eerta %er$ahaan, art$ 'P(S Keehatan, $rat r$$an dan me!a$an entr) data e da!am a%!iai S$rat 7!ii*i!ita Peerta "S7P&. d. PIHAK PERTAMA aan me!a$an %en;etaan S$rat 7!ii*i!ita Peerta " S7P & ete!ah e!$r$h do$men din)ataan !ena% dan *er!a$. e.  A%a*i!a %eerta tida mem*a+a art$ dan ata$ $rat r$$an maa di*er!a$an e*aai %aien $m$m, maa ai*at dan e+ai*an )an tim*$! e!$r$hn)a menadi tan$n  a+a* )an *eran$tan e;$a!i da!am ha! %e!a)anan eehatan ea+atdar$ratan. "2& Rawat Ina Tin+*at Lan$utan "RITL& a. @er$%aan tinda !an$t dari Cnit a+at #ar$rat, dan !ini Ra+at (a!an 4inat an$tan b. Peerta mem*a+a 2 "d$a& art$ )ait$ art$ 'P(S Keehatan dan art$ %eerta Na)aa $nt$ e!ii*i!ita %eerta c. Peerta mem*a+a $rat %enantar ra+at Ina% $nt$ mem%ero!eh $rat aminan dari 'P(S Keehatan. d. PIHAK PERTAMA menerima do$men adminitrai %eerta $nt$ menda%atan %e!a)anan ra+at ina% - Peerta aan ditem%atan %ada e!a %era+atan e$ai denan ha e!a %aien 'P(S Keehatan )an ter;ant$m da!am S(P. - Peerta da%at dira+at at$ tinat diata ha e!a %era+atan aminan 'P(S Keehatan e;$a!i $nt$ %eni$nan "7mera!d& etini-tinin)a diaminan di e!a 1 "at$&. - A%a*i!a %eerta menhendai dira+at di e!a )an !e*ih tini dari ha e!a 4o% C%  -n)a maa, %eerta di+ai*an mem*$at $rat %ern)ataan dan e!iih *ia)a e$ai han)a menadi tan$n a+a* %eerta dan di*a)ar %ada aat din)ataan di%er*o!ehan %$!an e. Peerta har$ me!ena%i %er)aratan adminitrai maima! 2 F 2> am hari era ea  ma$ ra+at ina% di =ai!ita eehatan PIHAK PERTAMA. f.  A%a*i!a %eerta da!am $r$n +at$ 2 F 2> am tida da%at memen$hi e!ena%an %er)aratan adminitrai ra+at ina% e*aai %aien %roram 4o% C% 'P(S Keehatan maa di*er!a$an e*aai %aien $m$m, e+ai*an )an tim*$! e!$r$hn)a menadi tan$n a+a* )an *eran$tan g. #a!am eadaan e!a %era+atan )an menadi ha e!a %eerta tida teredia ata$ %en$h )an di*$tian denan $rat eteranan dari PIHAK PERTAMA, maa %eerta ditem%atan 1 e!a !e*ih tini dari ha ra+atn)a, da!am +at$ maima! 2 F 2> am. PIHAK PERTAMA aan menem%atan %eerta %ada e!a )an menadi han)a dan Halaman 4 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

e!iih *ia)a )an tim*$! ai*at enaian e!a menadi tan$nan PIHAK K7#CA "tari=  ee%aatan e!a %era+atan m$rni )an ditem%ati di$rani ha ra+at tari= Ina 8'&. h.  A%a*i!a %eerta memer!$an eni %emeriaan )an tida teredia di PIHAK PERTAMA maa di!a$an r$$an e =ai!ita eehatan !ain )an !e*ih !ena% ata %eret$$an PIHAK KEDUA i. PIHAK PERTAMA menaihan !aim men$naan item %aet INA-8' e%ada 'P(S Keehatan.  . A%a*i!a terda%at e!iih ata %e!a)anan eehatan )an te!ah di!a$an o!eh PIHAK  PERTAMA  dan te!ah menda%at aminan dari PIHAK KEDUA maa,e!iih *ia)a aan ditaihan e%ada PIHAK KEDUA "&

Pe#aanan Gawat Darurat #a!am eadaan a+at dar$rat, maa: a. Pe!a)anan har$ eera di*erian %erto!onan e$ai denan a$ tan%a di%er!$an $rat r$$an. Peerta da%at !an$n e R$mah Sait PIHAK PERTAMA me!a!$i Cnit a+at #ar$rat "C#&. %. PIHAK PERTAMA aan me!a$an %ene;ean Ea!idita art$ e%eertaan %er$ahaan dan 'P(S Keehatan dan a%a*i!a %eerta PIHAK KEDUA tida mem*a+a art$ %eerta, maa PIHAK P7R4A@A da%at *eroordinai denan PIHAK KEDUA. 4. Peerta )an datan *ero*at e C# di!a$an %emeriaan a+a!, a%a*i!a ditem$an tida terma$ riteria a+at dar$rat maa aan di*er!a$an %enaminan o!eh PIHAK KEDUA PASAL 5 HAK DAN KE1AJIBAN PARA PIHAK 

4an%a meneam%inan ha dan e+ai*an da!am %aa!-%aa! !ain dari Peranian ini, PARA PIHAK e%aat $nt$ merin;i ha dan e+ai*an main-main e*aaimana di$raian e*aai *eri$t:

"1&

Ha PIHAK PERTAMA a. @em%ero!eh in=ormai tentan e%eertaan, r$an !in$%, %em*a)aran, %roed$r %e!a)anan eehatan dan meanime eraama b. @enerima %em*a)aran ata %e!a)anan eehatan )an di*erian e%ada Peerta e$ai denan etent$an dan %roed$r )an die%aati PARA PIHAK  c. @em*erian te$ran dan ata$ %erinatan tert$!i e%ada PIHAK KEDUA  da!am ha! teradin)a %en)im%anan terhada% %e!aanaan e+ai*an PIHAK KEDUA da!am Peranian ini d. @enina$ em*a!i Peranian ini a%a*i!a PIHAK KEDUA  tida mem*erian tana%an terhada% %erinatan tert$!i

"2&

Ke+ai*an PIHAK PERTAMA a. @e!a)ani Peerta denan *ai e$ai denan tandar %ro=ei dan tandar %e!a)anan edoteran, %roed$r %e!a)anan eehatan e$ai ee%aatan PARA PIHAK   *. @en)ediaan data dan in=ormai tentan S$m*er #a)a @an$ia dan arana %raarana PIHAK PERTAMA  dan in=ormai !ain tentan %e!a)anan e%ada %eerta "terma$  me!ihat ream medi& )an diana% %er!$ o!eh PIHAK KEDUA ;. @en)ediaan %et$a e*aai tenaa in=ormai dan %enananan e!$han terait denan %e!a)anan PIHAK PERTAMA d. @en)ediaan %et$a )an *ertan$n a+a* $nt$ me!a$an %ene;ean ea*ahan art$ dan $rat r$$an erta me!a$an entr) data e da!am a%!iai S$rat 7!ii*i!ita Peerta "S7P& dan me!a$an %en;etaan S7P Halaman 5 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

e. @ena$an taihan ata *ia)a %e!a)anan eehatan Peerta e;ara %eriodi e%ada PIHAK KEDUA. =.@enan$n em$a *ia)a %e!a)anan eehatan ata e!a!aian/@a! Prate )an di!a$an o!eh PIHAK PERTAMA

"&

Ha PIHAK KEDUA a. @e!a$an eEa!$ai dan %eni!aian ata %e!a)anan eehatan )an di*erian PIHAK  PERTAMA *. @enda%atan data dan in=ormai tentan S$m*er #a)a @an$ia dan arana %raarana PIHAK PERTAMA ;. @enda%atan in=ormai tentan %e!a)anan e%ada %eerta "terma$ me!ihat ream medi& )an diana% %er!$ o!eh PIHAK KEDUA )an didaaran %ada %eret$$an $m$m "enera! 8on0ent & )an a!ah at$n)a *erii %eret$$an %aien $nt$  me!e%aan in=ormai e%ada %em*a)ar d. @em*erian te$ran dan ata$ %erinatan tert$!i e%ada PIHAK PERTAMA da!am ha! teradin)a %en)im%anan terhada% %e!aanaan e+ai*an PIHAK PERTAMA  da!am Peranian ini e. @enina$ em*a!i Peranian ini a%a*i!a PIHAK PERTAMA tida mem*erian tana%an terhada% %erinatan tert$!i

">&

Ke+ai*an PIHAK KEDUA: a. @en)ediaan dan mem*erian in=ormai tentan e%eertaan, r$an !in$%, %em*a)aran, %roed$r %e!a)anan eehatan dan meanime era ama %ada PIHAK  PERTAMA. b. @em*a)ar *ia)a ata %e!a)anan eehatan %eerta )an di*erian o!eh PIHAK  PERTAMA, %a!in !am*at 0 "tia %$!$h& hari ea do$men !aim diterima !ena% e$ai taihan )an dia$an *erdaaran etent$an dan %roed$r )an te!ah die%aati PARA PIHAK  c. @em*a)ar *ia)a %e!a)anan eehatan e*aaimana h$r$= *, e;ara te%at +at$ $nt$  menaa !i$idita PIHAK PERTAMA d. @e!aanaan %roe eEa!$ai dan %eni!aian e;ara *era!a ata eia%an PIHAK  PERTAMA $nt$ menadi Dae tinat !an$tan da!am rana %em*erian %e!a)anan eehatan e%ada Peerta e. 'erama-ama PIHAK PERTAMA, me!a$an oia!iai %roed$r %e!a)anan, tata ;ara %ena$an !aim, e%ada %iha )an *ere%entinan f. @en)im%an rahaia in=ormai %aien )an di$naan $nt$ %roe %em*a)aran !aim. PASAL 6 TARI- PELAYANAN KESEHATAN

"1&

4ari= %e!a)anan eehatan r$mah ait dari PIHAK PERTAMA diteta%an *erdaaran hai! ee%aatan antara PIHAK PERTAMA denan PIHAK KEDUA

"2&

4ari= Ina 8' e$ai denan etent$an 'P(S Keehatan.

"&

#a!am ha! teradi %en)e$aian tari= %e!a)anan eehatan PIHAK PERTAMA aan menin=ormaian ha! tere*$t e%ada PIHAK KEDUA e!am*at-!am*atn)a 0 "tia%$!$h& hari e*e!$m %en)e$aian tere*$t di*er!a$an

">& "9&

Peneta%an hara $a! a%ote "H(A& G HNA  P%n  1,29 'ia)a )an di taihan e%ada PIHAK K7#CA ada!ah *ia)a tari= ee%aatan antara PARA PIHAK  di$rani denan *ia)a INA8'. Halaman  dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

PASAL 7 PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN "1&

Pena$an !aim %e!a)anan eehatan $nt$ %aien di!a$an o!eh PIHAK PERTAMA e;ara o!eti= etia% *$!an, ata %e!a)anan )an $dah di*erian e%ada %eerta.

"2&

4aihan ata e!iih *ia)a %e!a)anan eehatan dia$an o!eh PIHAK P7R4A@A e%ada PIHAK K7#CA e*e!$m %roe Eeri=iai e!eai dari 'P(S Keehatan. Reoni!iai aan di!a$an ete!ah %roe Eeri=iai o!eh 'P(S e!eai.

"&

Penaihan ata e!iih *ia)a %e!a)anan eehatan e*aaimana dima$d da!am a)at "2& diata di!ena%i do$men %enaihan *er$%a : a.

S$rat %ermintaan %em*a)aran denan men;ant$man Nomor PKS, dan a!amat tran=er "Nama, Nama 'an, No.Reenin 'an& e*aaimana tere*$t da!am a)at "?& %aa! ini

*.

K$itani rana%  "tia& )an di*$*$hi materai e;$$%n)a "1 !em*ar a!i, dan 2 !em*ar =oto ;o%) $itani&

;.

S$rat %enantar *ero*at dan / re$me medi e$ai etent$an )an *er!a$ %ada PIHAK P7R4A@A

d.

Rea%it$!ai / =at$r %enaihan r$mah ait PIHAK P7R4A@A da!am rana%  "tia& denan memiahan antara *ia)a ra+at ina% dan ra+at a!an.

">&

Pem*a)aran o!eh PIHAK K7#CA terhada% %enaihan e*aaimana dima$d a)at "2& %aa! ini aan di!a$an e!am*at-!am*atn)a 0 "tia %$!$h& hari ete!ah do$men diterima dan din)ataan *enar, !ena%, memen$hi )arat dan ah $nt$ di*a)ar o!eh PIHAK K7#CA.

"9&

A%a*i!a da!am ana +at$ 3 "t$$h& hari ete!ah tana! %eniriman %enaihan dari PIHAK P7R4A@A tida ada anahan ata$%$n tana%an dari PIHAK K7#CA, maa %enaihan tere*$t diana% $dah !ena% dan *enar.

"6&

A%a*i!a PIHAK K7#CA tida me!a$an %em*a)aran e%ada PIHAK P7R4A@A da!am +at$ J 60 hari ete!ah taihan diirim tan%a %em*eritah$an e%ada PIHAK P7R4A@A maa PIHAK P7R4A@A aan mem*er!a$an %eerta PIHAK K7#CA e*aai %aien $m$m.

"3&

Pem*a)aran e*aaimana dima$d da!am a)at ">& %aa! ini di!aanaan o!eh PIHAK  K7#CA e%ada PIHAK P7R4A@A e;ara ira! denan *ia)a tran=er menadi tan$nan PIHAK P7R4A@A.

"?&

4ran=er ata %em*a)aran e*aaimana dima$d a)at "3& %aa! ini aan dia!amatan e%ada : Nama  A!amat 'an No.Re  Ata Nama

    

: : : : :

R$mah Sait Kaih Her!ina (!. Ahmad Yani No. 3 4imia  Pa%$a 'an 8I@' Niaa 300-666-?3-000 RSIA Kaih Her!ina

PASAL 8 PEMBERITAHUAN

Halaman 7 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

(1)

Sem$a om$niai remi $rat-men)$rat ata$ %em*eritah$an-%em*eritah$an ata$ %ern)ataan-%ern)ataan ata$ %eret$$an-%eret$$an )an +ai* dan %er!$ di!a$an o!eh a!ah at$ Piha e%ada Piha !ainn)a da!am %e!aanaan Peranian ini, har$ di!a$an e;ara tert$!i dan diam%aian e;ara !an$n, me!a!$i emai!, e%edii, %o ata$ me!a!$i =aimi!i dan dia!amatan e%ada: PIHAK PERTAMA: RS. KASIH H7RINA (!. Ahmad Yani No. 3 4imia  Pa%$a 4e!e%on : 001  21> Daimi!i : 001  2>10 7-mai! : rLaihher!inaM)ahoo.;om

Pea*at )an dit$n$ : 1. Nama : dr. eonard Pardede, S%."K&. (a*atan : #iret$r RS. Kaih Her!ina  4e!e%on : 0?92>00>1233  Daimi!i : 001 - 2>10  7-mai! : %ardede!eoM)ahoo.;o.id  4anda tanan 2. Nama (a*atan  4e!e%on  Daimi!i 7-mai!  4anda tanan . Nama (a*atan  4e!e%on  Daimi!i 7-mai!  4anda tanan

: : : : : :

Her!ina R. P$$n, S7.@@. @anaer Ke$anan 0?12>0>9???? 001  2>10 !ina!eo0M)ahoo.;o.id

: : : : : :

Ye%i Kriti)anti Admitrai Penaihan 0?12002?3? 001  2>10 rLaihher!inaM)ahoo.;om

:

PIHAK KEDUA : Nama Per$ahaan  A!amat 4e!e%on Daimi!i 7mai!

: : : : :

P4. Na)aa 7ra H$ada 8a*an S$ra*a)a (!. Ka!iaten Se%anan 4o+nho$e 81  8 Sidoaro 01-3??323 01-3??1>09 ;!aim%na)aa*)Mmai!.;om

Pea*at )an dit$n$ 1. Nama : #r Ar+ani '$di Praet)o (a*atan : Ke%a!a 8a*an P4.Na)aa 7ra H$ada 4e!e%on : 0?1223020 Daimi!i : 01-3??1>09 Halaman ! dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

7-mai!

: ar+ani*%raMmai!.;om

4anda tanan

:

(a*atan 4e!e%on Daimi!i 7-mai!

Nama : Prati #hina)anti : @anaer Pe!a)anan : 0?1000>3> : 01-3??1>09 : %ratidhina)antiMmai!.;om

4anda tanan

:

(a*atan 4e!e%on Daimi!i 7-mai!

Nama : #anie! #ian Indra 'ati : @anaer H$*$nan PPK  : 0?109629 : 01-3??1>09 : *atidanie!M)ahoo.;o.id

4anda tanan

:

(a*atan 4e!e%on Daimi!i 7-mai!

Nama : #+i S+anda)ani : @anaer Pemaaran : 0?1226 : 01-3??1>09 : d+anda)aniM)ahoo.;o.id

4anda tanan

:

2.

.

>.

"2& Pem*eritah$an )an dierahan e;ara !an$n diana% te!ah diterima %ada hari %en)erahan denan *$ti tanda tanan %enerimaan %ada *$$ e%edii ata$ *$$ tanda terima %eniriman, a%a*i!a %eniriman di!a$an me!a!$i %o ata$ e%edii maa diana% diterima ea ditandatananin)a tanda terima ata$ maima! 9 hari era ea  diirimann)a $rat tere*$t edanan %eniriman me!a!$i=aimi!i diana% te!ah diterima %ada aat te!ah diterima ode a+a*ann)a " an0+er*a;, & %ada %eniriman dan on=irmai =aimi!i %ada %eniriman =aimi!i.

PASAL9 JANGKA 1AKTU

Halaman " dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

"1& Peranian Keraama ini *er!a$ e!ama 2 "d$a& tah$n, terhit$n m$!ai tana! 20 ($ni 2016 am%ai denan tana! 20 ($ni 201? dan da%at di%er%anan ata ee%aatan PARA  PIHAK.

"2& (ia at$ dari K7#CA '7AH PIHAK inin menahiri %eranian eraama ini, maa PIHAK  tere*$t har$ mem*eritah$an e;ara tert$!i e%ada %iha !ain da!am +at$ tida $ran dari 1 "at$& *$!an e*e!$m %em$t$an %eranian tere*$t *er!a$.

PASAL : KEADAAN MEMAKSA "-0R/E

MAJEURE &

#1$  Yan dima$d denan eadaan memaa "e!an$tn)a die*$t 5Dor;e @ae$re& ada!ah $at$ eadaan )an teradin)a di !$ar emam%$an, ea!ahan ata$ e$aaan PARA PIHAK  dan )an men)e*a*an Piha )an mena!amin)a tida da%at me!aanaan ata$ ter%aa men$nda %e!aanaan e+ai*ann)a da!am Peranian ini. Dor;e @ae$re tere*$t me!i%$ti *en;ana a!am, *anir, +a*ah, %eran ")an din)ataan ma$%$n )an tida  din)ataan&, %em*erontaan, h$r$-hara, %emooan $m$m, e*aaran, dan e*iaanaan Pemerintah )an *er%enar$h e;ara !an$n terhada% %e!aanaan Peranian ini. #2$ #a!am ha! teradin)a %eriti+a Dor;e @ae$re, maa Piha )an terha!an $nt$  me!aanaan e+ai*ann)a tida da%at dit$nt$t o!eh Piha !ainn)a.Piha )an terena Dor;e @ae$re +ai* mem*eritah$an adan)a %eriti+a Dor;e @ae$re tere*$t e%ada Piha )an !ain e;ara tert$!i %a!in !am*at 1> "em%at *e!a& hari a!ender ea aat teradin)a %eriti+a Dor;e @ae$re,)an di$atan o!eh $rat eteranan dari %ea*at )an *er+enan )an meneranan adan)a %eriti+a Dor;e @ae$retere*$t. Piha )an terena Dor;e @ae$re +ai* men$%a)aan denan e*ai-*ain)a $nt$ teta% me!aanaan e+ai*ann)a e*aaimana diat$r da!am Peranian ini eera ete!ah %eriti+a Dor;e @ae$re *erahir. #3$  A%a*i!a %eriti+a Dor;e @ae$retere*$t *er!an$n ter$ hina me!e*ihi ata$ did$a o!eh Piha )an mena!ami Dor;e @ae$re aan me!e*ihi ana +at$ 0 "tia %$!$h& hari a!ender, maa PARA PIHAK   e%aat $nt$ menina$ em*a!i (ana at$ Peranian ini. #4$ Sem$a er$ian dan *ia)a )an diderita o!eh a!ah at$ Piha e*aai ai*at teradin)a %eriti+a Dor;e @ae$re *$an mer$%aan tan$n a+a* Piha )an !ain.

PASAL '; PENYELESAIAN PERSELISIHAN #1$ Setia% %ere!iihan, %ertentanan dan %er*edaan %enda%at eh$*$nan denan Peranian ini aan die!eaian e;ara m$)a+arah dan m$=aat o!eh PARA PIHAK . #2$  A%a*i!a m$)a+arah dan m$=aat tida ter;a%ai, maa PARA PIHAK  e%aat $nt$  men)erahan %en)e!eaian %ere!iihan tere*$t me!a!$i Penadi!an. #3$ @enenai Peranian ini dan ea!a ai*atn)a, PARA PIHAK  memi!ih ediaman h$$m ata$ domii!i )an teta% dan $m$m di Kantor Panitera Penadi!an Neeri 4imia

PASAL '' SANKSI Halaman 1% dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

#1$ #a!am ha! PIHAK PERTAMA ter*$ti e;ara n)ata me!a$an ha!-ha! e*aai *eri$t: a. 4ida me!a)ani Peerta e$ai denan e+ai*ann)a b. 4ida mem*erian =ai!ita dan %e!a)anan eehatan e%ada Peerta e$ai denan ha  %eerta c. @e!anar etent$an e*aaimana diat$r da!am Peranian ini, maa PIHAK KEDUA *erha me!a$an te$ran tert$!i e%ada PIHAK PERTAMA. #2$ PARA PIHAK *erha menina$ em*a!i Peranian ini a%a*i!a tern)ata diem$dian hari tida ada tana%an ata$ %er*aian dari PIHAK LAINNYA *erenaan denan te$ran ata %e!anaran )an di!a$an. #3$ #a!am ha! a!ah at$ %iha dietah$i men)a!ah$naan +e+enan denan me!a$an eiatan mora! haOard   ata$ =ra$d   e%erti mem*$at !aim =iti= )an di*$tian dari hai! %emeriaan 4im Pemeria Interna! ma$%$n 7terna! ehina ter*$ti mer$ian %iha  !ainn)a, maa %iha )an men)a!ah$naan +e+enan tere*$t *ere+ai*an $nt$  mem$!ihan er$ian )an teradi dan %iha )an dir$ian da%at mem*ata!an Peranian ini e;ara e%iha.

PASAL '2 PENGAKHIRAN PERJANJIAN #1$

Peranian ini da%at di*ata!an dan ata$ diahiri o!eh a!ah at$ Piha e*e!$m (ana at$ Peranian, *erdaaran ha!-ha! e*aai *eri$t: Peret$$an PARA PIHAK  e;ara tert$!i $nt$ menahiri Peranian ini )an a. *er!a$ e=eti= %ada tana! di;a%ain)a ee%aatan %enahiran tere*$t b. Sa!ah at$ Piha me!anar etent$an )an diat$r da!am Peranian ini "+an%retai& dan teta% tida mem%er*aiin)a ete!ah menerima $rat te$ran/%erinatan e*an)a  "tia& a!i denan tenan +at$ main-main $rat te$ran/%erinatan minima! 3 "t$$h& hari a!ender. Penahiran *er!a$ e=eti= e;ara eetia %ada tana! $rat %em*eritah$an %enahiran Peranian ini dari Piha )an dir$ian c. Iin $aha ata$ o%eraiona! a!ah at$ Piha di;a*$t o!eh Pemerintah. Penahiran *er!a$ e=eti= %ada tana! %en;a*$tan iin $aha ata$ o%eraiona! Piha )an *eran$tan o!eh Pemerintah d. Sa!ah at$ Piha me!a$an merer, ono!idai, ata$ dia$iii o!eh %er$ahaan !ain. Penahiran *er!a$ e=eti= %ada tana! diahann)a %e!aanaan merer, ono!idai ata$ a$iii tere*$t o!eh @enteri Kehaiman dan Ha Aai @an$ia Sa!ah at$ Piha din)ataan *anr$t ata$ %ai!it o!eh %enadi!an. Penahiran *er!a$ e. e=eti= %ada tana! die!$arann)a e%$t$an %ai!it o!eh Penadi!an dan Sa!ah at$ Piha menadaan/*erada da!am eadaan !i$idai. Penahiran *er!a$ f. e=eti= %ada tana! Piha )an *eran$tan te!ah din)ataan di !i$idai e;ara ah men$r$t etent$an dan %roed$r h$$m )an *er!a$.

#2$

#a!am ha! PARA PIHAK *erma$d $nt$ menahiri Peranian ini e;ara e%iha  e*e!$m *erahirn)a (ana at$ Peranian, PIHAK an+ %er(a*sud (en+a*)iri er$an$ian  +ai* mem*erian %em*eritah$an tert$!i e%ada PIHAK !ainn)a menenai ma$dn)a tere*$t e$ran-$rann)a 1 "at$& *$!an e*e!$mn)a.

#3$

PARA PIHAK   denan ini e%aat $nt$ meneam%inan *er!a$n)a etent$an da!am Paa! 1266 Kita* Cndan-$ndan H$$m Perdata, ea$h )an men)aratan di%er!$ann)a $at$ %$t$an ata$ %eneta%an Haim/ Penadi!an ter!e*ih dah$!$ $nt$ mem*ata!an/ menahiri $at$ Peranian.

#4$

'erahirn)a Peranian ini tida menha%$an ha dan e+ai*an )an te!ah tim*$! dan teta% *er!a$ am%ai tere!eaiann)a ha dan e+ai*ann)a tere*$t. Halaman 11 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

PASAL '3 PERUBAHAN ATAS KETENTUAN BPJS #a!am ha! teradi %er$*ahan ata etent$an 'P(S terhada% e%eertaan 8' ata$ at$ran 'P(S !ainn)a )an i=atn)a meniat %ara %iha maa %ara %iha +ai* $nt$ meni$ti ata %er$*ahan tere*$t tan%a %em*eritah$an ter!e*ih dah$!$. PASAL '5  AMANDEMEN  A%a*i!a men$r$t %ertim*anan a!ah at$ %iha terda%at ha!-ha! )an memer!$an %er$*ahan/%enam*ahan !a$$! )an *eri=at %rini%/ materia!, maa a!ah at$ %iha tere*$t +ai* mem*eritah$an e;ara tert$!i $nt$ menda%atan ee%aatan %iha !ainn)a, $nt$  em$dian dit$anan da!am *ent$ Amandemen   /Addend$m.

PASAL '6 PENUTUP "1& Ha!-ha! )an tida ata$ *e!$m ;$$% diat$r da!am Peranian ini aan die!eaian *erama me!a!$i %er$ndinan antara PARA PIHAK )an aan dit$anan da!am *ent$  Addend$m /   Amandemen erta mer$%aan *aian )an tida da%at di%iahan dan mem%$n)ai e$atan )an ama denan Peranian ini. "2& Sea!a etent$an-etent$an dan )arat-)arat da!am Peranian ini *er!a$ dan meniat *ai %ha-%iha )an menandatanani dan %enanti-%enantin)a. Peranian ini di*$at da!am rana% 2 "d$a& ASI, main-main ama *$n)in)a di ata erta *ermeterai ;$$%, erta mem%$n)ai e$atan h$$m )an ama ete!ah ditandatanani dan di*$*$hi ;a% Per$ahaan K7#CA '7AH PIHAK, 1 "at$& eem%!ar a!i $nt$ PIHAK P7R4A@A  dan 1 "at$& eem%!ar a!i $nt$ PIHAK K7#CA. #emiian Peranian ini di*$at denan itiad *ai, $nt$ di%at$hi dan di!aanaan denan %en$h tan$n a+a* o!eh PARA PIHAK. PIHAK P7R4A@A R$mah Sait Kaih Her!ina

PIHAK K7#CA   P4. Na)aa 7ra H$ada 8a*an ……………..

#r. eonard Pardede, S%."K& #iret$r

………………………………. ………………………….

LAMPIRAN I

Halaman 12 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

PELAYANAN PRI
Pe!a)anan %riEi!ee ada!ah Ra+at (a!an 4inat an$tan "R(4& tan%a men$naan r$$an dari DK4P 'P(S Keehatan. Pe!a)anan PriEi!ee )ait$  a. S%eia!i Ana "$ia ana am%ai denan 12 tah$n, e;$a!i !a)anan ii&. *. S%eia!i Ke*idanan "*)n&. ;. S%eia!i @ata. d. S%eia!i 4H4.

LAMPIRAN II

KETENTUAN TAMBAHAN 1. 2. . >.

CS )an di tan$n han)a CS 2 dimeni 4indaan a%ara;o%i han)a $nt$ a$ *at$ em%ed$ Peerta da%at di!a)ani o!eh #oter S$* S%eia!i ata r$$an dari #oter S%eia!i 4indaan ii )an da%at di!a$an %ada RS han)a $nt$ a$ : odonte;tom) dan tindaan ii !ainn)a )an tida *ia di!a$an o!eh doter ii 9. *at - o*atan e$ai denan e*$t$han medi "e;$a!i )an di*erian %arentera! e%erti  A!*$min, #o%amin, o!onan 8e%ha!o%orin, $ino!on dan eenin)a& di*erian denan on=irmai ter!e*ih dah$!$ dari PIHAK KEDUA. *at  o*atan Rawat $a#an denan hara diata R.6;;.;;;,="ima rat$ ri*$ r$%iah& dan o*at-o*atan Rawat ina diata R.'.;;;.;;;,="at$ $ta r$%iah& $nt$ at$ eni o*at "at$ R/& di*erian denan #e+a#isasi dari PIHAK KEDUA. 6. Pemeriaan 4R8H da%at di!a$an *i!a ada indiai medi 3. Cnt$ %emeriaan ;anih denan $rat aminan, har$ me!a!$i %emeriaan *erenan ter!e*ih dah$!$. " 8ontohn)a Pemeriaan Radio!oi, 84 S;an, @RI dan Pemeriaan 8anih !ain)a )an men$naan $rat aminan&.

LAMPIRAN III HAL > HAL YANG TIDAK DI TANGGUNG

Halaman 13 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

a.

*. ;. d. e. =. . h. i.  . . !. m. n. o. %. Q. r.

Pe!a)anan eehatan )an di!a$an di!$ar PPK )an diediaan dan ata$ tida  me!a!$i %roed$r )an *er!a$ edanan %enderita tida mena!ami a+at dar$rat, tida edan *erada di!$ar ota ata$ di !$ar neeri, *$an %era!inan dan %e!a)anan h$$. enera! 8he;-C% ata ehenda endiri. Pen)ait ai*at a!oho! dan naroti. Pen)ait ai*at h$*$nan era / e;e!aaan era. Pen)ait / ;idera ai*at eenaaan e%erti $aha *$n$h diri. Pen)ait ata$ ;idera ai*at o!ah raa *er*aha)a. Pen)ait ata$ ;idera ai*at %er*$atan me!a+an h$$m. *at dan Eitamin tida ada aitann)a denan indiai medi dan ata$ ata ehenda endiri. Pera!inan ana e-> "em%at& dan eter$n)a dan ea!a e$at$ )an *erh$*$nan denan ehami!an dan %era!inan tere*$t. A*ort$ tan%a indiai medi terma$ eenaaan. 4indaan / %era+atan dan o*at-o*atan ometi ata$ e;antian. 4indaan dan o*at-o*atan $nt$ mem%ero!eh e$*$ran / et$r$nan. *at oo / tem%e! e%erti : min)a a)$ %$tih, o)o dan eenin)a. A!at %era+atan eehatan e%erti : termometer, ea% dan eenin)a. Sem$a *ia)a %enan$tan. Se!$r$h *ia)a %e!a)anan eehatan diata %!a=ond "+at$, =ai!ita, *ia)a&. Peno*atan a!ternati= e%erti d$$n %atah t$!an d!!. 'P(S Ketenaaeraan tida menan$n *ia)a %era+atan a%a*i!a %era+atan eehatan ar)a+an $dah menda%atan %enantian dari %er$ahaan ata$ intani !ain,nam$n aan menan$n e!iih *ia)a %era+atan )an tida  menda%atan %enantian dari Per$ahaan ata$ intani tere*$t.

LAMPIRAN I<  HAK KELAS PERA1ATAN

"1&

Ketent$an Ra+at Ina% : 'i!a tida men$naan %roed$r 'P(S Keehatan, Standar ra+at ina% di*ai menadi 2 "d$a& tinatan "e!a %era+atan& )ait$ : a. Kar)a+an )an mend$d$i rade 1? am%ai denan 12 *eerta anota e!$ara di e!a I R$mahSait S+ata/ 'C@N/ A'RI dan di e!a VIP R$mah Sait Pemerintah P$at/ #aerah. *. Peni$nan )an emaa menadi Kar)a+an ati= mend$d$i rade 1a ata$ 1? am%ai denan 2; ata$ 12 di e!a I R$mah Sait S+ata/ 'C@N/ A'RI dan di e!a VIP R$mah Sait Pemerintah P$at/ #aerah, edanan anota e!$aran)a di e!a II R$mah Sait S+ata / 'C@N / A'RI dan e!a I R$mah Sait Pemerintah P$at/ #aerah. ;. Kar)a+an dan Peni$nan )an emaa menadi Kar)a+an ati= mend$d$i rade a ata$ 11 am%ai denan 6; ata$ 1 *eerta anota e!$ara di e!a II R$mah Sait S+ata / 'C@N / A'RI dan e!a I R$mah Sait Pemerintah P$at/ #aerah.

4an%a %tima!iai/ 8' 'P(S Keehatan anpa Optimalisasi/ COB BPJS Keseatan Tanpa Optimalisasi/ COB BPJS Kesehatan Tanpa Optimalisasi/ COB BPJS Kesehatan Tanpa Optimalisasi/ COB BPJS Kesehatan Halaman 14 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

"2&

'i!a men$naan Proed$r 'P(S Keehatan, Standar ra+at ina% di*ai menadi : a. Pemean art$ #iamond ha e!a ra+at ina% e!a VVIP. *. Pemean art$ o!d ha e!a ra+at ina% e!a VIP P!$ ;. Pemean art$ Sha%ire ha e!a ra+at ina% e!a VIP d. Pemean art$ 7mera!d ha e!a ra+at ina% etini  tinin)a e!a 1 Ke!a ra+at ina% %tima!iai/ 8' *ai %eerta )an te!ah diaminan "Penamin Pertama& 'P(S Keehatan e*aai *eri$t : Kelas Rawat Inap No

"&

">&

Karyawan/ Pensiunan

BPJS Keseatan

!PTIMA"ISASI/ #!B NA$AKA

1.

Direksi dan Dewan Pengawas

I

V.VIP/ Sper VIP

!.

Kar"awan #kti$ %rade 1&' 1(

I

VIP/ VIP Pls

).

Kar"awan #kti$ %rade 1*1+

I

VIP

,.

Pensinan Kar"awan

II

I

($m!ah hari Ra+at Ina% *eri$t o*at-o*atan, %en$nan dianoti dan a!at-a!at eehatan terma$%era+atan I8C/ I88C $nt$ etia% eni %en)ait da!am 1 "at$& tah$n a!ender ada!ah *erdaaran indiai medi )an di*$tian dari ream medi dan tan%a *ata +at$. A%a*i!a %eerta di ra+at ina% %ada e!a )an !e*ih rendah dari )an $dah ditent$an, maa *earn)a *ia)a ra+at ina% die$aian denan tari= R$mah Sait )an *er!a$ $nt$ e!a tere*$t, *i!a ra+at ina% di R$mah Sait )an $dah ditent$an maih %en$h, maa %eerta da%at di%indah e R$mah Sait R$$an !ainn)a.

LAMPIRAN <  DA-TAR -0RMULARIUM

LAMPIRAN
Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

DA-TAR TARI-

"di#a(ir*an terisa)&

 AMPIRAN
Sema %enaihan dari PIHAK PERTAMA :

(1)

Rawat Ja#an a. Rin;ian *ia)a/tari= e$ai denan tari= ee%aatan )an *er!a$ di PIHAK  PERTAMA %. Penaihan e 'P(S Keehatan e$ai denan 8odin Ina8' "Eeri PIHAK  PERTAMA&? 4. PIHAK PERTAMA  aan me!a$an %enaihan e PIHAK KEDUA e$ai denan e!iih dari tari= ee%aatan "rea! ;ot& di$rani tari= Ina8' di$rani *ia)a/tari=  )an menadi *e*an Peerta  d. 'P(S Keehatan aan me!a$an Eeri=iai terhada% taihan PIHAK PERTAMA ata Peerta e. Sete!ah PIHAK PERTAMA menerima hai! Eeri=iai 'P(S Keehatan dan terda%at e!iih ata taihan tere*$t, maa PIHAK PERTAMA aan me!a$an onEeri taihan e%ada PIHAK KEDUA.

(2)

Rawat Ina

a. Rin;ian *ia)a/tari= e$ai denan tari= ee%aatan )an *er!a$ di PIHAK  PERTAMA

Halaman 1 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf 

%. Penaihan e 'P(S Keehatan e$ai denan ha ra+at e!a 'P(S dan 8odin Ina8' "Eeri PIHAK PERTAMA&? 4. PIHAK PERTAMA  aan me!a$an %enaihan e PIHAK KEDUA e$ai denan e!iih dari tari== ee%aatan "rea! ;ot& e$ai denan e!a %era+atan )an ditem%ati %eerta di$rani tari= Ina8' di$rani *ia)a/tari= )an menadi *e*an Peerta  d. 'P(S Keehatan aan me!a$an Eeri=iai terhada% taihan PIHAK PERTAMA ata Peerta e. Sete!ah PIHAK PERTAMAmenerima hai! Eeri=iai 'P(S Keehatan dan terda%at e!iih ata taihan tere*$t, maa PIHAK KEDUA aan me!a$an onEeri taihan e%ada PIHAK KEDUA.

Halaman 17 dari 17

Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf