LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA OTAK BERAT (COB) DAN SUBDURAL HEMOATOMA (SDH) DI RUANG GARDENA RSD Dr. SOEBANDI JEMBER
disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (PPN) Stase Keperawatan Bedah
oleh DEVIS YULIA ROHMANA, S.Kep NIM 1!"11 1 !"111#1!$% 1#1!
%$PROGRAM PRO&ESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER !#1$
LAPORAN PENDAHULUAN Ce'er O* Ber D+er+ SDH -e/ De0+ Y+ R-/23, S.Kep
A. REVIEW REVIEW ANATOM ANATOMII DAN &ISIOLOGI &ISIOLOGI OT OTAK AK
Otak berbentuk seperti sebuah ‘’kembang kol’’ yang beratnya ratarata !"# kg pada lakilaki dan ! kg pada perempuan (#$ dari berat badan pemiliknya)" meng mengko kons nsum umsi si #%$ #%$ oksi oksige gen n dan dan mene meneri rima ma !"%$ !"%$ &urah &urah 'ant 'antun ung g (Slo (Sloan ane" e" # #)* )* Siste Sistem m
saraf saraf pusa pusatt (SSP (SSP))
meli melipu puti ti otak ( ( bahasa bahasa
+atin, +atin,
-ensephalon-) ensephalon-)
dan sumsum sumsum tulang tulang belaka belakang ng ( ( bahasa bahasa +atin, +atin, 'medul 'medulla la spinal spinalis' is' )* ) * Kedu Keduan anya ya merupakan organ yang organ yang sangat lunak" dengan fungsi yang sangat penting maka perlu perlindungan* Otak dilindungi dari &edera oleh rambut" kulit dan tulang yang membungkusnya (Pri&e . /ilson" #%)* Otak dan sumsum tulang belakang mempunyai materi esensial yaitu, !*
Bada Badan n sel sel yang yang memb memben entu tuk k bag bagia ian n mat mater erii kel kelab abu u ( substansi substansi grissea) grissea)
#*
Sera Serabu butt sara saraff yang yang memb memben entu tuk k bag bagian ian mate materi ri put putih ih ( substansi alba) alba)
*
Sel Selsel sel neur neurog ogli lia" a" yaitu yaitu 'arin 'aringa gan n ikat yang yang terle terleta tak k di antara antara selse selsell saraf saraf di dalam sistem saraf pusat* /alaupun otak dan sumsum tulang belakang mempunyai materi sama tetapi
susunannya berbeda* Pada otak" materi kelabu terletak di bagian luar atau kulitnya (korteks) korteks) dan bagian bagian putih terlet terletak ak di tengah tengah** Pada Pada sumsum sumsum tulang tulang belaka belakang ng bagian tengah berupa materi kelabu berbentuk kupukupu" sedangkan bagian korteks berupa materi putih*
#
0ambar !* (a) Subtansi kelabu dan putih pada sumsum tulang belakang" (b) substansi kelabu dan putih pada otak Sumber, www*google*&om
Lp+3 Pe+3'34 O* +apisan pelindung otak terdiri dari rangka tulang bagian luar dan tiga
lapisa lapisan n 'aringa 'aringan n ikat ikat yang yang disebu disebutt mening meninges* es* +apisan +apisan mening meningeal eal terdir terdirii dari dari piameter" lapisan arakhnoid" dan durameter (0ambar #) (Sloane" #)* !* Piameter +api +apisan san piam piamet eter er berh berhub ubun unga gan n erat erat deng dengan an otak otak dan dan sums sumsum um tula tulang ng belakang" mengikuti tiap sul&us dan gyrus* Piameter ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh darah dan terdii dari 'aringan penyambung yang halus serta dilalui pembuluh darah yang memberi nutrisi pada 'aringan saraf* #* 1ra&hnoid +apisan +apisan ini merupa merupakan kan suatu suatu membar membaran an yang yang imperm impermeab eable le halus" halus" yang yang menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter* 2embran ini dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale" dan dari dari piamet piameter er oleh oleh &a3um &a3um subara subara&hn &hnoid oid yang yang berisi berisi &erebro &erebrospi spinal nal fluid* fluid* 4a3um subara&hnoid (subara&hnoid spa&e) merupakan suatu rongga5 ruangan yang dibatasi oleh ara&hnoid di bagian luar dan piameter pada bagian dalam* Pada daerah tertentu ara&hnoid menon'ol kedalam sinus 3enosus membentuk 3ill 3illii ara&h ara&hno noid idal ales* es* 6illi illi ara&h ara&hno noid idal ales es ini ini berfu berfung ngsi si sebag sebagai ai temp tempat at perembesan &erebrospinal &ere brospinal fluid ke dalam aliran darah* Struktur yang ber'alan ber'ala n
dari dan ke otak menu'u &ranium atau foraminanya harus melalui &a3um subara&hnoid* * 7urameter +apisan terluar adalah lapisan yang tebal dan terdiri dari dua lapisan* +apisan ini biasanya terus bersambungan" tapi terputus pada beberapa sisi spesifik* 8erdiri dari, a* +apisan periosteal luar b* +apisan meningeal dalam &* 9uang subdural" memisahkan durameter dai ara&hnoid pada regia kranial dan medulla spinalis d* 9uang epidural adalah ruangan potensial antara periosteal luar dan lapisan meningeal dalam pada durameter di regia medulla spinalis*
0ambar #* +apisan Pelindung Otak
B4+3564+3 -*
:
0ambar !* 1natomi Otak manusia Sumber, 1*7*1*2
Otak terletak di dalam rongga kranium otak* Seperti terlihat pada gambar di atas" otak dibagi men'adi empat bagian" yaitu, !* 4erebrum (Otak Besar) #*
4erebellum (Otak Ke&il)
*
Brainstem (Batang Otak)
:*
+imbi& System (Sistem +imbik)
Serebrum
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu, !* +obus frontalis" adalah bagian dari serebrum yang terletak di depan sulkus sentralis* #* +obus parietalis" terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakang oleh korakooksipitalis* * +obus temporalis" terdapat dibawah lateral dari fisura serebralis dan di depan lobus oksipitalis* :* Oksipitalis yang mengisi bagian belakang dari serebrum* &34+ ere6r2 3r +37 !* 2engingat pengalaman yang lalu* #* Pusat persarafan yang menangani" akti3itas mental" akal" intelegensi"
keinginan" dan memori*
%
* Pusat menangis" buang air besar" dan buang air ke&il* Batang otak
Batang otak terdiri dari, !* Diensefalon"
ialah
bagian
otak
yang
paling
rostral"
dan
tertanam di antara ke dua
belahan
otak
besar (haemispherium &erebri)* diensefalon
7iantara dan
mesen&ephalon" batang otak membengkok hampir sembilah puluh dera'at kearah 3entral* Kumpulan dari sel saraf yang terdapat di bagian depan lobus temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut menghadap kesamping* ;ungsi dari diensefalon, a* 6asokonstriktor" menge&ilkan pembuluh darah b* 9espiratori" membantu proses persarafan* &* 2engontrol kegiatan refleks* d* 2embantu ker'a 'antung* #* 2esensefalon" atap dari mesensefalon terdiri dari empat bagian yang menon'ol ke atas* 7ua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan dua di sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior* Serat saraf okulomotorius ber'alan ke 3entral di bagian medial* Serat ner3us troklearis ber'alan ke arah dorsal menyilang garis tengah ke sisi lain* ;ungsinya, a* 2embantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata* b* 2emutar mata dan pusat pergerakan mata* * Pons 3aroli" brakium pontis yang menghubungkan mesensefalon dengan pons 3aroli dengan serebelum" terletak di depan serebelum di antara otak tengah dan medula oblongata* 7isini terdapat premotoksid yang mengatur gerakan pernapasan dan refleks* ;ungsinya, a* Penghubung antara kedua bagian serebelum dan 'uga antara medula oblongata dengan serebelum atau otak besar*
<
b* Pusat saraf ner3us trigeminus* :* 2edula oblongata merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang menghubungkan pons 3aroli dengan medula spinalis* Bagian bawah medula oblongata merupakan persambungan medula spinalis ke atas" bagian atas medula oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis di daerah tengah bagian 3entral medula oblongata* ;ungsi medula oblongata, a* 2engontrol ker'a 'antung* b* 2enge&ilkan pembuluh darah (3asokonstriktor)* &* Pusat pernapasan* d* 2engontrol kegiatan refleks Serebelum
Serebelum
(otak
ke&il)
terletak pada bagian bawah dan
belakang
tengkorak
dipisahkan dengan serebrum oleh
fisura
trans3ersalis
dibelakangi oleh pons 3aroli dan
di
atas
medula
oblongata* Organ ini banyak menerima
serabut
aferen
sensoris" merupakan pusat koordinasi dan integrasi* Bentuknya o3al" bagian yang menge&il pada sentral disebut 3ermis dan bagian yang melebar pada lateral disebut hemisfer* Serebelum berhubungan dengan batang otak melalui pendunkulus serebri inferior (korpus retiformi) permukaan luar serebelum berlipatlipat menyerupai serebelum tetapi lipatannya lebih ke&il dan lebih teratur*
Permukaan serebelum ini
mengandung =at kelabu* Korteks serebelum dibentuk oleh subtansia grisea" terdiri dari tiga lapisan yaitu granular luar" lapisan purkinye" lapisan granular dalam* Serabut
>
saraf yang masuk dan yang keluar dari serebrum harus melewati serebelum* ;ungsi serebelum" yaitu, !* 1rkhioserebelum (3estibuloserebelum)" serabut aferen berasal dari telinga dalam yang diteruskan oleh ner3us 6??? (auditorius) untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke otak* #* Paleaserebelum (spinoserebelum* Sebagai pusat penerima impuls dari reseptor sensasi umum medula spinalis dan ner3us 3agus (N* trigeminus) kelopak mata" rahang atas" dan bawah serta otot pengunyah* * Neoserebelum (pontoserebelum)* Korteks serebelum menerima informasi tentang
gerakan
yang
sedang
dan
yang
akan
diker'akan
dan
mengaturgerakan sisi badan* 1. De8+3++
4edera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat &ongenital ataupun degenerati3e" tetapi disebabkan serangan5benturan fisik dari luar yang
dapat mengurangi
atau mengubah kesadaran yang
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Brain ?n'ury 1ssosiation of 1meri&a" #<)* Sedangkan menurut Brunner dan Suddarth (#!)" &edera kepala adalah &edera yang ter'adi pada kulit kepala" tengkorak dan otak* 4edera kepala adalah kerusakan neurologi yang ter'adi akibat adanya trauma pada 'aringan otak yang ter'adi se&ara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang ter'adi (Pri&e" #%)* 2enurut 2ans'oer (#)" trauma kepala diklasifikasikan men'adi dera'at berdasarkan nilai dari Glasgow Coma Scale ( 04S ) yang terdiri dari, !* 4edera kepala ringan dengan nilai 04S !: @ !% a) Pasien sadar" menuruti perintah tapi disorientasi* b) 8idak ada kehilangan kesadaran &) 8idak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang d) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing e) Pasien dapat menderita laserasi" hematoma kulit kepala #* 4edera kepala sedang dengan nilai 04S A @ ! a) Pasien bisa atau tidak bisa menuruti perintah" namun tidak memberi respon yang sesuai dengan pernyataan yang di berikan b) 1mnesia paska trauma &) 2untah
d) 8anda kemungkinan fraktur &ranium (tanda Battle" mata rabun" hemotimpanum" otorea atau rinorea &airan serebro spinal) e) Ke'ang * 4edera kepala berat dengan nilai 04S sama atau kurang dari * a) Penurunan kesadaran sa&ara progresif b) 8anda neorologis fokal &) 4edera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi &ranium d) Kehilangan kesadaran lebih dari #: 'am e) 7isertai kontusio &erebral" laserasi" hematoma intrakrania f) Perdarahan intrakranial dapat ter'adi karena adanya pe&ahnya pembuluh darah pada 'aringan otak* +okasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan temporalis* +esi perdarahan dapat ter'adi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi lainnya (countrecoup)*
0ambar #* Perdarahan ?ntrakranial Sedangkan hematoma subdural adalah penimbunan darah di dalam rongga subdural* 7alam bentuk akut yang hebat"baik darah maupun &airan serebrospinal memasuki ruang tersebut sebagai akibat dari laserasi otak atau robeknya arakhnoidea sehingga menambah penekanan subdural pada 'e'as langsung di otak* 7alam bentuk kronik" hanya darah yang efusi ke ruang subdural akibat pe&ahnya 3ena3ena penghubung" umumnya disebabkan oleh &edera kepala tertutup* Cfusi itu merupakan proses bertahap yang menyebabkan beberapa minggu setelah &edera" sakit kepala dan tandatanda fokal progresif yang menun'ukkan lokasi gumpalan darah*
A
!. E+--4+
4edera otak dapat disebabkan oleh trauma pada kepala akibat benda tumpul dan benda ta'am* 1dapun mekanisme ter'adinya &edera kepala berdasarkan ter'adinya benturan terbagi men'adi beberapa menurut Nurarif dan Kusuma (#!)" yaitu, a* 4edera akselerasi Dika ob'ek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak (seperti kepala tertembak peluru) b* 4edera deselerasi Kepala yang membentur ob'ek diam (seperti kepala yang membentur ka&a mobil saat ke&elakaan lalu lintas) &* 4edera akselerasideselerasi 8er'adi pada ke&elakaan bermotor dengan kekerasan fisik antara tubuh dan kendaraan yang ber'alan d* 4edera &oup&ounter &oup Dika kepala terbentur dan menyebabkan otak bergerak dalam ruang intra&ranial dan menyebabkan &edera pada area yang berlawanan dengan yang terbentur dan area yang pertama terbentur e* 4edera rotasional Benturan yang menyebabkan otak berputar dalam rongga tengkorak" yang mengakibatkan meregang dan robeknya pembuluh darah dan neuron yang memfiksasi otak dengan bagian dalam tengkorak
.
0ambar * Penyebab 4edera Kepala
!
". P-8++--4+
Berdasarkan patofisiologinya &edera kepala dapat digolongkan men'adi # proses yaitu &edera kepala primer dan &edera kepala sekunder* 4edera otak primer adalah &edera yang ter'adi saat atau bersamaan dengan ke'adian trauma dan merupakan suatu fenomena mekanik* Emumnya menimbulkan lesi permanen* 8idak banyak yang bisa dilakukan ke&uali membuat fungsi stabil" sehingga selsel yang sedang sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang optimal* 4edera primer" yang ter'adi pada waktu benturan" mungkin karena memar pada permukaan otak" laserasi substansi alba" &edera robekan atau hemoragi karena ter'atuh" dipukul" ke&elakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan ter'adinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh* 4edera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelan'utan sesudah atau berkaitan dengan &edera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik sebagai akibat" &edera sekunder dapat ter'adi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area &edera* 4idera kepala ter'adi karena beberapa hal diantanya" bila trauma ekstrakranial akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selan'utnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah* Karena perdarahan yang ter'adi terus menerus dapat menyebabkan hipoksia, hiperemi peningkatan 3olume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler " serta vasodilatasi arterial " semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial" dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (8?K)" adapun" hipotensi namun bila trauma mengenai tulang kepala akan menyebabkan robekan dan ter'adi perdarahan 'uga* 4idera kepala intrakranial dapat mengakibatkan laserasi" perdarahan dan kerusakan 'aringan otak bahkan bisa ter'adi kerusakan susunan syaraf kranial terutama motorik yang mengakibatkan ter'adinya gangguan dalam mobilitas*
9. T3' '3 Ge:
8anda ge'ala yang mun&ul pada &idera kepala diantaranya gangguan kesadaran" konfusi" abnormalitas pupil" perubahan tanda 3ital" ke'ang otot"
!!
sakit kepala" ke'ang (Smelt=er dan Bare" ##)* 2anifestasi klinis lain yang biasa timbul pada kasus &edera kepala di antaranya , a* Filangnya kesadaran* b* Perdarahan dibelakang membrane timpani &* Ckimosis pada periorbital d* 2ual dan muntah* e* Pusing kepala* f* 8erdapat hematom* g* Bila fraktur mungkin adanya &airan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorhea) bila fraktur tulang temporal . K-2p+*+
Komplikasi yang dapat ter'adi pada &edera kepala menurut Smelt=er . Bare (##) adalah, a* ?ntra 4erebral Femoragi& Perdarahan intra&erebral adalah perdarahan yang ter'adi pada 'aringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam 'aringan otak* Se&ara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadangkadang disertai lateralisasi" pada pemeriksaan 48 S&an didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi 'ika Single" 7iameter lebih dari &m" Perifer" 1danya pergeseran garis tengah" Se&ara
klinis
hematom
tersebut
dapat
menyebabkan
gangguan
neurologis5lateralisasi* Operasi yang dilakukan biasanya adalah e3akuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala* ;aktorfaktor yang menentukan
prognosenya
hampir
sama
dengan
faktorfaktor
yang
menentukan prognose perdarahan subdural (Paula" #A)* ?ntra 4erebral Fematom adalah perdarahan kedalam substansi otak* Femorragi ini biasanya ter'adi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah ke&il dapat ter'adi pada luka tembak "&idera tumpul* (Suharyanto" #A)* ?ntra se&erebral hematom adalah pendarahan dalam 'aringan otak itu sendiri* Fal ini dapat timbul pada &idera kepala tertutup
!#
yang berat atau &idera kepala terbuka *intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi* (4orwin" #A)*
M3+8e+ K+3+ Intracerebral hemorrhage mulai dengan tibatiba* 7alam sekitar setengah
orang" hal itu diawali dengan sakit kepala berat" seringkali selama aktifitas* 2eskipun begitu" pada orang tua" sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada 7ugaan ge'ala terbentuknya disfungsi otak dan men'adi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan* Beberapa ge'ala" seperti lemah" lumpuh" kehilangan perasa" dan mati rasa" seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh* orang kemungkinan tidak bisa berbi&ara atau men'adi pusing* Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang* 2ata bisa di u'ung perintah yang berbeda atau men'adi lumpuh* Pupil bisa men'adi tidak normal besar atau ke&il* 2ual" muntah" serangan" dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa ter'adi di dalam hitungan detik sampai menit* 2enurut 4orwin (#A) manifestasi klinik dari dari ?ntra &erebral Fematom yaitu , a* Kesadaran mungkin akan segera hilang" atau bertahap seiring dengan b* &* d* e*
membesarnya hematom* Pola pernapasaan dapat se&ara progresif men'adi abnormal* 9espon pupil mungkin lenyap atau men'adi abnormal* 7apat timbul muntahmuntah akibat peningkatan tekanan intra &ranium* Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbi&ara dan
gerakan motorik dapat timbul segera atau se&ara lambat* f* Nyeri kepala dapat mun&ul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra &ranium*
P-8++--4+
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi* Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak berakibat pada 'aringan disekitarnya atau
!
didekatnya" sehingga 'aringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan* 7arah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak" sehingga mengakibatkan 3osospasme pada arteri disekitar perdarahan" spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi" perdarahan aneorisma aneorisma ini merupakan lekukanlekukan berdinding tipis yang menon'ol pada arteri pada tempat yang lemah* 2akin lama aneorisme makin besar dan kadang kadang pe&ah saat melakukan akti3itas* 7alam keadaan fisiologis pada orang dewasa 'umlah darah yang mengalir ke otak % ml5menit per ! gr 'aringan otak* Bila aliran darah ke otak turun men'adi ! ml5menit per ! gr 'aringan otak akan men'adi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik" sehingga ge'ala ini masih re3esibel* Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O# diperoleh dari darah" otak sendiri hampir tidak ada &adangan O# dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat* Bila suplay O# terputus ! detik akan ter'adi gangguan fungsi otak" bila lebih lama dari < menit akan te'adi 'elas5lesi yang tidak putih lagi (ire3ersibel) dan kemudian kematian* Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan is&hemi didaerah lain yang tidak perdarahan" sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik se&ara umum maupun lokal* 8imbulnya penyakit ini sangat &epat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit" 'am bahkan beberapa hari* (4orwin" #A)*
Pe3*33
Pendarahan intra&erebral lebih mungkin men'adi fatal dibandingkan stroke is&hemi&* Pendarahan tersebut biasanya besar dan &atastrophi&" khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis* +ebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari* 2ereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu* 2eskipun begitu" kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang* Pengobatan pada pendarahan intra&erebral berbeda dari stroke is&hemi&* 1nti&oagulant (seperti heparin dan warfarin)" obatobatan trombolitik" dan obat
!:
obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk* Dika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah" mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti , a* 6itamin K" biasanya diberikan se&ara infuse* b* 8ransfusi atau platelet* 8ransfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan)* &* Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan)* Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam tengkorak" bahkan 'ika hal itu bisa menyelamatkan hidup" 'arang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak* Duga" pengangkatan penumpukan darah bisa memi&u pendarahan lebih" lebih lan'ut kerusakan otak menimbulkan ke&a&atan yang parah* 2eskipun begitu" operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelen'ar pituitary atau pada &erebellum* Pada beberapa kasus" kesembuhan yang baik adalah mungkin* 2enurut 4orwin (#A) menyebutkan penatalaksanaan untuk ?ntra 4erebral Fematom adalah sebagai berikut , a* Obser3asi dan tirah baring terlalu lama* b* 2ungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pe&ah dan e3akuasi hematom se&ara bedah* &* 2ungkin diperlukan 3entilasi mekanis* d* Entuk &edera terbuka diperlukan antibiotiok* e* 2etodemetode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi* f* Pemeriksaan +aboratorium seperti, 48S&an"
8horaG
foto"
dan
laboratorium lainnya yang menun'ang*
4ontoh 48 s&an pada ?4F
!%
0ambar* Pasien dengan tanda titik menun'ukkan ekstra3asasi dan perluasan hematoma* (1)* tidak meningkatkan 48 menun'ukkan putaminal posterior kiri dan hematoma kapsul internal edema sekitarnya ringan* (B)* ;okus ke&il tambahan adalah dilihat perifer" ditun'ukkan dengan tanda titik (panah hitam)* (4)* Pas&a kontras 48 menun'ukkan pembesaran tanda tempat" ditun'ukkan dengan ekstra3asasi (panah putih)* (7)* penurunan 48 image ! hari setelah presentasi mengungkapkan pembesaran hematoma dan perdarahan intra3entrikular*
Sedangkan komplikasi yang sering di'umpai dan berbahaya menurut (2arkam" !AAA) pada &edera kepala meliputi , a* Koma Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma* Pada situasi ini se&ara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu" setelah masa ini penderita akan terbangun" sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki 3egetatife state* /alaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan sekitarnya* Penderita pada 3egetatife state lebih dari satu tahun 'arang sembuh* b* Ke'ang5Sei=ure Penderita yang mengalami &edera kepala akan mengalami sekurang kurangnya sekali ke'ang pada masa minggu pertama setelah &edera* 2eskipun demikian" keadaan ini berkembang men'adi epilepsy &* ?nfeksi ;raktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran (meningen) sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke system saraf yang lain* d* Filangnya kemampuan kognitif* Berfikir" akal sehat" penyelesaian masalah" proses informasi dan memori merupakan kemampuan kognitif* Banyak penderita dengan &edera kepala mengalami masalah kesadaran* e* Penyakit 1l=heimer dan Parkinson*
!<
Pada khasus &edera kepala resiko perkembangan ter'adinya penyakit 1l=heimer tinggi dan sedikit ter'adi Parkinson* 9esiko akan semakin tinggi tergantung frekuensi dan keparahan &edera* <* Pe2er+*3 K/ '3 Pe33:34 a* Penilaian 1wal 4edera Kepala Berat !) Oksigenasi dan 8ekanan 7arah Fipoksemia (saturasi Oksigen Fb arterial H A$) atau hipotensi (tekanan darah sistolik HA mm FgI) adalah parameter yang nyata berkaitan dengan out&ome yang buruk* Oksigenasi darah , Prosentase saturasi oksigen darah diukur dengan oksimeter denyut nadi (bila ada)* 8ekanan darah sistolik dan diastolik diperiksa sesering yang dimungkinkan dan dimonitor se&ara berkelan'utan* Kerusakan otak sekunder pada &edera kepala berat sering ter'adi dan sangat mempengaruhi out&ome* ! tahun , H<%J #% tahun , H >%J <!# tahun , HJ !!< tahun , H A*
#) Skor Skala Koma 0lasgow (04S) 04S adalah indikator beratnya &edera kepala" 04S didapat dengan berinteraksi dengan pasien" se&ara 3erbal atau dengan rangsang nyeri pada pangkal kuku atau anterior ketiak dll* 04S dinilai lagi setelai penilaian inisial (pada penilaian inisial dapat digunakan 16PE , &epat" namun tidak menampilkan kuantitas motorik)" setelah 'alan nafas terkontrol" setelah resusitasi 3entilatori dan respiratori* Fipoksemi dan hipotensi berdampak negatif terhadap 04S* 04S dinilai pula sebelum pemberian sedatif atau agen paralitik" dan setelah obatobat tersebut* 04S inisial %" atau perburukan dua poin atau lebih memprediksikan out&ome buruk* # $ dengan 04S % hidup" ! $ dengan hidup yang fungsional* ) Pupil Pupil asimetri , perbedaan kiri dan kanan ! mm* Pupil yang tidak bereaksi terhadap &ahaya , reaksi tidak ada atau kurang dari ! mm* Perhatikan pula adanya trauma orbital* Nilai apakah pupil satu atau kedua sisi tidak bereaksi terhadap &ahaya* 1pakah satu atau kedua sisi berdilatasi* 1pakah satu atau kedua sisi tidak bereaksi terhadap &ahaya dan berdilatasi* !>
Pupil dinilai lagi setelah resusitasi dan stabilisasi* Pemeriksaan pupil inisial bersama dengan 04S merupakan dasar e3aluasi* Kelainan pupil membantu menentukan tindakan" terutama bila berdilatasi unilateral atau" berdilatasi dan tidak bereaksi terhadap &ahaya bilateral" mengarahkan pada herniasi otak yang memerlukan tindakan darurat untuk menurunkan tekanan intrakranial* Konstriksi terhadap &ahaya adalah fungsi simpatik* 9angsang &ahaya berakibat respons direk (ipsilateral) dan respons konsensual (kontralateral)" tergantung intaknya sistem aferen yang membawa sinyal dari retina ke otak tengah" serta sistem eferen parasimpatik pada bagian luar saraf ketiga dari otak tengah ke pupil* Nuklei saraf ketiga di otak tengah terletak dekat area yang mengatur kesadaran dibatang otak* Karenanya pemeriksaan pupil sangat penting pada pasien dengan gangguan kesadaran* Saraf ketiga keluar dari otak tengah dibawah unkus" bagian lobus temporal" dan teran&am untuk terkompresi sebagai akibat edema" perdarahan intrakranial" dan hematoma epidural atau subdural* Kompresi saraf ketiga unilateral menekan 'alur eferen refleks pupil" menghambat respons &ahaya langsung" disaat respons konsensual utuh* Fipoksemia" hipotensi dan hipotermia 'uga berhubungan dengan dilatasi serta reaksi &ahaya pupil* 8rauma langung pada saraf ketiga disertai tidak adanya trauma intrakranial yang nyata bisa menyebabkan kelainan pupil walau biasanya disertai dengan kelainan motorik saraf ketiga* > $ pasien dengan pupil berdilatasi bilateral mengalami out&ome buruk*
b* Pemeriksaan Penun'ang !) Pemeriksaan +aboratorium 1dapun pemeriksaan laboratorium darah yang berguna pada kasus &edera kepala yaitu , a) Femoglobin sebagai salah satu fungsi adanya perdarahan yang berat
!
b) +eukositosis
untuk salah satu indikator berat ringannya &edera kepala
yang ter'adi* &) 0olongan 7arah persiapan bila diperlukan transfusi darah pada kasus perdarahan yang berat* d) 07S memonitor agar 'angan sampai ter'adi hipoglikemia maupun hiperglikemia* e) ;ungsi 0in'al memeriksa fungsi gin'al" pemberian manitol tidak boleh dilakukan pada fungsi gin'al yang tidak baik* f) 1nalisa 0as 7arah P4O# yang tinggi dan PO# yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik" oleh karenanya perlu dikontrol PO# tetap L A mmFg" SaO# L A% $ dan P4O# % mmFg* 1tau mengetahui adanya masalah 3entilasi perfusi atau oksigenisasi yang dapat meningkatkan 8?K* g) Clektrolit adanya gangguan elektrolit menyebabkan penurunan kesadaran* h) 8oksikologi mendeteksi obat yang mungkin menimbulkan penurunan kesadaran*
#) Pemeriksaan 9adiologi a) 48 S&an adanya nyeri kepala" mual" muntah" ke'ang" penurunan kesadaran" mengidentifikasi adanya hemoragi" pergeseran 'aringan otak* b) 1ngiografi Serebral menun'ukkan kelainan sirkulasi &erebral seperti pergeseran &airan otak akibat oedema" perdarahan" trauma* &) CC0 (Cle&tro Cn&ephalografi) memperlihatkan keberadaan5perkembangan gelombang patologis* d) 29? (2agneti& 9esonan&e ?maging) mengidentifikasi perfusi 'aringan otak" misalnya daerah infark" hemoragik* e) Sinar M mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak* f) 8est Orientasi dan 1mnesia 0al3eston (8O10) untuk menentukan apakah pasien trauma kepala sudah pulih daya ingatnya* $. Pe3*33
a* Perawatan sebelum ke 9umah Sakit !) Stabilisasi terhadap kondisi yang mengan&am 'iwa dan lakukan terapi suportif dengan mengontrol 'alan nafas dan tekanan darah* !A
#) Berikan O# dan monitor ) Berikan &airan kristaloid untuk men'aga tekanan darah sistolik tidak kurang dari A mmFg* :) Pakai intubasi" berikan sedasi dan blok neuromuskuler %) Stop makanan dan minuman <) ?mobilisasi >) Kirim kerumah sakit* b* Perawatan di bagian Cmergensi !) Pasang oksigen (O#)" monitor dan berikan &airan kristaloid untuk mempertahankan tekanan sistolik diatas A mmFg* #) Pakai intubasi" dengan menggunakan premedikasi lidokain dan obatobatan sedati3e misalnya etomidate serta blok neuromuskuler* ?ntubasi digunakan sebagai fasilitas untuk oksigenasi" proteksi 'alan nafas dan hiper3entilasi bila diperlukan* ) Cle3asikan kepala sekitar O setelah spinal dinyatakan aman atau gunakan posis trendelenburg untuk mengurangi tekanan intra kranial dan untuk menambah drainase 3ena* :) Berikan manitol "#%! gr5 kg i3* Bila tekanan darah sistolik turun sampai A mmFg dengan ge'ala klinis yang berkelan'utan akibat adanya peningkatan tekanan intra kranial* %) Fiper3entilasi untuk tekanan parsial 4O# (P4O#) sekitar mmFg apabila sudah ada herniasi atau adanya tandatanda peningkatan tekanan intrakranial (?4P)* <) Berikan phenitoin untuk ke'angke'ang pada awal post trauma" karena phenitoin tidak akan bermanfaat lagi apabila diberikan pada ke'ang dengan onset lama atau keadaan ke'ang yang berkembang dari kelainan ke'ang sebelumnya* Terp+ . Trep3+ De8+3++
#
8repanasi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertu'uan men&apai otak untuk tindakan pembedahan definitif* Kraniotomi adalah operasi membuka tulang tengkorak untuk mengangkat tumor" mengurangi 8?K" mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan* Dadi post trpanasi adalah setelah dilakukannya operasi pembukaan tulang tengkorak untuk" untuk mengangkat tumor"
mengurangi 8?K" mengeluarkan bekuan darah
atau
menghentikan perdarahan R34 L+34*p
Cpiduran hematoma terletak di luar duramater tetapi di dalam rongga tengkorak dan &irinya berbentuk bikon3eks atau menyerupai lensa &embung* Sering terletak di daerah temporal atau temporoparietal yang disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat retaknya tulang tengkorak* 0umpalan darah yang ter'adi dapat berasal dari pembuluh arteri" namun pada sepertiga kasus dapat ter'adi akibat perdarahan 3ena" karena tidak 'arang C7F ter'adi akibat robeknya sinus 3enosus terutama pada regio parietooksipital dan fora posterior* /alaupun se&ara relatif perdarahan epidural 'arang ter'adi ("%$ dari seluruh penderita trauma kepala dan A $ dari penderita yang dalam keadaan koma)" namun harus dipertimbangkan karena memerlukan tindakan diagnostik maupun operatif yang &epat* Perdarahan epidural bila ditolong segera pada tahap dini" prognosisnya sangat baik karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah pada 'aringan otak tidak berlangsung lama* Pada pasien trauma" adanya trias klinis yaitu penurunan kesadaran" pupil anisokor dengan refleks &ahaya menurun dan kontralateral hemiparesis merupakan tanda adanya penekanan brainstem oleh herniasi un&al dimana sebagian besar disebabkan oleh adanya massa eGtra aksial* I3'+*+ Oper+
?ndikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial adalah sebagai berikut, a*
Penurunan kesadaran tibatiba di depan mata
b*
1danya tanda herniasi5lateralisasi
#!
&*
1danya &edera sistemik yang memerlukan operasi emergensi" dimana 48 S&an Kepala tidak bisa dilakukan*
d*
Pengangkatan 'aringan abnormal baik tumor maupun kanker*
e*
2engurangi tekanan intrakranial*
f*
2enge3akuasi bekuan darah *
g*
2engontrol bekuan darah"
h*
Pembenahan organorgan intrakranial"
i*
8umor otak"
'*
Perdarahan (hemorrage)"
k*
Kelemahan dalam pembuluh darah (&erebral aneurysms)
l*
Peradangan dalam otak
m* 8rauma pada tengkorak*
K-2p+*+ P; Oper+
Beberapa komplikasi yang dapat ter'adi pada pasien pas&abedah intrakranial atau kraniotomi adalah sebagai berikut , a) b) &) d) e) f) g) h) i) ')
Peningkatan tekanan intrakranial Perdarahan dan syok hipo3olemik Ketidakseimbangan &airan dan elekrolit ?nfeksi Ke'ang (Brunner . Suddarth" ##)* Cdema &erebral* Perdarahan subdural" epidural" dan intra&erebral* Fypo3olemik syok* Fydro&ephalus* Ketidakseimbangan &airan dan elektrolit (S?17F atau 7iabetes
?nsipidus)* k) 0angguan perfusi 'aringan sehubungan dengan tromboplebitis* l) 8romboplebitis postoperasi biasanya timbul > @ !: hari setelah operasi* m) Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding n) pembuluh darah 3ena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru paru" hati dan otak* Pen&egahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi" ambulatif 6. Tr*e--2+ Pe34er+3
##
8rakeostomi
adalah
suatu
tindakan
dengan
membuka
dinding
depan5anterior trakea untuk mempertahankan 'alan nafas agar udara dapat masuk ke paruparu dan memintas 'alan nafas bagian atas* I3'+*+
?ndikasi trakeostomi termasuk, -
2engatasi obstruksi 'alan nafas atas seperti laring
-
2engurangi ruang rugi (dead air space) di saluran nafas bagian atas seperti daerah rongga mulut" sekitar lidah dan faring* 7engan adanya stoma maka seluruh seluruh oksigen yang dihirupkan akan masuk ke dalam paru" tidak ada yang tertinggal di ruang rugi itu* Fal ini berguna
pada pasien dengan kerusakan paru" yang kapasitas 3italnya berkurang* -
2empermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret se&ara fisiologik" misalnya pada pasien dalam koma*
-
Entuk memasang respirator (alat bantu pernafasan)*
-
Entuk mengambil benda asing dari subglotik" apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi*
-
4edera parah pada wa'ah dan leher*
-
Filangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan sehingga mengakibatkan resiko tinggi ter'adinya aspirasi*
Je3+ +3'*3 -
Surgical trakeostomi" yaitu tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di
dalam ruang operasi* ?nsisi dibuat di antara &in&in
trakea kedua dan ketiga sepan'ang :% &m* -
Percutaneous trakeostomi" yaitu tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat* 7ilakukan pembuatan lubang di antara &in&ing trakea satu dan dua atau dua dan tiga* Karena lubang yang dibuat lebih ke&il" maka penyembuhan lukanya akan lebih &epat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu" ke'adian timbulnya infeksi 'uga 'auh lebih ke&il*
-
ini trakeostomi" yaitu pada tipe ini dilakukan insisi pada pertengahan
#
membran krikotiroid dan trakeostomi mini ini dimasukan menggunakan kawat dan dilato K-2p+*+ *+6 +3'*3 r*e--2+
Komplikasi dini yang sering t er'adi adalah perdarahan" pneumotoraks terutama pada anakanak" hilangnya 'alan nafas" penempatan kanul yang sulit" laserasi trakea" ruptur balon" henti 'antung sebagai rangsangan hipoksia terhadap respirasi dan paralisis saraf rekuren* Perdarahan ter'adi bila hemostasis saat trakeostomi tidak sempurna serta disertai naiknya tekanan arteri se&ara mendadak setelah tindakan operasi dan peningkatan tekanan 3ena karena batuk* Perdarahan diatasi dengan pemasangan kasa steril sekitar kanul* 1pabila tidak berhasil maka dilakuka n ligasi dengan melepas kanul* Cmfisema
subkutan ter'adi di sekitar stoma tetapi bisa 'uga meluas ke
daerah muka dan dada" hal ini ter'adi karena t erlalu rapatnya 'ahitan luka insisi sehingga udara yang terperangkap di dalamnya dapat masuk ke dalam 'aringan subkutan pada saat penderita batuk* Penanganannya dilakukan dengan multiple puncture dan longgarkan
semua 'ahitan untuk men&egah komplikasi
lan'ut seperti pneumotoraks dan pneumomediastinum. Sedangkan komplikasi pas&a trakeostomi terdiri atas kematian pasien" perdarahan lan'utan pada arteri inominata" disfagia" aspirasi" pneumotoraks" emfisema" infeksi stoma" hilangnya 'alan nafas" fistula t rakeoesofagus dan stenosis trakea* Kematian pasien ter'adi akibat hilangnya stimulasi hipoksia dari respirasi* Pasien hipoksia berat yang dilakukan tindakan trakeostomi" pada awalnya pasien akan bernafas lalu akan ter'adu apnea* Fal ini ter'adi akibat deiner3asi fisiologis dari kemoreseptor perifer yang dipi&u dari peningkatan tekanan oksigen tibatiba dari udara pernafasan*
&* 8erapi obatobatan, !) 0unakan
Ctonamid
mempertahankan
sebagai
tekanan
sedasi
darah
untuk
sistolik"
dan
induksi
&epat"
menurunkan
untuk tekanan
intrakranial dan metabolisme otak* Pemakaian tiophental tidak dian'urkan" karena dapat menurunkan tekanan darah sistolik* 2anitol dapat digunakan
#:
untuk mengurangi tekanan intrakranial dan memperbaiki sirkulasi darah* Phenitoin digunakan sebagai obat propilaksis untuk ke'ang @ ke'ang pada awal post trauma* Pada beberapa pasien diperlukan terapi &airan yang &ukup adekuat yaitu pada keadaan tekanan 3ena sentral (46P) L < &mF #O" dapat digunakan norephinephrin untuk mempertahankan tekanan darah s istoliknya diatas A mmFg* #) 7iuretik Osmotik 2isalnya anitol , 7osis "#%! gr5 kg BB i3* Kontraindikasi pada penderita yang hipersensiti3" anuria" kongesti paru" dehidrasi" perdarahan intrakranial yang progreasi3 dan gagal 'antung yang progresi3* ;ungsi , Entuk mengurangi edema pada otak" peningkatan
tekanan
intrakranial" dan mengurangi 3iskositas darah" memperbaiki sirkulasi darah otak dan kebutuhan oksigen* ) 1ntiepilepsi 2isalnya Phenitoin , 7osis !> mg5 kgBB i3" tetesan tidak boleh berlebihan dari % (7ilantin) mg5menit* KontraindikasiJ pada penderita hipersensitif" pada penyakit dengan blok sinoatrial" sinus bradikardi" dan sindrom 1damStokes* ;ungsi , Entuk men&egah ter'adinya ke'ang pada awal post trauma* d* 8erapi yang perlu diperhatikan !) 1irway dan Breathing Perhatikan adanya apneu* Penderita mendapat 3entilasi dengan oksigen !$ sampai diperoleh 107 dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap
;iO#*
8indakan
hiper3entilasi
dilakukan
hatihati
untuk
mengoreksi asidosis dan menurunkan se&ara &epat 8?K pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi* P4O# harus dipertahankan antara #%% mmhg* #)
4ir&ulation Fipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama ter'adinya perburukan pada &edera otak sedang* Fipotensi merupakan petun'uk adanya kehilangan darah yang &ukup berat" walaupun tidak tampak* Dika ter'adi #%
hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah* +akukan pemberian &airan untuk mengganti 3olume yang hilang sementara penyebab hipotensi di&ari* )
7isability (pemeriksaan neurologis) Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dinilai sebagai data akurat" karena penderita hipotensi yang tidak menun'ukkan respon terhadap stimulus apapun" ternyata men'adi normal kembali segera tekanan darahnya normal* Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan 04S dan reflek &ahaya pupil* 04S diukur untuk menilai respon pasien yang menun'ukkan tingkat kesadaran pasien* 04S didapat dengan berinteraksi dengan pasien" se&ara 3erbal atau dengan rangsang nyeri pada pangkal kuku atau anterior ketiak* Pada pasien dengan &edera otak sedang perlu dilakukan pemeriksaan 04S setiap setengah 'am sekali idealnya* Entuk mendapatkan keseragaman dari penilaian tingkat kesadaran se&ara kwantitatif (yang sebelumnya tingkat kesadaran diukur se&ara kwalitas seperti apatis" somnolen dimana pengukuran seperti ini didapatkan hasil yang tidak seragam antara satu pemeriksaan dengan pemeriksa yang lain) maka dilakukan pemeriksaan dengan skala kesadaran se&ara glasgow" ada ma&am indikator yang diperiksa yaitu reaksi membuka mata" reaksi 3erbal" reaksi motorik*
Glasgow Coma Scale Rep-3 2e26* 2 (E) Buka mata spontan Buka mata bila dipanggil5rangsangan suara Buka mata bila dirangsang nyeri 8ak ada reaksi dengan rangsangan apapun Rep-3 0er6 (V) Komunikasi 3erbal baik" 'awaban tepat Bingung" disorientasi waktu" tempat" dan orang Katakata tidak teratur Suara tidak 'elas 8ak ada reaksi dengan rangsangan apapun
Nilai
: # !
% : # !
#<
Rep-3 2--r+* (M) 2engikuti perintah 7engan rangsangan nyeri" dapat mengetahui tempat rangsangan 7engan rangsangan nyeri" menarik anggota badan 7engan rangsangan nyeri" timbul reaksi fleksi abnormal 7engan rangsangan nyeri" timbul reaksi ekstensi abnormal 7engan rangsangan nyeri" tidak ada reaksi
< % : # !
C. A/3 Keper<37
a) 7ata yang perlu dika'i !* ?dentitas Klien, untuk mengka'i status klien (nama" umur" 'enis kelamin" agama" pendidikan" alamat" peker'aan" status perkawinan) #* 9iwayat kesehatan, diagnosa medis" keluhan utama" riwayat penyakit sekarang" riwayat kesehatan terdahulu terdiri dari penyakit yang pernah dialami" alergi" imunisasi" kebiasaan5pola hidup" obatobatan yang digunakan" riwayat penyakit keluarga * 0enogram :* Pengka'ian Keperawatan (!! pola 0ordon) %* Pemeriksaan fisik a) Keadaan umum" tanda 3ital b) Pengka'ian ;isik (inspeksi" palpasi" perkusi" auskultasi), kepala" mata" telinga" hidung" mulut" leher" dada" abdomen" urogenital" ekstremitas" kulit dan kuku" dan keadaan lokal* Perlu dilakukan pengka'ian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek untuk mengetahui permasalahan yang ada pada
#>
klien dengan &idera otak berat dan trauma pada abdomen" sehingga dapat ditemukan masalahmasalah yang ada pada klien* Prinsip umum yang dapat dilakukan untuk mengka'i permasalahan pada pasien yaitu dengan B<, a* Breathing , Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama 'antung" sehingga ter'adi perubahan pada pola napas" kedalaman" frekuensi maupun iramanya" bisa berupa 4heyne Stokes atau 1taGia breathing* Napas berbunyi" stridor" ronkhi" whee=ing (kemungkinan karena aspirasi)" &enderung ter'adi peningkatan produksi sputum pada 'alan napas b* Blood , Cfek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
ber3ariasi*
8ekanan pada pusat
3asomotor
akan
meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke 'antung yang akan mengakibatkan denyut nadi men'adi lambat" merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial* Perubahan frekuensi 'antung (bradikardia" takikardia yang diselingi dengan bradikardia" disritmia)* &* Brain , 0angguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat &idera kepala* Kehilangan kesadaran sementara" amnesia seputar ke'adian" 3ertigo" sinkope" tinitus" kehilangan pendengaran" baal pada ekstrimitas* Bila perdarahan hebat5luas dan mengenai batang otak akan ter'adi gangguan pada ner3us &ranialis" maka dapat ter'adi , !) Perubahan status mental (orientasi" kewaspadaan" perhatian" konsentrasi" peme&ahan masalah" pengaruh emosi5tingkah laku dan memori) #)Perubahan
dalam
penglihatan"
seperti
keta'amannya"
diplopia" kehilangan sebagian lapang pandang" foto f obia ) Perubahan pupil (respon terhadap &ahaya" simetri)" de3iasi pada mata*
#
:) 8er'adi penurunan daya pendengaran" keseimbangan tubuh* %) Sering timbul hi&&up5&egukan oleh karena kompresi pada ner3us 3agusmenyebabkan kompresi spasmodik diafragma* <) 0angguan ner3us hipoglosus* 0angguan yang tampak lidah 'atuh kesalah satu sisi" disfagia" disatria" sehingga kesulitan menelan*
>) Pemeriksaan 04S
)
Pengka'ian saraf kranial ,
#A
d* Bladder , Pada &idera kepala sering ter'adi gangguan berupa retensi" inkontinensia urin" ketidakmampuan menahan miksi* e* Bowel , 8er'adi penurunan fungsi pen&ernaan, bising usus lemah" mual" muntah (mungkin proyektil)" kembung dan mengalami perubahan selera* 0angguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi al3i* f* Bone , Pasien &idera kepala sering datang dalam keadaan parese" paraplegi* Pada kondisi yang lama dapat ter'adi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula ter'adi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otototot antagonis yang ter'adi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula ter'adi penurunan tonus otot* <* 8erapi" pemeriksaan penun'ang . laboratorium
1. D+43- Keper<3 a) 0angguan perfusi 'aringan serebral berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak b) Pola napas tidak
efektif
berhubungan
dengan
kerusakan
neuromuskuler" kompresi diafragma" ekspansi paru tidak maksimal
&) Ketidakefektifan bersihan 'alan
napas
berhubungan
dengan
akumulasi sekret d) Ketidakseimbangan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan kesadaran dan mual muntah yang terus menerus e) Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas 'aringan" penekanan reseptor nyeri f) 9esiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas 'aringan tulang" 'aringan kulit" otot" dan laserasi pembuluh darah g) Kekurangan 3olume &airan berhubungan dengan mual muntah yang terus menerus h) 0angguan persepsi sensori
berhubungan
dengan penurunan
kesadaran i) 9esiko &edera berhubungan dengan penurunan kesadaran ') Ketidakefektifan bersihan 'alan napas berhubungan
dengan
akumulasi sekret pada 'alan napas k) 9esiko kerusakan integritas kulit berhubuingan dengan imobilisasi dalam waktu yang lama l) Nausea berhubungan dengan distress pada lambung
!
1. N!
Pere3;33 Keper<3 D+43- 0angguan perfusi 'aringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak
T:3 NO4, !issue Perfusion" Cerebral Kriteria hasil, !* menun'ukkan perfusi 'aringan membaik 87 dalam batas normal" tidak ada keluhan sakit kepala* #* 8andatanda 3ital stabil * 8idak menun'ukkan adanya gangguan perfusi meliputi disorientasi" kebingungan" maupun nyeri kepala
I3er0e3+
N?4, Circulator# Precaution !* Ka'i sirkulasi perifer se&ara komprehensif (nadi perifer" edema" 498" warna" dan suhu ekstremitas) #* Ka'i kondisi ekstremitas meliputi kemerahan" nyeri" atau pembengkakan * Findarkan &edera pada area dengan perfusi yang minimal :* Findarkan klien dari posisi trendelenberg yang meningkatkan 8?K %* Findarkan adanya penekanan pada area &edera <* Pertahankan &airan dan obat obatan sesuai program >* $ealth education tentang keadaan dan kondisi pasien kepada keluarga * Kolaborasi pemberian terapi medikamentosa
R+-3 !* 2engetahui status sirkulasi perifer dan adanya kondisi abnormal pada tubuh
#* 2engetahui adanya perubahan akibat gangguan sirkulasi perifer * 2enghindari &edera untuk meminimalkan luka :* Posisi trendelenberg akan meningkatkan 8?K sehingga memperparah kondisi klien %* 2engurangi penekanan agar perfusi tidak terganggu <* Obatobatan untuk meningkatkan sattus perfusi >* 2engurangi ke&emasan keluarga * 2embantu memper&epat kesembuhan klien
#
#
Pola napas tidak %espirator# status " &entilation %espirator# monitoring efektif berhubungan Status sistem pernapasan , !* 2onitor ke&epatan" frekuensi" dengan kerusakan 3entilasi kedalaman dan kekuataan ketika neuromuskuler Pola napas pasien adekuat pasien bernapas ditandai dengan, #* 2o nitor hasil pemerik saan !* Pasien bernapas tanpa rontgen dada kesulitan * 2onitor suara napas pasien #* 2enun'ukkan perbaikan :* Ka'i dan pantau adanya perubahan pernapasan dalam pernapasan * Paruparu bersih pada %* 2onitor sekret yang dikeluarkan pemeriksaan auskultasi oleh pasien :* Kadar PO# dan P4O# <* $ealth education tentang keadaan dalam batas normal dan kondisi pasien kepada keluarga >* Kolaborasi pemberian terapi medikamentosa Ketidakefektifan NOC 7 NIC 7 bersihan 'alan napas !* %espirator# status " irwa# suction berhubungan dengan !* Pastikan kebutuhan oral 5 tra&heal &entilation akumulasi sekret su&tioning #* %espirator# status " irwa# #* 1uskultasi suara nafas sebelum dan patenc# sesudah su&tioning* * spiration Control * ?nformasikan pada klien dan Kriteria Fasil , !* 2endemonstrasikan batuk keluarga tentang su&tioning efektif dan suara nafas yang :* 2inta klien nafas dalam sebelum
!* 2engetahui kondisi pernapasan pasien #* 2engetahui keadaaan paru dan 'antung pasien * 2engetahui suara napas pasien :* 2engetahui kondisi pasien untuk menentukan inter3ensi selan'utnya sesuai indikasi %* Entuk memantau k ondisi pasien (suara napas pasien) untuk menentukan inter3ensi sesuai indikasi <* 2engurangi ke&emasan keluarga >* 2embantu penyembuhan klien
!* 2en'aga kebersihan oral men&egah penumpukan sputum #* 2engetah ui ada tidakn ya sputum * ?nformed &onsent tindakan :* 2enampung O# sebagai &adangan
bersih" tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum" mampu bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips) #* 2enun'ukkan 'alan nafas yang paten (klien tidak merasa ter&ekik" irama nafas" frekuensi pernafasan dalam rentang normal" tidak ada suara nafas abnormal) * 2ampu mengidentifikasikan dan men&egah fa&tor yang dapat menghambat 'alan nafas
su&tion dilakukan* %* %* Berikan O# dengan menggunakan <* nasal untuk memfasilitasi suksion >* nasotrakeal <* 0unakan alat yang steril setiap * melakukan tindakan >* 1n'urkan pasien untuk istirahat dan A* napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal * 2onitor status oksigen pasien A* Fentikan su&tion dan berikan oksigen apabila pasien menun'ukkan bradikardi" peningkatan saturasi O#" dll* irwa# anagement !* !* Buka 'alan nafas" guanakan teknik #* &hin lift atau 'aw thrust bila perlu #* Posisikan pasien untuk * memaksimalkan 3entilasi * ?dentifikasi pasien perlunya :* pemasangan alat 'alan nafas buatan :* Pasang mayo bila perlu %* %* +akukan fisioterapi dada 'ika perlu <* Keluarkan sekret dengan batuk atau <* su&tion
O# masih ada untuk pernapasan 2en&egah infeksi 2emberikan waktu pasien untuk istirahat 2engetahui status oksigen pasien 2en&egah hipoksia yang berlebihan
2embuat 'alan napas paten 2emposisikan yang nyaman untuk 3entilasi 2engetahui status respirasi pasien adekuat atau tidak 2embantu 'alan napas supaya paten 2embantu meng eluarkan sputum 2en&egah penumpukan sputum
:
>* 1uskultasi suara nafas" &atat adanya suara tambahan * +akukan su&tion pada mayo A* Berikan bronkodilator bila perlu !* Berikan pelembab udara kassa basah Na4l lembab !!* 1tur intake untuk &airan mengoptimalkan keseimbangan* !#* 2onitor respirasi dan status O#
:
Ketidaks eimbangan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan kesadaran
NOC 7 !* (utritional Status " )ood and )luid Intake Kriteria Fasil , !* 1danya peningkatan berat badan sesuai dengan tu'uan #* Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan * 2ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi :* 8idak ada tanda tanda malnutrisi %* 8idak ter'adi penurunan berat badan yang berarti
NIC 7 Nutrition Management !* Pas ang pipa lamb ung s esuai indikasi" periksa posisi pipa lambung setiap akan memberikan makanan #* 8inggikan bagian kepala tempat tidur setinggi dera'at * 4atat makanan yang masuk :* Ka'i &airan gaster" muntahan %* Fealth edu&ation tentang diet dengan keluarga <* Kolaborasi dengan ahli gi=i dalam pemberian diet yang sesuai dengan
didalam paru >* 2engetah ui ad anya suara tambahan * 2en&egah 'alan napas tidak buntu A* 6asodilatasi paru !* 2en&egah gesekan yang berlebihan !!* 2en'aga balan&e &airan !#* 2engetahui status oksigen pasien
!* 2emenuhi kebuthan nutrisi pasien #* Entuk men&egah ter'adinya regurgitasi dan aspirasi * 2engetahui 'umlah intake harian pasien :* 2engetahui adanya tidaknya perdarahan gastrointestinal %* 2eningkatkan pengetahuan keluarga <* 2emenuhi kebutuhan nutrisi harian pasien
%
%
Nyeri
akut NOC 7 Pain level berhubungan dengan Pain control terputusnya Comfort level Kriteria hasil, kontinuitas 'aringan a* 2ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri" mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) b* 2elaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan mana'emen nyeri &* 2ampu mengenali nyeri (skala" intensitas" frekuensi dan tanda nyeri) d* 2enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
kondisi pasien NIC 7 P+3 M34e2e3 a* Ka'i karakteristik pasien se&ara P9S8 b* +akukan mana'emen nyeri sesuai skala nyeri misalnya pengaturan posisi fisiologis &* 1'arkan teknik relaksasi seperti nafas dalam dan distraksi pada saat rasa nyeri datang ('ika pasien sadar dan kooperatif) d* Beri mana'emen sentuhan berupa pemi'atan ringat pada area sekitar nyeri e* Kolaborasi dengan pemberian analgesik se&ara periodik
a* 2embantu dalam menentukan status nyeri pasien dan men'adi data dasar untuk inter3ensi dan monitoring keberhasilan inter3ensi b* 2eningkatkan rasa nyaman dengan mengurangi sensasi tekan pada area yang sakit &* Fipok semia lokal dapat menyebabkan rasa nyeri dan peningkatan suplai oksigen pada area nyeri dapat membantu menurunkan rasa nyeri d* 2eningkatkan respon aliran darah pada area nyeri dan merupakan salah satu metode pengalihan perhatian e* 2empertahankan kadar obat dan menghindari pun&ak periode nyeri
<
