LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN KANKER PAYUDARA DI BANGSAL MELATI III RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun Oleh: Fetriana Widiyastuti, S.Kep 3213044
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN V SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2014
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN KANKER PAYUDARA DI BANGSAL MELATI 3 RUMAH SAKIT PUSAT SOERJADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disetujui pada: Hari/ Tanggal:
Pembimbing Akademik
(Ngatoiatu Rahmani, S.Kep.,Ns)
Pembimbing Klinik
(Sulistiani, S.Kep., Ns)
Mahasiswa
(Fetriana Widiyastuti, S.Kep)
A. PENGERTIAN
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya & Putri, 2013). Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk mengontrol proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2005). Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit, bukan penyakit tunggal (Tucker dkk, dkk, 1998).
B. ETIOLOGI
Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian faktor genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang terjadinya kanker payudara. Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor hormonal dan familial. 1. Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1) 2. Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun 3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada ibu/saudara perempuan 4. Riwayat menstrual - Early menarche (sebelum 12 tahun) - Late menopause (setelah 50 tahun) 5. Riwayat kesehatan 6. Riwayat
reproduksi:
melahirkan
anak
pertama
diatas
30
tahun,
menggunakan alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen.
7. Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan li ngkungan yang terpapar karsinogen. 8. Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari), obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.
Faktor resiko
1.
Riwayat pribadi Ca payudara
2.
Menarche dini
3. Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama 4.
menopause pada usia lanjut
5.
Riwayat penyakit payudara jinak
6.
Riwayat keluarga dengan ca mamae
7.
Kontrasepsi oral
8.
Terapai pergantian hormone
9.
Pemajanan radiasi
10. Masukan alcohol 11. Umur > 40 tahun
C. PATHOFISIOLOGI
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase: 1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahuntahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu. 2. Fase in situ: 1-5 tahun Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara. 3. Fase invasi Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun. 4. Fase diseminasi: 1-5 tahun Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempattempat lain bertambah.
D. PATHWAY Penigkatan kadar progesterone (usia, menarche dini, menopause, Diet tinggi lemak, rendah serat, Oeferektomi, hamil sesudah 30 tahun, Kontrasepsi oral
Perubahan keseimbangan steroid Endogen (esstadiol&progesdiol)
genetik
Mempengaruhi faktor pertumbuhan sel
usia
“Linkage genetic” autosomal dominant untuk Ca Deteksi kromosom 17 Mutasi gen BRCA 2 Mutasi gen supresor tumor p 53
virus
Mutasi gen, ekspresi c-onk
alcohol
Pe adikal ebas
Jejas jaringan
radiasi
Mutasi gen, ekspresi onkogen sel, pe imunitas
Limfosit T
Interferon
Kemampuan untuk menghancurkan dan menghambat proliferasi sel
Gangguan proliferasi jar. Epitel sistem duktal
Gangguan proliferasi dengan derajat otonom tertentu
defisiensi imun
Hyperplasia sel dg perkembangan atipikal
MK: Kurang pengetahuan
Melepaskan diri dari sel Ca.primer
Carsinoma in situ
Invasi stoma
RX radang (pd Ca inflamasi) Mengejar jar. yg peka sensasi nyeri, spt perioteum/pleksu syaraf
Histamin, bradikinin
Nyeri
Benjolan (+) pd mammae
Distorsi lig cooper
Benjolan pecah
Lekukan pada kulit (dimpling)
Mempengaruhi jar. non neoplastik utk meningkatkan suplai makanan O2&merangsang proliferasi di sekitar sel Ca Hipermetabolisme
Metastasis
Kulit bercawak
ulserasi
Pleura
Stress: ansietas
Deposit utk lemak menurun
MK: Ansietas(cemas)
MK: Kebutuhan nutrisi < keb.tubuh
Panas, edema, kemerahan
MK: Nyeri akut
Masuk ke sirkulasi hematoggen
Invasi pembuluh limfe menyekat drainase limfatik
Efusi pleura
Liver Obstruksi duktus hepatikus
Sesak nafas MK: Gangguan pola nafas
E. TANDA DAN GEJALA
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri. 1. Terdapat massa utuh (kenyal) Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan) 2. Nyeri pada daerah massa 3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae. Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper. Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling. 4. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk) 5. Pengelupasan papilla mammae 6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara spontan kadang disertai darah.
E. TANDA DAN GEJALA
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri. 1. Terdapat massa utuh (kenyal) Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan) 2. Nyeri pada daerah massa 3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae. Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper. Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling. 4. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk) 5. Pengelupasan papilla mammae 6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara spontan kadang disertai darah. 7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.
PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE TUMOR SIZE (T) TX T0 T1
T2
T3 T4
Tidak ada tumor Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis Tumor dengan diameter antar 2-5cm T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T2b dengan fiksasi Tumor dengan diameter >5 cm T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit
NX N0 N1 N2 N3
M0 M1
REGIONAL LIMFE NODES (N) Kelenjar ketiak ketiak tidak teraba Tidak ada metastase metastase kelenjar kelenjar ketiak homolateral Metastase ke kelenjar ketiak ketiak homolateral homolateral tapi masih bisa bisa digerakkan digerakkan Metastase ke ke kelenjar ketiak ketiak homolateral homolateral yang melekat melekat terfiksasi satu sama sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya Metastase ke kelenjar homolateral homolateral supraklavikuler supraklavikuler atau intraklavikuler terhadap edema lengan METASTASE JAUH (M) Tidak ada metastase jauh Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara
STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA STADIUM 0 I IIA
IIB IIIA
IIIB IV
F.
T T1s T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 Semua T Semua T
N N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N2 N2 N2 N1, N2 Semua N N3 Semua N
M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
AKIBAT YANG DITIMBULKAN/KOMP DITIMBULKAN/KOMPLIKASI LIKASI
Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.
G. PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN MEDIS
Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan) Tabel Penanganan Cancer Mammae Penanganan Keterangan Pembedahan (kuratif) Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan Mulai dari lumpektomi (pengangkatan penyinaran) jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan pengangkatan atau pengambilan pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad) Seluruh payudara, semua kelenjar limfe di lateral otot pektoralis minor Mastektomi total dengan diseksi aksila Seluruh payudara, semua atau sebagian rendah jaringan aksila aksila Mastektomi Mastektomi radikal yang dimodifikasi Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor di bawahnya, seluruh isi Mastektomi Mastektomi radikal aksila
Sama seperti masektomi radikal ditambah kelenjar limfe mamaria interna Mastektomi Mastektomi radikal yang diperluas Non Pembedahan (paliatif) Penyinaran
Kemoterapi
Terapi hormaon dan endokrin
Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut, pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe, aksila, kekambuhan tumor local atau regional setelah mastektomi Adjuvan sistemik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit penyakit yang lanjut lanjut Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, progesterone, anti estrogen, ooforektomi, adrenalektomi, hipofisektomi
Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku, selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I diberikan bila ada metastasis visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tumor tersebut ER negatif.
H. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.
Laboratorium Laboratorium meliputi:
a. Morfologi sel darah b. Laju endap darah c. Tes faal hati d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma e. Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi 2.
Tes diagnosis lain
a. Non invasif 1) Mamografi Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan. 2) Radiologi (foto roentgen thorak) 3) USG Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan j aringan patudar yang tebal/padat. 4) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal. 5) Positive Emission Tomografi (PET) Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.
b. Invasif 1) Biopsi Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan
menggunakan
jarum
dan
2
tindakan
menggunakan
insisi
pemmbedahan. 2) Aspirasi biopsy Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan. 3) Tru-Cut atau Core biopsy Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal. 4) Insisi biopsy Sebagian massa dibuang 5) Eksisi biopsy Seluruh massa diangkat Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section.
I.
PENGKAJIAN FOKUS KEPERAWATAN 1. Pengkajian
a. Identitas b. Keluhan utama ada benjolan pada payudara dan lain-lain keluhan serta sejak kapan riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan) faktor etiologi/risiko.
c. Konsep diri mengalami perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker mammae. d. Pemeriksaan klinis Mencari benjolan karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone antara lain esterogen dan progesterone, maka sebaiknya pemerikasaan ini dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi ± 1 minggu dari akhir menstruasi. e. Inspeksi - Simetri mammae kanan-kiri - Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda radang, peaue d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain. lain -lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain. f. Palpasi 1) Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil. 2) Konsistensi, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas. 3) Pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila) 4) Adakah metastase nudus (regional) atau organ jauh 5) Stadium kanker (sistem TNM UIIC, 1987) g. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang klinis 1) Pemeriksaan radiologis a) Mammografi/USG mammae b) X-foto thorax c) Kalau perlu (1) Galktografi (2) Tulang-tulang (3) USG abdomen (4) Bone scan
(5) CT scan 2) Pemeriksaan laboratorium a) Rutin, darah lengkap, urine b) Gula darah puasa dan 2 jam pp c) Enzyme alkali sposphate, LDH d) CEA, MCA, AFP e) Hormon reseptor ER, PR f) Aktivitas estrogen/vaginal smear 3) Pemeriksaan sitologis a) FNA dari tumor b) Cairan kista dan pleura effusion c) Secret putting susu 4) Pemeriksaan sitologis/patologis a) Durante oprasi vries coupe b) Pasca operasi dari specimen operasi
J.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan. b. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker. c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif. d. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia) e. Pola nafas tidak efektif efekti f berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan
K. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan. NOC Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4x24 jam diharapkan cemas berkurang. NOC : Anxiety control Coping Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC NIC Rasional a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap a. Data-data mengenal mengenai pengalaman penyakit yang dideritanya. klien sebelumnya akan memberikan dasar b. Berikan informasi tentang prognosis secara untuk penyuluhan dan menghindari adanya akurat. duplikasi. c. Beri kesempatan klien untuk mengeksplorasi b. Pemberian informasi dapat membantu klien perasaannya. Beri informasi dengan e mosi wajar dalam memahami proses penyakitnya. dan ekspresi yang sesuai. c. Dapat menurunkan kecemasan klien. d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. d. Membantu klien dalam memmahami Bantu klien mempersiapkan diri dalam kebutuhan untuk pengobatan dan efek pengobatan. sampingnya. e. Catat koping yang tidak efektif, seperti kurang e. Mengetahui dan menggali pola kopinh klien. interaksi sosial, ketidakberdayaan, dll. f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang f. Anjurkan untuk mengembankan interaksi dan terdekat/keluarga. support system. g. Memberikan kesempatan pada klien untuk g. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman. berfikir/merenung/istirahat. h. Pertahankan kontak klien, bicara dan sentuhan h. KLien mendapatkan kepercayaan diri dan yang wajar. keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker. NOC Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri berkurang NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
NIC NIC Rasional a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk intensitas merencakan asuhan b. Evaluasi terapi: pembedahan, radiasi, kemoterapi, b. Untuk mengetahui terapi yan dilakukan sesuai bioterapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara atau tidak, atau malah menyebabkan menghadapinya. komplikasi c. Berikan pengalihan seperti reposisi, aktivitas c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan menyenangkan seperti mendengarkan music atau mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri menonton TV d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping d. Menganjurkan teknik penanganan stress (teknik dengan menurunkan stress dan ansietas relaksasi, visualisasi, bimbingan), berikan e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan sentuhan terapeutik. nyeri e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu. f. Agar terapi yang diberika tepat sasaran f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan g. Untuk mengatasi nyeri klien. g. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi seperti morfin, methadone, narkotik, dll
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker. NOC Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri berkurang NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
NIC NIC Rasional a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk intensitas merencakan asuhan b. Evaluasi terapi: pembedahan, radiasi, kemoterapi, b. Untuk mengetahui terapi yan dilakukan sesuai bioterapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara atau tidak, atau malah menyebabkan menghadapinya. komplikasi c. Berikan pengalihan seperti reposisi, aktivitas c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan menyenangkan seperti mendengarkan music atau mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri menonton TV d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping d. Menganjurkan teknik penanganan stress (teknik dengan menurunkan stress dan ansietas relaksasi, visualisasi, bimbingan), berikan e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan sentuhan terapeutik. nyeri e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu. f. Agar terapi yang diberika tepat sasaran f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan g. Untuk mengatasi nyeri klien. g. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi seperti morfin, methadone, narkotik, dll
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif. NOC Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mengetahui penyakitnya. NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, kondisi, prognosis dan program program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
NIC NIC Rasional a. Review pengertian klien dan keluarga tentang a. Menghindari adanya duplikasi dan diagnose, pengobatan dan akibatnya. pengulangan terhadap pengerahuan pengerahuan klien b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan b. Memungkinkan dilakukan pembenaran pengobatannya, ceritakan pada klien tentang terhadap kesalahan persepsi dan kesalahan pengalaman klien lain yang menderita kanker. kanker. pengertian c. Beri informasi yang akurat dan factual c. Membantu klien dalam memahami proses d. Baerikan bimbingan kepada klien dan keluarga penyakit sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat yang lama, dan komplikasi keputusan pengobatan e. Anjurkan pada klien untuk memberikan umpan e. Mengetahui sampai sejauh mana pemahaman balik. klien dan keluarga menganal penyakit klien f. Review klien/keluarga tentang status nutrisi yang f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga optimal mengenai nutrisi yang adekuat g. Anjurkan klien untuk mengkaji membrane g. Mengkaji perkembangan proses-proses mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta eritema, ulcerasi. masalah dengan kesehatan mulut yang dapat h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan mempengaruhi intake makanan dan minuman. rambut. h. Meningkatkan integritas kulit.
4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia) NOC NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :
NIC NIC Rasional a. Minitor intake makanan setiap hari, apakah klien a. Memberikan informasi tentang status gizi makan sesuai dengan kebutuhannya. klien. b. Timbang ukur berat badan. b. Memberikan informasi tentang penambahan c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan dan penurunan berat badan
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif. NOC Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mengetahui penyakitnya. NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, kondisi, prognosis dan program program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
NIC NIC Rasional a. Review pengertian klien dan keluarga tentang a. Menghindari adanya duplikasi dan diagnose, pengobatan dan akibatnya. pengulangan terhadap pengerahuan pengerahuan klien b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan b. Memungkinkan dilakukan pembenaran pengobatannya, ceritakan pada klien tentang terhadap kesalahan persepsi dan kesalahan pengalaman klien lain yang menderita kanker. kanker. pengertian c. Beri informasi yang akurat dan factual c. Membantu klien dalam memahami proses d. Baerikan bimbingan kepada klien dan keluarga penyakit sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat yang lama, dan komplikasi keputusan pengobatan e. Anjurkan pada klien untuk memberikan umpan e. Mengetahui sampai sejauh mana pemahaman balik. klien dan keluarga menganal penyakit klien f. Review klien/keluarga tentang status nutrisi yang f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga optimal mengenai nutrisi yang adekuat g. Anjurkan klien untuk mengkaji membrane g. Mengkaji perkembangan proses-proses mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta eritema, ulcerasi. masalah dengan kesehatan mulut yang dapat h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan mempengaruhi intake makanan dan minuman. rambut. h. Meningkatkan integritas kulit.
4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia) NOC NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC NIC Rasional a. Minitor intake makanan setiap hari, apakah klien a. Memberikan informasi tentang status gizi makan sesuai dengan kebutuhannya. klien. b. Timbang ukur berat badan. b. Memberikan informasi tentang penambahan c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan dan penurunan berat badan
pembesaran kelenjar parotis d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu pedas, manis, dan asin. f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan dengan keluarga. g. Anjurkan teknik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan. h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien
c. Menunjukkan keadaaan gizi klien sangat buruk d. Kalori merupakan sumber energy e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dyspepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas. f. Agar klien merasa seperti berada di rumah g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama dengan ahli gizi.
5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia. NOC Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Kriteria Hasil : - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Menunjukkan jalan nafas yang paten
NIC NIC Rasional a. Membuka jalan nafas Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau b. Memperlancar jalan nafas c. Memberikan oksigen untuk otak yang adekuat jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi d. Mengetahui adanya kelainan bunyi nafas Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat e. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat f. Memperlebar jalan nafas jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
pembesaran kelenjar parotis d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu pedas, manis, dan asin. f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan dengan keluarga. g. Anjurkan teknik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan. h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien
c. Menunjukkan keadaaan gizi klien sangat buruk d. Kalori merupakan sumber energy e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dyspepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas. f. Agar klien merasa seperti berada di rumah g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama dengan ahli gizi.
5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia. NOC Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Kriteria Hasil : - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Menunjukkan jalan nafas yang paten
-
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC NIC Rasional a. Membuka jalan nafas Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau b. Memperlancar jalan nafas c. Memberikan oksigen untuk otak yang adekuat jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi d. Mengetahui adanya kelainan bunyi nafas Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat e. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat f. Memperlebar jalan nafas jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal
-
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &Suddarth Volume 3. Jakarta: EGC. NANDA. 2009. 2009. Nursing Diagnosis : Definition and Classification. Philadelphia. Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa) 2. Yogyakarta: Nuha Medika. Tucker, S.M,. 1998. Standar Perawatan Pasien Volume I. Jakarta: EGC
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &Suddarth Volume 3. Jakarta: EGC. NANDA. 2009. 2009. Nursing Diagnosis : Definition and Classification. Philadelphia. Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa) 2. Yogyakarta: Nuha Medika. Tucker, S.M,. 1998. Standar Perawatan Pasien Volume I. Jakarta: EGC
