LAPORAN PENDAHULUAN “BRONKOPNEUMONIA” Disusun untuk Memenuhi Tugas Tugas Lapoan In!i"i!u Po#esi Nes Depatemen Pe!iatik !i R$Anggek R%UD Ngu!i &a'u(o &'ingi
OLEH) Anissa Kaomatu' Baooh
*+,+-+.+**/*+*-
PRO0RAM PRO0R AM %TUDI ILMU KEPERA&A K EPERA&ATA TAN N 1AKULTA% KEDOKTERAN UNI2ER%ITA UNI2ER%I TA% % BRA&I3A4A BRA&I3A4A .+*,
1
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PA%IEN DEN0AN BRONKHOPNEUMONIA A$ PEN0ERTIAN Bronkopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Bronkopneumonia
adalah
penyebaran
daerah
infeksi
yang
berbercak dengan diameter sekitar 3 sampai 4 cm mengelilingi dan juga melibatkan bronchi. Menurut Whaley & Wong, Bronkopneumonia adalah bronkiolus terminal yang tersumbat oleh eksudat, kemudian menjadi bagian yang terkonsolidasi atau membentuk gabungan di dekat lobulus, disebut juga pneumonia lobaris. Bronkopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang di bronkeoli terminal. Bronkeoli terminal tersumbat oleh eksudat mokopurulen yang membentuk bercak-barcak konsolidasi di lobuli yang berdekatan. enyakit ini sering bersifat sekunder, menyertai infeksi saluran pernafasan atas, demam infeksi yang spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh. !esimpulannya Bronkopneumonia adalah jenis infeksi paru yang disebabkan oleh agen infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan sekitar al"eoli. B$ ETIOLO0I #ecara
umun
indi"idu
yang
terserang
Bronkopneumonia
diakibatkan oleh adanya penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap "irulensi organisme patogen. $rang
yang normal dan sehat
mempunyai mekanisme pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang terdiri atas % reflek glotis dan batuk, adanya lapisan mukus, gerakan silia yang menggerakkan kuman keluar dari organ, dan sekresi humoral setempat. imbulnya Bronkopneumonia disebabkan oleh "irus, bakteri, jamur, proto'oa, mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia antara lain%
2
(. Bakteri
% #treptococcus, #taphylococcus, ). *nfluen'ae,
!lebsiella. +. irus
% egionella pneumoniae
3. amur
% /spergillus spesies, 0andida albicans
4. /spirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke dalam paru-paru 1. erjadi karena kongesti paru yang lama. #ebab lain dari pneumonia adalah akibat flora normal yang terjadi pada pasien yang daya tahannya terganggu, atau terjadi aspirasi flora normal yang terdapat dalam mulut dan karena adanya pneumocystis cranii, Mycoplasma.
5$ PATO1I%IOLO0I Bronkopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, )aemophillus influen'ae atau karena aspirasi makanan dan minuman. 2ari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masukl ke saluran pernafasan bagian baah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi saluran pernafasan dengan ganbaran sebagai berikut% (. *nfeksi saluran nafas bagian baah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh darah al"eoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan al"eoli. +. kspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
3
Bakteri #tafilokokus aureus Bakteri )aemofilus influe'ae enderita sakit berat yang diraat di 5# enderita yang mengalami supresi sistem pertahanan tubuh !ontaminasi peralatan 5# •
•
Saluran Pernafasan Atas
Kuman terbawa di saluran pencernaan Infeksi Saluran Pernafasan Bawah Kuman berlebih di bronkus
Proses peradangan
Infeksi saluran pencernaan ilatasi pembuluh darah Peningkatan "dema suhu antara kaplier dan al#
Akumulasi sekret di bronkus Peningkatan ora normal dalam usus "ksudat plasma masuk al#eoli Septikimia Iritasi PMN eritrosit pecah
!angguan difusi dalam plasma Peningkatan peristaltik usus Bersihan jalan nafas Mukus tidakbronkus efektif meningkat Peningkatan metabolisme "dema paru !angguan pertukaran gas Bau mulut tidak sedap Malabsorbrsi "#aporasi meningkat Pengerasan dinding paru
Anoreksia
iare
Penurunan compliance paru
Intake kurang !angguan keseimbangan cairan dan eletrolit
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Suplai $% menurun
&ipoksia &iper#entilasi Metabolisme anaeraob menin ispneu Akumulasi asam laktat (etraksi dada ) nafas cuping hidung
'atigue !angguan pola nafas Intoleransi akti#itas
D$ MANI1E%TA%I KLINI% Bronkopneumonia biasanya didahului oleh suatu infeksi di saluran pernafasan bagian atas selama beberapa hari. ada tahap aal, penderita Bronkopneumonia mengalami tanda dan gejala yang khas seperti menggigil, demam, nyeri dada pleuritis, batuk produktif, hidung kemerahan, saat bernafas menggunakan otot aksesorius dan bisa timbul sianosis. erdengar adanya krekels di atas paru yang sakit dan terdengar ketika terjadi konsolidasi 6pengisian rongga udara oleh eksudat7.
E$ PEMERIK%AAN PENUN3AN0 8ntuk dapat menegakkan diagnosa keperaatan dapat digunakan cara% (.
emeriksaan aboratorium •
emeriksaan darah ada
kasus
Bronkopneumonia
oleh
bakteri
akan
terjadi
leukositosis 6meningkatnya jumlah neutrofil7. •
emeriksaan sputum Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam. 2igunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta tes sensitifitas untuk mendeteksi agen infeksius.
•
/nalisa gas darah untuk menge"aluasi status oksigenasi dan status asam basa.
•
!ultur darah untuk mendeteksi bakteremia
•
#ampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi antigen mikroba.
+. emeriksaan 5adiologi •
5ontgenogram horaks Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi pneumokokal atau klebsiella. *nfiltrat multiple seringkali dijumpai pada infeksi stafilokokus dan haemofilus.
•
aringoskopi9
bronkoskopi
untuk
menentukan apakah jalan nafas tersumbat oleh benda padat.
1$ PENATALAK%ANAAN (7 !lien diposisikan semifoler 41: untuk inspirasi maksimal. +7 emberian oksigen (-+ iter9mnt. 37 *nfus 2(:; %
3%(, !0l (:m?91::ml cairan. umlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi. 47 emberian /minofillin yaitu bronkodilator untuk melebarkan bronkus 17 emberian /ntibiotik enisillin secara intramuskular +@A::.::: unit sehari. A7 enisillin diberikan selama sekurang-kurangnya seminggu sampai klien tidak mengalami sesak napas lagi selama tiga hari dan tidak ada komplikasi lain. 7 emberian antipiretik untuk menurunkan demam C7 engobatan simtomatis,
biasanya
didahului
oleh
infeksi
saluran
pernafasan bagian atas, suhu tubuh dapat naik sangat mendadak. d7 5iayat enyakit 2ahulu
/nak pernah terserang infeksi saluran nafas bagian atas. /nak yang menderita pnemonia berulang atau tidak dapat mengatasi penyakit ini dengan sempurna. e7 5iayat enyakit !eluarga !eluarga mempunyai penyakit9riayat *#/ dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lain. f7
ingkungan /nak sering terpapar rokok, lingkungan rumah dengan sanitasi buruk 6kurang cahaya matahari, daerah pemukiman kumuh7. okasi rumah sekitar pabrik, atau pinggir jalan raya.#elain itu pnemonia sering terjadi pada musim hujan dan aal musim semi.
g7 erilaku yang mempengaruhi kesehatan engkonsumsi rokok, kasus yang tidak pernah dijemur, kasur terbuat dari bahan kapuk. h7 !ebutuhan nutrisi dan cairan% pemenuhan nutrisi terganggu karena adanya mual yang disebabkan adanya penumpukan sekret pada saluran nafas, mual, muntah, penurunan berat badan, nafsu makan menurun dimana anak malas minum, diare. i7
)ygiene perseorangan% penurunan hygiene perseorangan karena anak demam sehingga tidak tidak dimandikan atau diseka karena ibu takut anaknya kedinginan.
j7
/kti"itas, istirahat dan bermain% *stirahat anak terganggu karena adanya sesak nafas, batuk dan demam.
k7 liminasi miksi dan defekasi% tidak ada permasalahan namun bila sampai terjadi dehidrasi dan demam maka produksi urine akan menurun. l7
emeriksaan fisik % nadi teraba cepat, 55 meningkat, suhu meningkat 3= :0-4::0, tensi meningkat. (7 !epala dan leher% bila sampai terjadi dehidrasi maka dapat muncul ubun ubun cekung,
mata coong, sclera%putih,
konjungti"a%merah muda, ada pernafasan cuping hidung, sedikit serumen di hidung, mukosa bibir kering dan sianosis disekitar mulut, kebersihan gigi, lidah biasanya terdapat bekas
susu, palatumnya sudah terbentuk, apabila radang biasanya tonsil membesar, pada leher biasanya terdapat lipatan kulit, ada9tidak pembesaran kelenjar tiroid. +7 2ada%
penggunaan
otot
bantu
nafas
6sternum
cledomastoideus7, dispneu, pernafasan cepat dan dangkal, Bila sarang broncopneumoni menjadi satu 6konfluens7 mungkin erkusi terdengar keredupan dan suara nafas pada auskultasi terdengar mengeras, retraksi dada sedang, batuk dengan atau tanpa sputum dan terdengar ronki basah nyaring halus9 sedang9hee'ing. 37 erut% bising usus6E7, pasien diare ada distensi abdomen dan turgor kulit 47 Fenetalia% bersih atau tidak pada daerah sekitar genetalia. 17 ktremitas9*ntegumen% fisik lemah karena tonus otot menurun, kulit lembab karena sesak, turgor kulit mungkin menurun, akral hangat, 05 dapat G + detik, dan pergerakkan dari pasien.
7 5iayat umbuh !embang (7 erkembangan biologis pada anak usia 3 tahun 6toddler7 a7 erubahan proporsional 6ertumbuhan melambat selama masa toddler7 •
Berat badan adalah (,C sampai +, kg per tahun. Berat rata-rata pada usia + tahun adalah (+ kg. berat badan menjadi 4@ berat lahir pada usia + H tahun.
•
!ecepatan penambahan tinggi badan juga melambat. enambahan tinggi yang biasa adalah ,1 cm per tahun dan terutama pada perpanjangan tungkai dan bukan batang tubuh. 5ata-rata anak usia + tahun adalah CA,A cm.
•
!ecepatan pertambahan lingkar kepala melambat pada akhir masa bayi, dan lingkar kepala biasanya sama dengan lingkar dada pada usia ( dan + tahun. otal pertambahan lingkar kepala umumnya selama
tahun kedua adalah +,1 cm. Dontanela anterior menutup antara usia (+ hingga (C bulan. •
ingkar dada terus meningkat ukurannya dan melebihi lingkar kepala pada masa toddler. Bentuknya juga berubah karena diameter trans"ersal, atau lateral melebihi diameter antero-posterior.
b7 erubahan sensoris •
!etajaman penglihatan +:94: dianggap bisa diterima selama masa toddler. ersepsi yang dalam terusmenerus berkembang, tetapi karena anak belum memiliki koordinasi motorik, bahaya yang masih terus adalah jatuh.
•
*ndra pendengaran, penciuman, pengecapan dan perabaan
menjadi
semakin
berkembang,
saling
terkoordinasi satu sama lain, dan berhubungan dengan pengalaman lain.
c7 Maturasi system #ebagian besar system fisiologis relati"e matur pada akhir masa
toddler.
olume
saluran
pernafasan
dan
pertumbuhan struktur yang bersangkutan terus bertambah selama masa kanak-kanak aal, mengurangi beberapa factor yang membuat anak rentan mengalami infeksi secara sering dan serius pada masa bayi. #truktur internal telinga dan tenggorokan terus memendek dan lurus, dan jaringan limfoid tonsil dan adenoid terus bertambah besar. /kibatnya, sering terjadi otitis media, tonsillitis, dan infeksi saluran nafas atas. d7 erkembangan motorik kasar dan halus •
Motorik kasar ada usia (+ dan (3 bulan toddler sudah apat berjalan sendiri dengan jarak kedua kaki melebar untuk
keseimbangan ekstra dan pada (C bulan mereka mencoba untuk berlari tetapi mudah jatuh. ada usia + tahun toddler dapat berjalan menaiki dan menuruni tangga, dan pada usia +H tahun mereka dapat melompat, menggunakan kedua kaki, berdiri pada satu kaki selama satu atau dua detik, dan melakukan beberapa langkah dengan berjinjit. ada akhir tahun kedua mereka dapat berdiri dengan satu kaki, berjalan jinjit, dan menaiki tangga dengan berganti-ganti kaki. •
Motorik halus ada usia (+ bulan toddler mampu menggenggam sebuah benda kecil tetapi tidak mampu melepaskan sesuai keinginanya. Menangkap atau melempar benda dan menangkapnya kembali menjadi akti"itas yang obsesif pada usia sekitar (1 bulan. ada usia (C bulan toddler
dapat
melempar
bola dari tangan tanpa
kehilangan keseimbangan.
+7 erkembangan psikososial Menurut rikson, tugas perkembangan pada masa toddler adalah menguasai sensasi autonomi sementara mengatasi sensasi ragu dan malu. 37 erkembangan kognitif ahap pra operasional
H$ DIA0NO%A KEPERA&ATAN (.
!etidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi trakeobronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
+.
Fangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran al"eolus kapiler, gangguan kapasitas pembaa aksigen darah, ganggguan pengiriman oksigen.
3.
!etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan proses inflamasi dalam al"eoli.
4.
Fangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan
kehilangan
cairan
berlebih,
penurunan
masukan oral. 1.
!etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia yang berhubungan dengan toksin bakteri bau dan rasa sputum, distensi abdomen atau gas.
A.
*ntoleransi
aktifitas
berhubungan
dengan
insufisiensi oksigen untuk aktifitas sehari-hari.
I$
1OKU% INTER2EN%I (.
!etidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi trakeobronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum ujuan % -
alan nafas efektif dengan bunyi nafas bersih dan jelas
-
asien dapat melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan sekret
)asil yang diharapkan % -
Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih9 jelas
-
Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas Misalnya% batuk efektif dan mengeluarkan sekret.
*nter"ensi % a. /uskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas. Misalnya% mengi, krekels dan ronki. 5asional%
Bersihan
jalan
dimanifestasikan
nafas dengan
yang
tidak
adanya
efektif
dapat
bunyi
nafas
ad"entisius b. !aji9 pantau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi9 ekspirasi 5asional% akipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stres9
adanya proses infeksi akut. ernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi. c. Berikan posisi yang nyaman buat pasien, misalnya posisi semi foler 5asional% osisi semi foler akan mempermudah pasien untuk bernafas d. 2orong9 bantu latihan nafas abdomen atau bibir 5asional% Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dipsnea dan menurunkan jebakan udara e. $bser"asi karakteristik batuk, bantu tindakan untuk memoerbaiki keefektifan upaya batuk. 5asional% Batuk dapat menetap, tetapi tidak efektif. Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala di baah setelah perkusi dada. f.
Berikan air hangat sesuai toleransi jantung. 5asional%
)idrasi
menurunkan
kekentalan
sekret
dan
mempermudah pengeluaran.
+. Fangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran al"eolus kapiler, gangguan kapasitas pembaa oksigen darah, gangguan pengiriman oksigen. ujuan % -
erbaikan "entilasi dan oksigenasi jaringan dengan F2/ dalam rentang normal dan tidak ada distres pernafasan.
)asil yang diharapkan % -
Menunjukkan adanya perbaikan "entilasi dan oksigenasi jaringan
-
Berpartisispasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi
*nter"ensi % a. kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan pernafasan 5asional %Manifestasi distres pernafasan tergantung pada derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum b. $bser"asi arna kulit, membran mukosa dan kuku. 0atat adanya sianosis
5asional %#ianosis menunjukkan "asokontriksi atau respon tubuh terhadap demam9 menggigil dan terjadi hipoksemia. c. !aji status mental 5asional
%Felisah,
mudah
terangsang,
bingung
dapat
menunjukkan hipoksemia. d. /si frekuensi jantung9 irama 5asional %akikardi biasanya ada karena akibat adanya demam9 dehidrasi. e. /asi
suhu
tubuh.
Bantu
tindakan
kenyamanan
untuk
mengurangi demam dan menggigil 5asional
%2emam
tinggi
sangat
meningkatkan
kebutuhan
metabolik dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi seluler. f.
inggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam, dan batuk efektif 5asional
%indakan
ini
meningkatkan
inspirasi
maksimal,
meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiaki "entilasi. g. !olaborasi pemberian oksigen dengan benar sesuai dengan indikasi 5asional %Mempertahankan a$+ di atas A: mm)g.
3. !etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan proses inflamasi dalam al"eoli ujuan% -
ola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas9 bersih
*nter"ensi % a.
!aji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. 5asional %!ecepatan biasanya meningkat, dispnea, dan terjadi peningkatan
kerja
nafas,
ekspansi dada terbatas.
kedalaman
ber"ariasi,
b.
/uskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas ad"entisius. 5asional %Bunyi nafas menurun9 tidak ada bila jalan nafas terdapat obstruksi kecil.
c.
inggikan kepala dan bentu mengubah posisi. 5asional %2uduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.
d.
$bser"asi pola batuk dan karakter sekret. 5asional
%Batuk
biasanya
mengeluarkan
sputum
dan
mengindikasikan adanya kelainan. e.
Bantu pasien untuk nafas dalam dan latihan batuk efektif. 5asional %2apat meningkatkan pengeluaran sputum.
f.
!olaborasi pemberian oksigen tambahan. 5asional %Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.
g.
Berikan humidifikasi tambahan 5asional %Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret untuk memudahkan pembersihan.
h.
Bantu fisioterapi dada, postural drainage 5asional %Memudahkan upaya pernafasan dan meningkatkan drainage sekret dari segmen paru ke dalam bronkus.
4. Fangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilngan cairan berlebih, penurunan masukan oral. ujuan % Menunjukkan keseimbangan cairan dan elektrolit *nter"ensi % a. !aji perubahan tanda "ital, contoh %peningkatan suhu, takikardi,, hipotensi. 5asional %8ntuk menunjukkan adnya kekurangan cairan sisitemik b. !aji turgor kulit, kelembaban membran mukosa 6bibir, lidah7. 5asional %*ndikator langsung keadekuatan masukan cairan c. 0atat lapporan mual9 muntah. 5asional %/danya gejala ini menurunkan masukan oral
d. antau masukan dan haluaran urine. 5asional %Memberikan informasi tentang keadekuatan "olume cairan dan kebutuhan penggantian e. !olaborasi pemberian obat sesuai indikasi. 5asional %Memperbaiki ststus kesehatan
1. !etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia, distensi abdomen. ujuan % -
Menunjukkan peningkatan nafsu makan
-
Mempertahankan9 meningkatkan berat badan
*nter"ensi % a.
*dentifikasi faktor yang menimbulkan mual9 muntah. 5asional %ilihan inter"ensi tergantung pada penyebab masalah
b.
Berikan adah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin, bantu kebersihan mulut. 5asional %Menghilangkan bahaya, rasa, bau,dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual
c.
adalkan pengobatan pernafasan sedikitnya ( jam sebelum makan. 5asional %Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini
d.
/uskultasi
bunyi
usus,
obser"asi9
palpasi
distensi
abdomen. 5asional %Bunyi usus mungkin menurun bila proses infeksi berat, distensi abdomen terjadi sebagai akibat menelan udara dan menunjukkan pengaruh toksin bakteri pada saluran gastro intestinal e.
Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering atau makanan yang menarik untuk pasien. 5asional %indakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali
f.
"aluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.
5asional %/danya kondisi kronis dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap infeksi, atau lambatnya responterhadap terapi A. *ntoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen untuk aktifitas hidup sehari-hari. ujuan % eningkatan toleransi terhadap aktifitas. *nter"ensi % a. "akuasi respon pasien terhadap akti"itas. 5asional %Menetapkan
kemampuan9 kebutuhan pasien dan
memudahkan pilihan inter"ensi b. Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama fase akut. 5asional
%Menurunkan
stres
dan
rangsangan
berlebihan,
meningkatkan istirahat c. elaskan pentingnya istitahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbamgan akti"itas dan istirahat. 5asional
%irah
baring
dipertahankan
untuk
menurunkan
kebutuhan metabolik d. Bantu akti"itas peraatan diri yang diperlukan. 5asional %Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
DA1TAR PU%TAKA
2oenges, Marilynn . 6(===7. 5encana /suhan !eperaatan %edoman 8ntuk erencanaan dan endokumentasian eraatan asien. akarta %F0
