LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BRONKOPNEUMONIA Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak di Ruang Melati RSUD Kartini Jepara
OLEH : Intan Cahya Alfiana 22020111130053 Kelompok 12 A11.2
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2014
BRONKOPNEUMONIA A. DEFINISI BRONKOPNEUMONIA Bronkopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola penyebaran bercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya (Smeltzer & Suzanne C,2002). Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oelh bakteri, virus, jamur, atau benda asing dengan manifestasi klinis panas yang tinggi, gelisah, dispnea, napas cepat dan dangkal, muntah, diare, serta btuk kering dan produktif (Hidayat, 2008) Bronkopnemonia disebut juga pneumonia lobularis, yaitu peradangan parenkim paru yang melibatkan bronkus /bronkiolus yang berupa distribusi bercakbercak (patchy distribution. Konsolidasi bercak ini biasanya berpusat di sekitar bronkus yang mengalami peradangan multifocal atau bilateral (Putri, 2010). Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang meluas sampai bronkioli atau dengan kata lain peradangan terjadi pada jaringan paru melalui cara penyebaran langsung dari saluran pernapasan atau hematogen sampai ke bronkus )Sujono dan Sukarmin 2009 dalam Rufaedah 2010). Bronkopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yang merupakan inflamasi akut pada parenkim paru yang dimulai pada ujung bronkiolus dan mengenai ,lobuslus terdekat (Muscari, 2005). Bronkopneumonia merupakan infeksi bacterial atau varial yang disebbakan baik mikroorganisme gram-positif ataupun gram-negatif yang ditandai dengan bercak-bercak konsolidasi eksudatif pada parenkim paru (Mitchell et al, 2009). Bronkopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang di bronkeoli terminal. Bronkopneumonia termasuk jenis infeksi paru yang disebabkan agen infeksius dan terdapat pada daerah bronkus dan sekitar alveoli (Nurarif dan Kusuma, 2013).
Jadi bronkopneumonia adalah salah satu jenis infeksi atau inflamasi pada paru (pneumonia) yang meluas ke daerah bronkus dan disebabkan oleh bakteri atau virus. B. ETIOLOGI Menurut perantaranya, bronkopneumonia dapat disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut : 1. Bakteri Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa. 2. Virus Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus. 3.
Jamur Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos.
4. Protozoa Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001). Bronkopneumonia dapat juga dikatakan sebagai suatu peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur. Penyebab paling sering adalah stafilokokus, streptococcus, H. influenza, Proteus sp dan pseudomonas aeruginosa (Putri, 2011). C. MANIFESTASI KLINIS Bronchopneumonia biasanya didahului oleh infeksi traktusrespiratoris bagian atas selama beberapa hari suhu tubuh naik sangat mendadak sampai 39-40 derajat
celcius dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispenia pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung serta sianosis sekitar hidung dan mulut, kadang juga disertai muntah dan diare. Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit tapi setelah beberapa hari mulamula kering kemudian menjadi produktif. Pada stadium permulaan sukar dibuat diagnosis dengan pemeriksaan fisik tetapi dengan adanya nafs dangkal dan cepat, pernafasan cuping hidung dan sianosis sekitar hidung dan mulut dapat diduga adanya pneumonia. Hasil pemeriksaan fisik tergantung luas daerah auskultasi yang terkena, pada perkusi sering tidak ditemukan kelainan dan pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronchi basah nyaring halus dan sedang. (Ngastiyah, 2005). 1. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan a. Nyeri pleuritik b. Nafas dangkal dan mendengkur c. Takipnea 2. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi a. Mengecil, kemudian menjadi hilang b. Krekels, ronki, 3. Gerakan dada tidak simetris 4. Menggigil dan demam 38,8 ° C sampai 41,1°C, delirium 5. Diafoesis 6. Anoreksia 7. Malaise 8. Batuk kental, produktif Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat 9. Gelisah 10. Sianosis Area sirkumoral, dasar kuku kebiruan 11. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati
D. PEMERIKSAAN FOKUS Pengkajian fokus a.
Demografi meliputi : nama, umur, jenis kelamin, dan pekerjaan.
b. Keluhan utama Saat dikaji biasanya penderita bronchopneumonia akan mengeluh sesak nafas, disertai batuk ada secret tidak bisa keluar. c. Riwayat penyakit sekarang Penyakit bronchitis mulai dirasakan saat penderita mengalami batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari terutama pada saat bangun pagi selama minimum 3 bulan berturut turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun produksi sputum (hijau, putih/kuning) dan banyak sekali. Penderita biasanya menggunakan otot bantu pernfasan, dada terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP, bunyi nafas krekels, warna kulit pucat dengan sianosis bibir, dasar kuku. d. Riwayat penyakit dahulu Biasanya penderita bronchopneumonia sebelumnya belum pernah menderita kasus yang sama tetapi mereka mempunyai riwayat penyakit yang dapat memicu terjadinya bronchopneumonia yaitu riwayat merokok, terpaan polusi kima dalam jangka panjang misalnya debu/ asap. e.
Riwayat penyakit keluarga Biasanya penyakit bronchopneumonia dalam keluarga bukan merupakan faktor keturunan tetapi kebiasaan atau pola hidup yang tidak sehat seperti merokok.
f.
Pola pengkajian 1) Pernafasan Gejala : Nafas pendek (timbulnya tersembunyi dengan batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari ( terutama pada saat bangun) selama minimum 3 bulan berturut- turut) tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (Hijau, putih/ kuning) dan banyak sekali. Riwayat pneumonia berulang, biasanya terpajanpada polusi kimia/ iritan pernafasan dalam jangka panjang (misalnya
rokok sigaret), debu/ asap (misalnya : asbes debu, batubara, room katun, serbuk gergaji) Pengunaaan oksigen pada malam hari atau terus menerus. Tanda
: Lebih memilih posisi tiga titik ( tripot) untuk bernafas, penggunaan otot bantu pernafasan ( misalnya : meninggikan bahu, retraksi supra klatikula, melebarkan hidung)
Dada
: Dapat terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP ( bentuk barel), gerakan difragma minimal.
Bunyi
: crackels lembab, kasar
Warna
: Pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku abu- abu keseluruhan.
2) Sirkulasi Gejala
: Pembengkakan ekstremitas bawah
Tanda
: Peningkatan tekanan darah. Peningkatan frekuensi jantung /
takikardi berat, disritmia Distensi vena leher (penyakit berat) edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung. Bunyi jantung redup ( yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada). Warna kulit / membrane mukosa : normal atau abu-abu/ sianosis perifer. Pucat dapat menunjukan anemia. 3) Makanan / cairan Gejala
: Mual / muntah
Nafsu makan buruk / anoreksia ( emfisema) Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernafasan Tanda
: Turgor kulit buruk
Berkeringat Palpitasi abdominal dapat menyebabkan hepatomegali. 4) Aktifitas / istirahat Gejala
: Keletihan, keletihan, malaise, Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari- hari karena sulit bernafas. Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi . Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktifitas atau istirahat
Tanda
: Keletihan, Gelisah/ insomnia, Kelemahan umum / kehilangan masa otot
5) Integritas ego Gejala
: Peningkatan faktor resiko
Tanda
: Perubahan pola hidup, Ansietas, ketakutan, peka rangsang
6) Hygiene Gejala
: Penurunan kemampuan / peningkatan kebutuhan melakukan
aktifitas sehari- hari Tanda
: Kebersihan buruk, bau badan.
7) Keamanan Gejala : riwayat alergi atau sensitive terhadap zat / factor lingkungan. Adanya infeksi berulang. E. Pemeriksaan Penunjang Menurut Nurarif dan Hardhi (2013), untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan dapat dilakukan pemeriksaan : 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan darah b. Pemeriksaan sputum c. Analisa gas darah d. Kultur darah e. Sampel darah, sputum dan urin 2. Pemeriksaan Radiologi a. Rontgen Thorax b. Laringoskopi/ bronkoskopi Sedangkan menurut Muscari (2005), temuan yang sering muncul pada saat pemeriksaan diagnostik dan laboratorium antara lain sebagai berikut : 1. Foto sinar-x dada akan menunjukkan infiltrasi difus atau bercak, konsolidasi, infiltrasi menyebar luas atau bercak berkabut, bergantung jenis pneumonia. 2. HDL dapat menunjukkan peningkatan SDP. 3. Kultur darah, pewarnaan Gram, dan kultur sputum dapat menentukan organisme penyebab. 4. Titer antistreptolisin-O (ASO) positif merupakan pemeriksaan diagnostik pneumonia streptokokus.
F. Patofisiologi Kuman penyebab bronchopneumonia masuk ke dalam jaringan paru-paru melaui saluran pernafasan atas ke bronchiolus, kemudian kuman masuk ke dalam alveolus ke alveolus lainnya melalui poros kohn, sehingga terjadi peradangan pada dinding bronchus atau bronchiolus dan alveolus sekitarnya. Kemudian proses radang ini selalu dimulai pada hilus paru yang menyebar secara progresif ke perifer sampai seluruh lobus. Dimana proses peradangan ini dapat dibagi dalam empat (4) tahap, antara lain : 1. Stadium Kongesti (4 – 12 jam) Dimana lobus yang meradang tampak warna kemerahan, membengkak, pada perabaan banyak mengandung cairan, pada irisan keluar cairan kemerahan (eksudat masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi) 2. Stadium Hepatisasi (48 jam berikutnya) Dimana lobus paru tampak lebih padat dan bergranuler karena sel darah merah fibrinosa, lecocit polimorfomuklear mengisi alveoli (pleura yang berdekatan mengandung eksudat fibrinosa kekuningan). 3. Stadium Hepatisasi Kelabu (3 – 8 hari) Dimana paru-paru menjadi kelabu karena lecocit dan fibrinosa terjadi konsolidasi di dalam alveolus yang terserang dan eksudat yang ada pada pleura masih ada bahkan dapat berubah menjadi pus. 4. Stadium Resolusi (7 – 11 hari)
Dimana eksudat lisis dan reabsorbsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada struktur semua (Sylvia Anderson Pearce, 1995 dalam putri 2011). Menurut Muscari (2005) Bronkopneumonia berasal dari pneumonia yang meluas peradangannya sampai ke bronkus. Bronkopneumonia biasanya diawali dengan infeksi ringan pada saluran pernapasan atas, seiring dengan perjalanan penyakit maka hal itu akan menyebabkan peradangan parenkim.
G. Pathway Jamur, virus, bakteri, protozoa - Penderita yang dirawat di RS - Penderita yang mengalami supresi sistem pertahanan tubuh
Saluran pernapasan atas
Kuman berlebih di bronkus Pelepasan histamin
Kuman masuk melalui peredaran darah Kuman terbawa di saluran cerna
Proses peradangan Rangsangan pada mukosa untuk memproduksi mukus Akumulasi secret di bronkus Ketidakefektifan bersihan jalan napas Suara napas tambahan (+) Intake kurang
Stimulasi leukosit Pengeoleh pirogen luaran eksogen piroge (bakteri/virus/jamu n endog Peningkatan peristaltic Usus Malabsorbsien
Peningkatan flora normal dalam usus Mucus bronkus meningkat Bau mulut tidak sedap
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Edema paru
Anoreksia Eksudat plasma masuk alveoli Gangguan difusi dalam plasma Iritan PMN eritrosit pecah
Pergeseran dinding paru
Diare
Naikny a termostat Hipertermi a (36,4-37,50
Peningkatan metabolisme
Kehilangan cairan aktif Resiko kekurangan volume cairan
Infeksi saluran pernapasan bawah
Dilatasi pembuluh darah Gangguan pertukaran gas PaO2 pada bayi: 45-95 mmHg PaCO2 normal pada bayi : 27-40 mmHg Edema antara kapiler dan alveoli
Penurunan capiliance paru Suplai O2 menurun
Hiperventilasi Dispneu
H. Penatalaksanaan Retraksi dada/ napasMedis cuping
Hipoksia Metabolic anaerob meningkat Akumulasi asam laktat
hidung
Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan menurut Mansjoer (2000) : Ketidakefektifan pola
1. Oksigen 1-2 liter per menit napas RR normal
Fatique
: 40-60 x/menit
2. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan eksternal bertahap melaui Intoleransi
(Nurarif dan Hardhi, 2013)
selang nasogastrik dengan feeding drip
aktivitas
3. Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk transport muskusilier 4. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa elektrolit Sedangkan penatalaksanaan umum keperawatan pada klien bronkopneumonia adalah sebagai berikut menurut Hidayat (2008):
1. Latihan batuk efektif atau fisioterapi paru 2. Pemberian oksigenasi yang adekuat 3. Pemenuhan dan mempertahankan kebutuhan cairan 4. Pemberian nutrisi yang adekuat 5. Penatalaksanaan medis dengan medikasi, apabila ringan tidak perllu antibiotic. Tetapi, apabila penyakit masuk stadium berat klien harus dirawat inap. Makah al yang perlu diperhatikan adalah pemilihan antibiotic berdasarkan usia, keadaan umum, dan kemungkinan penyebab. Antibiotic yang mungkin diberikan adalah penosolin prokain dan kloramfenikol atau kombinasi ampisilin dan kloksasilin atau eritromisin dan kloramfenikol dan sejenisnya. I. RENCANA KEPERAWATAN No 1.
Dx.
Tujuan dan
Intervensi
Keperawatan Ketidakefektifan
Kriteria Hasil NOC
NIC
bersihan jalan
Respiratory status :
Airway suction (3160)
napas b.d mucus
Ventilation (0403)
dalam jumlah
Respiratory status : Airway
berlebihan
patency (0410) Kriteria hasil : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning 2. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning 3. Informasikan kepada klien
yang bersih, tidak ada
dan keluarga tentang
sianosis dan dispneu
suctioning
(mampu mengeluarkan
4. Minta klien napas dalam
sputum, mampu bernapas
sebelum melakukan
dengan mudah, tidak ada
suctioning
pursed lip) 2. Menunjukkan jalan napas yang paten (Klien tidak merasa tercekik, irama
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal 6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
napas, frekuensi
setelah kateter dikeluarkan
pernapasan dalam rentang
dari nasotrakeal
normal, tidak ada suara napas abnormal) 3. Mampu mengidentifikasi
7. Monitor status oksigen pasien 8. Anjurkan keluarga
dan mencegah factor yang
bagaimana melakukan
dapat menghambat jalan
suction
napas.
9. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila psien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll Airway Management (3140) 1. Buka jalan napas menggunakan teknik lift atau jaw thrust bila perlu. 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan. 4. Lakukan fisioterapi dada bila perlu. 5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 6. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan. 7. Berikan bronkodilator bila perlu 8. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan. 9. Monitor respirasi dan status
O2 2.
Gangguan
NOC
pertukaran gas b.d Respiratory status : Gas ventilasi-perfusi.
Exchange (0402)
NIC Airway Management (3140) 1. Buka jalan napas
Respiratory status :
menggunakan teknik lift atau
ventilation(0403)
jaw thrust bila perlu.
Vital sign status (0802) Kriteria hasil : 1. Klien mampu
6. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 7. Identifikasi pasien perlunya
mendemonstrasikan
pemasangan alat jalan napas
peningkatan ventilasi dan
buatan.
oksigenasi yang adekuat 2. Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernapasan
8. Lakukan fisioterapi dada bila perlu. 9. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 10. Auskultasi suara napas, catat
3. Mendemonstrasikan batuk
adanya suara tambahan.
efektif dan suara napas
11. Berikan bronkodilator bila
yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu
perlu 12. Atur intake cairan untuk
(mampu mengeluarkan
mengoptimalkan
sputum, mampu bernapas
keseimbangan.
dengan mudah, tidak ada pursed lip) 4. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
13. Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring (3350) 1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha respirasi. 2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunana
otot tambahan, retraksi otot subklavikular dan interkostal. 3. Monitor suara napas seperti dengkur 4. Monitor pula pola napas bradipneu, takipneu, hiperventilasi,cheyne stoke 5. Monitor otot diafragma (gerakan paradoksis) 6. Auskultasi suara napas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan. 7. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crackels dan ronkhi pada jalan napas. 8. Auskultasi suara paru untuk mengetashui hasil tindakan 3.
Intoleransi
NOC
NIC
aktivitas b.d
Energy conservation (0002)
Activity therapy (4310)
ketidakseimbanga
Activity tolerance (0005)
n antara suplai
Self care: ADLs (0300)
rehabilitasi medik dengan
dan kebutuhan
Kriteria hasil :
merencanakan program yang
oksigen
1. Berpartisipasi dalam
tepat.
aktivitas fisik tanpa
1. Kolaborasikan dengan tenaga
2. Bantu klien untuk
disertai peningkatan
mengidentifikasi aktivitas
tekanan darah, nadi dan
yang mampu dilakukan.
RR 2. Mampu melakukan
3. Bantu memilih aktivitas yang konsisten sesuai dengan
aktivitas sehari-hari
kemampuan fisik, psikologi
(ADLs) secara mandiri.
dan social
3. Tanda-tanda vital normal
4. Bantu untuk mengidentifikasi
4. Energy psikomotor
dan mendapatkan sumber
5. Level kelemahan
yang diperlukan untuk
6. Mampu berpindah: dengan
aktivitas yang diinginkan.
atau tanpa bantuan alat
5. Bantu klien membuat jadwal
7. Status kardiopulmonari adekuat
latihan di waktu luang. 6. Bantu keluarga untuk
8. Sirkulasi status baik
mengidentifikasi kekurangan
9. Status respirasi: pertukaran
dalam beraktivitas
gas dan ventilasi adekuat
7. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.
4.
Ketidakseimbang
NOC
NIC
an nutrisi kurang
Nutritional status: food and
Nutrition Management (1100)
dari kebutuhan
fluid intake (1008)
1. Kaji adanya alergi makanan
tubuh b.d
Nutritional status: nutrient
2. Kolaborasi dengan hali gizi
ketidakmampuan
intake (1009)
untuk menentukan jumlah
menelan makanan
Weight control (1006)
kalori dan nutrisi yang
Kriteria hasil :
dibutuhkan pasien.
1. Adanya peningkatan berat
3. Anjurkan pasien untuk
badan sesuai dengan
meningkatkan protein dan
tujuan
vitamin C
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi 5. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari
4. Berikan subtansi gula. 5. Yakinkan diit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 6. Ajarkan pasien/keluarga untuk membue=at catatan makanan harian 7. Berikan informasi tentang
menelan. 6. Tidak terjadi penurunan
kebutuhan nutrisi 8. Kaji kemampuan pasien untuk
BB yang berarti
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring(1160) 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5. Monitor lingkungan selama makan 6. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 7. Monitor turgor kulit 8. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah. 9. Monitor mual dan muntah 10. Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar Ht 11. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva 12. Catat adanya edema, hipereremik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral. 13. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.
5.
Hipertermia b.d
NOC:
NIC
6.
proses penyakit
- Thermoregulation (0800)
Penanganan Demam (3740) 1. Monitor suhu setiap 4 jam sekali Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor kehilangan cairan keperawatan selama 3x24 jam 3. Monitor warna kulit dan suhu klien menunjukan 4. Monitor tekanan darah, Thermoregulasi yang baik denyut jantung, dan respirasi, jike dibutuhkan dengan criteria hasil sebagai 5. Monitor level kesadraan berikut : 6. Monitor nilai WBC, Hgb, dan HCt 1. HR klien dalam rentang 7. Monitor masukan dan keluaran cairan normal (Neonatus 1208. Beri obat antiseptik, jika 140 rpm) dibutuhkan 9. Beri obat penurun panas 2. Suhu tubuh klien dalam 10. Ganti pakaian pasien batas normal (36,5 – dengan pakaian tipis 11. Kaji peningkatan 37,50 C untuk aksila) pengeluaran dan masukkan 3. Tidak ada perubahan dari cairan 12. Beri cairan IV warna kulit 13. Aplikasikan compress 4. RR dalam batas normal hangat dengan handuk di lipatan paha dan ketiak (30-60 rpm)
Resiko
NOC :
Kekurangan
-
Fluid Balance (0601)
Volume Cairan
-
Hydration (0602)
b.d kehilangan
Setelah dilakukan intervensi
volume cairan
selama 3 x 24 jam klien
aktif
terbebas dari resiko kekurangan cairan dengan
Fluid Management (4120) 1. Kaji cairan yang disukai klien dalam batasan diet. 2. Rencanakan target pemberian asupan cairan untuk setiap sif, misalnya siang 1000 ml, sore 800ml, dan malam 200ml. 3. Kaji pemahaman klien tentang
criteria hasil sebagai berikut :
alasan atau pentingnya
1. Mempertahankan urine
mempertahankan hidrasi yang
output sesuai usia dan BB 2. Tanda-tanda vital dalam
adekuat dan metode yang dapat digunakan untuk
batas normal 3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi (elastisitas kulit baik, mukosa lembab, dan tidak ada rasa haus
mempertahankan hidrasi yang adekuat. 4. Catat asupan dan haluaran. 5. Pantau asupan cairan per oral, minimal 1500ml/24 jam. 6. Pantau haluaran cairan,
berlebihan).
minimal 1000-1500ml/24 jam. Pantau penurunan berat jenis urine. 7. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama dan dengan mengenakan pakaian yang sama. Penurunan BB 2% 4% menunjukkan dehidrasi ringan; penurunan BB 5% - 9% menunjukkan dehidrasi sedang. 8. Pantau kadar elektrolit urine dan serum, BUN, dan osmolalitas, kreatinin, hematrokit, dan hemoglobin. 9. Jelaskan bahwa kopi, teh, dan jus buah anggur merupakan diuretik dan dapat menyebabkan kehilangan cairan. 10. Pertimbangkan pengeluaran cairan lain akibat demam, diare, dan drainase tubuh.
7.
Ketidakefektifan pola napas b.d
NOC : -
hiperventilasi
Respiratory Status : Airway Pattency(0410)
-
Vital Sign Status (0802)
Setelah dilakukan intervensi
NIC : -
Airway Management (3140) 1. Buka jalan napas menggunakan teknik lift atau
selama 3 x 24 jam klien akan
jaw thrust bila perlu.
menunjukkan pola napas yang
2. Posisikan pasien untuk
efektif, dengan KH : 1. TTV dalam batas normal 2. Irama dan frekuensi napas dalam rentang normal 3. Tidak suara napas tambahan 4. Tidak ada pernapasan bibir dan cuping hidung
memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan. 4. Lakukan fisioterapi dada bila perlu. 5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 6. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan. 7. Berikan bronkodilator bila perlu 8. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan. 9. Monitor respirasi dan status O2 Oxigen Therapy(3320) 1. Atur peralatan oksigenasi 2. Monitor aliran oksigen 3. Pertahankan posisi klien 4. Observasi adanya tanda tanda hipoventilusi 5. Monitor adanya kecemasan klien terhadap oksigenasi Vital Sign Monitoring (6680) 1. Monitor TD, nadi, suhu dan RR klien
2. Monitor kualitas nadi 3. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 4. Monitor suara paru 5. Monitor pola pernapasan abnormal.
DAFTAR PUSTAKA Anonim. 2013. Pocket Book of Hospital Care for Children: Guidelines for the management of Common Childhood Illnesses 2th Edition. Switzerland: WHO. http://www.ichrc.org/sites/www.ichrc.org/files/pocket%20book%20high %20res_0.pdf Corwin, Elisabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin Ed.3. Jakarta: EGC. Dwijaya, A. 2012. Gambaran Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Ibu dalam Pemberian Parasetamol kepada Anak sebagai Penatalaksanaan Awal Demam di Kelurahan Tegal Sari Mandala II Kecamatan Medan Denai Medan. Medan : Repository USU. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31365/4/Chapter%20II.pdf
diakses
pada tanggal 30 Maret 2014 pukul 19.00 WIB. Ghofarina,
Ruffaedah.
2011.
Asuhan
Keperawatan
Anak
pada
An.Z
dengan
Bronkopneumonia di R.Lukman RS Roemani Muhammadiyah Semarang. Digilib Unimus:
Semarang.
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl-
ruffaedahg-6294-2-babii.pdf diakses pada tanggal 25 Maret 2013 pukul 01. 50 am. Hertman, T.Heather. 2012. Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014. Jakarta: EGC. Hidayat, A.Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika diakse pada tanggal 30 Maret 2014 pukul 20.00 WIB. M., Gloria Bulechek & Joanne M. Dochterman. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). Ed. 5. Mosby : United States of America Mitchell, Richard N et al. 2009. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Robbins dan Cotran ed.7. Jakarta : EGC. Moorhead, Sue, dkk (ed). 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). Ed. 5 . Mosby : United States of America. Muscari, Mary E. 2005. Panduan Belajar Keperawatan Pediatrik Ed.3. Jakarta : EGC. Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika.
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC. Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC – NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing. Putri, ES. 2011.http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20330/4/Chapter%20II.pdf . diakses tanggal 25 Maret 2013 pukul 01.45 am. Riyadi, Sujono dan Sukarmin. 2009. Asuhan Keperawatan pada Anak Ed.1. Graha Ilmu : Jogjakarta. Soemantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sisem Pernapasan. Jakarta: Salemba.
