LAPORAN PENDAHULUAN ANAMNESA RSJS DR. SOEROJO MAGELANG
Disusun oleh : Taufik Wiyoga Nugroho 20184030030
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018
LAPORAN PENDAHULUAN (LP) ANAMNESIS 1.
DefinisiAnamnesis
Anamnesis adalah pengkajian untuk mendapatkan data tentang pasien melalui pengajuan pertanyaan-pertanyaan (wawancara) (Megasari, Triana, Andriyani, Ardhiyanti, & Damayanti, 2015). Pengkajian adalah proses pengumpuan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional pasien saat ini dan sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons pasien saat ini dan sebelumnya (Carpenito-Moyet dalam Potter & Perry, 2009). 2.
TujuanAnamnesis
Tujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial dan lingkungan pasien (Nurhay et al dalam Pedoman RM berorientasi masalah, 2009). 3.
JenisAnamnesis
Menurut Megasari, Triana, Andriyani, Ardhiyanti, & Damayanti(2015), jenis anamnesis terbagi menjadi : a.
Auto Anamnesis Auto anamnesis merupakan anamnesis yang dilakukan kepada pasien langsung. Data yang diperoleh berupa data primer yang berasal dari sumbernya. b. Allo anamnesis Allo anamnesis merupakan anamnesis yang dilakukan kepada keluarga pasien untuk memperoleh data tentang pasien.Hal ini dilakukan ketika keadaan darurat ketika pasien dalam keadaan tidak memungkinkan lagi untuk memberikan data yang akurat.
4.
TahapAnamnesis
Menurut Potter & Perry(2009), tahap atau fase anamnesis terbagi menjadi berikut : a.
Fase Orientasi Fase orientasi dimulai dengan memperkenalkan diri dan posisi pewawancara serta tujuan melakukan wawancara. Jelaskan pada pasien mengapa harus mengumpulkan data dan yakinkan pasien bahwa data yang di dapat akan dirahasiakan, data hanya akan digunakan untuk kepentingan kesehatan pasien. b. Fase Kerja Pada fase ini, perawat akan memperoleh informasi mengenai status kesehatan pasien. Perawat harus fokus dan tidak terburu-buru. Gunakan strategi komunikasi yang bervariasi seperti mendengar aktif, menggunakan frase yang bervariasi, dan menyimpulkan untuk memastikan kebenaran
interpretasi. Penggunaan pertanyaan terbuka mendorong pasien untuk menceritakan riwayatnya secara terperinci. Selama fase kerja, lengkapilah riwayat kesehatan dengan cara mengeksplorasi penyakit pasien sekarang, riwayat kesehatan dan apa yang diharapkan pasien setelah dilakukan perawatan. c. Fase Terminasi Pada fase ini, berikan tanda bahwa wawancara akan berakhir. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya dan juga berikan kesimpulan akhir dari wawancara yang telah dilakukan.Akhiri wawancara dengan bersahabat dan katakan pada pasien bahwa perawat akan kembali untuk melakukan perawatan. 5.
KomponenAnamnesis
a.
Data Umum Data umum meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, status perkawinan, dan nomor telepon. Data identitas pasien sering berkaitan dengan masalah klinik maupun gangguan sistem atau organ tertentu (Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah, 2009).
b.
Keluhan Utama Anamnesis keluhan utama biasanya memberikan informasi terpenting untuk mendapatkan diagnosa, dan memberikan wawasan vital mengenai gambaran keluhan yang menurut pasien paling penting (Gleadle, 2007). Keluhan utama didapat dengan menanyakan tentang gangguan terpenting yang dirasakan pasien sampai perlu pertolongan(Arief, Alit, Kristiawati, & Wahyuni, 2012).
c.
RiwayatPenyakitSekarang Riwayat penyakit sekarang merupakan penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan perkembangan gejala dari keluhan utama tersebut. Hal tersebut dilakukan untuk menemukan adanya gejala penyerta dan mencari hubungan antara keluhan-keluhan dengan faktor atau suasana psikologis dan emosional pasien (Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah, 2009).
d.
Pasien diminta untuk menjelaskan keluhannya dari gejala awal sampai sekarang (Arief, Alit, Kristiawati, & Wahyuni, 2012). - Tanyakan apakah pada setiap keluhan utama yang terjadi memberikan dampak terhadap intake nutrisi, berapa lama dan apakah terdapat perubahan berat badan? - Tanyakan pada pasien apakah baru-baru ini mendapat tablet atau obat-obatan? Tanyakan nama dan dosis obat yang dikonsumsi serta efeknya pada tubuh. Kemudian pasien diminta untuk memperlihatkan semua tablet-tablet jika membawanya dan catat semuanya. Hal tersebut dapat menjadi petunjuk yang bermanfaat melengkapi pengkajian. Riwayat Penyakit Terdahulu Pengkajian kesehatan masalalu bertujuanuntukmenggaliberbagaikondisi yang memberikanberbagaikondisisaatini.Tanyakan tentangriwayat MRS (masukrumahsakit) danpenyakitberat yang pernahdiderita, penggunaanobat-obatandanadanyaalergi(Arief, Alit, Kristiawati, &Wahyuni,
2012). Beberapa hal yang dapat ditanyakan ketika mengkaji riwayat penyakit dahulu menurut (Gleadle, 2007) : 1) Riwayat pengobatan - Tanyakan obat apa yang sedang di konsumsi oleh pasien. - Tanyakan obat apa yang diresepkan dan obat lain apa yang dikonsumsi (misalkan obat warung dan tanaman obat), minta pasien menunjukkan obat tersebut. - Tanyakan juga obat yang diberikan dengan cara injeksi, misalnya insulin, terapi topikal dan lainnya. - Tanyakan jenis obat terlarang apa yang pernah dikonsumsi. - Tanyakan bagaimana kepatuhan pasien terhadap obat yang diresepkan. - Adakah pengawasan ketika pasien mengonsumsi obat. - Tanyakan apakah pasien pernah mengalami intoleransi pada suatu jenis obat dan mengapa. 2) Alergi Anamnesis terkait alergi dilakukan untuk mendapatkan penjelasan akurat dan rinci mengenai reaksi alergi terhadap obat dan alergen potensial lain. Tanyakan pada pasien, apakah mempunyai alergi terhhadap sesuatu, termasuk obat antibiotik. Tanyakan juga sifat alergi yang dialami. 3) Merokok Tanyakan apakah pasien pernah atau masih merokok. Jika iya, tanyakan jenis rokok yang dikonsumsi, berapa banyak perhari, dan sudah berapa lama. 4) Alkohol Tanyakan apakah pasien mengonsumsi alkohol, jika iya maka tanyakan jenis apa, berapa banyak dan seberapa sering. Tanyakan juga apakah ada masalah ketergantungan alkohol. e.
Riwayat Penyakit Keluarga Pengkajian riwayat pengkajian keluarga merupakan hal yang penting untuk dilakukan karena terdapat kontribusi genetik yang kuat terhadap berbagai penyakit. Beberapa hal yang dapat ditanyakan ketika mengkaji riwayat penyakit dahulu menurut (Gleadle, 2007): - Tanyakan apakah orang tua pasien masih hidup. Jika tidak, maka tanyakan pada usia berapa mereka meninggal dan penyakit yang menyebabkannya, serta tanyakan juga penyakit yang pernah diderita oleh orang tua pasien. - Tanyakan apakah ada penyakit menurun pada keluar ga.
f.
Riwayat Psikososial Riwayat psikososial dapat berupa informasi tentang cara – cara mengatasi stres yang dilakukan pasien dan anggota keluarga. Misalnya jalan jalan, membaca, berbicara atau bercerita mengenai masalahnya kepada orang lain. -
Tanyakan pada pasien cara apa yang digunakan untuk menangani masalah yang ada di keluarga. Tanyakan apakah dengan cara tersebut stres dapat berkurang.
Pengkajian ini dapat dilakukan melalui observasi, wawancara dan pemeriksaan status mental. Pemeriksaan ini dilakukan untuk dapat menentukan pikiran serta proses mental (Tamher & Noorkasiani, 2009). g.
RiwayatLingkungan Pengkajian lingkungan dilakukan untuk memperoleh data tentang keadaan lingkungan temat tinggal pasien.Hal ini dapat mengindentifikasi perjalanan polutan yang mempengaruhi kesehatan pasien. -
h.
Tanyakan apakah wilayah tempat tinggal pasien termasuk wilayah yang kumuh. Tanyakan apakah pernah terjadi penyakit endemik di wilayah tempat tinggal pasien. Tanyakan apakah ada hal yang menghambat pasien untuk berjalan ja lan di lingkungan tempat tinggalnya.
Sistem Organ Tanyakan dan tuliskan semua keluhan dan kelainan patologik yang bukan bagian dari penyakit sekarang dan yang belum ditulis dalam riwayat penyakit dahulu (Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah, 2009). Tanyakan juga pada pasien apakah ada keluhan di bagian tubuh lain yang sedang di rasakan tetapi tidak mendominasi.
i.
Pola kebutuhan dasar Pola pengkajian fungsional menurut Gordon adalah bahwa pola fungsional. Gordon ini mempunyai aplikasi luas untuk para perawat dengan latar belakang praktek yang beragam model pola fungsional kesehatan terbetuk dari hubungan antara klien dan lingkungan dan dapat diguakn untuk perseorangan, keluarga, dan omunitas. Setiap pola merupakan suatu rangkaian perilaku yang mmbantu perawat mengumpulkan, mengorganisasikan dan memilah-milah data. (Potter, 1996 : 15). Adapun pola fungsional Gordon yaitu: 1) Persepsi dan Penanganan Kesehatan Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan. Persepsi terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan. ( Menurut anda bagaimana kondisi anda saat ini ?, bagaimana selama ini cara anda menjaga kesehatan ?, apakah anda merokok / konsumsi alkohol ?) Komponen: a. Gambaran kesehatan secara umum dan saat ini, b. Alasan kunjungan dan harapan, c. gambaran terhadap sakit dan penyebabnya dan penanganan yang dilakukan d. Kepatuhan terhadap pengobatan e. Pencegahan/tindakan dalam menjaga kesehatan f. Penggunaan obat resep dan warung,
2)
3)
4)
5)
g. Penggunaan produk atau zat didalam kehidupan sehari-hari dan frekuensi (misal : rokok, alkohol) h. Penggunaan alat keamanan dirumah/sehari-hari, dan faktor resiko i. timbulnya penyakit\Gambaran kesehatan keluarga Pola nutrisi Menggambarkan intake makanan, keseimbangan cairan dan elektrolit, nafsu makan, pola makan, diet, fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, kesulitan menelan, mual / muntah, kebutuhan julah zat gizi, masalah / penyembuhan kulit, akanan kesukaan. (apakah makan anda teratur ?, bagaimana apakah nafsu makan anda baik ? apakah bapak mengalami penurunan berat badan ?) Komponen: a. Gambaran yang biasa dimakan (Pagi,siang,sore,snack) b. Tipe dan intake cairan c. Gambaran bagaimana nafsu makan, kesulitan dan keluhan yang mempengaruhi makan dan nafsu makan d. Penggunaan obat diet e. Makanan Kesukaan, Pantangan,alergi f. Penggunaan suplemen makanan g. Gambaran BB, perubahan BB dalam 6-9 bln, h. Perubahan pada kulit (lesi, kering, membengkak,gatal) i. Proses penyembuhan luka (cepat-lambat) j. Adakah faktor resiko terkait ulcer kulit (penurunan sirkulasi, defisit sensori,penurunan mobilitas) Pola eliminasi Menggambarkan pola fungsi eksresi, kandung kemih dan kulit. (bagaimana karakteristik urin air kencing ? berapa kali kencing dalam sehari ? warna ?) Komponen: a. Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin b. Adakah masalah dalam proses miksi, adakah penggunaan alat bantu untuk c. Miksi d. Gambaran pola BAB, karakteritik e. Penggunaan alat bantu f. Bau bdn, Keringat berlebih,lesi & pruritus Pola aktivitas dan latihan Menggambarkan pola aktivitas dan latihan, fungsi pernafasan dan sirkulasi. (apakah saudara bisa mandi sendiri tanpa bantuan ? berapa kali olahraga dalam seminggu ?) Komponen: a. Gambaran level aktivitas, kegiatan sehari-hari dan olahraga b. Aktivitas saat senggang/waktu luang c. Apakah mengalami kesulitan dalam bernafas, lemah, batuk, nyeri dada,palpitasi,nyeri pada tungkai, gambarkan! Gambaran dalam pemenuhan ADL 1.Level Fungsional (0-IV) 2.Kekuatan Otot (1-5) Pola persepsi dan konsep diri
Menggambarkan sikap terhadap diri dan persepsi terhadap kemampuan,harga diri,gambaran diri dan perasaan terhadap diri sendiri. (Bagaimana anda menggambarkan perasaan anda saat ini ?) Komponen: a. Bagaimana menggambarkan diri sendiri b. Apakah ada kejadian yang akhirnya mengubah gambaran terhadap diri c. Apa hal yang paling menjadi pikiran d. Apakah sering merasa marah, cemas, depresi, takut, bagaimana gambarannya 6) Persepsi-kognitif Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil, penciuman, persepsi nyeri, bahasa, memori dan pengambilan keputusan. (Apakah bapak mengalami gangguan penglihatan atau pendengaran ? apaka merasa ousing saat melihat tulisan ?) Komponen: a. Kemampuan menulis dan membaca b. Kemampuan berbahasa c. Kemampuan belajar d. kesulitan dalam mendengar e. Penggunaan alat bantu mendengar/melihat f. Bagaimana visus g. Adakah keluhan pusing bagaimana gambarannya h. Apakah mengalami insensitivitas terhadap dingin, panas,nyeri i. Apakah merasa nyeri (Skala dan karaketeristik) 7) Pola istirahat dan tidur Menggambarkan pola tidur-istirahat dan persepsi pada level energi. (jam berapa rata-rata bapak tidur tiap malam ? apakah sering terbangun saat tidur ? apakah segar setelah bangu tidur ?) Komponen a. Berapa lama tidur dimalam hari b. Jam berapa tidur-Bangun c. Apakah terasa efektif d. Adakah kebiasaan sebelum tidur e. Apakah mengalami kesulitan dalam tidur 8) Pola peran dan hubungan Menggambarkan keefektifan hubungan dan peran dengan keluarga-lainnya. (bagaimana keseharian kegiatan bapak di lingkungan rumah? apa masih sering ikut kegiatan rt atau kerja bakti ?) Komponen: a. Bagaimana gambaran pengaturan kehidupan (hidup sendiri/bersama) b. Apakah mempunyai orang dekat?Bagaimana kualitas hubungan?Puas? c. Apakah ada perbedaan peran dalam keluarga, apakah ada saling keterikatan d. Bagaimana dalam mengambil keputusan dan penyelesaian konflik
e. Apakah mempunyai kegiatan sosial? 9) Pola seksual dan reproduksi Menggambarkan kepuasan/masalah dalam seksualitas-reproduksi. (apakah masih sering melakukan hubungan suami istri ? apakah mengalami kesulitan dalam melakukan hubungan seksual ?) Komponen: a. Apakah kehidupan seksual aktif b. Apakah menggunakan alat bantu/pelindung c. Apakah mengalami kesulitan/perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks d. Khusus wanita : TMA, gambaran pola haid, usia menarkhe/ menopause e. riwayat kehamilan, masalah terkait dengan haid 10) Pola stress dan koping Menggambarkan kemampuan untuk menangani stres dan menggunakan sistem pendukung. (bagaimana cara anda menghadapi masalah setiap hari ? apakah anda menceritakan masalahpada keluarga ?) Komponen: a. Apakah ada perubahan besar dalam kehidupan dalam beberapa thn terakhir b. Dalam menghadapi masalah apa yang dilakukan? efektif ? c. Apakah ada orang lain tempat berbagi?apakah orang tersebut ada sampai sekarang? d. Apakah anda selalu santai/tegang setiap saat e. Adakah penggunaan obat/zat tertentu 11) Pola nilai dan kepercayaan Menggambarkan spiritualitas, nilai, sistem kepercayaan dan tujuan dalam hidup. (bagaimana arti agama dalam hidup anda ? apakah bapak masih sering melakukan upacara/kegiatan keagamaan ?) Komponen: a. Apakah anda selalu mendapatkan apa yang diinginkan b. Adakah tujuan,cita-cita,rencana di masa y.a.d c. Adakah nilai atau kepercayaan pribadi yang ikut berpengaruh d. Apakah agama merupakan hal penting dalam hidup? Gambarkan
Daftar Pustaka
Pedoman Rekam Medis Berorientasi Masalah. (2009). Jakarta: FK UI. Arief, Y. S., Alit, N. K., Kristiawati, & Wahyuni, E. D. (2012). Modul Praktikum Keperawatan Pencernaan. Surabaya: PSIK FK Universitas Airlangga.
Gleadle, J. (2007). At a Glance : Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. (A. Rahmalia, Penerj.) Jakarta: Penerbit Erlangga. Megasari, M., Triana, A., Andriyani, R., Ardhiyanti, Y., & Damayanti, I. P. (2015). Panduan Belajar Asuhan Kebidanan 1. Yogyakarta: Deepublish. Potter, P. A., & Perry, A. G. (2009). Fundamental Keperawatan: Edisi 7 Buku 1. (A. Ferderika, Penerj.) Jakarta: Salemba Medika. Tamher, S., & Noorkasiani. (2009). Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
