ANAMNESA SISTEM INTEGUMEN A. IDENTIFIKASI PASIEN
Tanggal dan waktu pengkajian. Biodata: nama, umur (penting mengetahui angka prevelensi), jenis kelamin, pekerjaan (pada beberapa kasus penyakit kulit, banyak terkait dengan factor pekerjaan, [misalnya, dermatitis kontak alergi]). B. RIWAYAT KESEHATAN a. Kesehatan Terkini Keluhan Utama
Masalah yang sering terkait masalah integument adalah gatal (pruritis), kering, ruam, lesi, ekimosis (bercak hemoragi kecil), benjolan, massa, dan penampakan kosmetik. Tanyakan tentang perubahan pada kulit, rambut, dan kuku yang akan berhubungan dengan keluhan utama.
Manifestasi Klinis
1. Pruritis Gatal yang persisten atau pruritus merupakan manifestasi yang sering membawa klien mendatangi tenaga kesehatan. Catat apakah gatal berhubungan dengan lesi kulit dan apakah lokal atau merata. Gatal persisten tanpa berhubungan dengan lesi dapat menunjukkan penyakit sistemik yang penting seperti obstruksi bilier, diabetes
mellitus,
uremia,
limfoma,
atau
hipertiroidisme.
Jika
pruritus
berhubungan dengan lesi kulit, maka pertimbangkan scabies, berbagai jenis dermatitis, psoriasis, xerosis, dan dermatofitosis pada saat proses diagnosis. 2. Lesi Tanyakan kapan waktu muncul lesi, adanya perubahan warna, adanya eksudat, dan perubahan lain yang telah terjadi. Lesi dapat berubah karena garukan, trauma, infeksi, atau pembentukan jaringan parut. Tentukan lesi pada area kulit yang telah mendapat paparan signifikan sinar matahari. 3. Infeksi
Infeksi kulit dapat mendorong klien untuk mencari evaluasi lebih lanjut, terutama jika terdapat riwayat kegagalan dalam usaha mengobati diri sendiri. Sama halnya dengan infeksi lain, penekanan dilakukan jika ada demam,menggigil, tipe dan jumlah eksudat, serta nyeri pada daerah infeksi.
Keluhan
Integumen
Pertanyaan medikasi Pertanyaan prosedur
Lesi Infeksi
pruritus
Lokal vs merata? Konstan vs episodic? Factor spesifik yang memperparah atau meringankan? Riwayat penyakit sistemik? Upaya pengobatan mandiri?
Lesi baru vs
perubahan lesi
yang ada?
Bentuk lesi
individu?
Susunan lesi?
Nyeri?
Warna atau
perubahan ukuran?
Eksudat?
Riwayat papran
b. Riwayat Medis Sebelumnya a) Tanyakan dermatologis sebelumnya?
Lokasi? Durasi? Akut/ kronis? Nyeri alih? Demam/menggigil ? Infeksi luka operasi? Karakteristik sekresi? Perubahan warna/jumlah eksudat? Apakah riwayat sebelumnya yang
b) gangguan
sistemik
berkaitan
dengan
kulit
(imunologis,
endokrin,
kolagen,vaskuler, ginjal, atau kondisi hati? c) Penyakit masa kanak-kanak? d) Status vaksinasi? e) Infeksi akut yang baru? f) Trauma yang berakibat jaringan parut atau perubahan bentuk?
c. Riwayat pembedahan sebelumnya a) Riwayat
prosedur,
trauma,
jaringan
parut
sebelumnya,
daerah
operasi
sebelumnya? b) Tindikan, tato? d. Alergi Alergi adalah respon imunologi yang terjadi secara konsisten dengan adanya paparan. Iritasi dapat terjadi tanpa dapat diprediksi. Tanyakan kepada klien: alergi terhadap medikasi, makanan, inhalasi, lateks,dan bahan kimia lain? Apakah kontak dengan polpen, inhalan, atau binatang menyebabkan biduran? Apakah dengan makanan tertentu menyebabkan rasa gatal, rasa terbakar, atau erupsi kemerahan e. Medikasi, penggunaan obat bebas, nutraseutikal, terapi komplementer Tanyakan: 1. Bagaimana dosis obat yang digunakan? 2. Berapa frekuensi yang digunaka? 3. Berapa durasi atau lama pemberian medikasi? 4. Alasan pengobatan (resep atau obat bebas)? 5. Bagaiman efek samping penggunaan obat? 6. Suplemen vitamin atau mineral? 7. Medikasi yang menyebabkan memar dengan mudah? 8. Medikasi yang menyebabkan fotosensitivitas(kemerahan seperti terbakar sinar matahari pada area yang terpapar sinar matahari)?
Reaksi pada medikasi, penggunaan obat bebas, nutraseutikal, terapi komplementer akan menyebabkan: o
Morbiliformis (ruam seperti cacar)
o
Makulopapular tanpa vasikel bula
o
Fotosensitivitas (kemerahan seperti terbakar sinar matahari pada area yang terpapar sinar matahari)
o
Eksema
f. Kebiasaan Makan Tanyakan: Bagaimana hubungan dengan manifestasi di kulit terhadap pencernaan makanan atau minuman? Asupan air yang baik secara rutin dilakukan merupakan sesuatu yang sehat untuk system genitourinaria
dan system lain. Alergi makanana yang dicurigai dapat
berperan pada kondisi dermatologis spesifik, seperti dermatitis atopic dan urtikaria. Makanan yang menyebabkan alergi harus dievaluasi dan ditetapakan untuk menghindari eliminasi yang tidak diperlukan untuk menghindari eliminasi yang tidak diperlukan dari tipe atau kelompok makanan tertentu. g. Riwayat Sosial Penyakit kronis visual atau fisik yang berhubungan dengan penganguran yang lama, kesehatan mental buruk, dan bahkan keinginan bunuh diri. Tanyakan: 1. Aktivitas rekreasional yang melibatkan paparan lama terhadap sinar matahari, dingin yang tidak biasa, atau kondisi lain yang dapat merusak integument? 2. Riwayat seksual, yang dapat memberi peringatan atau untuk menjelaskan adanya trauma jaringan atau lesi yang disebabkan oleh infeksi menular seksual 3. Riwayat pekerjaan, masalah kulit disebabkan atau diperburuk oleh paparan terhadap iritan dan bahan kimia dalam rumah dan lingkungan pekerjaan? h. Riwayat Keluarga Apakah ada keturunan penyakit dari keluarga: 1. Alopesia (kehilangan rambut sejumput)?
2. Iktiosis (penebalan kulit dan berskuama),dermatitis atopic? 3. Psoriasis? 4. Diabetes Melitus? 5. Diskrasia darah? 6. Penyakit kolagen vakuler (lupus eritematosus)?
C. Pemeriksaan Fisik
1. Peubahan menyeluruh Kaji ciri kulit secara keseluruhan. Informasi tentang kesehatan umum klien dapat diperoleh dengan memeriksa turgor, tekstur, dan warna kulit. Turgor kulit umumnya mencerminkan status dehidrasi. Pada klien yang dehidrasi dan lansia, kulit terlihat kering. Pada klien lansia, turgor kulit mencerminkan hilangnya elastisitas kulit dan keadaan kekurangan air ekstrasel. Tekstur kulit pada perubahan menyeluruh perlu dikaji, karena tekstur kulit dapat berubahubah di bawah pengaruh banyak variabel. Jenis tekstur kulit dapat meliputi kasar, kering atau halus. Perubahan warna kulit juga dipengaruhi oleh banyak variabel. Gangguan pada melanin dapat bersifat menyeluruh atau setempat yang dapat menyebabkan kulit menjadi gelap atau lebih terang dari pada kulit yang lainnya. Kondisi tanpa pigmentasi terjadi pada kasus albino. Ikterus adalah warna kulit yang kekuningan yang disebabkan oleh endapan pigmen empedu didalam kulit, sekunder akibat penyakit hati atau hemolisis sel darah merah.Sianosis adalah perubahan warna kulit menjadi kebiruan; paling jelas terlihat pada ujung jari dan bibir. Sianosis ini disebabkan oleh desiturasi hemoglobin. Pada teknik palpasi, gunakan ujung jari untuk merasakan permukaan kulit dan kelembapannya. Tekan ringan kulit dengan ujung jari untuk menentukan keadaan teksturnya. Secara normal, tekstur kulit halus, lembut dan lentur pada anak dan orang dewasa. Kulit telapak tangan dan kaki lebih tebal, sedangkan kulit pada penis paling tipis. Kaji turgor dengan mencubit kulit pada punggung tangan atau lengan bawah lalu lepaskan. Perhatikan seberapa mudah kulit kembali seperti semula. Normalnya, kulit segera kembali ke posisi awal . pada area pitting tekan kuat area tersebut selama 5 detik
dan lepaskan. Catat kedalaman pitting dalam millimeter, edema +1 sebanding dengan kedalaman 2 mm, edema +2 sebanding dengan kealaman 4 mm. Inspeksi:
Kulit: warna kulit merata, lebih gelap pada daerah yang terpapar yaitu wajah, leher, lengan, dan tungkai bawah, lebih ternag pada tubuh dan punggung. Bintik-bintik kecoklatan tersebar pada wajah dan lengan. Tidak ada jaringan parut dan stiria
Rambut dan Kulit Kepala : rambut secara merat terdistribusi pada kulit kepala. Bersih tanpa adanya tingsa (telur kutu) atau kutu. Tidak ada ketombe, skuama, atau lesi kulit kepala. Aksila dan tungkai mungkin dicukur, rambut pubis hingga perineum (wanita) rambut pubis terdistribusi seperti terbentuk wajik dari bawah umbilicus menuju perineum (pria).
Kuku : hangat, halus, bentuk oval. Bantalan kuku merah jambu. Kutikel dirawat, bersih, sudut bantalan kaku 160 derajat (tidak ada clubbing finger).
Palpasi:
Kulit : hangat, terhidrasi baik, halus, elastis, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada lesi, massa atau bengkak.
Rambut dan kulit kepala: rambut tidak berminya, tekstur halus, elastis, kulit kepala tersa halus, utuh, tidak ada nyeri tekan.
Kuku: kukuh tanpa nyeri tekan atau celah. Respon pemutihan cepat. 2. Perubahan setempat Mula-mula, lakukan pemeriksaan secara sepintas ke seluruh tubuh. Selanjutnya, anjurkan klien untuk membuka pakaiannya dan amati seluruh tubuh klien dari atas kebawah, kemudian lakukan pemeriksaan yang lebih teliti dan evaluasi distribusi, susunan, dan jenis lesi kulit. Distribusi lesi dan komposisi kulit sangat bervariasi dari satu bagian tubuh kebagian tubuh lainnya. Lesi yang timbul hanya pada daerah tertentu menandakan bahwa
penyakit tersebut berkaitan dengan keistimewaan susunan kulit daerah tersebut. Pada daerah kulit yang lembab permukaan kulit bergesekan dan mengalami maserasi dan mudah terinfeksi jamur superficial. Kondisi ini banyak kita jumpai pada daerah aksila, lipat paha, lipat bokong, dan lipatan di bawah kelenjar mamae. Pada daerah kulit yang kaya keratin, seperti siku, lutut, dan kulit kepala, sering tejadi gangguan keratinisasi. Misalnya psoriasis, yaitu kelainan kulit pada bagian epidermis yang berbentuk plak bersisik. Mengenai susunan lesi, tanyakan bagaiman pola lesinya. Lesi kulit dengan distribusi sepanjang dermatom menunjukan adanya penyakit herpes zoster. Disini, lesi vesikuler timbul tepat pada daerah distribusi saraf yang terinfeksi. Linearitas merupakan lesi yang terbentuk garis sepanjang sumbu panjang suatu anggota tubuh yang mungkin mempunyai arti tertentu. Garukan pasien merupakan penyebab tersering lesi linear. Erupsi karena poison iny, seperti dermatitis kontak, berbentuk linear karena iritannya disebabkan oleh garukan yang bergerak naik-turun. Peradangan pembuluh darah atau pembuluh limfe dapat menyebabkan lesi linear berwarna merah. Sedangkan parasit scabies dapat membuat liang-liang pendek pada lapisan epidermis, terutama pada kulit di antara jari jari tangan, kaki, atau daerah lain yang memiliki lapisan epidermis tipis dan lembap sehingga akan membentuk lesi linear yang khas berupa garis kebiru-biruan. Lesi satelit adalah suatu lesi sentral yang sangat besar yang dikelilingi oleh dua atau lebih lesi serupa tetapi lebih kecil yang menunjukan asal lesi dan penyebarannya, seperti yang dijumpai pada melanoma malignum atau infeksi jamur. Tapi lesi merupakan cirri penting yang berguna dalam menegakkan diagnosis. Lesi berbatas tegas adalah lesi yang mempunyai batas yang jelas, sedangkan lesi terbatas tidak tegas adalah lesi kulit yang menyatu tanpa batas tegas dengan kulit yang normal.
3. Ruam kulit Untuk mempelajari ilmu penyakit kulit, mutlak diperlukan pengetahuan tentang ruam kulit atau ilmu yang mempelajari lesi kulit. Ruam kulit dapat berubah pada waktu berlangsungnya penyakit. Kadang-kadang perubahan ini dapat dipengaruhi oleh keadaan dari luar, misalnya trauma garkan dan pengobatan yang diberikan., sehingga perubahan tersebut tidak biasa lagi. Perawat perlu menguasai pengetahuan tentang ruam primer atau
ruam sekunder untuk digunakan sebagai dasar dalam melaksanakan pengkajian serta membuat diagnosis penyakit kulit secara klinis. Ruam primer adalah kelainan yang pertama timbul, berbentuk macula, papula, plak, nodula, vesikula, bula, pustule, irtika, dan tumor. Ruam sekunder adalah kelainan berbentuk skuama, krusta, fisura, erosion, ekskoriasio, ulkus, dan parut.
Tabel 1.1 bentuk-bentuk ruam primer Gambaran
Keterangan
Makula
Macula adalah kelainan kulit yang sama tinggi dengan permukaan kulit, warna berubah dan berbatas jelas, contoh : meladonema, petekie.
Papula
Papula adalah kelainan kulit yang lebih tinggi dari permukaan kulit, padat, berbatas jelas, ukuran kurang dari 1 cm. contoh : dermatitis, kutil.
Plak
Plak adalah kelainan kulit yang melingkar, menonjol, lesi menonjol lebih dari 1 cm. contoh
:
Fugoides
mikosis
terlokalisasi,
neurodermatitis. Nodula
Nodula adalah kelainan kulit yang lebih tinggi dari permukaan kulit, padat berbatas jelas, ukurannya lebih dari 1 cm. contoh ; epitelioma.
Vesikula
Vesikula adalah gelembung berisi cairan, berukuran kurang ari 1 cm. contoh ; cacar air, dermatitis kontak.
Bula
Bula adalah sama dengan vesikula, tapi ukurannya lebih dari 1 cm, contoh ; luka bakar.
Pustule
Postula adalah sama dengan vesikula tapi berisi nanah, contoh ; scabies.
Urtika
Urtika adalah kelainan kulit yang lebih tinggi dari permukaan kulit, edema, warna merah jambu, bentuknya bermacam-macam. Contoh ; gigitan serangga.
Tumor
Tumor adalah kelainan kulit yang menonjol, ukurannya lebih besar dari 0,5 cm.
Tabel 1.2 Bentuk-bentuk ruam sekunder Gambaran
keterangan
Skuama
Skuama adlah jaringan mati dari lapisan tanduk
yang
menyerupai
terlepas,
sisik.
sebagian
Contoh
:
kulit
ketombe,
psoriasis. Krusta
Krusta adalah kumpulan eksudat atau sekret diatas kulit. Contoh : impetigo, dermatitis terinfeksi.
Fisura
Fisura adlah epidermis yang retak, hingga dermis yerlihat, biasanya nyeri. Contoh : sifilis konginetal, kaki atlet.
Erosio
Erosion
adalah
kulit
yang
bagian
epidermisnya bagian atas terkelupas, contoh : abrasi. Eksrosio
Eksrosio adalah kulit yang epidermisnya terkelupas, lebih dalam dari pada erosion.
Ulkus
Ulkus adalah kulit (epidermis dan dermis) terlepas karena destruksi penyakit. Pelepasan ini dapat sampai kejaringan subkutan atau
lebih dalam. Parut
Parut adalah jaringan ikat yang kemudian terbentuk menggantikan jaringan lebih dalam yang telah hilang. Contoh : keloid
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan kalium Hidroksida dan Kultur Jamur Infeksi jamur pada kulit, rambut, dan kuku harus dikonfirmasi oleh identifiksai mikroskopik atau kultur dari krokan pada area atau keduanya. 2. Apusan Tzank Untuk Pengkajian mikroskopik cairan dan sel dari vesikel dan bula 3. Keroka Skabies Menyeleksi lesi yang belum digaruk yang akan diambil sebagai specimen. 4. Pemeriksaan dengan wood’s Light Menggunakan lamp merkuri tekanan tinggi yang menstramisi cahaya ultraviolet gelombang panjang (UVA atau cahaya 360 mm). 5. Tes temple untuk mendapatkan identifikasi substansi yang menyebabkan respons alergi pada kulit. 6. Biopsi Merujuk pada penghilanagan specimen jaringan kulit utnuk pemeriksaan histologi mikroskopik seluler dan/atau imunofluoresen (media khusu sebelum evaluasi mikroskopik khusus).
