Anamnesa Dan Pemeriksaan Fisik Gangguan Perkemihan
Sistem Urogenitalia Urologi adalah salah satu cabang ilmu kedokteran yang mempelajari penyakit dan kelainan traktus urogenitalia pria dan traktus urinaria wanita. Organ urinaria terdiri atas ginjal dan salurannya, ureter, buli-buli dan uretra. Organ reproduksi pria terdiri atas testis, epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, prostat dan penis. Kebanyakan organ urogenitalia terletak di rongga retroperitoneal, kecuali testis, epididimis, vas deferens, penis dan uretra. Ginjal Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitonial bagian atas, berbentuk mirip kacang dengan sisi cekung menghadap ke medial. Pada hilus terdapat pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf dan ureter meninggalkan ginjal. Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron, sedangkan di dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis dan duktus kolegentes. Urin yang terbentuk di dalam nefron akan disalurkan melalui piramida ke sistem pelivaklises ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kalis minor, infundibulum, kalis major dan pielum/pelvis renalis. Fungsi ginjal, selain membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melaljui urine, ginjal berfungsi juga dalam (1) mengontrol sekresi hormon-hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic hormone) dalam mengatur jumlah cairan tubuh, (2) mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D, (3) menghasilkan beberapa hormon, antara lain eritropoetin yang berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormone prostaglandin. Ureter Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Jika terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot polos yang berlebihian yang bertujuan untuk mendorong/mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama peristaltik ureter. Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di tempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari gunjal seringkali tersangkut di tempat itu. Penyempitan tersebut adalah (1) perbatasan antara pelvis renalis dan ureter, atau pelvi-ureter junction, (2) tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis, dan (3) pada saat ureter masuk ke buli-buli. Buli-Buli Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Secara anatomik bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu (1) permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritonium, (2) dua permukaan inferiolateral, dan (3) permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli. Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkan melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Kapasitas buli-buli dalam menampung urin pada orang
dewasa kurang lebih adalah 300-450 ml, sedangkan kapasitas buli-buli pada anak menurut formula dari Koff adalah: Kapasitas buli-buli = {Umur (tahun) + 2} x 30 ml. Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalplasi dan diperkusi. Uretra Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke laur dari buli buli melalui proses miksi, dan secara anatomis dibagi menjadi uretra posterior dan uretra anterior. Panjang uretra pada wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan pada pria kurang lebih 23-25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. Uretra posterior pria terdiri atas uretra pars prostatika, yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranacea. Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spngiosum penis, dan terdiri atas (1) pars bulbosa, (2) pars pendularis, (3) fossa navikularis, dan (4) meatus uretra eksterna. Di dalam lumen anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi. Panjang uretra wanita kurang lebih 4 cm dengan diameter 8 mm, dan berada di bawah simfisis pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar periuretra, di antaranya kelenjar skene. Kelenjar Prostat Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli, di depan rektum dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk sebagai buah kemiri dengan ukuran 4x3x2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram. Prostat menghasilkan suatu cairan yang meruapakn salah satu komponen dari cairan ejakulat. Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan bermuara di uretra posterior dan dikeluarkan berasama cairan semen lain saat ejakulasi. Jika kelenjar ini mengalami hiperplasia jinak atau berubah menjadi kanker ganas, dapat mengobstruksi uretra posterior dan mengakibatkan terjadinya obstruksi saluran kemih. Testis Testis adalah organ genetalia pria yang terletak dalam skrotum. Ukuran pada orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Di luar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis serta tunika dartos. Secara histopatologis, testis terdiri atas 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu (1) arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, (2) arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior, dan (3) arteri kremastika yang merupakan arteri epigastrika. Epididimis Epididimis adalah organ yang berbentuk seperti sosis terdiri atas kaput, korpus dan kauda epididimis. Kauda epididimis terhubung dengan testis melalui duktus eferentes. Vaskularisasi epididimis berasal dari arteri testikularis dan arteri deferensialis. Di sebelah kaudal, epididimis berhubungan dengan vasa deferens.
Vas Deferens Vas deferens adalah organ berbentuk tabung kecil dan panjangnya 30-35 cm, bermula dari kauda epididimis dan berakhir pada duktus ejakulatorius di uretra posterior. Dalam perjalanannya menuju duktus ejakulatorius, duktus deferens dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu (1) pars tunika vaginalis, (2) pars skrotalis, (3) pars inguinalis, (4) pars pelvikum dan (5) pars ampularis. Duktus ini terdiri atas otot polos yang mendapatkan persarafan dari sistem simpatik sehingga dapat berkontraksi untuk menyalurkan sperma dari epididimis ke uretra posterior.
Vesikula seminalis Vesikula seminalis terletak di dasar buli buli dan disebelah kranial dari kelenjar. Panjangnya kurang lebih 6 cm berbentuk sakula-sakula. Vesikula smeinlais menghasilkan cairan yang merupakan bagian dari semen. Penis Penis terdiri atas 3 buah korpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah korpora kavernosa yang saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosum yang berada di sebelah ventralnya. Korpus spongiosum membungkus uretra mulai dari diafragma urogenitalis dan dis sebelah distal dilapisi oleh otot bulbo-kavernosis. Korpus spongiosum ini berakhir pada sebelah distal sebagai glans penis. Korpus kavernosa dibungkus oleh jaringan fibroelastik tunika albuginea menjadi satu kesatuan, sedangkan di sebelah proksimal terpisah menjadi duda sebagai krura penis. Di dalam setiap korpus yang terbungkus tunika albugenia terdapat jaringan erektil yang berupa jaringan kavernus. Jaringan ini terdiri atas sinusoid atau rongga lakuna yang dilapisi oleh endotelium dan otot polos kavernosis, dan dapat menampung darah yang cukup banyak sehingga terjadi ketegangan batang penis. Ketiga korpora itu dibungkus oleh fasia Buck dan lebih superfisial lagi oleh fasia Colles atau fasia Dartos.
Pemeriksaan Urologi Untuk menegakkan diagnosis kelainan-kelainan urologi, seorang dokter dituntut untuk dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan dasar urologi dengan seksama dan sistematik mulai dari: 1. Pemeriksaan subyektif untuk mencermati keluhan yang disampaikan oleh pasien yang digali melalui anamnesis yang sistematik, 2. Pemeriksaan obyektif yaitu melakukan pemeriksaan fisis terhadap pasien untuk mencari data-data objektif mengenai keadaan pasien, 3. Pemeriksaan penunjuang yaitu melalui pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium, radiologi atau imaging, uroflometri atau urodinamika, elektromiografi, endourologi, dan laparoskopi. Anamnesis dan Riwayat Penyakit
Anamnesis yang sistematik mencakup (1) keluhan utama pasien, (2) riwayat penyakit lain yang pernah dideritanya maupun pernah diderita keluarganya, dan (3) riwayat penyakit yang diderita saat ini. Pasien datang ke dokter mungkin dengan keluhan (1) sistemik yang merupakan penyulit dari kelainan urologi, seperti malaise, pucat, uremia yang merupakan gejala gagal ginjal, atau demam akibat infeksi, dan (2) lokal, seperti nyeri, keluhan miksi, disfungsi seksual, atau infertilitas. Nyeri Nyeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenitalia dirasakan sebagai nyeri lokal (nyeri yang dirasakan di sekitar organ tersebut) atau berupa referred pain (nyari yang dirasakan jauh dari tempat organ yang sakit). Inflamasi akut pada organ padat traktus urogenitalia seringkali dirasakan sangat nyeri, hal ini disebabkan karena regangan kapsul yang melingkupi organ tersebut. Maka dari itu, pielonefritis, prostatitis, maupun epididimitis akut dirasakan sangat nyeri, berbeda dengan organ berongga sperti buli-buli atau uretra, dirasakan sebagai kurang nyaman/discomfort.
Nyeri Ginjal Nyeri ginjal terjadi akibat regangan kapsul ginjal. Regangan kapsul ini dapat terjadi pada pielonefritis akut yang menumbulkan edema, pada obstruksi saluran kemih yang menjadi penyebab hidronefritis, atau pada tumor ginjal. Nyeri Kolik Nyeri kolik terjadi pada spasmus otot polos ureter karena gerakan peristaltik yang terhambat oleh batu, bekuan darah atau corpus alienum lain. Nyeri ini sangat sakit, namun hilang timbul bergantung dari gerakan perilstaltik ureter. Nyeri tersebut dapat dirasakan pertama tama di daerah sudut kosto-vertebra, kemudian menjalar ke dinding depan abdomen, ke regio inguinal hingga ke daerah kemalian. Sering nyeri ini diikuti keluhan pada sistem pencernaan, seperti mual dan muntah. Nyeri Vesika Nyeri vesika dirasakan pada daerah suprasimfisis. Nyeri terjadi akibat overdistensi vesika urinaria yang mengalami retensi urin atau terdapatnya inflamasi pada buli buli. Nyeri muncul apabila buli-buli terisi penuh dan nyeri akan berkurang pada saat selesai miksi. Stranguria adalah keadaan dimana pasien merasakan nyeri sangat hebat seperti ditusuk-tusuk pada akhir miksi dan kadang disertai hematuria. Nyeri Prostat Nyeri prostat disebabkan karena inflamasi yang mengakibatkan edema kelenjar postat dan distensi kapsul prostat. Lokasi nyeri sulit ditentukan, namun umunya diaraskan pada abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosakral atau nyeri rektum. Nyeri prostat ini sering diikuti keluhan miksi seperti frekuensi, disuria dan bahkan retensi urine. Nyeri testis/epididimis
Nyeri dirasakan pada kantong skrotum dapat berupa nyeri primer (yakni berasal dari kelainan organ di kantong skrotum) atau refered pain (berasal dari organ di luar skrotum). Nyeri akut primer dapat disebabkan oleh toriso testis atau torsio apendiks testis, epididimitis/orkitis akut, atau trauma pada testis. Inflamasi akut pada testis atau epididimis menyebabkan pergangan pada kapsulnya dan sangat nyeri. Nyeri testis sering dirasakan pada daerah abdomen, sehingga sering dianggap disebabkan kelainan organ abdominal. Blunt pain disekitar testis dapat disebabkan varikokel, hidrokel, maupun tumor testis. Nyeri penis Nyeri yang dirasakan pada penis yang sedang flaccid (tidak ereksi) biasanya merupakan refered pain dari inflamasi pada mukosa buli buli atau ueretra, terutama pada meatus uretra eksternum. Nyeri pada ujung penis dapat disebabkan parafimosis atau keradangan pada prepusium atau glans penis. Sedangkan nyeri yang terasa pada saat ereksi mungkin disebabkan oleh penyakit Peyronie atau priapismus (ereksi terus menerus tanpa diikuti ereksi glans). Keluhan miksi Keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat miksi meliputi keluhan iritasi, obstruksi, inkontinensia dan enuresis. Keluhan iritasi meliputi urgensi, poakisuria atau drekuensi, nokturia dan disuria; sedangkan keluhan obstruksi meluiputi hesitansi, harus mengejan saat miksi, pancaran urine melemah, intermitensi dan menentes serta masih terasa ada sisa urine sehabis miksi. Keluhan iritasi dan obstruksi dikenal sebagai lower urinary tract syndrome.
Gejala iritasi Urgensi adalah rasa sangat ingin kencing hingga terasa sakit, merupakan akibat hiperiritabilitas dan hiperaktivitas buli-buli sehingga inflamasi, terdapat benda asing di dalam buli-buli, adanya obstruksi intravesika atau karena kelainan buli-buli nerogen. Frekuensi, atau polaksuria, adalah frekuensi berkemih yang lebih dari normal (keluhan ini paling sering ditemukan pada pasien urologi). Hal ini dapat disebabkan karena produksi urine yang berlebihan atau karena kapasitas buli buli yang menurun. Nokturia adalah polaksuria yang terjadi pada malam hari. Pada malam hari, produksi urin meningkat pada pasien-pasien gagal jantung kongestif dan odem perifer karena berada pada posisi supinasi. Pada pasien usia tua juga dapat ditemukan produksi urine pada malam hari meningkat karena kegagalan ginjal melakukan konsenstrasi urine. Gejala Obstruksi Normalnya, relaksasi sfingter uretra eksternum akan diikuti pengeluaran urin. Apabila terdapat obstruksi infravesika, awal keluarnya urine menjadi lebih lama dan sering pasien harus mengejan untuk memulai miksi. Setelah urine keluar, seringkali pancarannya lemah dan tidak jauh, bahkan urine jatuh dekat kaki pasien. Di pertengahan miksi seringkali miksi berhenti dan kemudian memancar lagi (disebut dengan intermiten), dan miksi diakhiri dengan perasaan masih terasa ada sisa urine di dalam buli buli dengan masih keluar tetesan urine (terminal dribbling). Apabila bulibuli tidak mampu lagi mengosongkan isinya, akan terasa nyeri pada daerah suprapubik dan diikuti dengan keinginan miksi yang sakit (urgensi). Lama kelamaan, buli-buli isinya makin penuh hingga keluar urin yang menetes tanpa disadari yang dikenal sebagai inkontinensia
paradoksa. Obstruksi uretra karena striktura uretra anterior biasanya ditandai dengan pancaran kecil, deras, bercabang dan kadang berputar putar. Inkontinensia urine Inkontinensia urine adalah ketidak mampuan seseorang untuk menahan urine yang keluar dari buli buli, baik disadari ataupun tidak disadari. Terdapat beberapa macam inkontinensia urine, yaitu inkontinensia true atau continuous (urine selalu keluar), inkontinensia stress (Tekanan abdomen meningkat), inkontinensia urge (ada keinginan untuk kencing) dan inkontinensia paradoksa (Buli-buli penuh). Hematuria Hematuria adalah didapatkannya darah atau sel darah merah di dalam urine. Hal ini perlu dibedakan dengan bloody urethral discharge, yaitu adanya perdarahan per uretram yang keluar tanpa proses miksi. Porsi hematuria perlu diperhatikan apakah terjadi pada awal miksi (hematuria inisial), seluruh proses miksi (hematuria total) atau akhir miksi (hematuria terminal). Hematuria dapat disebabkan oleh berbagai kelainan pada saluran kemih, mulai dari infeksi hingga keganasan. Pneumaturia Pneumaturia adalah berkemih yang tercampur dengan udara, dapat terjadi karena adanya fistula antara buli-buli dengan usus, atau terdapat proses fermentasi glukosa menjadi gas karbondioksida di dalam urine, seperti pada pasien diabetes mellitus. Hematospermia Hematospermia atau hemospermia adlah adanya darah di dalam ejakulat, biasa ditemukan pada pasien usia ubertas dan paling banyak pada usia 30-40 tahun. Kurang lebih 85-90% mengeluhkan hematospermia berulang. Hematospermia paling sering disebabkan oleh kelainan pada prostat dan vesikula seminalis. Paling banyak hematospermia tidak diketahui penyebabnya dan dapat sembuh sendiri. Hematospermia sekunder dapat disebabkan oleh paska biopsi prostat, adanya ingeksi vesikula seminalis atau prostat, atau oleh karsinoma prostat. Cloudy urine Cloudy urine adalah urine bewarna keruh dan berbau busuk akibat adanya infeksi saluran kemih. Keluhan pada skrotum dan isinya Keluhan pada daerah ini yang menyebabkan pasien datang berobat ke dokter adalah, pembesaran buah akar, varikokel, atau kriptorkismus. Pembesaran skrotum dapat disebabkan tumor testis, hidrokel, spermatokel, hematokel atau hernia skrotalis. Keluhan disfungsi seksual Termasuk disfungsi seksual adalah penurunan libido, kekuatan ereksi menurun, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd (air mani tidak keluar pada saat ejakulasi ), tidak pernah merasakan orgasmus atau ejakulasi dini. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien meliputi pemeriksaan tentang keadaan umum pasien dan pemeriksaan urologi. Kalainan-kelainan pada sistem urogenitalia dapat memberikan manifestasi sistemik, atau tidak jarang pasien-pasien dengan kelainan di bidang urogenitalia kebetulan menderita penyakit lain. Hipertensi, edema tungkai, dan ginekomasti dapat merupakan tanda dari kelainan sistem urogenitalia. Pemeriksaan Ginjal Adanya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomean sebelah atas harus diperhatikan saat melakukan inspeksi pada daerah ini. Pembesaran ini dapat disebabkan oleh hidronefrosis atau tumor pada daerah retroperitonial. Palpasi dilakukan secara bimanual (dengan dua tangan). Tangan kiri diletakkan di sudut kosto-vertebra untuk mengangkat ginjal ke atas, sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan. Perkusi, yaitu dengan pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan pada sudut kostovertebra. Pemeriksaan Buli-buli Pemeriksaan buli buli harus memperhatikan adanya benjolan atau jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasiimfisis. Mass di daerah tersebut dapat merupakan tumor ganas buli buli atau adanya buli buli yang terisi penuh oleh adanya retensi urine. Dengan palpasi dan perkusi dapat ditentukan batas atas buli buli. Pemeriksaan genetalia eksterna Pada inspeksi genetalia eksterna diperhatikan ada kelainan penis seperti mikropenis, makropensi, hipospadia, kordae, epispadia, stenosis pada meatus uretra eksterna, fimosis, fistel uretro kutan, dan tumor penis. Striktura uretra anterior yang berat dapat menyebabkan fibrosis korpus spongiosum yang teraba pada palpasi di sebelah ventral penis, berupa jaringan keras yang dikenal sebagai spongiofibrosis. Pemeriksaan skrotum dan isinya Perhatikan adanya pembesaran pada skrotum, perasaan nyeri saat diraba, atau adanya hipoplasia pada kulit skrotum yang sering dijumpai pada kriptokismus. Untuk membedakan antara massa padat dengan massa kistus pada isi skrotum dapat dilakukan pemeriksaan transiluminasi pada isi skrotum. Colok dubur (Rectal Toucher) Pemeriksaan colok dubur adalah memasukkan jari telunjuk (yang sudah diberikan pelicin) ke dalam lubang dubur. Pada pemeriksaan ini, dinilai (1) tonus sfingter ani dan refleks bulbokavernous (BCR), (2) adanya massa di lumen rektum, dan (3) menilai keadaan prostat. Penilaian refleks bulbo-kavernosus dinilai dengan merasakan adanya reflek jepitan ani pada jari akibat rangsangan sakit yang diberikan pada glans penis. Pada wanita yang sudah berkeluarga dapat dilakukan pula colok vagina untuk menilai kemungkinan adanya kelainan pada alat kelamin wanita, seperti massa di serviks, darah di vagina, dan massa di buli-buli. Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan neurologi ditujukan mencari kemungkinan adanya kelainan neurologik yang berakibat kelainan pada sistem urogenitalia, seperti lesi motor neuron atau lesi saraf perifer yang merupakan penyebab dari buli buli neurogen. Referensi: Purnomo, B.B. 2008. Dasar-dasar Urologi (edisi kedua). Sagung Seto, Jakarta.
Sistem Reproduksi Pria Genitalia Eksterna Pria Genetalia eksterna pria terdiri dari penis, skrotum, dan isi skrotum. Publisitas media telah meningkatkan meningkatkan kesadaran pria muda tentang kemungkinan buruk benjolan diatas testis. Sebagian besar benjolan diskrotum dapat dipastikan bersifat jinak hanya dengan periksaan klinis, tetapi kadang diperlukan pemeriksaan khusus. Kelainan penis tersering adalah fimosis (menyempitnya orivisium prepusium), yang dapat disebabkan oleh infeksi sekaligus memudahkan terjadinya infeksi dan dapat menyebabkan nyeri pada saat ereksi. Berbagai kelainan kulit dapat mengenai penis, termasuk karsinoma sel skuamosa (lihat bawah). Penyakit Pada Genetalia Pria Pembengkakan Skrotum Yang Tidak Nyeri Hidrokel Kista epididimis Hernia inguinoskrotalis Lesi dikulit skrotum Edema skrotum idiopatik (remaja pria) Tumor testis Nyeri Skrotum Torsio testis Torsi apendiks testis Epididimitis (lokal dan generalisata) Orkitis, epididimo-orkitis Trauma Lesi Prepusium Fimoses Pelekatan prepusium (normal sampai 9 tahun) Parafimosis Balanitis Kondiloma akuminata, herpes, chancre Lesi kulit lain Karsinoma sel skuamosa Penyakit Penis Lainnya Hipospadia (minor atau mayor) Penyakit Peyrronie
Duh uretra (gonorea, uretritis non spesifik)
Anatomi dan Fisiologi Terapan Penis terdiri dari sepasang korpus kavernosum dan satu korpus spongiosum yang mengelilingi uretra dan membesar disebelah distal sebagai glens. Bersama batang penis, struktur-struktur ini dibungkus oleh selubung fibrosa dan dilapisi oleh kulit yang sangat mobil dan elastik, yang memanjang dibagian distal sebagai prepusium atau kulup. Korpus melekat dibagian proksimal ramus pubis inferior (214) Testis turun dari abdomen melalui kanalis inguinalis untuk mencapai skrotum pada usia gestasi sekitar 38 minggu. Vas deferen dan pembuluh testis berjalan melalui kanalis inguinalis didalam funikulus spermatikus yang memeproleh selubung dari setiap lapisan yang ditembus oleh testis. Fasia kremasterika mengandung otot yang kontraksinya dapat menyebabkan testis tertarik dari skrotum, terutama pada anak sehingga sering disangka undesensus testis. Selama testis dapat dimanipulasi ke dasar skrotum maka testis akan berada di skrotum permanen setelah pubertas. Sewaktu turun, testis ikut menarik peritonium, prosesus vaginalis yang normalnya mengalami oblite-rasi pada usia 1-2 tahun, kecuali bagian yang membungkus testis. Disekeliling testis, peritoneum tersebut menetap sebagai rongga serosa yang mengelilingi tiga perempat dari testis (kecuali bagian testis yang berkontak dengan epididimis), yang dikenal sebagai tunika vaginalis. Epididimis terletak menutupi seluruh bagian posterior testis dan merupakan bagian khusus dari aparatus pengumpul tempat spermatozoa mengalami pematangan dan disimpan sebelum dialirkan melalui vas deferens ke fesikula seminalis. Normalnya, epididimis tidak terbungkus oleh tunika vaginalis seluruhnya dan permukaan posteriornya melekat kebagian belakang skrotum. Perlekatan tersebut mencegah testis terpuntir pada tangkai vaskularnya. Apendiks testis, atau hidatid morgagni, mungkin adalah sisa embriologis duktus mulleri yang berkembang menjadi tuba falopii pada wanita. Apendiks testis adalah struktur kecil bertangkai yang terletak di kutub atas testis, tepat di depan epididimis. Struktur ini dapat mengalami torsio, dan menimbulkan nyeri skrotum akut menyerupai torsio testis. Pemeriksaan dan Diagnosis
Anamnesis Pasien sering merasa malu dengan masalah genitalia mereka. Oleh karena itu pertanyaan yang harus diajukan dengan hati-hati. Keluhan Utama Pembengkaan tidak Nyeri pembengkakan skrotum yang tidak nyeri pada bayi mungkin terjadi akibat hernia atau hidrokel. Hidrokel terjadi akibat obliterasi prosesus vaginalis parsial yang membentuk katup sehingga cairan peritoneum dapat mengalir disekeliling testis, tetapi tidak mudah kembali ke abdomen. Tekanan intra-abdomen menjadi lebih tinggi dari pada tekanan intraskrotum. Ukuran pembengkakan dapat bervariasi, dan berkurang setelah tidur malam. Hidrokel infantil dapat muncul setiap saat sejak lahir sampai usia 18 bulan, dan sering hilang sendiri sebelum usia 2 tahun, seiring dengan lengkapnya obliterasi prosesus vaginalis. Hidrikel yang menetap setelah usia 2 tahun merupakan indikasi bedah ligasi prosesus vaginalis. Orang tua anak yang mengalami hernia inguinalis akan mengeluhkan melihat benjolan dilipat paha (kadang dilipat kedua paha) yang hilang, dan dapat meluas kesekrotum. Benjolan tidak menyebabkan nyeri, tetapi besar kemungkinan muncul saat anak mengalami distres karena menangis meningkatkan tekanan intra-abdomen. Sering kali hernia tidak muncul saat pemeriksaan, tetapi dapat didiagnosis pasti hanya berdasarkan anamnesis. Hernia inguinalis lebih sering dijumpai pada anak laki-laki dari pada perempuan, tetapi pada anak perempuan 25% hernia inguinalis adalah hernia bilateral. Hernia femoralis pada anak sangat jarang dijumpai (kurang dari 1%).
varikokel Hidrokel dan kista epididimis pada orang dewasa terbentuk dalam beberapa bulan sampai tahun, dan bermanifestasi sebagai benjolan skrotum yang tidak nyeri. Pasien datang karena khawatir benjolan tersebut berbahaya atau karena benjolan tersebut membuatnya tidak nyaman. Mungkin terdapat riwayat pembedahan lipat paha ipsilateral, biasanya tidak ada faktor predisposisi. Tidak seperti hernia, hidrokel dan kista epididimis tidak berubah ukuranya dari harikehari. Pasien varikokel (215) mungkin mengeluhkan pembengkakan dibagian atas skrotum (disisi kiri pada 95% kasus ) yang dapat mengakibatkan pegal ringan, tetapi sering kali pasien tudak mengeluhkan gejala apa pun. Farikokel perlu mendapatkan perhatian khusus terutama karena menyebabkan penurunan fertilitas. Benjolan pada testis kemungkinan adalah keganasan (216). Tidak seperti sebagian besar keganasan padat, tumor testis terjadi pada pria muda, misalnya insiden teratoma memuncak pada usia 20-30 tahun, dan seminoma 1 dekade kemudian. Biasanya tidak timbul nyeri, walau pun
mungkin ada rasa pegal. Riwayat trauma pada skrotum bukan jaminan tidak ada keganasan karena kadang benjolan baru diketahui karena ada trauma. Saat datang pasien biasanya belum menunjukan gejala penyebaran keganasan. Karsinoma testis yang telah dieksisi diperlihatkan di 217. Nyeri Skrotum Torsio testis menimbulkan nyeri unilateral hebat yang timbul mendadak dan biasanya menyebabkan pasien berobat dalam beberapa jam. Mungkin dijumpai riwayat serangan serupa yang lebih ringan, tetapi menghilang spontan. Torsio terutama mengenai remaja pria. Nyeri skrotum unilateral juga dapat disebabkan oleh torsio apendiks testis atau trauma, walau pun nyeri traumatik cepat mereda kecuali pada kasus yang parah. Pada pria yang lebih tua, nyeri testis menetap biasanya disebabkan oleh epididimo-orkitis karena terjadi pembengkakan, nyeri tekan dan mungkin demam. Mungkin dijumpai riwayat gejala frekwensi dan disuria yang terjadi akhir-akhir ini, yang mengisaratkan infeksi saluran kemih, disertai gejala frekwensi, nokturia, gangguan aliran kemih dan terminal dribbling yang kronis mengisaratkan obstruksi aliran kandung kemih Lesi Prepusium Biasanya perpusium baru dapat ditarik kebelakang setelah usia 9 tahun. Sebelumnya, prepusium yang tidak dapat ditarik, penis kembung saat berkemih, dan lecet disekitar lubang prepusium bukan indikasi sirkumsisi, kecuali bila ada riwayat infeksi yang nyata dengan duh purulen yang keluar dari prepusium disertai parut (fimosis fibrosa). Pada orang dewasa, prepusium yang tidak dapat ditarik merupakan keadaan abnormal, menimbulkan masalah higiene, sering menggangu aktivitas seksual, dan merupakan indikasi sirkumsisi Parafimosis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan edema nyata di sebelah distal prepusium yang dibiarkan tertarik. Parafimosis menimbulkan rasa tidak nyaman, memalukan, dan dapat menyebabkan ulserasi. Bila perpusium tidak berkurang setelah cairan edema diperas kearah proksimal, sirkumsisi darurat mungkin tidak dapat dihindari. Semua lesi kulit umum dapat terjadi di penis. Pada kasus veruka atau kemungkinan chancer sifilis antara glans dan perpusium. Kelainan ini jarang dijumpai di negara barat dan pria yang disunat. Karsinoma penis dapat berupa benjolan atau duh berdarah atau berbau dari balik prepusium yang biasanya tidak dapat ditarik. Kelainan prepusium tersebut lebih sering merupakan penyebab daripada penyulit penyakit.
karsinoma testis yang sudah di eksisi
parafimosis
Lesi penis lainnya Pertanyaan mengenai lesi penis harus diajukan dengan hati-hati karena sering kali pasien sangat malu. Hipospadia adalah suatu anomali kongenital yang ditandai dengan adanya muara uretra lebih proksimal daripada normal. Hipospadia minor mungkin tidak menimbulkan masalah, atau menyebabkan urine berpencar. Lubang dibatang penis, atau bahkan skrotum, menyebabkan kesulitan miksi dan fungsi seksual yang serius. Kelainan ini disertai oleh chordee (kurvatura penis). Pasien hipospadia sering memiliki prepusium “dorsal” yang abnormal yang tidak boleh disirkumsisi karena perpusium tersebut mungkin diperlikan untuk bedah rekontruksi. Penyakit Peyronie adalah fibromatosis lokal pada batang penis yang menyebakan penis melengkung saat ereksi dan menyebakan kesulitan seksual. Terdapat keterkaitan dengan kontraktur Dupuytren, tetapi belum diketahui adanya faktor kausal. Duh uretra biasanya disertai dengan disuria dan disebabkan oleh infeksi klamidia atau gonore. Riwayat seksual harus ditanyakan dan pasien seyogyanya dirujuk ke klinik penyakit menular seksual. Pemeriksaan Mula-mula pasien diperiksa dalam keadaan terlentang dengan abdomen dan genetalia terbuka penuh. Inspeksi Inspeksi harus mencakup abdomen (massa, distensi kandung kemih) dan lipat paha (hernia, kelenjar limfe), serta penis dan skrotum. Sering kali, penyakit yang dikeluhkan dapat dilihat dengan mudah. Pada remaja dan dewasa, prepusium harus ditarik untuk memastikan tidak ada fimosis atau kelainan lain. Bila fimosis menghambat penarikan prepusium, dianjurkan dilakukan sirkumsisi. Palpasi Pada palpasi penis dapat diidentifikasi adanya fibrosis dibatang penis pada penyakit Peyronie, tetapi umumnya tidak banyak bermanfaat. Palpasi isi skrotum ditujukan untuk mengidentifikasi struktur normal dan hubungan kelainan dengan struktur-struktur tersebut. Dengan menggunakan
kedua tangan, tiap-tiap testis dipegang bergantian. Testis sangat sensitif sehingga harus dipegang dengan hati-hati. Konsistensinya harus seragam dan kenyal tanpa benjolan diskret atau indurasi yang mungkin mengisyaratkan tumor. Pembesaran difusi dan nyeri tekan hebat pada testis pria berumur mengisyaratkan orkitis, sedangkan testis yang sangat nyeri, tertarik kearah pangkal skrotum, terletak melintang pada remaja kemungkinan besar mengalami torsio. Epididimis harus dipalpasi dibelakang testis. Epididimis normal teraba lunak, tetapi dapat membengkak, memadat, dan nyeri pada epididimitis. Perubahan-perubahan tersebut mungkin bersifat lokal bila ringnan. Nodus nyeri dikutub atas epididimis kemungkinan adalah torsio apendiks testis. Pada pasien hidrokel, cairan didalam tunika vaginalis dapat menghalangi perabaan testis. Epididimis normal seharusnya dapat dipalpasi diposterior. Kista epididimis muncul dibelakang testis dan menyebabkan perabaan bagian epididimis lainnya lebih sulit, tetapi testis normal seharusnya dapat teraba dianterior. Mula-mula, hidrokel dan kista epididimis mungkin rancu dengan hernia inguinoskrotalis, tetapi dapat dibedakan dengan palpasi korda spermatika. Kita tidak mungkin “mencapai bagian atas” pembengkakan yang disebabkan oleh hernia inguinoskrotalis, sedangkan korda sprematika normal selalu dapat diraba antara jari dan ibu jari diatas hidrokel dan kista epididimis. Selain palpasi, pembengkakan skrotum seharusnya diberikan dengan transiluminasi (219) menggunakan senter pena diruang gelap. Hidrokel dan kista epididimis menyala terang saat cahaya diletakkan dibelakangnya, membuktikan isi pembengkakan adalah cairan. Pemeriksaan tersebut juga memungkinkan kita membedakan dari testis normal didekatnya, dan hidrokel dan kista epididimis dari hernia (walaupun seharusnya sudah bisa dibedakan dari palpasi), kecuali pada hernia bayi yang mungkin memperlihatkan transiluminasi karena volumenya yang relatif kecil.
memeriksa pembengkakan skrotum dengan transiluminasi Pada kasus yang dicurigai torsio testis, periksa kembali pasien dalam posisi berdiri. Dalam posisi tersebut, testis yang mengalami torsio akan tertarik keatas, dan bila ada perdis posisi kongenital, testis kontralateral akan tampak melintang. Kelanjar limfe inguinal harus selalu di palpasi sebagai bagian dari pemeriksaan genitalia pria. Biasanya satu dari 2 kelenjar limfe yang menyerupai “untaian mutiara” dapat teraba di tiap-tiap lipat paha, tetapi pembesaran yang lebih generalisata dapat terjadi pada penyakit peradangan dan karsinoma penis. Tumor testis bermetastasis ke kelenjar aorto-iliaka, bukan ke lipat paha, sehingga abdomen harus dipalpasi bila dicurigai ada metastasis.
Pemeriksaan prostat per rektum diindikasikan bila pasien memperlihatkan gejala obstruksi aliran kandung kemih. Keterampilan Terapeutik dan Intervensional Kateterisasi kandungan kemih pria Kateterisasi kandung kemih paling sering dilakukan pada pasien retensi urine akut. Pasien biasanya adalah pria tua yang mungkin memiliki riwayat gejala prostat. Anda harus ingat bahwa pasien yang memerlukan kateterisasi darurat kemungkinan besar merasa sangat tidak nyaman. Lakukan pendekatan dengan penuh perhatian. Selalu perkenalkan diri Anda, jelaskan prosedur yang akan Anda lakukan, dan alasannya. Beri kesempatan pada pasien untuk bertanya dan pastikan Anda mendapatkan persetujuan lisan pasien. Sebelum memulai setiap prosedur, pastikan semua peralatan yang diperlukan telah tersedia, dan periksa troli. Daftar peralatan diperlihatkan dibawah. Peralatan kateterisasi Kandung Kemih Pria
Gel liknokain
Bahan pembersih
Set kateter
Tabung suntik
Kateter steril
Air steri untuk balon
Kantong drainase kateter
Kateterisasi Kandung Kemih
Buka baju putih Anda, masukkan dasi, dan cuci tangan pada awal prosedur untuk mengurangi resiko infeksi. Buka set kateter tanpa menyentuh bagian dalam kertas/duk. Minta asisten untuk membuka sepasang sarung tangan yang ukurannya sesuai, dan biarkan jatuh didaerah steril, yaitu dipermukaan dalam set kateter. Kenakan sarung tangan tanpa menyentuh permukaan luarnya yang steril.
Tata peralatan di troli sehingga semua mudah diakses dengan tetap mempertahankan teknik aseptik. Minta asisten membuka tabung suntik dan jarun ukuran 21, biarkan jatuh di daerah steril, dan hubungkan keduanya. Sedot air steril dalam jumlah yang pas untuk
mengisi balon di kateter (volume tertulis di samping kemasan kateter) dan letakkan didaerah steril. Minta asisten membuka kateter yang sesuai. Biarkan jatuh di daerah steril. Minta asisten mengisi pot kecil dengan cairan pembersih yang sesuai (biasanya klorheksidin).
Bersihkan penis pasien dengan teknik tanpa-sentuh dengan cara memegang penis melalui perantara kassa steril (dengan tangan non dominan Anda). Ambil satu kassa steril dari set kateter dengan forseps. Celupkan kedalam cairan pembersih dan bersihkan glens lebih dulu. Ulangi dengan kassa baru, mulai dari bulbus (bagian terbersih) kesepanjang batang penis. Mungkin Anda harus menarik prepusium pada awal prosedur dan mengembalikannya pada akhir prosedur. Buang kassa setiap kali selesai melakukan pembersihan, dan mulai lagi dibulbus dengan kasa baru. Setelah dirasa cukup bersih, ambil duk steril dari set kateter dan lubangi dibagian tengah. Masukkan penis melalui lubang tersebut dan biarkan penis berada diatas duk steril.
Anestesi daerah tersebut dengan menghubungkan ujung slang dari set kateter ketube gel anastetik. Angkat penis ke posisi hampir tegak lurus dengan menggunakan tangan nondominan Anda melalui sebuah perantara kassa seperti sebelumnya. Dorong ujung slang ke dalam meatus, dan peras isinya (anestetik lokal) ke dalam uretra.
Ambil kateter dari daerah steril. Kateter terletak dalam pembungkus politen yang tertutup sampai ujung kateter. Buka ujung politen sambil memegang kateter melalui pembungkus tersebut, tetapi jangan menyentuh ujung kateter.
Celupkan ujung kateter ke dalam gel (diletakkan di kassa oleh asisten) dan masukkan ke meatus. Pastikan ujung distal kateter terletak di bengkok dari set kateter atau Anda akan kebasahan. Angkat penis, dan dorong kateter dengan kuat sampai terasa belokan prostat (Anda mungkin perlu mengubah posisi penis ditahap ini). Lewati belokan tersebut pelanpelan tanpa memaksa dan dorong kateter kedalam kandung kemih. Anda akan tahu bila sudah in situ karena urine mulai keluar.
Masukkan tabung suntik yang sudah terisi ke lengan samping kateter, dan suntikkan air steril dalam jumlah yang sesuai. Kemudian, tarik kateter sampai Anda merasakan tahanan. Sambung slang drainase ke kantong kateter, dan pastikan sambungan tetap steril.
Sebelum Anda pergi, upayakan pasien nyaman dengan membuat lengkungan di kateter dan menempelkannya di tungkai. Ingat, kembalikan prepusium! Pastikan pasien sudah tertutup sebelum Anda pergi.
Hernia Hernia adalah kelemahan dinding rongga tubuh sehingga isi rongga dapat lewat dan menonjol. Walaupun biasanya hernia menonjol kepermukaan tubuh, penonjolan juga dapat terjadi diantara dua rongga tubuh yang bersebelahan (hernia diafragmatika, hernia hiatus), dan kadang antara kopartemen-kompartemen yang berbeda didalam rongga utama yang sama (“hernia internal” terjadi akibat pelekatan intra abdomen atau defek pada mesenterium).
Hernia paling sering terjadi di tempat kelemahan intrinsik, misalnya kanalis inguinalis, kanalis femoralis, serta umbilikus. Kadang kelemahan disebabkan oleh trauma, terutama karena pembedahan (hernia insisional). Pada orang dewasa, pembentukan dan pembesaran hernia abdominalis dan inguinalis lebih mudah terjadi bila tekanan intra abdomen terlalu besar, misalnya akibat obesitas atau mengejan saat mengangkat benda berat. Selain itu, diperkirakan batuk kronis, konstipasi, dan retensi urine kronis ikut berperan. Hernia dapat menyebabkan rasa tidak nyaman dan kecacatan tetapi makna klinis hernia yang terutama kecenderungannya menyebabkan usus terperangkap. Hernia yang isinya tidak dapat didorong kembali kedalam abdomen disebut “hernia ireponibilis”. Usus yang terperangkap didalam hernia dapat mengalami obstruksi yang menimbulkan gambaran klinis abstruksi usus berupa nyeri kolik abdomen, distensi abdomen, muntah, dan kostipasi absolut. Usus yang abstruksi mengalami edema sehingga tekanan didalam hernia meningkat. Akibat pasokan darah terhenti dan timbul infark pada usus yang terperangkap (“strangulasi”). Tetapi bedah setelah obstruksi atau srangulasi lebih sulit dan lebih berbahaya daripada pembedahan elektif sehingga sebagian besar hernia harus diperbaiki secara elektif. Hernia Dinding Abdomen Hernia dinding abdomen (220) mencakup:
Hernia obturator melalui foramen obturator
Hernia spigelian melalui bagian bawah selubung otot rektus abdominis (yang mengalami defisiasi di bagian posterior).
Hernia lumbalis melalui trigonum lumbal petit
Hernia glutealis melalui iasisura iskiadika mayor.
Anatomi Terapan Hernia diafragmatika mungkin merupakan anomali kongental dan bermanifesatasi pada masa neonatus sebagi distres pernafasan. Pada masa selanjutnya, hernia diafragmatika dapat terjadi akibat trauma tumpul pada batang badan. Hernia hiatus, yang menyebabkan taut gastro-esofagus mengalami herniasi ke dalam toraks, sangat mengkhawatirkan terutama karena esofagitis refluks yang ditimbulkannya. Keduanya tidak dibahas lebih lanjut.
Hernia inguinalis Hernia inguinalis adalah jenis hernia yang paling sering dijumpai. Terdapat dua varian hernia inguinalis yang secara anatomis berbeda, tetapi secara klinis sulit dibedakan, disebut herhia inguinalis “direk” dan “indirek”. Kegaglan prosesus vaginalis mengalami obliterasi menghasilkan kantung hernia inguinalis indirek yang dapat segera tampak pada masa bayi atau tetap kolaps sampai akhirnya mengalami pelemahan dan peregangan pada usia selanjutnya. Hernia inguinalis indirek berjalan melalui annulus inguinalis interna (profunda), sepanjang kanalis inguinalis, melalui analis inguinalis eksterna dan dapat mencapai skrotum (221) Hernia inguinalis direk sebaliknya terjadi akibat kelemahan dinding posterior kanalis inguinalis yang didapat. Oleh karena itu hernia tersebut muncul disebelah medial annulus inguinalis interna, biasanya tetap terbatas didalam kanalis dan tidak pernah meluas ke skrotum. Hernia direk sering memiliki cincin hernia yang lebih lebar dan jarang mengalami strangulasi dibanding hernia indirek dengan cincin indirek yang biasanya lebih kecil. Secara klinis hernia direk tidak mungkin dibedakan dari hernia inguinalis indirek yang kecil. Hernia femoralis Hernia femoralis keluar melalui kanalis femoralis yang terletak disebelah medial vasa femoralis dan muncul tepat diatas lengkungan lipat paha (222). Sebagian besar kanalis femoralis dikelilingi oleh struktur yang kuat (ligamentum inguinal, periosteum, yang menutupi ramus pubis superior). Oleh karena itu, hernia femoralis memiliki cincin hernia ynag ketat dan sering terjadi strangulasi usus halus yang masuk kedalamnya.
Hernia Umbilikalis/Para-Umbilikalis, Epigastrium, dan Ventralis lain Hernia umbilikalis adalah kelainan kongenital yang terjadi akibat kegagalan umbilikus mengalami obliterasi pada awal kehidupan. Hernia umbilikalis tidak pernah mengalami strangulasi dan sebagian besar menutup secara spontan pada usia 3-6 tahun. Namun orang tua
sering kali mengkhawatirkan tampilam pusar anaknya yang aneh sehingga bedah penutupan setelah usia 3 tahun dapat dibenarkan atas alasan ini. Hernia para-umbilikalis adalah defek dapatan yang terletak tepat diatas umbilikus pada orang dewasa yang gemuk. Hernia ini mudah membesar seiring dengan waktu dan tidak jarang mengalami strangulasi. Walaupun pasien sering berusia lanjut dan tidak sehat, perbaikan efektif tetap harus dilakukan kecuali kontraindikasi pembedahan terlalu kuat. Hernia epigastrium dapat muncul pada masa kanak-kanak sebagai benjolan kecil yang nyeri di garis tengah. Kadang hernia tidak teraba sama sekali dan anak hanya mengeluh nyeri epigastrium yang sering diperparah oleh olahraga. Hernia ini adalah defek kongenital kecil di linea alba sehingga lemak praperitonium menonjol. Perlu tidaknya bedah ditentukan oleh gejala yang ada. Orang dewasa juga dapat mengalami hernia abdominalis garis-tengah, walaupun penonjolan biasanya disebabkan oleh pemisahan otot rektus abdominis dan melemahnya linea alba (“divarication of the recti”). Hernia garis tengah dengan cincin hernia nyata dari tepi fibrosa harus diperbaiki karena cenderung membesar menjadi masif dan mengalami strangulasi. Namun, divarication of the recti tidak berbahaya dan hasil terapi bedah sering buruk. Hernia insisional paling sering dijumpai setelah insisi abdomen garis tengah yang panjang, walaupun dapat juga terjadi ditempat lain. Infeksi luka pasca operasi dan kegemukan adalah predisposisi utama (bersama dengan teknik bedah yang buruk). Herniasi terjadi akibat memisah atau melemahnya lapisan muskulofasial. Hernia insisional cenderung membesar kadang menjadi masif dan dapat mengalami srtangulasi, oleh karena itu perlu dilakukan perbaikan bedah sejak dini. Pemeriksaan dan Diagnosis HerniaAbdominalis eksterna Anamnesis Keluhan utama Pasien hernia biasanya mengalami benjolan nyeri yang muncul atau membesar saat batuk. Dapat timbul rasa tidak nyaman terutama saat mengejan. Walaupun jarang pada hernia ireponibilis dapat terjadi gangguan fungsi usus. Pasien yang mengalami obstruksi usus kemungkinan datang di ruangan unit gawat darurat dengan sebagian atau semua keluhan berikut; nyeri kolik abdomen, distensi abdomen, muntah, dan konstipasi absolut (tidak flatus maupun buang air besar). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pentakit yang pernah atau sedang diderita beserta pengobatannya harus ditanyakan karena kemungkinan besar pasien memerlukan pembedahan dan riwayat tersebut mempengaruhi resiko perioperasi dan teknik anestesik. Sebagian pasien mengalami hernia berulang dan pernah menjalani perbaikan di bagian tubuh yang sama sehingga pembedahan menjadi lebih sulit dan mungkin tidak dapat ditangani sebagai day-care surgery. Pemeriksaan Hernia Lipat Paha Sistem kardiovaskuler dan pernafasan harus diperiksa untuk mendeteksi penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi penerimaan anastesi. Bila tampak selagi pasien berbaring, mula-mula periksalah hernia pada posisi tersebut.
Perhatikan letak dan ukuran hernia. Pada kasus akut, adanya peradangan kulit diatas hernia menandakan strangulasi usus di dalamnya. Namun, inspeksi saja tidak dapat membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis pada lipat paha.
Palpasi hernia dengan hati-hati untuk menilai nyeri tekan, dan coba mengurangi ukurannya. Tentukan tuberkulum pubis dan pastikan hubungan hernia dengannya (214). Hernia femoralis muncul dibawah ligamentum inguinal sehingga letaknya dibawah dan lateral tuberkulum pubis. Hernia inguinalis berasal dari kanalis inguinalis yang terletak di atas ligamentum inguinalis dan tuberkulum pubis, dan bila meluas sampai atau melebihi pangkal skrotum, mula-mula hernia berjalan di atas dan kemudian, di medial tuberkulum. Perhatikan bahwa ligamentum inguinal yang berjalan dari spina iliaka anterior superior ke tuberkulum pubis, terletak + 3 cm diatas lipat paha. Oleh karena itu, hernia femoralis terletak diatas lipat paha, walaupun di bawah ligamentum inguinal.
Walaupun beberapa buku teks berpendapat lain, kita tak dapat membedakan hernia inguinal direk dan indirek dengan pemeriksaan fisik, kecuali bila hernianya meluas ke skrotum (yaitu hernia indirek). Kadang hernia tidak tampak saat pasien berbaring sehingga pasien harus diminta berdiri, dan bila perlu, batuk agar hernianya keluar. Perasat ini juga digunakan untuk memastikan tidak ada hernia kecil kontralateral yang mungkin tidak disadari oleh pasien (walaupun “impuls batuk” pada lipat paha asimtomatik mungkin merupakan temuan normal dan oleh karena itu, bukan bukti yang cukup memadai untuk mendiagnosis hernia). Tuberkulum pubis sulit diraba bila pasien berdiri sehingga bila pada pemeriksaan berdiri ditemukan hernia, harus diperiksa sekali lagi dalam keadaan berbaring untuk menentukan hubungan hernia dengan tuberkulum pubis. Pada pria, pemeriksaan hernia lipat paha harus dilengkapi dengan pemeriksaan genitalia eksterna. Kadang pada orang dewasa dan biasanya pada anak hernia tidak tampak di tempat praktik, walaupun pasien sudah berupaya batuk atau mengejan sekuat mungkin. Namun riwayat benjolan dilipat paha yang muncul saat berdiri dan mengejan, serta lenyap saat berbaring sudah cukup untuk menegangkan diagnosis hernia dan dapat menjadi alasan pembedahan. Anatomi yang pasti dapat ditentukan intraoperasi. Riwayat Pribadi dan Sosial Pekerjaan harus ditanyakan kerena pasien seyogianya mampu melakukan kembali semua pekerjaan, kecuali yang sangat berat, setelah hernia diperbaiki. Karena sebagian besar hernia dapat diperbaiki sebagai day-care surgery, harus ada anggota keluarga atau teman yang menemani pasien pulang dan akomodasi yang tidak membuat pasien naik turun tangga. Kenyataan bahwa pasien sudah pensiun tidak mengurangi indikasi pembedahan karena srtangulasi dapat terjadi pada semua usia dan sangat berbahaya pada usia lanjut.
Hernia abdomen lainnya (223) Sistem kardiovaskular dan pernafasan juga harus diperiksa lagi. Pemeriksaan abdomen dimulai dengan inspeksi : Saat pasien terlentang perhatikan adakah hernia yang muncul dan jaringan parut yang menandai hernia insisional. Bila hernia tidak tampak, minta pasien mengangkat kepala dan bahu dari bantal untuk mengencangkan otot, meningkatkan tekanan intraabdomen dan biasanya menyebabkan hernia menonjol. Bila gagal, minta pasien berdiri dan inspeksi abdomennya.
Palpasi hernia dengan hati-hati untuk mendeteksi nyeri tekan. Lalu coba kecilkan hernia yang lembut. Raba tepi fibrosa defek yang hanya seujung jari pada hernia umbilikus infantile, tetapi sangat lebar pada hernia insisional atau ventralis lain. Terakhir, lengkapi dengan pemeriksaan abdomen umum. Ilustrasi Tanda Fisik Dua foto menggambarkan defek hernia: hernia inguinalis bilateral besar (224) dan hernia insisional (225).
hernia inguinalis bilateral
hernia insisional
Perawatan Pasien Hernia
Pasien dewasa harus disarankan untuk menjalani perbaikan hernia, kecuali hernia inguinalis direk dengan cincin hernia yang lebar. Penopang dapat menghilangkan nyeri tapi tidak mencegah strangulasi. Sebagian besar hernia nonkomplikata dapat diperbaiki sebagai kasus bedah sehari. Keadaan ireponibilis tidak selalu mengisaratkan obstruksi. Hernia yang mengalami obstruksi adalah suatu keadaan darurat.
CHECK LIST KETERAMPILAN ANAMNESIS SISTEM UROGENITALIA PRIA No.
Aspek yang dinilai
Nilai 0 1
Aspek keterampilan komunikasi Aspek membina sambung rasa : 1
2 3 4 5
Memberikan salam dan meminta izin kepada orang tua/pengasuh untuk memeriksa penderita Memperkenalkan diri kepada orang tua/pengasuh dan kepada anak Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan Memberikan situasi yang nyaman bagi pasien Memperlihatkan sikap menerima Menyebut nama pasien pada anamnesis
Keterampilan mengumpulkan informasi 4 5 6 7 8
Melakukan cross-check Menggunakan bahasa verbal yang dipahami Menggunakan bahasa non verbal Menunjukkan empati Mampu mencatat
Memahami perspektif pasien 9 10
Melakukan eksplorasi terhadap kepentingan pasien Melakukan fasilitasi terhadap ungkapan emosi pasien
Memberi penjelasan dan Informasi 11 12
Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stres sebelum pemeriksaan fisik Memberitahu adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang mungkin timbul selama pemeriksaan fisik
Keterampilan menjaga proses anamnesis 13 14
Penampilan sopan dan ramah Menutup anamnesis
Jumlah Keterangan :
0 : tidak dilakukan 1 : dilakukan 2 : dilakukan dengan benar
Malang, .................... Koordinator/Instruktur
Probandus
Mahasiswa Penilai
2
( Nama Terang
)
(
)
(
)
ANAMNESIS IDENTITAS PASIEN No.
Aspek yang dinilai
Nilai
IDENTITAS PASIEN 1. Menanyakan nama pasien 2. Menanyakan umur 3. Menanyakan alamat 4. Mengisi tanggal pemeriksaan 5. Menanyakan agama 6. Menanyakan suku 7. Menanyakan status perkawinan 8. Menanyakan riwayat kebiasaan
0
1
2
Keterangan :
0 : tidak dilakukan 1 : dilakukan 2 : dilakukan dengan benar
Malang, .................... Koordinator/Instruktur ( Nama Terang
Probandus )
(
Mahasiswa Penilai )
(
)
ANAMNESIS DESKRIPSI KELUHAN No.
Aspek yang dinilai
Nilai 0
ANAMNESIS UMUM ANAMNESIS GENETALIA EKSTERNA I. Menanyakan Keluhan Utama
1
2
II.
III. IV. V.
Menanyakat Riwayat Penyakit Sekarang 1. Vesika a. Nyeri vesika urinaria b. Benjolan pada vesica urinaria 2. Prostat a. Nyeri prostat b. Benjolan yang tidak nyeri 3. Testis/scrotum a. Pembengkaan b. Nyeri skrotum 4. Penis a. Lesi Prepusium b. Lesi penis lainnya c. Hypospadia d. Penyakit Peyronie 5. VOIDING (keluhan miksi) 5.1. Gejala Iritasi a. Frekuensi/polakisuria b. Nokturia c. Urgensi d. Disuria 5.2. Gejala Obstruksi a. Hesitansi (obstruksi infravesika) b. Intermitensi c. Terminal dribbling 5.3. Inkontinensia Urin a. Paradoksa b. Stres c. Urge d. Continuous (true) 6. Hematospermia 7. URETRAL DISCHARGE (purulent,merah,jernih) 8. Pnematuria (berbuih) 9. Cloudy urine Disfungsi seksual (libido turun, kekuatan 10. menurun,disfungsi ereksi,ejakulasi retrograde,tdk orgasmus, ejakulasi dini) Menanyakat Riwayat Penyakit Dahulu Menanyakat Riwayat Penyakit Keluarga Menanyakat Riwayat Pengobatan
Keterangan :
0 : tidak dilakukan 1 : dilakukan 2 : dilakukan dengan benar Malang, .................... Koordinator/Instruktur
Probandus
Mahasiswa Penilai
ereksi pernah
( Nama Terang
)
(
)
(
)
ANAMNESIS HERNIA No. I. II.
III. IV. V.
Aspek yang dinilai Menanyakan keluhan utama 1. Menyakan adanya benjolan nyeri yang muncul atau membesar saat batuk Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang 2. Menyakan adanya rasa tidak nyaman terutama saat mengejan 3. Keadaan Kegawatan yang menyertai 4. Nyeri kolik abdomen 5. Menyakan adanya distensi abdomen 6. Menyakan adanya muntah 7. Menayakan adanya konstipasi absolut (tidak flatus maupun buang air besar). Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu Menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga Menanyakan Riwayat Pengobatan Keterangan :
0 : tidak dilakukan 1 : dilakukan 2 : dilakukan dengan benar
Malang, .................... Koordinator/Instruktur ( Nama Terang
Probandus )
(
Mahasiswa Penilai )
(
)
ANAMNESIS Skoring Sindroma Prostat menurut IPSS No.
< ½ nya
Kira-kira ½ nya
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
sering
0
1
2
3
Selama satu bulan yang lalu,berapa sering anda harus mengejan untuk memulai kencing
0
1
2
3
0
1
2
3
Aspek yang dinilai
Tidak pernah
<1 5x
0
setiap
Pengosongan tidak sempurna 1.
2.
Selama satu bulan yang lalu,berapa sering anda merasa kencing tidak tuntas,artinya masih ada sisa urin dalam kandung seni setelah selesai kencing
Sering kencing Selama satu bulan yang lalu,berapa sering anda harus kencing lagi sebelum 2 jam
Kencing terputus 3.
4. 5. 6.
Selama satu bulan yang lalu,berapa sering anda mengalami pancaran urin berhenti kemudian keluar lagi
Kesulitan menahan rasa ingin kencing Selama satu bulan yang lalu,berapa sering anda sulit menahan kencing
Pancaran lemah Selama satu bulan yang lalu,berapa pancaran kencing anda melemah
Mengejan Kencing malam hari
7.
Selama satu bulan yang lalu,selama anda tidur malam berapa kali anda harus bangun untuk kencing
Jumlah Skor
PEMERIKSAAN HERNIA LIPAT PAHA NILAI 0
NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6. 7 7
Mengucapkan
salam
dan
meminta
izin
untuk
memeriksa penderita Menjelaskan maksud, tujuan dan cara pemeriksaan Pemeriksa berdiri disamping kanan penderita dan menyiapkan penderita posisi berbaring Pemeriksa melakukan inspeksi melihat apakah ada benjolan lipat paha Pemeriksa melakukan inspeksi dan perhatikan letak dan ukuran hernia Pemeriksa melakukan palpasi hernia denga hati – hati untuk menilai nyeri tekan Bila hernia tidak tampak pada saat berbaring penderita diminta berdiri dan bila perlu disuruh batuk Mengucapkan
terima
mengucapkan salam
kasih
kepada
pasien
dan
1
2
KETERAMPILAN PEMERIKSAAN UROGENITAL Nama NIM Kelompok Tanggal PENILAIAN I II
PALPASI GINJAL
PALPASI GINJAL Menjelaskan kepada pasien tujuan 1 pemeriksaan yang akan dilakukan
dan
prosedur
Menjelaskan kepada pesien untuk mengikuti perintah yang diberikan Memberitahukan kepada pasien untuk mengosongkan 3 kandung kencing (meminta untuk miksi atau membuka aliran kateter) Meminta pasien berbaring supine dengan nyaman dan 4 melekat bantal dibawah kepala Tangan pasien diletakan disisi badan atau diletakan di 5 atas kepala 6 Mencuci tangan 7 Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien PALPASI GINJAL KANAN Letakan telapak tangan kiri dibelakang pinggang kanan 8 pasien, sejajar costa XII 2
9
Angkat tangan kiri, mencoba untuk mengangkat ginjal kanan ke arah anterior
Letakan telapak tangan kanan secara lembut di atas kuadran kanan atas, sejajar otot rectus 11 Pasien dipersilahkan untuk menarik nafas dalam Mencoba memegang ginjal diantara kedua telapak 12 tangan Pasien dipersilahkan menghembuskan nafas dan 13 berhenti benafas sementara 14 Perlahan-lahan lepaskan tekanan tangan kanan Jika ginjal teraba, jelaskan ukurannya, kontur dan 15 adanya rasa nyeri PALPASI GINJAL KIRI 16 Pemeriksa tetap berada disebelah kanan pasien Pergunakan tangan kiri untuk mengangkat pinggang kiri dan pergunakan tangan kanan untuk meraba 17 (palpasi dalam) pada kuadran kiri atas (kedua tangan melintasi abdomen) Melakukan prosedur seperti pada pemeriksaan ginjal 18 kanan MENILAI NYERI KETOK GINJAL 19 Mempersilahkan pasien duduk 10
III
20
21 22
Pergunakan ujung jari, untuk menimbulkan rasa nyeri dengan menekan sudut costoverterba XII Jika tidak terasa nyeri, letakan kepalan tangan kiri pada sudut costoverterba, pukul menggunakan permukaan ulnar tangan kanan.Tenaga yang digunakan secukupnya, hingga dapat dirasakan pasien namun tidak menimbulkan nyeri pada pasien normal Mencuci tangan
PEMERIKSAAN KANDUNG KEMIH Menjelaskan kepada pasien tujuan 1 pemeriksaan yang akan dilakukan 2 3 4 5 6
dan
prosedur
Menjalaskan kepada pasien untuk mengikuti perintah yang diberikan Pasien dipersilahkan untuk kencing atau mengosongkan kendung kemih Menempatkan pasien pada ruangan yang terpisah dengan tirai/tabir Mencuci tangan, mengenakan sarung tangan bersih Pasien dipersilahkan tidur terlentang di meja pemeriksaan dan membuka celana/baju bawah
Inspeksi 7 Pemeriksa menempatkan diri disebelah kanan pasien 8
Perhatikan daerah suprapubik, keadaan dan warna kulit, adanya jaringan parut, benjolan.Bila terdapat benjolan dilajutkan dengan pemeriksaan benjolan
Perkusi Lakukan perkusi menggunakan jari tengah tangan kiri 9 sebagai landasan dan jari telunjuk/jari tengah kanan sebagai perkusor 10
Perkusi dilakukan secara sistemis mulai dari umbilicus menuju simpisis pubis (cranial ke caudal). Menilai apakah terdapat perubahan suara perkusi
11
Bila terdapat perubahan perkusi dari timpani ke redup, tentukan batas-batasnya
Palpasi Menggunakan ujung jari II,III dan IV tangan kanan. 12 Palpasi pada daerah supra pubik 13
14
Merasakan apakah teraba massa, kistik atau padat. Bila teraba masa lakukan pemeriksaan benjolan Bila teraba masa keras dilanjutkan dengan pemeriksaan bimanual bersamaan dengan pemeriksaan colok dubur (tangan kiri pada supra simpisis, telunjuk tangan kanan melakukan colok dubur
PEMERIKSAAN ALAT GENETALIA PRIA Menjelaskan kepada pasien tujuan 1 pemeriksaan yang akan dilakukan
dan
prosedur
Menjalaskan kepada pasien untuk mengikuti perintah yang diberikan Menempatkan pasien pada ruangan yang terpisah 3 dengan tirai/tabir 4 Mencuci tangan Pemeriksaan Penis 1 Inspeksi penis mencakup kulit dan prepusium 2
2
Perhatikan apakah sudah dilakukan sikumsisi atau belum. Bila tidak sirkumsisu, retrasikan prepusium atau minta pasien untuk meretrasikan preputium
3
Perhatikan glands penis, adakah ulkus, jaringan parut, nodul atau tanda inflamasi
4
Palpasi kemungkinan adanya ketidaknormalan penis (nodul, nyeri atau indurasi)
5
Palpasi korpus penis diantara diantara ibu jari dan jari II dan jari III. Rasakan adanya indurasi
Palpasi korpus spongiosum adakah teraba penebalan, fibrosis atau teraba tumor/batu Jika pasien menyatakan terdapar discharge namun tidak tampak pada inspeksi, mintalah pasien untuk 7 mengurut penis mulai dari pangkal ke ujung glans penis Pemeriksaan Scrotum Melakukan inspeksi scrotum mencakup kulit. Angkat 1 scrotum sehaingga bagian posterior scrotum terlihat 6
2
3
4
Memperhatikan kontur scrotum, perhatikan adanya edema, venektasi Palpasi masing-masing testis dan epididimis di antara ibu jari dan jari II-III. Catat ukuran,bentuk, konsistensi dan adanya nyeri. Rasakan kemungkinan adanya nodul/benjolan. Bila terdapat benjolan dilajutkan sebagai pemeriksaan benjolan Palpasi masing-masing funikulus spermatikus termasuk vas deferens diantara ibu jari dengan jari II-III mulai dari epididimis sampai anulus inguinalis externus. Catat adanya pelebaran pleksus pampiniformis atau benjolan. Bila terdapat benjolan dilajutkan sebagai pemeriksaan benjolan Mencuci tangan
