Anamnesa atau wawancara medis adalah tahap awal dan suatu rangkaian pemeriksaan terhadap pasien baik berupa wawancara media pada pasien yang bersangkutan atau keluarga maupun orang terdekat. Terdiri dari 2 macam : a. Autoanamnesa merupakan anamnesa terhadap pasien itu sendiri b. Aloanamnesa merupakan anamnesis terhadap keluarga atau relasi terdekat atau yang membawa pasien. Sebagai acuan petugas untuk mendapatkan informasi menyeluruh pasien yang bersangkutan seperti data medis organobiologis dan juga data psikososial serta lingkungan pasien. Keputusan Kepala Puskesmas No. tentang Pelayanan Klinis H.M.S Markum Penuntun Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik FKUI Jakarta 2000 1. Persiapan Alat dan Bahan Alat : a. Pulpen b. Rekam Medis 2. Petugas yang melaksanakan : a. Dokter umum b. Dokter Gigi c. Bidan d. Perawat 3. Langkah – langkah : a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut atau nama pasien b. Petugas mempersilahkan pasien duduk c. Petugas menanyakan keluhan pasien, riwayat pasien yang yang sekarang dan sebelumnya kemudian mencatatnya dalam rekam medis d. Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu, yang pernah di derita, alergi, kecelakaan atau operasi, apakah ada gejala sisa dan mencatatnya di rekam medis e. Petugas menanyakan riwayat pengobatan yang dikonsumsi/digunakan sebelum datang ke Puskesmas dan mencatatnya dalam rekam medis. f. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga dan mencatatnya dalam rekam medis g. Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan mencatatnya dalam rekam medis
6. Bagan alir Petugas memanggil pasien sesuai dengan nama yang tercantum pada rekam medis
Petugas mempersilakan pasien duduk
Petugas menanyakan keluhan pasien, riwayat pasien yang sekarang dan sebelumnya
Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu, yang pernah di derita, alergi, kecelakaan atau operasi, apakah ada gejala sisa
Petugas menanyakan riwayat pengobatan yang dikonsumsi/digunakan sebelum datang ke Puskesmas
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan 8. Unit terkait
1. 2.
Dokumen terkait Rekam historis perubahan
Dicatat di rekam medis pasien
Dicatat di rekam medis pasien
Dicatat di rekam medis pasien
Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga
Dicatat di rekam medis pasien
Petugas melakukan pemeriksaan fisik
Dicatat di rekam medis pasien
1. Poli Umum 2. Poli Gigi 3. Poli KIA dan IVA 4. Poli MTBS 5. Poli Tindakan 6. Klinik TB Paru Rekam Medis
