B.
IDENTITAS PENDERITA Nama : Muhammad Muhammad Nauval Umur : 8 tahun Jns. Kelamin : laki-laki Pendidikan : pelajar SD Nama orang orang tua : Ahmad Syaiffudin Syaiffudin Umur, pendidikan orang tua : Pekerjaan orang tua : Agama : islam Alamat : kosin jaya Gg. 04/10 kec. sukun Suku : jawa Tanggal periksa : 19 sept 2011
C. Anamnesis 1. Keluhan Utama : panas, pusing 2. Riwayat Penyakit sekarang : Lamanya keluhan : > 1 minggu
Adanya Gx mendadak, terus menerus, hilang timbul: Berat- ringannya Gx : menetap menetap ( ), bertambah bertambah berat ( )
Keluhan baru pertama kali ( ), pernah sebelumnya sebelumnya ( )
Keluarga serumah mempunyai keluhan yang sama ( )
Upaya pengobatan yg diberikan :
Keluahan utama yang sering dijumpai : panas ( ), sesak nafas ( ), mencret, muntah ( ), kejang ( ), tidak ti dak sadar ( ), bengkak ( ), kuning ( ), perdarahan ( ) 3. Riwayat Penyakit dahulu : Riwayat mondok ( )
Rwyt HT ( ), ,,
asma ( ) Alergi obat/makanan obat/makanan ( )
Penyakit jantung ( ) 4. Riwayat penyakit keluarga :
rwyt klrga dngan penyakit serupa ( )
riwayat Asma ( )
riwayat Alergi obat/makanan obat/makanan ( ) riwayat penyakit jantung ( ) 5. Riwayat Kebiasaan :
Riwayat Merokok ( )
Riwayat minum alcohol ( )
Riwayat olahraga ( )
Riwayat pengisian waktu luang : jarang rekreasi ( ), jalan-jalan disekitar rumah
() 6. Riwayat Kehamilan : Kesehatan ibu selama hamil :
Kunjungan antenatal :
Imunisasi TT :
tem
Obat yang diminum :
Makanan ibu :
Kebiasaan merokok, minuman keras : 7. Riwayat Kelahiran Siapa yang menolong :
Cara kelahiran semasa hamil :
Tempat melahirkan :
Keadaan setelah lahir (nilai APGAR):
BB & panjang badan : Keadaan anak minggu 1 setelah lahir : 8. Riwayat pertumbuhan :
Dilihat kurva BB terhadap umur (KMS)
Adanya riwayat penyakit kronik, KEP 9. Riwayat Perkembangan Perkembangan motorik kasar, motorik halus, social, bahasa 10. Status imunisasi
(BCG, Hep. B, polio, DPT campak,) / ada imunisasi lain 11. Riwayat Makanan Makanan mulai bayi hingga sekarang
Gambaran kwalitas dan kwantitas : 12. Riwayat Sosial Ekonomi keluarga :
Penghasilan orang tua :
Jumlah keluarga
Keadaan perumahan dan lingkungan Kebersihan diri dan lingkungan 7. Riwayat Gizi :
D. ANAMNESIS SISTEM 1. Kulit : sawo matang ( ), gatal ( ) 2. Kepala : sakit kepala ( ), pusing ( ), rambut rontok ( ), luka ( ), benjolan () 3. Mata : berkunang-kunang ( ), kabur ( ), ketajaman penglihatan berkurang ( ) 4. Hidung : pilek ( ), tersumbat ( ), mimisan ( ) 5. Telinga : pendengaran berkurang ( ), berdengung ( ), cairan ( ) 6. Mulut : sariawan ( ), mulut kering ( ), lidah terasa pahit ( ), lidah kotor () 7. Tenggorokan : sakit menelan ( ), serak ( ), batuk ( ) 8. Pernafasan : sesak nafas ( ), cuping hidung ( ), mengi ( ) 9. Kardiovaskuler : berdebar-debar ( ), nyeri dada ( ), ampeg ( ) 10. GI : mual ( ), muntah ( ), diare ( ), nafsu makan turun ( ), nyeri perut ( ), keluhan BAB : 11. Genitourinaria : BAK tidak lancer ( ), sehari : , warna : 12. Neurologik : kejang ( ), lumpuh ( ), kaki kesemutan ( ) 13. Psikiatrik : emosi tidak stabil ( ), mudah marah ( )
tem
14. Muskuloskeletal : kaku sendi ( ), nyeri sendi ( ), nyeri ekstremitas ( ), nyeri otot ( ) 15. Ekstremitas atas : bengkak ( ), sakit ( ), akral dingin ( ), telapak tangan pucat ( ) 16. Ekstremitas bawah : bengkak ( ), sakit ( ), akral dingin ( ), telapak kaki pucat () E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : badan lemas Kesadaran : GCS : Status gizi : 2. Tanda Vital :
BB
: 30 kg
TB
:
BMI
:
BBR
:
Tensi
:
Nadi
: 100 X/menit
Pernafasan : 26 X/menit
Suhu : 37,2 C 3. kulit : warna : , turgor : venektasi ( ), petechie ( ), spider nevi ( ) 4. kepala :
, ikterik ( ), sianosis ( ), pucat ( ),
5. mata : tampak cekung 6. hidung : nafas cuping hidung ( ), secret ( ), epistaksis ( ) 7. mulut : mulut bibir pucat ( ), bibir kering ( ), lidah kotor ( ), lidah hiperemis, gisi berdarah ( ) 8. telinga : 9. Tenggorokan : tonsil membesar ( ), pharing hi peremis ( ), nyeri telan ( ) 10. leher : JVP ( ), kaku kuduk ( ), massa ( ), tortikolis ( )
11. Thoraks : Normochest ( ), simetris ( ), pernafasan thorakoabdominal ( ), Retraksi ( ), spider nevi ( ), pulsasi infrasternalis ( ), sela iga melebar ( ) Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi
Auskultasi
tem
: ictus cordis tampak ( ) : ictus cordis tidak kuat angkat ( ) : batas kiri atas : Batas kiri bawah : Batas kanan bawah : Pinggang jantung : : bunyi jantung I-II intensitas ( ), regular ( ), bising ( )
Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
: pengembangan dada kanan dan kiri tidak sama : fremitus raba kiri tidak sama dengan kanan ( ) : : SDV ( ), suara tambahan ( )
Abdomen : Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
: dinding perut sejajar dengan dinding dada ( ), venektasi ( ) : supel ( ), nyeri tekan ( ), defans muskulair ( ) , asites ( ) : bising usus ( ) : :
System Collumna vertebralis : Inspeksi : deformitas ( ), skoliosis ( ), kiphosis ( ), lordosis ( ) Palpasi : nyeri tekan ( ) Ekstremitas : akral dingin ( ), edema ( ) System genetalia : normal Px neurologis : Tanda rangsang meningeal : Kekuatan otot : Reflek : F. RESUME
tem
