LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. S DENGAN CHF DI ICU RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
Tanggal Pengkajian : Sabtu, 10 Januari 2017 16.00 Ruang
: ICU
A. IDENTITAS 1. Klien a. Initial Klien
: Ny. P
b. Umur
: 80 tahun
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Suku Bangsa
: Jawa
e. Agama
: Islam
f. Pendidikan
: SD
g. Alamat
: Boyolali
h. Tanggal masuk RS : 10 Januari 2017. 09.00 AM i. Diagnosa Medis
: CHF
j. CM
: 7-53-58-79
k. BB
: 50 kg
2. Penanggung Jawab : a. Nama
: Tn. K
b. Umur
: 35 tahun
c. Hubungan dengan pasien
: Anak
d. Suku/Bangsa
: Jawa
e. Agama
: Islam
f.
: Swasta
Pekerjaan
B. PENGKAJIAN PRIMER 1. Status jalan nafas Saat tidur terdengar snoring 2. Status pernafasan
Penggunaan bantuan otot pernafasan. WOB(Woke Of Breathing) terlihat. Frekuensi pernafasan 32 x/menit. 3. Status sirkulasi Tidak ada edema, terdapat sianosis. Tekanan darah 109/54 mmHg, HR 43 x/menit, akral dingin dan lembab, CRT < 2 detik, nadi : 55 x/menit, 4. Disability Kesadaran composmentis, GCS 15 dengan E4M6V5 (total score 15-14 = composmentis). Terdapat reaksi cahaya pada pupil mata kanan dan kiri. (+/+).
C. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Riwayat kesehatan Data diperoleh dari klien dan keluarga a. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dada tiba-tiba b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien baru dari IGD dengan diagnose STEMI.. Pasien mengatakan nyeri pada dada seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke lengan kiri. Keadaan umum pasien gelisah c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan klien pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit DM Tipe 2. Tidak ada alergi obat
2. Pengkajian fisik a. Sistem pernafasan I
: terlihat penggunaan otot bantu nafas dengan nafas dangkal, frekuensi nafas
32 x /menit P
: pengembangan dinding thorak simetris traktil fremitus menurun, nadi : 55
x/menit P
: suara paru sonor
A
: terdengar vesikuler diseluruh lapang paru
b. Sistem kardiovaskular Inspeksi
: bibir sianosis, tampak iktus cordis dan voussure cardiaque
Palpasi
: teraba iktus cordis pada V5 midclavicula sinistra
Perkusi
: suara jantung pekak
Auskultasi : tidak terdengar bunyi jantung tambahan
HR 43-86 x/menit, disritmia, Tekanan darah 109/54 mmHg c. Sistem penginderaan Klien berespon terhadap rangsangan suara. Pupil mata isokor ᵩ dengan diameter 2 mm. Respon terhadap cahaya reaktif. Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik. d. Sistem perkemihan Klien menggunakan kateter, keluaran urin 100 cc, warna jernih e. Sistem pencernaan I
: bentuk abdomen rata
A
: peristaltik usus 12x/menit
P
: teraba massa pada di perut kanan bawah
P
: perut terdengar timpani
f. Sistem musculoskeletal Tidak ada atrofi pada otot, perubahan tonus otot dari lemah menuju kaku, Skala kekuatan otot : 5
5
5
5
g. Sistem integument Turgor kulit lembab, tidak terdapat pitting edema, CRT < 2 detik.
3. Hasil Pemeriksaan ECG Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di II, III, dan aVF 4. Hasil Laboratorium Tanggal : 10 January 2017 Hb
: 11,7 g/dl
Leukosit
: 19240 /nL
Trombosit
: 230
Leukosit
: 3,54 10^3/uL
Hematokrit
: 33,2 %
Na
: 144 mmol/L
K
: 3,21 mmol/L
Cl
: 107
Ureum
: 35 mg/dl
Kreatinin
: 0,88 mg/dl
SGOT
: 240 U/L
SGPT
: 135 U/L
CK
: 109 IU/l
CKMB
: 50,4 IU/l
5. Program Terapi Enteral : -
ISDN 10-60 mg 3x1
-
Aspilet 80 mg 1x1
-
Clopidogrel (CPG) 75mg 1x1
Parenteral : -
Infuse NaCl (30cc/jam)
-
Ranitidine 150mg/24jam
-
Arixtra 2,5/24 jam
-
Meropenem 1 g/12 jam
-
Panso 40/24jam
-
Dobutamin 3 mcg (3,6 cc/jam)
D. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Data Fokus No
Tanggal
Data fokus
DP
Tanggal teratasi
1
10 Januari
DS :
Penurunan
2017 pukul
Klien mengatakan sesak
jantung
16.00
nafas
kontraktilitas
DO :
jantung
Takikardia
STEMI
Akral dingin dan lembab Nafas : 32x/menit Kulit pucat
curah b.d
sekunder
Paraf
2
10 Januari 2017 pukul 16.00
BP
: 109/54 mmHg,
HR
: 86 x/menit
DS :
Nyeri
akut
b.d
agen injuri (fisik)
Klien mengeluh nyeri
iskemia
P : ketika beraktifitas
jaringan
sekunder terhadap
Q : seperti tertimpa beban
sumbatan arteri
R : dada kiri menjalar ke lengan S:4 T : terus menerus DO : -
Pasien tampak gelisah
-
Perubahan
tonus
otot
kuat menuju lemah 3
10 Januari 2017 pukul
HR : 64 x/m
DS : -
16.00
Resiko
syok
Pasien mengatakan
kardiogenik
lemas
berhubungan
DO :
dengan
-
BP : 65/55 mmHg
ketidakadekuatan
-
HR : 52 x/m
aliran
-
RR : 24 x/m
jaringan tubuh
-
Leukosit 19240 / nL
-
GDS : 68 mmHg
darah
ke
2. Diagnosa Keperawatan a. Penurunan curah jantung b.d kontraktilitas jantung sekunder STEMI b. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
c. Resiko syok kardiogenik berhubungan dengan ketidakadekuatan aliran darah ke jaringan tubuh
3. Intervensi Tanggal/
Diagnosa
Jam
Keperawatan
10 Januari Penurunan
Tujuan Setelah dilakukan
Intervensi 1. Monitor adanya
2017 pukul
curah jantung tindakan asuhan
16.00
b.d
keperawatan selama
2. Berikan posisi nyaman
kontraktilitas
2 x 24 jam
3. Monitoring status
jantung
penurunan kardiak
pernapasan yang
sekunder
output teratasi
menandakan gagal
STEMI
dengan kriteria hasil:
jantung
disritmia jantung
Warna kulit
4. Monitor balance cairan
normal
5. Monitor TTV
Tidak ada
6. Monitor suhu warna dan kelembaban kulit
penurunan
kesadaran
7. Monitor frekuensi,
Tidak ada
irama, dan pola
distensi vena
pernapasan
leher
8. Berikan oksigen
Tanda vital
tambahan dengan kanula
dalam rentang
nasal/masker dan obat
normal
sesuai indikasi
TD (systole
(kolaborasi)
110-130mmHg,
9.
Kolaborasi pemberian
diastole 70-
anti aritmia, inotropik,
90mmHg),
vasodilator untuk
ND(60-
mempertahankan
100x/menit),
kontraktilitas jantung
RR (1624x/menit)
10. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet jantung
TTD
10 Januari Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 2017 pukul
agen
injuri tindakan
16.00
(fisik) iskemia keperawatan selama
1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
jaringan
2 x 24 jam Pasien
sekunder
tidak mengalami
keluarga untuk mencari
terhadap
nyeri, dengan
dan menemukan
sumbatan
kriteria hasil:
dukungan
arteri
-
Mampu
non farmakologi: napas
nyeri (tahu
dalam
mampu
mengurangi nyeri 5. Tingkatkan istirahat
tehnik
6. Monitor vital sign
nonfarmakologi
sebelum dan sesudah
untuk
pemberian analgesik
mengurangi
pertama
bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) -
4. Berikan analgetik untuk
menggunakan
nyeri, mencari
-
3. Ajarkan tentang teknik
mengontrol
penyebab nyeri,
-
2. Bantu pasien dan
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
-
Tanda vital dalam rentang normal
-
Tidak mengalami gangguan tidur
10 Januari Resiko
syok Setelah dilakukan
1. Auskultasi suara paru
2017 pukul
kardiogenik
tindakan asuhan
untuk menentukan
16.00
berhubungan
keperawatan selama
adanya crackles dan
dengan
2 x 24 jam
suara nafas tambahan
ketidakadekua penurunan kardiak tan darah
aliran output teratasi ke dengan kriteria hasil:
jaringan tubuh
Tidak ada penurunan
lainnya 2. Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output 3. Monitor gejala
kesadaran
inadekuatnya perfusi
Tanda vital
arteri koronaria
dalam rentang
(misalnya perubahan
normal
gelombang ST pada
TD (systole
EKG atau angina)
110-130mmHg,
4. Monitor nilai koagulasi
diastole 70-
(PT, PTT,fibrinogen,
90mmHg),
trombosit)
ND(60-
5. Pertahanankan
100x/menit),
keseimbangan cairan
RR (16-
dengan memberikan
24x/menit)
cairan dan diuretic 6. Kolaborasi dokter (dengan mempertahankan MAP >60 mmHg dan mengontrol takikardia)
4. Catatan Keperawatan Tanggal/
Diagnosa
Jam
Keperawatan
14 Januari 2017 pukul
1
Tindakan
Respon
Memonitor adanya sinus
BP
: 86/54 mmHg
bradikhardi
HR
: 64 x/menit
RR
: 26 x/menit
16.00 Memberikan posisi 16.05
1
nyaman
Irama EKG SB
Memonitoring status 16.05
1
pernapasan yang menandakan gagal
Posisi semi fowler
jantung Intake Enteral : -
ISDN 3X1
-
Aspilet 1x1
-
CPG 1X1
Parenteral : 16.10
1
Memonitor balance
Infuse NaCl (30cc/jam)
cairan
-
Arixtra 2,5/24 jam
-
Meropenem 1 g/12 jam
-
Panzo 40/24jam
-
Dobutamin
Keluar : 100 cc 16.10
1
Memonitor TTV
BP
: 91/71 mmHg
HR
: 120 x/menit
RR
: 33 x/menit
TTD
16.15
1
Memonitor suhu warna
Tubuh berkeringat
dan kelembaban kulit
dingin Akral dingin
16.20
1
Memonitor frekuensi,
Pola nafas disritmia
irama, dan pola
RR : 26x/menit
pernapasan 16.30
1
Memberikan oksigen
Oksigenasi
tambahan dengan kanula
NRM 7 l/m
maske
nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi) 16.35
1
Kolaborasi pemberian anti aritmia, inotropik, vasodilator untuk
-
Dobutamin 3 mcg (3,6 cc/jam)
mempertahankan kontraktilitas jantung 16.40
1
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet jantung
16.50
2
Pasien diet jantung 2
Mengobservasi reaksi nonverbal dari
Pasien nampak gelisah
ketidaknyamanan 17.00
2
Membantu pasien dan keluarga untuk mencari
Keluarga selalu
dan menemukan
mendampingi pasien
dukungan 17.05
2
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam
17.15
2
Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
17.20
2
Tingkatkan istirahat
17.30
2
Monitor vital sign
Diajarkan teknih relaksasi nafas dalam Ranitidine 150mg/24 jam Pasien bed rest Sebelum :
sebelum dan sesudah
BP : 90/80 mm/Hg
pemberian analgesik
HR : 135 x/m
pertama
Sesudah : BP : 78/68 mmHg HR : 114 x/m
17.40
3
Auskultasi suara paru untuk menentukan adanya crackles dan suara nafas tambahan
Tidak terdengar suara nafas tambahan
lainnya 17.50
3
Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output
18.00
3
Monitor TTV
Monitor gejala inadekuatnya perfusi arteri koronaria (misalnya perubahan
Monitor TTV
gelombang ST pada EKG atau angina) 18.10
3
Monitor nilai koagulasi (PT, PTT,fibrinogen,
Cek ulang AGD
trombosit) 18.20
3
Pertahanankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan dan diuretic
18.30
3
-
Infuse
NaCl
(30cc/jam) Kolaborasi dokter
Ranitidine 150mg/24jam
-
Arixtra 2,5/24 jam
-
Meropenem 1 g/12 jam
-
Panso 40/24jam
-
Dobutamin 3 mcg (3,6 cc/jam)
5. Catatan Perkembangan Tanggal/
Diagnosa
jam
Keperawatan
10
Penurunan
Januari
jantung
2017
kontraktilitas
pukul
sekunder STEMI
Catatan Perkembangan
curah
S:
b.d
-
klien mengatakan sesak
jantung
20.00
nafas apabila posisi berbaring O: Keadaan umum lemah, CM BP
: 88/71 mmHg
MAP
: 81
HR
: 64 x/menit
RR
: 26 x/menit
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -
Monitor TTV, balance cairan
-
Oksigenasi
-
Berikan posisi nyaman
-
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat jantung
10
Nyeri akut b.d agen
S:
Januari
injuri (fisik) iskemia
-
2017
jaringan
sekunder
pukul
terhadap
sumbatan O :
20.00
arteri
klien mengatakan nyeri berkurang
Keadaan umum gelisah, CM BP
: 125/71 mmHg
TTD
MAP
: 81
HR
: 99 x/menit
RR
: 30 x/menit
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -
Monitor nyeri berulang
-
Berikan posisi nyaman
-
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
10
Resiko
syok
Januari
kardiogenik
2017
berhubungan
pukul
ketidakadekuatan
20.00
aliran
-
klien mengatakan masih
dengan
darah
jaringan tubuh
S:
lemas O:
ke Keadaan umum gelisah, CM BP
: 66/42 mmHg
MAP
: 64
HR
: 50 x/menit
RR
: 26 x/menit
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
