LAPORAN KASUS KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PADA NY M DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DIRUANG NAKULA II RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO WONGSONEGORO SEMARANG
Disusun Oleh : Rizky Ernanda NIM P.1337420916024 P.1337420916024
PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPEARAWATAN SEMARANG POLITEKKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN SEMARANG 2017
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA Ny. M RUANG YUDISTIRA RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO
Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2017
Ruang/RS : Nakula II / RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
A. BIODATA 1. Biodata Pasien a. Nama : Ny. S b. Umur : 37 tahun c. Alamat : Semarang d. Pendidikan : e. Pekerjaan : ibu rumah tangga f.
Tanggal Masuk : 22 Mei 2017
g. Diagnosa Medis : Diabetes Melitus h. Nomor Register : 399779 2. Biodata penanggung Jawab a. Nama : Tn. U b. Umur : 56 tahun c. Alamat : Semarang d. Pendidikan : e. Pekerjaan : Swasta f.
Hubungan dengan Klien : Suami
B. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan mual-muntah C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh mual-mual dan muntah ±10 kali, lambungnya juga sejak senin tanggal 15 Mei 2017 kemudian suami
klien membawanya ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro. Klien sudah menderita penyakit Diabetes Melitus ± sudah 1,5 tahun 2. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien sudah pernah dirawat di rumah sakit 3 kali dengan penyakit yang sama. Sebelumnya pada bulan november 2016 sudah dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama kemudian pulang dan dirumah tiga bulan kambuh lagi dan dibawa ke rumah sakit lagi sampai tiga kali. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, stroke, TBC
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola Manajemen dan Persepsi Sensori Keluarga mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan berguna untuk kesembuhan penyakitnya. Kesehatan adalah sangat berharga, sehingga bagaimanapun harus menjaganya, agar memperoleh hidup yang aman dan nyaman. 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme Sebelum sakit Sebelum sakit klien makan sehari 1 kali dan minumnya sehari ± 600 ml Setelah sakit Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak nafsu makan sejak tanggal, dan klien makan dirumah sakit hanya 2 sendok kemudian dimuntahkan lagi. Mual muntah ±10 kali Antropometri : -
Berat Badan
: 43 kg
-
Tinggi Badan
: 50 cm
Biochemical
:
-
Kadar Hb : 12,6 g/dL
-
GDS : 217 g/dL
Clinical sign
:
-
Tugor kulit elastis
-
Capilari refill kembali < 2 detik
-
Rambut tidak kering, normal
-
Konjungtiva tidak anemis
-
Mukosa mulut kering
Diet Klien diberikan diit biasa nasi sayur lauk 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit Pasien BAB nya teratur 1 kali dalam sehari, BAK nya juga teratur, pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK FECAL : pasien mengatakan warna feses normal, berbau khas, padat URINE : urinenya juga normal Setelah sakit Keluarga klien mengatakan bahwa klien BAK lancar dalam sehari ± 4 kali, dan BAB tidak lancar 4. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Sebelum masuk Rumah Sakit keluarga klien mengatakan bahwa kebutuhan istirahat tidurnya sangat tercukupi, dan tidurnya sekitar jan delapan malam, pasien tidurnya juga jarang terganggu selalu tidur nyeyak, pasien tidak pernah minum obat, kadang;kadang pasien juga suka tidur siang Setelah sakit Setelah sakit kebutuhan istirahat tidur klien tidak tercukupi pada malam hari klien sering terbangun dan sulit untuk tidur, karena sakit perut dan mual muntah klien susah untuk tidur siang
5. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum sakit Pada sebelum sakit klien melakukan aktifitas pekerjaan rumah sebagai ibu rumah tangga Setalah sakit Setelah sakit klien hanya bisa berbaring di bad tidak bisa beraktifitas seperti biasanya 6. Pola hubungan dan peran Hubungan klien dengan keluarga baik. Pasien pun kooperatif. Klien adalah seorang ibu dengan 2 orang anak 7. Pola kognitif dan sensori Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan semua kebutuhan ADLnya sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan kegiatan seperti dulu lagi dan tidak merepotkan keluarga. Tidak terdapat gangguan pada penglihatan, klien mengalami penurunan fungsi pendengaran. 8. Pola persepsi diri/Konsep Diri Gambaran diri
: pasien menerima keadaan yang ada pada dirinya
saat ini Identitas diri
:
pasien
menyadari
bahwa
dirinya
seorang
perempuan bernama Ny. S berumur 46 tahun Harga diri
:
pasien
merasa
takut
dan khawatir
dengan
keadaannya saat ini. Peran diri
: pasien mengatakan tidak dapat menjalankan
perannya sebagai ibu karena sekarang sedang di rawat di rumah sakit Ideal diri
: pasien merasa bahwa keluarga adalah segalanya,
pasien ingin cepat sembuh dan kembali lagi beraktivitas seperti sebelumnya 9. Pola Seksual dan Reproduksi Klien seorang perempuan yang sudah menikah dan sudah mempunyai 2 orang anak yang sudah berkeluarga 10. Pola mekanisme koping
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini 11. Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit pasien masih dapat menjalankan ibadah rutin sebagai muslim, setelah sakit pasien agak kesulitan untuk menjalankan solat, namun tetap berusaha sebisa mungkin untuk menjalankan solat dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : kesadaran composmentis, KU lemah 2. Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 180/110 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36,5 ˚C 3. Kepala Bentuk mesochepal, rambut kering tidak mudah rontok, warna rambut hitam, kulit kepala klien bersih, tidak ada benjolan 4. Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil 2/2 5. Telinga Kebersihan telinga bersih, tidak ada benjolan, tidak ada skret, telinga simetris, terdapat serumen 6. Hidung Keberihan hidung bersi, tidak ada polip, tidak ada benjolan/oedem, fungsi penciuman baik, tidak ada sekret 7. Mulut Bibir kering, tidak ada stomatitis, warna lidah keputihan pucat
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tekanan vena jugularis, tidak ada defiasi trakea, proses menelan baik 9. Dada Jantung : bunyi jantung I-II murni, tidak terdengar bising Paru : pergerakan simetris, suara vesikuler 10. Abdomen Bentuk abdomen datar simetris, tidak ada lesi, bising usus, tidak ada nyeri tekan 11. Ekstermitas atas Tidak ada oedem, tidak ada lesi 12. Ekstermitas bawah Tidak ada oedem, tidak ada lesi F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan tanggal 15 Mei 2017 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
Hemoglobin
12,6
g/dl
11.7 – 15.5
Hematokrit
33.50
%
35-47
Leukosit
8.8
/uL
9.6 – 11.6
Trombosit
319
/uL
150 – 400
GDS
217
g/dL
70 – 115
Natrium
133.0
u/L
135 – 147
Kalium
2.50
mmol/L
2.50 – 5.6
Calsium
1.16
mmol/L
1.12 – 132
Hematologi
Kimia Klinik
G. DAFTAR MASALAH
No
Tanggal/jam Data Fokus
Masalah Keperawatan
1
Rabu,
16
DO : keluarga klien mengatakan
Ketidakseimbangan
Mei 2017
bahwa mual muntak ± 10 kali
nutrisi kurang dari
08.00
Makan di rumah sakit hanya 2
kebutuhan
tubuh
sendok kemudian dimuntahkan berhubungan lagi
dengan
DS : keadaan umum lemah
muntah
mual
Antropometri : -
Berat Badan
: 43 kg
-
Tinggi Badan
: 50 cm
Biochemical
:
-
Kadar Hb : 12,6 g/dL
-
GDS : 217 g/dL
Clinical sign : -
Tugor kulit elastis
-
Capilari refill kembali < 2 detik
-
Rambut tidak kering, normal
-
Konjungtiva tidak anemis
-
Mukosa mulut kering
Diet Klien diberikan diit biasa nasi sayur lauk 2
Rabu,
16
DS : keluarga klien mengatakan
Gangguan
pola
Mei 2017
bahwa setiap malam tidak bisa tidur berhubungan
08.00
tidur
dengan
Tidur hanya sebentar-betar
mual
DO :
sekunder DM
gangguan muntah
