CASE REPORT
BRONKOPNEUMONIA
Disusun Oleh :
Sarah Febriyanti Sirait 1361050093
Pembimbing :
dr. Mas Wisnhuwardhana W, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD BEKASI PERIODE KEPANITERAAN 25 FEBRUARI – 5 5 MEI 2018 UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2018
LEMBAR PENGESAHAN
Dengan hormat, Presentasi kasus pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi periode 25 Februari – Februari – 5 5 Mei 2017 dengan judul “Bronkopneumonia” yang disusun oleh : Nama : Sarah Febriyanti Sirait NIM
: 1361050093
Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh Yth : Pembimbing : dr. Mas Wisnhuwardhana W, Sp. A
Menyetujui,
(dr. Mas Whisnuwardhana W, Sp. A)
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur pada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan pertolonganNya, penulis dapat menyelesaikan makalah Case Report yang berjudul Bronkopneumonia. Penulisan makalah Case Report ini bertujuan untuk memenuhi tugas dalam menjalani Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia yang diselenggarakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi. Penulis juga berharap melalui penulisan case report ini, pembaca dapat mengetahui dan menambah pengetahuan mengenai bronkopneumonia. Penulis juga mengucapkan terima kasih khususnya pada dr. Mas Wishnuwardhana W, SpA,
yang
telah
membimbing
penulis
dalam
menyusun
makalah
Case
Report
Bronkopneumonia ini. Penulis menyadari masih banyak kekurangan baik dalam proses pembuatan, maupun dalam isi makalah patofisiologi ini. Karena itu penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun agar dapat memperbaiki setiap kekurangan penulisan makalah ini.
Jakarta, 19 Maret 2018
Penulis
3
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................... 1 DAFTAR ISI..............................................................................................................2 BAB I PENDAHULUAN ..........................................................................................5 BAB II CASE REPORT ............................................................................................ 6 BAB II ANALISIS .................................................................................................... 14 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 16 Definisi ........................................................................................................... 16 Etiologi ........................................................................................................... 17 Manifestasi klinis ........................................................................................... 19 Patofisiologi ................................................................................................... 20 Diagnosis ........................................................................................................ 21 Penatalaksanaan ............................................................................................. 23 Komplikasi ..................................................................................................... 25 Prognosis ........................................................................................................ 25 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 26
4
BAB I PENDAHULUAN
Istilah pneumoni mencakup setiap keadaan radang paru dimana beberapa seluruh alveoli terisi dengan cairan dan sel-sel darah. Pneumoia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak-anak dinegara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia dibawah 5 tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlima kematian anak didunia , lebih kurang 2 juta anak balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi diafrika dan asia tenggara. Insiden pneumonia dinegara berkembang
yaitu 30-45% per 1000 anak dibaawah usia 5
tahun, 16-22% per 1000 anak pada usai 5-9 tahun, dan 7-16% per 1000 anak pada anak yang lebih tua. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah kardiovaskuler dan tuberculosis. Menurut survei kesehatan nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita Indonesia disebabkan oleh penyakit system pernafasan, terutama pneumonia menduduki peringkat keempat dari sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat pertahun. Angka kematian pneumonia yang dirawat inap berkisar antara 20-35%. Bronkopneumonia merupakan radang dari saluran pernafasan yang terjadi pada bronkus sampai dengan alveolus paru. Bronkopneumoni lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi dan biasanya sering disebabkan oleh bakteri streptokokus pneumonia dan Hemofilus influenza yang sering ditemukan pada dua pertiga dari hasil isolasi. Berdasarkan data WHO, kejadian pneumonia di Indonesia pada balita diperkirakan antara 10-20% pertahun.
5
BAB II CASE REPORT Tanggal Masuk Rumah Sakit : 17-03-2018 Pukul Ruangan
: 10.00 WIB : Melati 09
I. IDENTITAS Data
Pasien
Ayah
Ibu
Nama
By. A
Tn. A
Ny. R
Umur
1 bulan 1 minggu
40 tahun
36 tahun
Jenis Kelamin
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Bumi anggrek, Bekasi
Alamat Agama
Islam
Islam
Islam
Suku bangsa
Jawa
Jawa
Jawa
Pendidikan
-
S1
S1
Pekerjaan
Pelajar
Pegawai
Ibu Rumah Tangga
Penghasilan
-
-
-
Hubungan dengan Keterangan
orang tua : Anak kandung
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis pada hari Senin tanggal 19 Maret 2018 a. Keluhan Utama
Sesak sejak 1 hari SMRS b. Keluhan Tambahan
Demam, batuk, muntah c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak tersebut dikarenakan sebelumnya pasien batuk berdahak, tetapi dahak pasien susah untuk dikeluarkan. Saat diberikan obat (mocos), pasien muntah sebanyak dua kali dan mengeluarkan lendir sehingga sesak yang dirasakan semakin memberat. Selama 6
pasien sesak, tidak disertai bunyi “ngik”. Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya. Menurut ibunya, pasien juga mengeluh batuk 3 hari SMRS, batuk terus menerus sepanjang hari, berdahak, dengan dahak berwarna putih kekuningan tetapi sulit untuk dikeluarkan. Gejala tersebut juga disertai demam yang timbul 1 hari setelah batuk. Demam dirasakan sepanjang hari dan terus menerus, tetapi membaik setelah diberikan obat demam (tempra). Pasien belum pernah dibawa oleh ibunya berobat ke dokter. Ibu pasien hanya memberikan obat yang diberi dari warung tetapi keluhan tidak membaik. Semenjak sakit nafsu makan menurun. Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil dalam batas normal.
d. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
-
Difteria
-
Jantung
-
Cacingan
-
Diare
-
Ginjal
-
DBD
-
Kejang
-
Darah
-
Thypoid
-
Maag
-
Radang paru
-
Otitis
-
Varicela
-
Tuberkulosis
-
Parotis
-
Asma
-
Morbili
-
Kesan : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang serupa.
f.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : KEHAMILAN
KELAHIRAN
Morbiditas kehamilan
Tidak ditemukan kelainan
Perawatan antenatal
Setiap bulan periksa ke dokter
Tempat kelahiran
Rumah sakit
Penolong persalinan
Bidan
Cara persalinan
Normal
Masa gestasi
9 bulan
7
Berat lahir 3100 g Keadaan bayi
Panjang badan 45 cm Lingkar kepala tidak ingat Langsung menangis Nilai apgar tidak tahu Tidak ada kelainan bawaan
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik
g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan dan Perkembangan pasien belum dapat dinilai.
h. Riwayat Makanan
Pasien hanya mengkonsumsi ASI dan belum mendapatkan tambahan makanan pengganti ASI.
i.
Riwayat Imunisasi : vaksin
Dasar (umur)
BCG
Lahir
DPT
-
POLIO
Lahir
CAMPAK
-
HEPATITIS B
Lahir
Ulangan (umur)
1 bln
Kesan : Pasien baru melakukan imunisasi DPT dan Campak
j.
Riwayat Keluarga
Ayah
Ibu
Anak pertama
Nama
Tn. A
Ny.R
An. T
Perkawinan ke
Pertama
Pertama
-
Umur
40
36
6 tahun
Keadaan kesehatan
Baik
Baik
Baik
Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dan kakak pasien dalam keadaan baik. 8
k. Riwayat Perumahan dan Sanitasi :
Tinggal dirumah sendiri. Terdapat tiga kamar. Ventilasi baik, cahaya matahari cukup, air minum dan air mandi berasal dari air tanah. Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.
III. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum
: Tampak Sakit Sedang
b. Tanda Vital
-
Kesadaran
: Compos Mentis
-
Frekuensi nadi
: 158x/menit
-
Tekanan darah
: 60/40 mmHg
-
Frekuensi pernapasan
: 62x/menit
-
Suhu tubuh
: 36,7 oC
c. Data antropometri
-
Berat badan
: 4,2 kg
-
Tinggi badan
: 50 cm
d. Kepala dan leher
-
Bentuk
: Normocephali
-
Rambut
: Rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi belum merata
-
Mata
: Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+
-
Telinga
: Normotia, membran timpani intak, serumen -/-
-
Hidung
: Bentuk normal, sekret -, nafas cuping hidung +/+
-
Mulut
: Faring hiperemis -, T1-T1
-
Leher
: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar
e. Thorax
- Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi abdomen +, retraksi supra sternal +
-
Palpasi
: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
-
Perkusi
: Sonor dikedua lapang paru 9
-
Auskultasi
: Pulmo SN vesikuler, ronki +/+, wheezing -/Cor BJ I & II normal, murmur -, gallop -
f.
Abdomen
-
Inspeksi
: Perut datar
-
Auskultasi
: Bising usus 3x/menit
-
Palpasi
: Supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba
membesar -
Perkusi
: Shifting dullness -, nyeri ketok -
g. Kulit
: Ikterik -, petechie -
h. Ekstremitas
: Akral hangat, sianosis -, edema -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium darah tanggal 17 Maret 2018 Jenis
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah lengkap
Leukosit
15,8
ribu/uL
5-10
Hemoglobin
10,5
g/dL
11-14,5
Hematokrit
30,0
%
37-47
Trombosit
390
ribu/uL
150-400
KIMIA KLINIK
GDS
67
mg/dL
60-110
Natrium
139
mmol/L
135-145
Kalium
5,9
mmol/L
3,5-5,0
Clorida
98
mmol/L
94-111
b. Rontgen Thorax PA Belum ada hasil
10
V. RESUME a. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS.
Sesak tersebut
dikarenakan sebelumnya pasien batuk berdahak, tetapi dahak pasien susah untuk dikeluarkan. Saat diberikan obat (mucos), pasien muntah sebanyak dua kali dan mengeluarkan lender sehingga sesak yang dirasakan semakin memberat. Pasien juga mengeluh batuk 3 hari SMRS, batuk terus menerus sepanjang hari, berdahak, dengan dahak berwarna putih kekuningan tetapi sulit untuk dikeluarkan. Gejala tersebut juga disertai demam yang timbul 1 hari setelah batuk. Demam dirasakan sepanjang hari dan terus menerus, tetapi membaik setelah diberikan obat demam (tempra).
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
: Tampak Sakit Sedang
Tanda Vital -
Kesadaran
: compos mentis
-
Frekuensi nadi
: 158x/menit
-
Tekanan darah
: 60/40mmHg
-
Frekuensi pernapasan
: 62x/menit
-
Suhu tubuh
: 36,7oC
Hidung
: Nafas cuping hidung +/+
Thorax : Ronki +/+
c. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah Leukosit
15,8
ribu/uL
5-10
Hemoglobin
10,5
g/dL
11-14,5
Hematokrit
30,0
%
37-47
5,9
mmol/L
3,5-5,0
Kalium
VI. DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia
11
VII. DIAGNOSIS BANDING -
Bronkiolitis
-
TB Paru
VIII. PENATALAKSANAAN
a. Non medikamentosa -
Tirah baring (Pro PICU)
-
Edukasi kepada orangtua tentang penyakit yang diderita
b. Medikamentosa -
O2 NRM 5L/M
-
IVFD K1B 300cc/hr
-
Cefotaxime 2x200mg
-
Benutrion 80ml/hari
-
Inhalasi/8 jam ventolin 1cc dan Nacl 2 cc
IX. PROGNOSIS -
Ad vitam
: Dubia ad bonam
-
As fungsionam
: Dubia ad bonam
-
Ad sanationam
: Dubia ad bonam
Foto By. A 12
Follow Up Tanggal S/
O/
17-03-2018
18-03-2018
19-03-2018
Sesak Nafas berkurang
Sesak Nafas berkurang
BB = 4,2 kg
BB = 4,2 kg
BB = 4,2 kg
KU : tampak sakit sedang
KU : tampak sakit sedang
KU : tampak sakit sedang
Kes: CM
Kes: CM
Kes: CM
S: 36,70C
S: 36,60C
S: 36,70C
RR : 62x/menit ,
RR : 42x/menit ,
RR : 40x/menit ,
SPO2 : 99%
SPO2 : 99%
SPO2 : 99%
HR : 158x/menit
HR : 100x/menit
HR : 100x/menit
Retraksi abdominal dan SS (+)
Retraksi abdominal dan SS (+)
Retraksi abdominal dan SS (+)
sianosis (-)
sianosis (-)
Sesak Nafas (+) , Batuk (+)
membaik
sianosis (-)
A/
Bronkopneumonia
Bronkopneumonia
Bronkopneumonia
P/
- Pro PICU
- Pro PICU
-O2 NRM 5L/M
-O2 NRM 5L/M
-O2 NRM 5L/M
-IVFD K1B 300cc/hr
-IVFD K1B 300cc/hr
-IVFD K1B 300cc/hr
-Cefotaxime 2x200mg
-Cefotaxime 2x200mg
-Cefotaxime 2x200mg
-Benutrion 80ml/hari
-Benutrion 80ml/hari
-Benutrion 80ml/hari
-Inhalasi/8 jam ventolin 1cc
-Inhalasi/8 jam ventolin 1cc
-Inhalasi/8 jam ventolin 1cc
dan Nacl 2 cc
dan Nacl 2 cc
dan Nacl 2 cc
- Aminofilin 3x4 mg (IV) - Susu via NGT 8x20-25 cc
13
BAB III ANALISA KASUS
Klasifikasi Bronkopneumoni menurut
Pada pasien By. A
WHO pada usia kurang dari 2 bulan: BP Sangat Berat : Tidak bias
minum, kejang, kesadaran
minggu, ditemukan :
menurun, hipertermi/hipotermi, nafas tidak teratur BP Berat : Ada retraksi subcostal
dan nafas cepat (>60x/m)
Diagnosis BP adalah ditemukan paling
nafas
disertai
Batuk
Panas badan
sedang
hidung Retraksi dinding dada
tarikan dinding dada
basah
Demam
dengan
pernafasan cuping hidung dan
Ronkhi
Sesak nafas
Pernapasan cuping
sedikit 3 dari 5 gejala : Sesak
usia satu bulan 1
nyaring
Ronki
(crackles)
Pada pemeriksaan penunjang bronkopneumonia dapat ditemukan : Pemeriksaan radiologis (Foto
toraks AP/Lateral) dapat ditemukan
Pada pasen ini ditemukan : Leukosit : 15.800 Trombosit 390.000
bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus. Pada pemeriksaan Laboratorium
didapatkan :
Belum ada hasil
pemeriksaan radiologi
Leukosit >15.000/mm3. Trombosit > 500.000
Tatalaksana Bronchopneumonia : Pemberian Oksigen 2-4L/m
Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah: 14
Pemberian cairan yang
mengandung gula dan elektrolit yang cukup Pemberian antibiotik sesuai dengan
kelompok umur.
Untuk bayi 0-2 minggu :
O2 NRM 5L/m IVFD K 1B 300cc/hr Cefotaxime 2x200 mg Aminofilin 3x4mg IV Benutrion 80ml/hari
-
Ampisilin + gentamisin
Susu via NGT 8x20-25cc
-
Ampisilin + Cefotaxime
Inhalasi/ 8 jam Ventolin 1
Untuk bayi usia 2-4 minggu: -
Ampisilin + Cefotaxime
-
Eritromisin
cc dan Nacl 2 cc
Untuk bayi usia 1-2 bulan;
-
Ampisilin + Gentamisin
-
Cefotaxime/Ceftriaxon
Bila alergi gol.penisilin dapat diberikan cefazolin, klindamisin atau vancomycin.
15
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA
A.
Definisi
Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam interstitium. Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit) , bahan kimia, radiasi, aspirasi, obat-obatan dan lain-lain. Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedang keradangan paru yang disebabkan oleh penyebab non infeksi (bahan kimia, radiasi, obat-obatan dan lain- lain) lazimnya disebut pneumonitis.1,2 Bronkopneumonia merupakan radang dari saluran pernapasan yang terjadi pada bronkus sampai dengan alveolus paru. Saluran pernapasan tersebut tersumbat oleh eksudat yang mukopurulen, yang membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang berdekatan. Penyakit ini bersifat sekunder yang biasanya menyertai penyakit ISPA (Infeksi Salurann Pernapasan Atas), demam infeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh. Sebagai infeksi primer biasanya hanya dijumpai pada anak-anak dan orang tua. 1,2 Secara anatomis pneumonia dibagi 3, yaitu : a. pneumonia lobaris b. pneumonia intertitialis (bronkiolitis) c. pneumonia lobularis (bronkopneumonia)
WHO memberikan pedoman klasifikasi pneumonia, sebagai berikut : 1. Usia kurang dari 2 bulan a. Pneumonia berat -
Chest indrawing (subcostal retraction) 16
-
Bila ada napas cepat (> 60 x/menit)
b. Pneumonia sangat berat -
tidak bisa minum
-
kejang
-
kesadaran menurun
-
hipertermi / hipotermi
-
napas lambat / tidak teratur
2. Usia 2 bulan-5 tahun a.
Pneumonia -
Bila ada napas cepat
b. Pneumonia Berat -
Chest indrawing
-
Napas cepat dengan laju napas
> 50 x/menit untuk anak usia 2 bulan – 1 tahun
> 40 x/menit untuk anak > 1 – 5 tahun
c. Pneumonia sangat berat -
Tidak dapat minum
-
Kejang
-
Kesadaran menurun
-
B.
Malnutrisi.
Etiologi
Virus merupakan penyebab tersering pneumonia pada bayi usia 1 bulan sampai 2 tahun, . Pola kuman penyebab pneumonia biasanya berubah sesuai dengan distribusi umur pasien. Namun secara umum bakteri yang berperan penting dalam pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus group B serta kuman atipik Chlamydia pneumoniae dan Mycoplasma pneumoniae. 2
Umur
Bakteri Patogen
Neonatus
E. Coli, Streptococcus group
B, Listeria
17
monocytogenes Klebsiella sp, Enterobacteriaceae 1-3 bulan
Chlamydia trachomatis
Usia
Chlamydia
prasekolah
pneumoniae Haemophillus
pneumoniae,
influenzae
Mycoplasma
B,
Streptococcus
pneumoniae Staphylococcus aureus Usia sekolah
Chlamydia
pneumoniae,
Mycoplasma
pneumoniae Streptococcus pneumoniae9
C.
Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda klinis bervariasi tergantung kuman penyebab, usia pasien, status imunologis pasien, dan beratnya penyakit. Manifestsi klinis bisa sangat berbeda, bahkan pada neonatus mungkin tanpa gejala. Gejala dan tanda pneumonia meliputi gejala infeksi pada umumnya demam, menggigil, sefalgia, rewel, dan gelisah. Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan gastrointestinal seperti muntah, kembung, diare, atau sakit perut. 2 Walaupun tanda pulmonal paling berguna, namun mungkin tanda-tanda itu tidak muncul sejak awitan penyakit. Tanda-tanda itu meliputi nafas cuping hidung (neonetus), takipneu, dipsneu, dan apneu. Otot bantu nafas interkosta dan abdominal mungkin digunakan. Batuk umumnya dijumpai pada anak besar, tapi pada neonatus bisa tanpa batuk. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernafas bersama dengan peningkatan frekuensi nafas), perkusi redup, fremitus melemah, suara nafas melemah dan ronkhi. 1 Frekwensi nafas merupakan indeks paling sensitif untuk mengetahui beratnya penyakit. Hal ini digunakan untuk mendukung diagnosis dan memantau tatalaksana. Pengukuran frekwensi nafas dilakukan dalam keadaan anak tenang atau tidur. Perkusi thorak tidak bernilai diagnostik karena umumnya kelainan patologisnya menyebar. Suara redup pada perkusi biasanya karena adanya efusi pleura. 18
WHO menetapkan kriteria takipneu berdasarkan usia, sebagai berikut : - Usia kurang dari 2 bulan
: ≥ 60 kali per menit
- Usia 2 bulan -1 tahun
: ≥ 50 kali per menit : ≥ 40 kali per menit. 2
- Usia 1 – 5 tahun
Suara nafas yang melemah seringkali ditemukan pada auskultasi. Ronkhi basah halus khas untuk pasien yang lebih besar, mungkin tidak terdengar pada bayi. Pada bayi dan anak kecil karena kecilnya volume thorak biasanya suara nafas saling berbaur dan sulit diidentifikasi.2
D.
Patogenesis dan Patofisiologi
Bronkopneumonia dimulai dengan masuknya kuman melalui inhalasi, aspirasi, hematogen dr fokus infeksi atau penyebaran langsung. Sehingga terjadi infeksi dalam alveoli, membran paru mengalami peradangan dan berlubang-lubang sehingga cairan dan bahkan sel darah merah dan sel darah putih keluar dari darah masuk ke dalam alveoli. Dengan demikian alveoli yang terinfeksi secara progresif menjadi terisi dengan cairan dan sel-sel, dan infeksi disebarkan oleh perpindahan bakteri dari alveolus ke alveolus. Kadang-kadang seluruh lobus bahkan seluruh paru menjadi padat (consolidated) yang berarti bahwa paru terisi cairan dan sisa-sisa sel.2 Bakteri Streptococcus pneumoniae umumnya berada di nasopharing dan bersifat asimptomatik pada kurang lebih 50% orang sehat. Adanya infeksi virus akan memudahkan Streptococcus
pneumoniae berikatan
dengan
reseptor
sel
epitel
pernafasan.
Jika
Streptococcus pneumoniae sampai di alveolus akan menginfeksi sel pneumatosit tipe II. Selanjutnya Streptococcus pneumoniae akan mengadakan multiplikasi dan menyebabkan invasi terhadap sel epitel alveolus. Streptococcus pneumoniae akan menyebar dari alveolus ke alveolus melalui pori dari Kohn. Bakteri yang masuk kedalam alveolus menyebabkan reaksi radang berupa edema dari seluruh alveolus disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN.2,
Proses radang dapat dibagi atas 4 stadium yaitu : 1. Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti) Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah 19
dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin. 2. Stadium II (48 jam berikutnya) Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam. 3. Stadium III (3 – 8 hari) Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
4. Stadium IV (7 – 11 hari) Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.2
20
Sebagian besar pneumonia timbul melalui mekanisme aspirasi kuman atau penyebaran langsung kuman dari respiratorik atas. Hanya sebagian kecil merupakan akibat sekunder dari bakterimia atau viremia atau penyebaran dari infeksi intra abdomen. Dalam keadaan normal mulai dari sublaring hingga unit terminal adalah steril. Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru. Keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, maka mikroorganisme dapat masuk, berkembang biak dan menimbulkan penyakit. 1,2 Paru terlindung dari infeksi dengan beberapa mekanisme :
Filtrasi partikel di hidung
Pencegahan aspirasi dengan refleks epiglottis
Ekspulsi benda asing melalui refleks batuk
Pembersihan kearah kranial oleh mukosiliar
Fagositosis kuman oleh makrofag alveolar
E.
Netralisasi kuman oleh substansi imun lokal Drainase melalui sistem limfatik.2
Diagnosis 1. Anamnesis
Gejala yang timbul biasanya mendadak tetapi dapat didahului dengan infeksi saluran nafas akut bagian atas. Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terusmenerus, sesak, kebiruan sekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi), dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi muda sering menunjukkan gejala non spesifik seperti hipotermi, penurunan 21
kesadaran, kejang atau kembung. Anak besar kadang mengeluh nyeri kepala, nyeri abdomen disertai muntah.2,3
2. Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda-beda berdas arkan kelompok umur tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, retraksi dinding dada, grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih besar jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat adalah takipneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan iritabel. 2 Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non produktif / produktif), takipneu dan dispneu yang ditandai dengan retraksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif / produktif), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. 2,3
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah pada pneumonia umumnya didapatkan Lekositosis hingga > 15.000/mm 3 seringkali dijumpai dengan dominasi netrofil pada hitung jenis. Lekosit > 30.000/mm 3 dengan dominasi netrofil mengarah ke pneumonia streptokokus. Trombositosis > 500.000 khas untuk pneumonia bakterial. Trombositopenia lebih mengarah kepada infeksi virus. Biakan darah merupakan cara yang spesifik namun hanya positif pada 10-15% kasus terutama pada anak- anak kecil. 2 4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologis Foto toraks (AP/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Foto AP dan lateral dibutuhkan untuk menentukan lokasi anatomik dalam paru. Infiltrat tersebar paling sering dijumpai, terutama pada pasien bayi. Pada bronkopneumonia bercak-bercak infiltrat didapatkan pada satu atau beberapa lobus. Jika difus (merata) biasanya disebabkan oleh Staphylokokus pneumonia.3
22
Gambar 3 : Foto toraks PA pada pneumonia lobaris: tampak bercak-bercak infiltrat pada paru kanan. F.
Kriteria Diagnosis
Dasar diagnosis pneumonia menurut Henry Gorna dkk tahun 1993 adalah ditemukannya paling sedikit 3 dari 5 gejala berikut ini : a. Sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada b. Panas badan c. Ronkhi basah sedang nyaring (crackles) d. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus e. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm 3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm 3 neutrofil yang predominan) 3
G.
Penatalaksanaan
Tatalaksana pasien pneumonia meliputi terapi suportif dan terapi eti ologik. Terapi suportif yang diberikan pada penderita pneumonia adalah : 1. Pemberian oksigen 2-4 L/menit melalui kateter hidung atau nasofaring. Jika penyakitnya berat dan sarana tersedia, alat bantu napas mungkin diperlukan terutama dalam 24-48 jam 2. Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat. Cairan yang diberikan mengandung gula dan elektrolit yang cukup. 3. Koreksi kelainan elektrolit atau metabolik yang terjadi. 4. Mengatasi penyakit penyerta. 23
5. Pemberian terapi inhalasi dengan nebulizer bukan merupakan tata laksana rutin yang harus diberikan. 2
Tatalaksana pneumonia sesuai dengan kuman penyebabnya. Namun karena berbagai kendala diagnostik etiologi, untuk semua pasien pneumonia diberikan antibiotik secara empiris. Walaupun sebenarnya pneumonia viral tidak memerlukan antibiotik, tapi pasien tetap diberi antibiotik karena kesulitan membedakan infeksi virus dengan bakteri. Usia
Rawat jalan
0-2 minggu
Rawat Inap
Bakteri Patogen
1. Ampisillin +
- E. Coli
Gentamisin 2. Ampisillin + Cefotaksim >2-4 minggu
1. Ampisillin + Cefotaksim atau
2
- Streptococcus B - Nosokomial enterobacteria - E. Coli - Nosokomial
Ceftriaxon
Enterobacteria
2. Eritromisin
- Streptococcus B - Klebsiella - Enterobacter - C. trachomatis
>1-2 bulan
1. Ampisillin + Gentamisin 2. Cefotaksim atau Ceftriaxon
- E. Coli and other Enterobacteria - H. influenza - S. pneumonia - C. trachomatis
>2-5 bulan
1. Ampisillin
1. Ampisillin
- H. influenza
2. Sefuroksim
2. Ampisillin +
- S. pneumonia
sefiksim
Kloramfenikol Sefuroksim Ceftriaxon
>5 tahun
1. Penisillin A
1. Penisillin G
- S. pneumonia 24
2. Amoksisilin Eritromisin
2. Sefuroksim
- Mycoplasma 9
Seftriakson Vankomisin
Antibiotik parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 7-10 hari. Bila diduga penyebab pneumonia adalah S. Aureus, kloksasilin dapat segera diberikan. Bila alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin, klindamisin, atau vancomycin. Lama pengobatan untuk stafilokokkus adalah 3-4 minggu. 2 H.
Kompikasi
Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi. I.
Diagnosis Banding
a. Bronkiolitis b. Aspirasi pneumonia c. Tb paru primer
J.
Prognosis
Pada era sebelum ada antibiotik, angka mortalitas pada bayi dan anak kecil berkisar dari 20% sampai 50% dan pada anak yang lebih tua dari 3% sampai 5%. 13 Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 1%, anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi. 2
25
K.
Pencegahan
Pencegahan
terhadap
pneumonia
dapat
dicegah
dengan
pemberian
imunisasi/vaksinasi. saat ini sudah tersedia banyak vaksin untuk mencegah pneumonia. Setiap vaksin mencegah infeksi bakteri/virus tertentu sesuai jenis vaksinnya. berikut vaksin yang sudah tersedia di Indonesia dan dapat mencegah pneumonia : 1. vaksin PCV (imunisasi IPD) untuk mencegah infeksi pneumokokkus (Invasive Pneumococcal diseases, IPD). vaksin PCV yang sudah tersedia adalah PCV-7 dan PCV-10. PCV 13 belum tersedia di Indonesia 2. vaksin Hib untuk mencegah infeksi Haemophilus Influenzae tipe b 3. vaksin DPT untuk mencegah infeksi difteria dan pertusis 4. vaksin campak dan MMR untuk mencegah campak 5. vaksin influenza untuk mencegah influenza
26
DAFTAR PUSTAKA
1.
Alberta Medical Association. 2001. Guideline for The Diagnosa and Management of Community Acquired Pneumonia Pediatric. http:/www.albertadoctor.org.
2.
Alsagaff, Hood dkk. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit Paru dan Saluran Napas FK Unair : Surabaya.
3.
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair. 2006. Pedoman Diagnosis dan Surabaya.
Terapi.
27