LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN CIAMIS NAMA : : UMUR : : DIAGNOSA KEPERAWATAN
K!ur&ng&n #o%u! C&ir&n B!r)u*ung&n +!ng&n K!)i%&ng&n □ $o%u! c&ir&n s!c&r& &ti, □ K!g&g&%&n !&nis! r!gu%&si Dit&n+&i +!ng&n DS -
DO □ Kelemahan □ Haus □ Penurunan turgor kulit/ lidah Membran □ mukosa kering kulit kering □ enurunan □ tekanan darah! enurunan tekanan nadi □ Perubahan status mental Konsentrasi □ urin meningkat □ Temeratur Temeratur tubuh meningkat Hematokrit □ meningkat □ Kehilangan berat badan seketika
NO RM
:
Tanggal
RUANG
:
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!"
Jam
INTER#ENSI KEPERAWATAN KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion"
M&n&.!!n c&ir&n □ Timbang ook/embalut (ika (ika dierlukan dierlukan KESEIMBAN □ Pertahankan *atatan intake dan outut GAN +ang akurat CAIRAN Pasang urin kateter (ika dierlukan □ "etelah dilakukan tindakan Monitor status hidrasi 1 kelembaban □ keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! membran mukosa! nadi adekuat! diharaakan kekurangan )olume tekanan darah ortostatik 2! (ika *airan klien teratasi dierlukan Kriteria hasil: □ Monitor tanda,tanda )ital □ Tekanan Tekanan darah darah dalam batas +ang □ Monitor hasil lab +ang sesuai dengan diharakan retensi *airan 1UN ! Hmt ! osmolalitas □ Rata,rata tekanan arteri dalam batas urin 2 Monitor status hemodinamik termasuk □ +ang diharakan Tekanan )ena )ena sentral sentral dalam batas batas +ang 34P! MAP! PAP! dan P35P □ Tekanan □ Monitor )ital sign diharakan □ Monitor indikasi retensi / kelebihan Nadi eri-er teraba (elas □ *airan 1*ra*les! 34P ! edema! distensi □ Tidak ada ada hiotensi )ena leher! asites2 .ntake dan outut &' (am seimbang □ Monitor berat asien sebelum dan □ erat badan stabil □ setelah dialisis □ Hidrasi kulit Ka(i lokasi dan luas edema □ □ Membrane mukosa lembab □ 0lektrolit serum dalam batas normal □ Monitor masukan makanan / *airan dan hitung intake kalori harian □ Hematokrit dalam batas normal 6akukan terai .4 □ □ Monitor status nutrisi □ erikan *airan HIDRASI □ erikan diuretik sesuai interuksi "etelah dilakukan tindakan □ erikan *airan .4 ada suhu ruangan keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! 7orong masukan oral □ diharaakan kekurangan )olume *airan erikan enggantian nesogatrik sesuai □ teratasi dengan kriteria hasil outut Hidrasi : 7orong keluarga untuk membantu □ Turgor kulit kulit elastis □ Turgor asien makan Membrane mukosa lembab □ □ Ta#arka Ta#arkan n sna*k 1 (us (us buah! buah buah segar 2 .ntake *airan adekuat □ atasi masukan *airan ada keadaan □ □ Outut *airan adekuat hionatrermi dilusi dengan serum Na 8 STATUS NUTRISI - INTAKE CAIRAN 9; m06 Monitor reson asien terhada terai □ DAN MAKANAN elektrolit "etelah dilakukan tindakan Kolaborasi dokter (ika tanda *airan □ keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! berlebih mun*ul meburuk diharaakan kekurangan )olume Atur kemungkinan tran-usi □ *airan teratasi dengan kriteria hasil : Persiaan untuk tran-usi □ Makanan eroral adekuat □ HIPO#OLEMIA MANAGEMENT (M&n&.!!n Pemberian *airan □ Hi/o$o%!i" intra)ena adekuat □ Monitor status *airan termasuk intake □ Pemberian *airan melalui dan ourut *airan gastri* tube adekuat Pelihara .4 line □ □ .ntake nutrisi arenteral □ Monitor tingkat Hb dan hematokrit adekuat □ Monitor tanda )ital .ntake *airan eroral □ □ Monitor resonasien terhada adekuat enambahan *airan □ Monitor berat badan □ 7orong asien untuk menambah intake oral □ Pemberian *airan .) monitor adan+a tanda dan ge(ala kelebihan)olume *airan Monitor adan+a tanda gagal gin(al □
S)oc &n&g!!nt - C&ir&n □ □ □
□ □
Monitor tanda = tanda dehidrasi Monitor status sirkulasi: Tekanan darah Monitor tekanan darah s+stol tidak kurang dari >; mmHg Monitor inut dan out ut Monitor tanda,tanda a#al sok hio)lemik
Ka(i tingkat kekurangan oksigen Posisikan asien untuk er-usi otimal erikan (alan masuk *airan melalui .4 erikan *airan .4 seerti kristaloid! isotonik atau koloid erikan *airan hangat melalui .4 erikan oksigen Monitor hb dan ht Monitor hasil laboratorium
□ □ □ □
□ □ □ □
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN CIAMIS NAMA UMUR TANGGA6 TANGGA6
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN K!%!%&)&n *!r)u*ung&n
NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!" Kons!ntr&si "etelah dilakukan tindakan
: : : INTER#ENSI KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion" ENERGI MANAGEMENT (M&n&.!!n En!rgi"
+!ng&n Psio%ogis Ansietas □ □ 7eresi □ "tress 0isio%ogis □ Anemia □ "tatus en+akit Peningkatan □ kelelahan ?sik Mal nutrisi □ □ Kondisi ?sik buruk □ Kehamilan □ 7eriasi tidur Lingung&n Kelembaban □ 3aha+a □ Kebisingan □ "uhu □ Situ&sion&% □ Peristi#a hidu negati)e Peker(aan □ Dit&n+&i +!ng&n DS -
DO □ Ketidakmamuan mengembalikan energi setelah tidur Kekurangan □ energi 6elah □ □ 6esu tana gairah □ Meningkatn+a keluhan ?sik Konsentrasi □ melemah Penamilan □ menurun □ 6ibido menurun □ Mengantuk □ Mengatakan tidak mamu memertahankan rutinitas +ang biasan+a
keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! diharaakan kelelahan teratasi dengan kriteria hasil Konsentrasi : □ Memertahankan konsentrasi □ Memertahankan -o*us □ Reson englihatan baik Reson endengaran baik □ Reson rangsang taktil baik □ Reson terhada bahasa baik □ □ Reson komunikasi timbal balik baik □ Menggambar lingkaran dengan baik Menggambar segitiga dengan □ baik Menggambar segilima dengan □ baik En+ur&nc! (St&in&" "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! diharaakan kelelahan teratasi dengan Kriteria hasil: 0nduran*e 1"tamina2 □ Per-orma seerti rutinitas biasa □ Akti)itas adekuat Kekuatan otot adekuat □ Pola makan teratur □ □ Tenaga kembali ulih setelah istirahat H dalam batas normal □ Hemato*rit dalam batas normal □ Gula darah dalam batas normal □ 0lektrolit dalam batas normal □ En!rg1 Cons!r$&tion (/!!%i)&r&&n !n!rg1" "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! diharaakan kelelahan teratasi dengan Kriteria hasil: 0nerg+ 3onser)ation: Keseimbangan akti)itas dan □ istirahat adekuat □ 7aat menggunakan beberaa *ara untuk mengembalikan energ+ Mengenali kelemahan energ+ □ 7aat mengatur enggunaan □ energ+ dalam akti)itas □ 7aat mengubah ga+a hidu dalam emeliharaan energ+ □ 7aat memertahankan asuan nutrisi
□
□
□
□
□
□
□
□ □
□
□
□
□
□
□
□
□ □
□
Ka(i kemamuan klien dalam berakti)itas Ren*anakan akti)itas saat klien memun+ai energi *uku erikan eriode istirahat selama akti)itas 3atat reson kardioulmonal setelah melakukan akti)itas Monitor intake nutrisi untuk memastikan ke*ukuan sumber energi antu klien memenuhi kebutuhan era#atan diri Monitor TT4 sebelum! selama dan sesudah melakukan akti)itas Tentukan batasan ?sik asien Tentukan ersesi asien/orang terdekat tentang en+ebab lelah 4erbalisasi erasaan tentang keterbatasan 1bantu atau gali erasaan asien2 Tentukan en+ebab kelelahan1mis$ Pera#atan! n+eri dan engobatan2 Tentuka aa dan beraa ban+ak akti?tas +ang dibutuhkan untuk membangun kesabaran Amati emberian nutrisi untuk membuktikan sumber energi +ang adekuat Konsultasi dengan ahli diet tentang *ara untuk meningkatkan emberian asuam berenergi tinggi Amati asien untuk bukti keterbatasan ?sik dan kelelahan emosional Amati reson erna-asan! (antung untuk akti?tas 1mis$ Takikardia! gangguan irama (antung! disnea! dia-oresis! u*at! tekanan hemodinamis! rentang erna-asan2 Amati ola tidur asien dan (am tidur Amati lokasi dan temat ketidakn+amanan/n+eri selama berakti?tas Kurangi ketidakn+aman ?sik +ang bisa dikaitkan dengan -ungsi kogniti- dan engamatan dalam/engaturan akti?tas
Nutritio&n St&tus (St&tus Nutrisi" "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! diharaakan kelelahan teratasi dengan Kriteria hasil Nutrition "tatus: Asuan Nutrisi adekuat □ Asuan makanan adekuat □ Asuan *airan adekuat □ □ 0nerg+ adekuat □ erat badan dalam batas normal □ Hemato*rit dalam batas normal Kekuatan otot adekuat □
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN CIAMIS
DIAGNOSA2 TUJUAN DAN INTER#ENSI (NIC" NAMA UMUR TANGGA6
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN K!ti+&!,!ti,&n /o%& &&n *&1i *!r)u*ung&n +!ng&n □ abnormalitas anatomi* keterlambatan □ neurologis Gangguan □ neurologis □ Hiersensiti)itas oral □ Prematuritas □ "tatus uasa +ang lama Dit&n+&i +!ng&n DS -
DO Ketidakmamua □ n untuk mengoordinasi! mengisa! menelan! dan bernaas □ Ketidakmamua n untuk memulai mengisa +ang e-ekti- ketidak □ mamuan untuk memertahanka n mengisa +ang e-ekti-
NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!" Br!&st,!!+ing Est&*%is)!nt - in,&nt (us&)& !n1usui *&1i 1&ng *&ru %&)ir"
M&t!rn&% st&tus&nt!/&rtu "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! diharaakan ketidake-ekti-an ola makan ba+i teratasi dengan kriteria hasil: Maternal status: anteartum □ Adan+a ikatan emosi antara ibu dan ba+i □ Perubahan berat badan □ "tatus kogniti- adekuat □ Tekanan darah dalam batas normal Heart rate dalam batas □ normal □ Pernaasan dalam batas normal □ "uhu dalam batas normal Hb dalam batas normal □ □ Tidak ada udim □ Tidak ada keluhan keala using □ Tidak ada keluhan
: : INTER#ENSI KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion"
Susu *oto% □
□
"etelah dilakukan tindakan keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! diharaakan ketidak e-ekti-an ola makan ba+i teratasi dengan kriteria hasil: reast-eeding 0stablishment : in-ant 1usaha men+usui ba+i +ang baru lahir2 7aat menggenggam □ areola dengan #a(ar □ 7aat meletakan lidah dan menghisa dengan benar □ Terdengat ba+i meneguk/menelan Pera#atan a+udara □ minimal @,9; menit □ 7aat men+usui kali er hari □ Pengeluaran urin erhari dalam batas normal sesuai usia erat badan bertambah □ sesuai usia Ada keuasan ba+i □ setelah men+usu
:
□
□
□
□
□
Ka(i kemamuan keluarga untuk mendukung laktasi/ ren*ana men+usui dan mengatasi erubahan ga+a hidu$ Ka(i keinginan dan moti)asi ibu untuk meneruskan roses men+usui$ Kon?rmasikan kesiaan untuk transisi ada a+udara setelah diskontinuitas 1misaln+a! stabilitas ba+i ketika di luar inkubator! koordinasi ba+i men+angkut menghisa/ menelan/ berna-as! keinginan ibu untuk men*oba2$ Pertimbangkan lembar antau men+usui untuk mem-asilitasi engka(ian : dokumentasi status ba+i! kebutuhan oksigen! osisi! #aktu saat men+usui! total #aktu men+usui! berat badan harian! berat A$ Tentukan sumber air +ang digunakan untuk mengen*erkan -ormula +ang terkonsentrasi atau dalam bentuk bubukB Tentukan kandungan Cuor dari air +ang digunakan untuk mengen*erkan -ormula bubuk atau konsentrat dan ru(uk ada sulemen Cuor! (ika diindikasikanB Pantau berat badan ba+i! sesuai dengan kebutuhan.
B&ntu&n M!n1usui □
□
□
□ □
□
□
□ □
□
□
□ □
□ □
□
□
7iskusikn dengan orang tua erkiran usaha dan lama #aktu mereka akan melakukan roses men+usui "ediakan kesematan kontak a#al ibu/ ba+i untuk men+usu dalam & hari setelah kelahiran antu orang tua dalam mengidenti?kasi mun*uln+a tanda,tanda ada ba+i sebagai kesematan untuk raktek men+usui Monitor kemamuan menghisa ba+i An(urkan ibu untuk meminta bantuan dengan usaha a#al keada era#at! memenuhi samai 9; men+usu dalam &' (am Obser)asi ba+i untuk menentukan osisi! enge*aan +ang daat didengar! dan oa menghisa/ menge*a Monitor kemamuan mulut ba+i untuk teta ada utting dengan teat 1*ontoh: ketramilan lat*h on/ mengun*i2 .nstruksikan ibu untuk memonitor hisaan ba+i An(urkan ken+amanan dan ri)asi ada usaha a#al men+usui An(urkan ibu untuk men+usui dengan dua a+udara setia kali men+usui An(urkan ibu untuk membiarkan ba+i men+usu selama +ang diinginkan .nstruksikan ibu ada osisi +ang sesuai .nstuksikan teknik +ang sesuai untuk menghentikan hisaan Monitor integritas kulit utting .nstruksikan ada era#atan utting! termasuk bagaimana *ara men*egah utting sakit 7iskusikan enggunaan oma a+udara! (ika ba+i tidak mamu untuk mulai men+usu Monitor eningkatan emenuhan a+udara sebagai reson terhada era#atan dan atau
□
□
□
muntah Tidak ada keluhan n+eri erut Tidak ada erdarahan er)agina Tidak ada keluhan n+eri ulu hati
Br!&st,!!+ing &int!n&nc! "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! diharaakan ketidake-ekti-an ola makan ba+i teratasi dengan kriteria hasil: reast-eeding maintenan*e a+i tumbuh dalam □ batas normal □ a+i berkembang dalam batas normal □ 7aat men*airkan dan menghangatkan susu dengan baik 7aat men+iman dan □ memberikan susu$ □ Adan+a kesadaran ibu bah#a men+usui harus diberikan selama masa ba+i □ Keluarga mendukung dalam emberian asi Mengetahui □ keuntungan meberikan asi
Hi+r&tion "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! ketidake-ekti-an ola makan ba+i teratasi dengan kriteria hasil Hidrasi : □ Turgor kulit dalam batas normal Membrane mukosa □ lembab Pengeluaran urin □ normal □ Pengetahuan tentang hidrasi □ Tidak ada rasa haus □ Tidak ada diare
□
□
□ □
□
□
□ □
□
□
□ □
□
□
□
□
□
□
□ □
□
□
□
emomaan .n-ormasikan ibu untuk memilih oma +ang tersedia! (ika dibutuhkan untuk memertahankan laktasi .nstruksikan bagaimana mengendalikan kebuntuan a+udara dengan mengosongkan teat #aktu melalui era#atan dan emomaan .nsruksikan en+imanan dan emanasan A". "ediakan makanan tambahan han+a saat dierlukan .nstruksikan ibu bagaimana *ara men+enda#akan ba+i baru lahir .nstruksikan ibu ada karakteristik normal dari A Monitor kemunduran reCeks .nstruksikan ibu ada diet seimbang +ang baik selama laktasi An(urkan ibu untuk mengkonsumsi *airan dan memuaskan rasa haus An(urkan ibu untuk menghindari rokok dan il kontrasesi samai laktasi ber(alan dengan baik .nstruksikan ibu tentang ertumbuhan ba+i An(urkan enggunaan bra +ang n+aman! berbahan katun! dan mendukung era#atan .nstruksikan untuk menghindari enggunaan ads era#atan +ang dilaisi lastik An(urkan ibu untuk kontak dengan raktisi kesehatan sebelum melakukan engobatan aaun selama men+usui An(urkan ibu untuk menghindari enggunaan il kontrasesi saat men+usui 7iskusikan metode alternati)e tentang kontrasesi An(urkan ibu untuk menghindari sigaret saat men+usui .denti?kasi sistem dukungan ibu untuk memertahankan laktasi An(urkan sering beristirahat An(urkan melan(utkan laktasi saat kembali beker(a atau sekolah "ediakan materi tertulis untuk menguatkan etun(uk +ang diberikan saat dirumah Ru(uk orang tua ke kelas,kelas atau kelomok dukungan +ang sesuai untuk men+usui Ru(uk ibu ke konsultan laktasi! sesuai keerluan
M&n&.!!n C&ir&n □
□ □
□ □
□
Timbang berat badan dan monitor ke, *enderungann+a$ Timbang ook Pertahankan keakuratan *atatan intake dan outut Pasang kateter bila erlu Monitor status hidrasi 1kelembaban membrane mukosa! den+ut nadi! tekanan darah2 Monitor )ital sign Monitor tanda,tanda o)erhidrasi / ke,lebihan *airan 1krakles! edema eri-er! distensi )ena leher! asites! edema ulmo2 erikan *airan intra)ena Monitor status nutrisi erikan intake oral selama &' (am erikan *airan dengan selang 1NGT2 bila erlu Monitor reson asien terhada terai elektrolit Kolaborasi dokter (ika ada tanda dan ge(ala kelebihan *airan
Nutrition&% St&tus- ,oo+ □ &n+ 3ui+ int&! (St&tus Nutrisi- &su/&n &&n&n +&n c&ir&n" □ "etelah dilakukan tindakan □ keera#atan □ selama $$$$$$$$$$% &' (am! □ ketidake-ekti-an ola □ makan ba+i teratasi dengan □ kriteria hasil "tatus Nutrisi: 7aat makan le#at □ mulut P!r&4&t&n K&nguru □ Makanan masuk le#at Tindakan : NGT □ 7iskusikan reaksi orang tua terhada ba+i lahir
□
□
7aat minum le#at mulut 3airan masuk le#at in-us
□
□
□ □
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
rematur Tentukan ba+angan orang tua memiliki ba+i rematur Tentukan dan monitor tingkat keer*a+aan diri orang tua dalam mera#at ba+i An(urkan asien untuk memulai era#atan ba+i Jelaskan tentang era#atan kanguru dan keuntungann+a bagi orang tua Tentukan aakah status ?siologi ba+i sesuai etun(uk untuk ikut serta dalam era#atan kanguru Persiakan lingkungan tenang! ribadi! dan bebas samah "ediakan orang tua dengan kursi +ang bisa untuk berbaring dan bera+un Pakaikan ba(u +ang n+aman dan terbuka bagian dean ada orang tua .nstruksikan orang tua bagaiman *ara memindahkan ba+i dari inkubator! temat tidur hangat! atau a+unan dan bagaimana mengelola eralatan dan selang! sesuai keerluan Posisikan ba+i ada osisi terlentang diatas dada orang tua ungkus akaian orang tua atau tematkan selimut diatas ba+i untuk memertahankan osisi dan suhu ba+i An(urkan orang tua untuk -okus ada ba+i! dari ada eralatan dan seting teknologi tinggi An(urkan orang tua untuk meneuk,neuk ba+i dengan lembut ada osisi terlentang! sesuai keerluan An(urkan orang tua untuk menga+un,a+un ba+i dengan lembut ada osisi terlentang! sesuai keerluan An(urkan stimulasi suara ada ba+i! sesuai keerluan Kuatkan kontak mata dengan ba+i! sesuai keerluan 7ukung orang tua dalam era#atan dan emeliharaan ba+i sendiri An(urkan orang tua untuk memegang ba+i dengan seluruh tangan An(urkan orang tua untuk mengenali tanda, tanda erilaku ba+i Tun(ukkan erubahan status ba+i ada orang tua .nstruksikan orang tua untuk menurunkan akti)itas saat ba+i menun(ukkan ge(ala,ge(ala o)erstimulasi! distress! atau engingkaran An(urkan orang tua untuk membiarkan ba+i tidur selama era#atan kanguru An(urkan untuk men+usui selama era#atan kanguru! sesuai keerluan An(urkan orang tua untuk memberikan era#atan kanguru dari &; menit samai & (am sekali #aktu ada dasar +ang konsisten! sesuai keerluan An(urkan ibu ost artum untuk merubah osisi dan berdiri setia >; menit untuk menghindari en+akit trombolitik Monitor reaksi emosional orang tua terhada era#atan kanguru Monitor status ?siologis ba+i 1*ontoh: #arna! suhu! nadi! dan anea2! dan enghentian era#atan kanguru (ika ba+i men(adi terkomromi se*ara ?sologis atau teragitasi
Kons!%ing L&t&si Tindakan : □ Tentukan engetahuan dasar tentang men+usui □ 0dukasi orang tua tentang emberian makan
□
□
□
□ □
□
□
□
□
□ □
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ □ □
□
□
□
□
□
□
ada ba+i untuk mengambil keutusan "ediakan in-ormasi tentang keuntungan dan kerugian men+usui Koreksi kesalahahaman! misin-ormasi! dan ketidakteatan tentang men+usui Tentukan keinginan ibu dan moti)asi untuk men+usui eri dukungan atas keutusan ibu eri orang tua materi endidikan +ang direkomendasikan! sesuai kebutuhan Ru(uk orang tua ada kelas,kelas atau kelomok men+usui 0)aluasi engertian ibu tentang tanda,tanda ba+i ingin men+usu 1*ontoh: rooting! menghisa! dan ter(aga2 Tentukan -rekuensi men+usu berhubungan dengan kebutuhan ba+i Monitor ketramilan ibu dalam mengun*i ba+i ada utting 0)aluasi ola menghisa dan menge*a ba+i 7emonstrasikan elatihan menghisa! sesuai keerluan .nstruksikan teknik,teknik relaksasi! termasuk masase a+udara An(urkan *ara eningkatan istirahat! termasuk engalihan tugas,tugas rumah tangga dan *ara meminta bantuan .nstruksikan teta men*atat lama dan -rekuensi sesi era#atan .nstruksikan tentang ola AK dan A ada ba+i! sesuai keerluan .nstruksikan ibu tentang ertumbuhan ba+i untuk mengidenti?kasi ola men+usui +ang normal ada ba+i 0)aluasi keade
□
□ □ □
□
□ □
□
7iskusikan tanda,tanda kesiaan untuk men+aih 7iskusikan ilihan untuk en+aihan 7iskusikan metode memberi makan alternati.nstruksikan ibu untuk berkonsultasi dengan raktisi kesehatan sebelum men(alani engobatan selama men+usui! diresekan atau tidak An(urkan ibu untuk menghindari il kontrasesi saat men+usui 7iskusikan metode alternati)e kontrasesi An(urkan ibu untuk menghindari sigaret sat men+usui An(urkan ma(ikan untuk men+ediakan kesematan dan mem-asilitasi ibu untuk memoma dan men+iman air susu selama beker(a
P!ng&.&r&n - Nutrisi B&1i Tindakan : □ "ediakan orang tua dengan materi tertulis +ang sesuai untuk mengidenti?kasi kebutuhan engetahuan .nstruksikan orang tua / emberi era#atan □ terhada ba+i ;, bulan untuk : Han+a memberi A". atau susu -ormula selama tahun etama 1 bukan makanan adat sebelum ' bulan2 □ "elalu memegang ba+i saat memberi le#at botol □ Jangan ernah men+angga atau memberi le#at botol saat di temat tidur atasi masukan air samai D oE samai 9 oE □ sekali #aktu! ' oE er hari Hindari enggunaan siru madu atau (agung □ □ iarkan menghisa tak bergiEi uang sisa susu dan bersihkan botol setia □ setelah men+usui .nstruksikan orang tua / emberi era#atan □ terhada ba+i ;',F bulan untuk : Kenalkan makanan adat tana tambaha □ garam atau gula □ Kenalkan sereal ba+i besi ter-orti?kasi □ Kenalkan satu makanan sekali #aktu Hindari emberian (us atau minuman manis □ erikan makanan han+a dengan sendok □ .nstruksikan orang tua / emberi era#atan □ terhada ba+i ,> bulan untuk :Kenalkan makanan dengan (ari saat ba+i daat duduk Kenalkan gelas saat ba+i daat duduk □ eri makan ada ba+i bersamaan dengan □ #aktu makan keluarga □ iarkan ba+i mulai makan sendiri dan obser)asi agar terhindar dari ter*ekik eri *airan minum setelah makanan adat □ Hindari makanan enutu +ang bergula dan □ mengandung soda eri makanan +ang ber)ariasi menurut □ iramida makanan □ Kenalkan (umlah (us *amur +ang terbatas ada sebuah gelas □ .nstruksikan orang tua / emberi era#atan terhada ba+i 9;,9& bulan untuk : eri makanan dan sna*k +ang sehat □ Mulai untuk men+aih dari botol □ □ Hindari minuman buah dan susu berasa □ Mulai memberi makan di me(a iarkan ba+i untuk makan sendiri □ menggunakan sendok
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN CIAMIS NAMA UMUR TANGGA6
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN G&nggu&n /!rtu&r&n g&s *!r)u*ung&n +!ng&n
□ erubahan membran al)eolar,kailer
□ )entilasi, er-usi Dit&n+&i D!ng&n DS -
DO -
PH darah arteri abnormal Perna-asan abnormal RR : $$$$$%/menit
□ sianosis □ 7isnea □ sakit keala saat bangun
□ somnolent
NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!"
R!s/ir&tori st&tus g&s !5c)&ng! R!s/ir&tor1 st&tus - $!nti%&tion #it&% sign St&tus "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama I&' (am diharakan status resiratori normal dengan Kriteria Hasil sebagai berikut : mendemonstrasikan □ eningkatan )entilasi dan oksigenasi +ang adekuat
□ memelihara kebersihan aru aru dan bebas dari tanda tanda distres erna-asan
□ mendemonstrasikan batuk e-ekti- dan suara na-as +ang bersih!tidak ada sianosis dan disneu!mamu mengeluarkan sutum! mamu berna-as dengan
: : : INTER#ENSI KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion"
AIR4&1 &n&g!!nt □
□
□
□ □
uka (alan na-as !gunakan teknik *hin li-t atau (a# thrust bila erlu Posisikan asien untuk memaksimalkan )entilasi identi?kasi asien erlun+a emasangan alat (alan na-as buatan asang ma+o bila erlu lakukan ?sioterai dada (ika erlu
□ keluarkan se*ret dengan batuk atau su*tion □ auskultasi suara na-as *atat adan+a suara tambahan
□ berikan bronkodilator bila erlu monitor resiratori dan status O& R!s/ir&tor1 Monitoring □ monitor suara na-as *atat ergerakan dada □ monitor ola na-as □ auskultasi suara na-as □ □
mudah$
□ gelisah □
takhikardi
□ #arna kulit
□ tanda tanda )ital dengan normal
abnormal
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN CIAMIS NAMA UMUR TANGGA6
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN It!ri n!on&toru *!r)u*ung&n +!ng&n
□ enurunan berat badan abnormal 1, ada ba+i baru lahir +ang men+usu A". B 9@ ada ba+i *uku bulan2
□ ola makan tidak ditetakan dengan baik
□ ba+i menun(ukan kesulitan dalam transisi ke kehiduan ekstrauterin
□ usia neonatus 9, hari
□ -eses 1me*onium2 terlambat keluar
NO RM RUANG JAM
: : :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!"
INTER#ENSI KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion"
Br!&st,!!+ing Est&*%is)!nt - In,&nt
Pendidikan Orang Tua : Bayi □ Tentukan engetahuan orang tua dan kesiaan dan kemamuan untuk bela(ar tentang era#atan ba+i
"etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$I&'(am diharakan ikterik neonatorum teratasi dengan kriteria hasil reast-eeding 0stablishment : .n-ant 7aat menggenggam areola dengan #a(ar 7aat meletakan lidah dan menghisa dengan benar Terdengat ba+i meneguk/menelan Pera#atan a+udara minimal @,9; menit 7aat men+usui kali er hari Pengeluaran urin erhari dalam batas normal sesuai usia erat badan bertambah sesuai usia
□ Monitor kebutuhan embela(aran keluarga □ "ediakan
etun(uk
terantisiasi
erubahan erkembangan ertama kehiduan
tentang
selama
tahun
□ Ka(i orang tuan dalam mengartikulasi *ara,*ara untuk mengintegrasikan ba+i ke dalam sistem keluarga
□ A(arkan orang tua ketramilan mera#at
ba+i
bar+ lahir
□ .nstruksikan asien ada rumusan ersiaan □
dan ilihan eri orang tua in-ormasi tentang dot
□ eri □
in-ormasi
tentang
makanan
adat
tambahan ada ola makan selama tahun ertama .nstruksikan orang tua ada makanan tambahan Coride +ang sesuai
□ eri in-ormasi tentang ertumbuhan gigi dan kebersihan mulut selama tahun ertama
+it&n+&i +!ng&n DS -
Ada keuasan ba+i setelah men+usu
Br!&st,!!+ing &int!n&nc!
DO -
□ ro?l darah abnormal 1hemol+sisB bilirubin serum total &mg/d6B bilirubin serum total ada rentang risiko tinggi menurut usia ada nomogram sesi?k,#aktu2
□ Memar kulit abnormal
□ membrane mukosa kunung
□ kulit kuning samai oran+e
□ s*lera kuning
"etelah dilakukan tindakan keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! diharaakan ikterik Neonatorum teratasi dengan kriteria hasil: reast-eeding maintenan*e
□ a+i tumbuh dalam batas normal
□ a+i berkembang dalam batas normal
□
□ "ediakan
□ Keluarga mendukung
□ "ediakan
keuntungan meberikan asi
etun(uk
terantisiasi
tentang
erubahan ola tidur ada tahun ertama
□ 7emonstrasikan *ara,*ara dimana orang tua □
□
daat menstimulasi ertumbuhan An(urkan orang tua untuk memegang! memeluk! memi(it! dan men+entuh ba+i An(urkan orang tua untuk berbi*ara dan memba*a ada ba+i
□ An(urkan orang tua untuk men+ediakan suara □ □
+ang men+enangkan dan stimulasi )isual untuk meningkatkan ertumbuhan An(urkan orang tua untuk bermain dengan ba+i eri *ontoh mainan atua benda,benda +ang tersedia di rumah di rumah +ang daat digunakan sebagai mainan +ang aman
□ An(urkan orang tua untuk mengikuti kelas,kelas bagi orang tua
□ "ediakan orang tua dengan materi tertukis +ang sesuai untuk engetahuan
mengidenti?kasi
kebutuhan
□ Uman balik kemamuan orang tua dalam melakukan ketramilan mera#at anak +ang telah dia(arkan
dalam emberian asi
□ Mengetahui
tentang
men*egah ruam diaers
□ Adan+a kesadaran ibu bah#a men+usui harus diberikan selama masa ba+i
terantisiasi
□ .nstruksikan asien bagaimana mengobati dan
□ 7aat men+iman dan memberikan susu$
etun(uk
erubahan ola eliminasi ada tahun ertama
□ 7aat men*airkan dan menghangatkan susu dengan baik
7iskusikan tentang alternati- bedtime bottle untuk men*egah nursing bottle *aries
□ "ediakan orang tua dengan dukungan saat bela(ar ketramilan mera#at ba+i
□ antu orang tua dalam menginterretasi tanda, tanda ba+i! tanda,tanda non )erbal! menangis! dan )okalisasi
□ "ediakan Bo4!% E%iin&tion "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! diharaakan ikterik Neonatorum teratasi dengan kriteria hasil: o#el eliminasi :
□ Pola eliminasi adekuat □ 3ontrol ergerakan erut
□ "uara isi erut adekuat Contro% risio "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama $$$$$$$$$$% &' (am! diharaakan ikterik Neonatorum teratasi dengan kriteria hasil: 3ontrol risiko :
□ Mengetahui -aktor risiko □ Mengetahui -a*tor risiko dari lingkungan
□ Mengubah ga+a hidu
in-ormasi
tentang
karakteristik
erilaku ba+i baru lahir
□ Tun(ukkan reCaks,reCeks ada orang tua dan (elaskan arti orang tua ada era#atan ba+i
□ 7iskusikan kemamuan ba+i untuk berinteraksi □
□
□
Ka(i orang tua dalam mengidenti?kasi karakteristik tingkah laku ba+i Tun(ukkann kemamuan dan kekuatan ba+i ada orang tua Jelaskan dan tun(ukkan status ba+i
□ Tun(ukkan □
□
teknik,teknik
membuat
suasana
tenang Monitor kemamuan orang tua dalam mengenali kebutuhan ?siologis ba+i Uman balik eran erilaku emberi era#atan
□ Uman balik orang tua dalam melakukan □
era#atan +ang baik ada ba+i untuk meningkatkan keer*a+aan diri "ediakan orang tua in-ormasi tentang membuat lingkungan rumah +ang aman bagi ba+i
□ "ediakan
orang
tua
tentang
kebutuhan
keamanan bagi ba+i saat di kendaraan bermotor
□ .nstruksikan orang tua bagaimana men*ari ro-esional kesehatan
□ Tentukan anggilan teleon untuk -ollo# u satu □
atau dua minggu setelah ertemuan "ediakan in-ormasi tentang sumber,sumber mas+arakat
untuk menguarangi risiko
/)otot)!r&/1 n!on&t!
□ Mengikuti an(uran
□ □
*ontrol risiko
□ Menggunakan la+anan
□ Mendaatkan imunisasi +ang direkomendasikan
mengikuti strategi -a*tor risiko
ba+i
□ Tutu kedua mata ba+i untuk menghindari
kesehatan sesuai kebutuhan
□ erkomitmen untuk
□
Amati tanda,tanda en+akit kuning 3ek kadar nilai bilirubin serum An(urkan keada keluarga agar mendaatkan era#atan -ototerai tekanan +ang berlebihan
□ Obser)asi mata dari edema! drainase dan #arna □
□ □ □ □
Tematkan lamu -ototerai di atas ba+i dengan tinggi +ang sesuai Periksa intensitas *aha+a harian Obser)asi tanda )ital er rotokol Obser)asi bilirubin serum Amati tanda,tanda dehidrasi
□ An(urkan keada keluarga untuk terai *aha+a +ang teat ada saat dirumah
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN CIAMIS
NAMA UMUR TANGGA6
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN K!ti+&!,!ti,& n t!ror!gu%&si *6+ : □ Penuaan Perubahan □ suhu lingkungan Pen+akit □ ketidakmatang □ an □ Trauma
Dit&n+&i +!ng&n DS -
DO Kulit dingin Kuku kebiruan □ □
NO RM RUANG JAM
: : :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!"
T!ror!gu%&si (/!ng&tur&n su)u" "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan termoregulasi e-ekti-! dengan kriteria hasil : Termoregulasi 1engaturan suhu2 kulit sesuai +ang □ Temeratur diharakan tubuh sesuai +ang □ Temeratur diharakan □ Tidak ada sakit keala □ Tidak ada n+eri otot □ Tidak ada erubahan #arna kulit □ Tidak ada tremor dan gemetar □ Tanda,tanda )ital dalam batas normal □ Tidak ada iritas □ Adan+a keringat ketika anas Menggigil ketika dingin □ □ Tidak mengantuk
T!ror!gu%&si n!4*orn (/!ng&tur&n su)u *&1i *&ru %&)ir"
INTER#ENSI KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion"
T!/!r&tur! (/!ng&tur&n su)u" □
□
□
R!gu%&tion
Monitor suhu minimal & (am atau seseuai indikasi Ren*anakan monitoring suhu se*ara kontin+u Monitor #arna dan suhu kulit
□ Monitor tanda,tanda hiertermi dan hiotermi □ Tingkatkan intake *airan dan nutrisi □ A(arkan ada asien dan keluarga *ara men*egah keletihan akibat anas □ eritahukan tentang ter(adin+a keletihan dan enanganan kedaruratan +ang dierlukan □ 7iskusikan dengan keluarga atau asien entingn+a engaturan suhu dan kemungkinan e-ek negati- dari kedinginan
□
□
Perubahan sihu tubuh diatas dan diba#ah nilai normal Kulit kemerahan
□ Hiertensi Penigkatan RR □ Menggigil □ Pu*at □ Ke(ang □ 3RT lambat □ □ Takikardi Hangat (ika □ disetuh
"etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan termoregulasi e-ekti-! dengan kriteria hasil : □ erat badan bertambah □ Tidak mengigil □ Tidak ada hiotermi "uhu kulit dalam rentang +ang □ diharakan Nadi dan erna-asan dalam rentang □ +ang diharakan Perubahan #arna kulit sudah tidak ada □ Melaorkan tanda ge(ala dini □ hiertermia G7 dalam batas normal □
□ Kolaborasi emberian antiiretik
T!/!r&tur r!gu%&tion intr&o/!r&ti$! □ Monitor termeratur ruangan □ "esuaikan suhu ruang oerasi untuk e-ek teraeutik □ Mengukur suhu +ang teat dengan selimut reCekti-/tebal Pindahkan ba+i kedalam ruangan □ isolasi +ang telah di hangatkan □ Tutui bagian tubuh +ang tereksos Pantau terus temeratur asien □ Pertahankan temeratur teta □ hangat □ Tutui asien dengan selimut saat asien diba#a ke unit anestesi "elimuti asien untuk men*egahn+a □ hilangn+a anas tubuh 7okumentasikan in-ormasi sesuai dengan kebi(akan lembaga
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN CIAMIS NAMA UMUR TANGGA6
: : :
NO RM RUANG JAM
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!"
K!t!r%&*&t&n /!rtu*u)&n +&n /!r!*&ng&n *6+ 0-ek □ ketunada+aan ?sik □ 7e?siensi lingkungan Pengasuhan □ +ang tidak adekuat Resonsi)isita □ s +ang tidak konsisten Pengabaian □ engasuh □ ganda ketergantunga □ n +ang
Child develpment: 1 month, 2 month, 4 month, 6 month, 12 month, 2 years, 3 years, 4 years, midle hildhood, adolesene "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan keterlambatan tumbang tidak ter(adi! dengan kriteria hasil : 3hild de)elment: 9 month □ Tanda laar □ Tanda ketidakn+amanan Reson terhada suara □ Reson terhada #a(ah □ □ Tersen+um sontan Mata mengikuti samai garis tengah □ □ Tanda stimulasi +ang berlebih □ Menun(ukan @ taha keadan tidur dan ter(aga 0kstremitas Ceksi □ Keala tegang kadang,kadang □
INTER#ENSI KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion"
D!$!%/!nt&% !n)&nc!!nt &+o%!s!nc! □
□
□ □ □
□ □
□ □
□
□
Membangun hubungan saling er*a+a dengan rema(a erikan en+uluhan dan bimbingan untuk rema(a Promosikan diet sehat Lasilitasi identitas se%ual Promosikan menghindari alkohol! rokok dan obat,obatan Promosikan keamanan kendaraan Lasilitasi kemamuan engambilan keutuasan Tingkatkan keteramilan komunikasi 7orong reson konCik tana kekerasan 7orong/bantu rema(a untuk mendaatkan tu(uann+a 7orong artisiasi dalam sekolah! e%tra kulokuler dan kegiatan kemas+arakatan
□
terrogram erisahan dari orang +ang diangga enting
Dit&n+&i +!ng&n DS -
DO Gangguan ertumbuhan ?sik □ Penurunan #aktu reson □ Terlambat dalam melakukan keteramilan umum kelomok usia Kesulitan □ melakukan keteramilan umum kelomok usia A-ek datar □ Ketidakmam □ uan melakukan akti)itas era#atan diri +ang sesuai dengan usian+a Ketidakmam □ uan melakukan akti)itas engendalian diri +ang sesuai dengn usian+a 6esu/tidak □ bersemangat □
□ □ □ □ □ □ □ □
ReCek moro Toninake 3ra#reCek ReCek babinski ReCek menghisa ReCek almer ReCek lantar 3hild de)elment: & month
□ 7aat mengangkat keala! leher dan dada atasdengan bantuan lengan ba#ah ketika dalam osisi terlentang □ 7aat menun(ukan kemamuan kontrol keala saat osisi tegak lurus ReCeks buka genggam tangan normal □ Menun(ukan erhatin terhada □ stimulasi endengaran Menun(ukan erhatian terhada □ stimulasi englihatan a+i mamu tersen+um □
□
D!$!%/!nt&% !n)&nc!!nt C)i%+ □
□
□
□
□
□ □
C)i%+ +!$!%/!nt- 7 ont) "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan keterlambatan tumbang tidak ter(adi! dengan kriteria hasil: 7aat mengontrol keala dengan baik □ Mamu berguling dan terlentang □ □ Mamu memegang keala sendiri Mamu merebut mainan □ Mamu meraih benda □ □ Mamu mengo*eh dan berbisik 7aat mengenali suara orang tuan+a □ 7aat mengenali sentuhan orang tua □ n+a Pola tidur malam hari baik □
□ □
□
□ □
□
□
□
C)i%+ +!$!%/!nt- 8 ont Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil Mamu duduk dengan bantuan □
□
□ Mamu diosisikan berdiri dan menahan berat badann+a Mamu menggenggam dan □ memasukan benda kemulut ba+i Mulai mamu memasukan makanan □ sendiri Mamu beru*a 1dada baba2 □ Menun(ukan erhatian terhada □ mainan □ Mamu mereson dengan *elotehan Mamu tersen+um! terta#a! men(erit □ dan meniru kata +ang disamaikan Mamu menengok ke arah □ suara/anggilan
□
"etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan keterlambatan tumbang tidak ter(adi! dengan kriteria hasil Kemamuan untuk berdiri □ Mamu ber(alan dengan egangan □ ada benda +ang ada disekitarn+a Mamu berusaha untuk melangkah □ sendiri Mamu menun(uk sesuatu dengan (ari □ Mamu minum dengan *angkir □ Mamu makan dengan tangann+a □ sendiri Mamu makan dengan sendok □ Mamu menggunakan kosakata 9 = □
.denti?kasi kebutuhan anak dan adatasi sesuai +ang dierlukan Pastikan bahasa tubuh sesuai dengan komunikasi )erbal ern+an+i dan bermain dengan anak 7enganrkan dan mendiskusikan musik antu anak untuk bela(ar keteramilan diri/kemandirian1*ontoh: makan! toilet training! men+ikat gigi! men*u*i tangan! memakai ba(u2 Memilih mainan sesuai usia anak A(arkan anak bagaiamana untuk men*ari bantuan orang lain A(arkan anak untuk mengikuti arah Lasilitasi bermain eran kegiatan sehari,hari orang de#asa di dunia anak A(ari anak untuk mengenali dan memaniulasi bentuk
Nutrition t)!r&/i (T!r&/i Nutrisi"
□
C)i%+ +!$!%/!nt- 9: ont)
Ru(uk untuk konseling bila dierlukan
□ □
Penuhi kebutuhan giEi +ang sesuai Pantau makanan/*airan dan hitung asuan kalori harian +ang sesuai Pilih sulemen nutrisi sesuai kebutuhan 7orong asien untuk memilih makanan lunak (ika susah menelan 7orong asuan makanan tinggi kalsium sesuai kebutuhan 7orong asuan makanan/*airan +ang tinggi otasium sesuai kebutuhan erikan era#atan mulut sebelum makan! bila erlu Monitoring hasil lab! bila erlu Kolaborasi dalam eren*anaan diet eri asien dan keluarga *ontoh tertulis dari diet +ang ditentukan
Nutrition&% Monitoring (onitor nutrisi" □ □ □
□
□
□ □ □
□ □ □
□
Timbang asien se*ara berkala Monitor enurunan Monitor (enis dan (umlah latihan +ang biasa dilakukan Monitor reson emosi asien ketika ditematkan dalam situasi +ang melibatkan makanan dan minuman Monitor interaksi orang tua/anak selama makan Monitor turgor kulit Monitor mual muntah Monitor albumin! rotein total! Hb dan hematokrit Monitor kalori dan asuan nutrisi Monitor tumbuh kembang anak Monitor le)el kelemahan dan kelelahan Monitor adan+a u*at dan kemerahan
□ erikan kesematan keada asien untuk memilih makanan sesuai diit □ Jad#alkan emberian engobatan
□ □
kata Mamu melambaikan tangan Mamu berinteraksi dengan temann+a
C)i%+ +!$!%/!nt- : 1!&rs "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan keterlambatan tumbang tidak ter(adi! dengan kriteria hasil Mamu naik turun tangga satu demi □ satu langkah □ Mamu ber(alan mundur Mamu menendang bola □ Mamu melemar bola □ □ 7aat membuat lingkaran dan garis horiEontal dengan *ra+on Mamu menumuk @ = F balok □ Mamu makan sendiri dengan sendok □ dan garu 7aat mengutarakan keinginan se*ara □ lisan Mamu berbi*ara & = kata □ □ Mamu memahami *erita sambil melihat -oto = -oto 7aat menun(uk ke beberaa bagian □ tubuh 7aat meniru orang de#asa □ □ 7aat berinteraksi dengan orang de#asa dalam ermainan sederhana
C)i%+ +!$!%/!nt- ; 1!&rs "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan keterlambatan tumbang tidak ter(adi! dengan kriteria hasil Mamu berdiri dengan kaki sendiri □ □ Mamu menga+uh seeda Mamu memakai ba(u sendiri □ Mamu me#arnai dan menulis □ 7aat meniru gambar lingkaran □ 7aat meniru gambar silang □ 7aat mengontrol A □ 7aat mengontrol AK □ 7aat membedakan (enis kelamin □ Mamu men+ebutkan nama a#al □ Mamu men+ebutkan usian+a □ Mamu beriteraksi dalam bermain □ dengan teman seba+an+a Mamu berima(inasi □ Mamu mulai akti- ketika bermain □ dengan teman bermainn+a □ Mamu membuat kalimat dari s/d ' kata
C)i%+ +!$!%/!nt- 7 1!&rs "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan keterlambatan tumbang tidak ter(adi! dengan kriteria hasil Mamu ber(alan! meman(at! berlari □ Mamu ber(alan naik turun tangga □ Mamu melomat,lomat dengan satu □ kaki rlatih menga+uh roda tiga atau □ seeda 7aat melemar bola dengan tangan □ Mamu membangun menara 9; blok □ □ Mamu men+ebut nama ertama dan terakhir 7aat men+an+ikan lagu □ Mamu men(elaskan kegunaan barang □ di rumah
C)i%+ +!$!%/!nt- < 1!&rs "etelah dilakukan tindakan keera#atan
selama$$$$%$$$$diharakan keterlambatan tumbang tidak ter(adi! dengan kriteria hasil □ Mamu ber(alan Mamu meman(at □ Mamu berlari □ Mamu melomat □ Mamu memakai ba(u sendiri tana □ bantuan Mamu menggambar orang □ □ Mamu meniru gambar segitiga dan segiemat Mamu menghitung dengan (ari □ Mamu men+ebutkan sebagian besar □ huru alhabet Mamu menulis beberaa huru □ Mamu menggunakan kalimat dengan □ lima kata Mamu mengungkakan keinginan □ Mamu berbi*ara dalam aragrah □ endek Mamu bermain eran dalam bermain □
C)i%+ +!$!%/!nt- i+%! c)i%+)oo+ "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan keterlambatan tumbang tidak ter(adi! dengan kriteria hasil □ □ □
□ □ □
□ □ □
Mamu memeraktekan kebiasaan hidu sehat Mamu bermain dalam gru Mamu memilih teman bermain sesuai (enis kelamin Mamu menun(ukan kreati?tas Mamu menun(ukan rasa er*a+a diri Mamu mengetahui +ang salah dan benar Mamu mengikuti eraturan Mam mengungkakan ide Mamu menger(akan PR
C)i%+ +!$!%/!nt - A+o%!sc!nc! "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan keterlambatan tumbang tidak ter(adi! dengan kriteria hasil Mamu membiasakan men(aga □ kesehatan +ang baik Mamu menggunakan strategi koing □ +ang e-ekti- 7aat menetakan tu(uan akademik □ Mamu mentaati eraturan □ Mamu mentaati hukum □ □ Mamumenun(ukan kaasitas untuk keintiman Mamu men(elaskan erkembangan □ seksual Mamu men(aga hubungan baik □ dengan rekan (enis kelamin +ang sama
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD CIAMIS NAMA UMUR TANGGA6
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN R!sio Tr&u& *6+ 0&tor r!sio Est!rn&% Aksesibilitas □ sen(ata Mandi dengan air □ +ang sangat anas1mis! anak ke*il mandi tana enga#asan2 Kurang eralatan □ antisli di kamar mandi Anak bermain □ dengan ob(ek +ang berbaha+a □ Tidak ada intu di bagian ata tangga .nternal □ Kesulitan □ keseimbangan Kesulitan kongniti- □ Kesulitan □ emosional Ri#a+at trauma □ sebelumn+a
NO RM RUANG JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!"
P!rson&% *!)&$iour
: : INTER#ENSI KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion"
s&$!t1 En'ron!nt M&n&g!!nt
"etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan tidak mengalami trauma! dengan kriteria hasil : Pasien terbebas dari □ trauma Pasien/keluarga □ mamu men(elaskan metode untuk men*egah trauma
□ □
□
□ □
□ □ □ □ □
□
Ris Contro%
□
:
"etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharak an tidak mengalami trauma! dengan kriteria hasil Pasien/keluarga
"ediakan lingkungan +ang aman untuk asien .denti?kai kebutuhan keamanan asien! sesuai dengan kondisi ?sik dan -ungsi kongniasien dan ri#a+at en+akit terdahulu asien Menghindarkan lingkungan +ang berbaha+a 1misal:memindahkan erabotan2 Memasang side rail temat tidur Men+ediakan temat tidur +ang n+aman dan bersih Membatasi (umlah enggun(ung erikan enerangan +an *uku An(urkan keluarga untuk menemani asien Kontrol lingkungna dari kebisingan Pindahkan baran,barang +ang daat membaha+akan erikan en(elasan ada asien dan keluarga atau engun(ung adan+a erubahan status kesehatan dan en+ebab en+akit
R!sio Tr&u& H!&%t !+uc&tion □
□
.denti?kasi -aktor internal eksternal +ang daat meningkatkan moti)asi untuk erilaku sehat Rumuskan tu(uan untuk rogram endidikan kesehatan
□
□
□
□
□
□
□
□ □
Ketidak*ukuam ?nansial Kurang endidikan tentang keselamatan atau keamanan Kurang ke#asadaan keamanan/keselam atan Penglihatan +ang buruk Penglihatan +ang buruk Penurunan koordinasi mata dan tangan Penurunan koordinasi otot Penurunan sensasi kelemahan
□
mamu men(elaskan -aktor resiko dari lingkungan Mamu memodi?kasi ga+a hidu untuk men*egah trauma
□ □
0&%% /r!$!ntion: □
S&,! Ho! &n+ En$iroin!n "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan tidak mengalami trauma! dengan kriteria hasil Menggunakan -asilitas □ kesehatan +ang ada □ Mamu mengenali erubahan status kesehatan
.ndenti?kasi sumber da+a +ang dibutuhkan Pertimbangankan aksesibilitas! re-erensi konsumen! dan bia+a dalam eren*anaan rogram
□
□
□
□
□
Kenali kogniti- atau ?sik asien +ang mungkin meningkatkann otensi (atuh di lingkungan tetrtentu .denti?kasi erilaku dan -aktor +ang memengaruhi resiko (atuh .denti?kasi karakter lingkungan +ang meningkatkan otensi (atuh 1*th$ 6antai +ang li*in dan tangga2 Monitor keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi A(arkan asien untuk meminimalkan *edera (atuh Tematkan alat,alat +ang di(angkau asien
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN CIAMIS DIAGNOSA2 TUJUAN DAN INTER#ENSI (NIC" NAMA UMUR TANGGA6
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
K!ti+&!,!ti,&n !n1usui *6+ -
NO RM RUANG JAM
: : :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!"
Br!&st,!!+ing !st&*i%is)!nt in,&nt
INTER#ENSI KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion"
Br!&st,!!+ing &ssist&nc! □ □
□ □
□
□
□
□
□
□
□
Kelainan ada ba+i a+i mendaatkan makanan tambahan menggunakan uting buatan 7iskontinuitas emberian asi Kurangn+a engetahuan Ke*emasan atau sika ibu +ang ambi)alen Kelainan ada a+udara ibu Pasangan atau keluarga tidak mendukung ReCek menghisa ba+i buruk Prematuritas
"etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan emberian A". e-ekti-! dengan kriteria hasil : Men*engkram dan □ menghisa aerola dengan *eat □ Menghisa dan menematkan lidah ba+i dengan benar "uara menelan ba+i □ daat didengar Minimal en+usui kali □ sehari Keuasan ba+i setelah □ men+usui Kenaikan berat badan □ sesuai usia
□
□
□
□
□ □
Pantau kemamuan ba+i untuk menghisa 7orong ibu untuk meminta bantuan era#at ada saat men+usui Pantau kemamuan ba+i untuk memhami uting .nstruksikan ibu untuk memantau ba+i dalam menghisa 7orong ken+amanan dan ri)asi dalam ua+a a#al untuk men+usui 7orong ibu untuk men+usui kedua a+udaran+a se*ara bergantian An(urkan ibu ada osisi men+usui +ang teat Monitor integritas kulit disekitar uting
L&ct&tion couns!%ing □ □
□
□ □ □
A(arkan orang tua tentang emberian A". erikan dukungan ada ibu dalam memberikan A". 7emonstrasikan elatihan menghisa +ang sesuai A(arkan relaksasi i(at a+udara Ka(i engetahuan ibu dalam emberian A". Ka(i kemamuan ba+i untuk men+usui dan
□
□
□
□
Ri#a+at embedahan a+udara sebelumn+a Ri#a+at kegagalan men+usui Keletihan atau en+alit maternal Asuan *airan +ang kurang
7itandai dengan DS :
DO□ Ketidakadekuatan sulai asi a+i menggeliat □ dan menangis di a+udara ibu Re#el dan menagis □ dalam #aktu 9 (am setelah men+usui Ketidakmamuan □ ba+i untuk menemel ada a+udara ibu dengan benar Pengosongan □ masing,masing a+udara setia kali men+usui +ang tidak semurna Menghisa ada □ a+udara tidak kontin+u Puting terus le*et □ ada minggu ertama Menun(ukkan □ tanda ketidak adekuatan asuan ba+i
Br!&st,!!+ing !st&*i%is)!nt &t!rn&% "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan emberian A". e-ekti-! dengan kriteria hasil : N+aman saat osisi □ men+usui ReCek menelan ba+i □ baik □ Tehnik untuk men*egah uting n+eri Menghindari □ enggunaan dot ada ba+i Menghindari □ emberian air ada ba+i Asuan *airan ibu baik □ Memoma a+udara □ adekuat □ Keuasan ada roses men+usui
Br!&st,!!+ing &int&nc! "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan emberian A". e-ekti-! dengan kriteria hasil Pertumbuhan ba+i □ direntang normal Kemamuan □ mengumulkan dan men+iman A". se*ara aman □ Tehnik untuk men*egah n+eri a+udara □ Kesadaran bah#a men+usui daat terus melamaui masa ba+i 7irasakan adan+a □ dukungan keluarga untuk men+usui 7irasakan adan+a □ dukungan untuk melan(utkan men+usui ada saat beker(a □ Pengetahuan tentang man-aat dari men+usui
menghisa se*ara e-ekti-
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN CIAMIS
NAMA UMUR TANGGA6
: : :
NO RM RUANG JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
R!sio *6+ □
□
□
□
□
□
□ □
□
As/ir&si
Peningkatan tekanan dalam lambung 0le)asi tubuh bagian atas Penurunan tingkat kesadaran Peningkatan residu lambung Menurunn+a -ungsi singter eso-agus Gangguan menelan NGT Penekanan reCek batuk dan gangguan reCek Penurunan motilitas gastrointestinal
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!"
As/ir&tion Pr!$!ntion (P!nc!g&)&n &s/ir&si" "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan tidak ter(adi asirasi! dengan kriteria hasil : Pasien daat berna-as □ dengan mudah .denti?kas -aktor □ resiko Hindari -aktor resiko □ Posisikan dudukm □ ketika makan dan minum Pilih makanan +ang □ mudah ditelan erikan *airan sesuai □ kebutuhan
R!s/ir&tor1 St&tus (St&tus R!s/ir&si #!nti%&si" "etelah dilakukan
: : : INTER#ENSI KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion"
P!nc!g&)&n As/ir&si □
□ □ □ □ □ □ □ □
Monitor tingkatan kesadaran! reCek batuk dan kemamuan menelan Monitor status aru Pelihara (alan na-as 6akukan su*tion (ika dierlukan 3ek nasogastrik setelah makan Hindari makan kalau residu masih ban+ak Potong makanan ke*il,ke*il Haluskan obat sebelum emberian Naikan keala ;,'@ dera(at setelah makan
tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan tidak ter(adi asirasi! dengan kriteria hasil : RR normal □ .rama na-as normal □ "uara aru erkusi □ Tidak menggunakan □ otot bantu erna-asan □ Tidak ada retraksi dinding dada □ Tidak ada akumulasi se*ret
S4&%%o4ing st&tus (St&tus !n!%&n" "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan tidak ter(adi asirasi! dengan kriteria hasil : □ Pasien mamu menelan! mengun+ah tana asirasi dan mamu melakukan oral h+gine Produksi sali)a normal □ □ Tidak ada reCuk gastrik Kemamuan □ mengun+ah Muntah tidak ada □ □ Tidak ada keluhan saat menelan
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN CIAMIS
NAMA UMUR TANGGA6
: : :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hi/!rt!ri& *6+ anestesia enurunan □ resirasi dehidrasi □ ema(anan □ lingkungan +ang anas en+akitn+a □ emakaian □ akaian +ang tidak sesuai dengan suhu lingkungan eningkatan la(u □ metabolisme medikasi □ trauma □ akti)itas □ berlebihan Dit&n+&i +!ng&n : DS : □
NO RM RUANG JAM
: : :
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!"
T!ror!gu%&si "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan termoregulasi normal! dengan kriteria hasil : suhu tubuh normal □ nadi dan RR dalam □ rentang normal tidak ada erubahan □ #arna kulit dan tidak ada using
INTER#ENSI KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion"
0!$!r tr!&t!nt □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □
monitor suhu sesering mungkin monitor i#l monitor #arna dan suhu kuit monitor tekanan darah !nadi dan RR monitor enurunan tingkat kesadaran monitor hasil laboratorium darah lengka monitor intake dan outut berikan anti iretik berikan engobatan untuk mengatasi en+ebab demam selimuti asien dengan kain +ang tiis lakukan taid songe kolaborasi emberian *airan intra)ena komres asien ada liatan aha dan aksila tingkatkan sirkulasi udara berikan engobatan untuk men*egah ter(adin+a menggigil
T!/!r&tur! r!gu%&tion monitor suhu minimal tia dua (am □ monitor tanda tanda hiertermi dan hiotermi □ tingkatkan intake *airan dan nutrisi □
□
DO Kon)ulsi □ kulit kemerahan □ eningkatan suhu □ tubuh diatas kisaran normal ke(ang □ takhikardi □ ta*khinea □ kulit terasa hangat □ tanda tanda )ital □ abnormal
□
monitor #arna dan suhu kuit monitor tekanan darah !nadi dan RR
LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN CIAMIS
NAMA UMUR TANGGA6
: : :
NO RM RUANG JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outco!"
K!ti+& s!i*&ng&n nutrisi ur&ng +&ri !*utu)&n tu*u) *6+ -
nutrition st&tus nutrition st&tus ,oo+ &n+ 3ui+ int&! nutrition st&tus nutri!nt int&!
□ □ □
□
□
□
-aktor biologis -aktor ekonomis ketidakmamuan untuk mengabsorbsi nutrient ketidakmamuan untuk men*erna makanan ketidakmamuan untuk menelan makanan -aktor sikologis
Dit&n+&i +!ng&n : DS :
DO kram abdomen □ n+eri abdomen □ menghindari □
: : : INTER#ENSI KEPERAWATAN (Nursing Int!r$!ntions C%&ssi'c&tion"
Nutrition &n&g!!nt □ □
□
4!ig)t contro%! "etelah dilakukan tindakan keera#atan selama$$$$%$$$$diharakan ketidakseimbangan nutrisi daat diatasi ! dengan kriteria hasil : adan+a eningkatan □ berat badan sesuai tu(uan berat badan ideal □ sesuai dengan tinggi badan mamu □ mengidenti?kasi kebutuhan nutrisi tidak ada tanda tanda □ mal nutrisi menun(ukan □ eningkatan -ungsi enge*aan dan menelan tidak ter(adi □
□
□ □
□ □
ka(i adan+a alergi makanan kolaborasi dengan ahli giEi untuk menentukan (umlah kalori dan nutrisi +ang dbutuhkan asien an(urkan asien untuk meningkatkan intake -e an(urkan asien untuk meningkatkan rotein dan )it * berikan substansi gula +akinkan diit +ang dimakan mengandung tinggi serat untuk men*egah konstiasi monitor (umlah nutrisi dan kandungan kalori ka(i kemamuan klien untuk mendaatkan nutrisi +ang dibutuhkan
Nutrition onitoring monitor adan+a enurunan berat badan □ monitor interaksi anak dan orang tua selama □ makan □ monitor lingkingan selama makan monitor turgor kulit □ monitor mual dan muntah □ monitor hasil laboratorium □ kolaborasi emberian terai (ika di □ erlukan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
□
□ □
□
□
□
□
□
□
□
makanan berat badan &; atau lebih diba#ah berat badan ideal diare bising usus hierakti- kurang minat ada makanan membran mukosa u*at saria#an rongga mulut mengeluh gangguan sensasi rasa mengeluh gangguan sensasi rasa kelemahan otot untuk menelan kelemahan otot untuk mengun+ah
enurunan berat badan +ang berarti
3.AM."!$$$$$$$$$$$$$$$$$$ P0RA5AT
1$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$2