BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang Mata manusia mempunyai lensa yang translusen didalam. Lensa ini memfokuskan cahaya sinar yang masuk ke mata lalu meneruskan ke retina seperti cahaya matahari yang difokuskan pada sebuah kaca. Retina mengkonversikan cahaya menjadi pesan saraf yang mana nanti akan ditransmisikan ke otak melalui saraf optikus. Bila lensa optikal ini berkabut , dan disaat lensa mata yang tadinya berwarna bening menjadi buram, mulailah penyakit yang disebut dengan katarak terjadi. Sinar masuk yang difokuskan ke retina tidak lagi difokuskan dengan tajam, dan penglihatan pasien akan menjadi kabur. Katarak dapat mempunyai gejala, seperti silau pada cahaya terang (sulit mengendarai kendaraan pada malam hari), sulit menentukan warna dengan tepat, atau distorsi dari bayangan visual. 1 Penyebab katarak yang paling sering adalah proses degenerasi yang terkait dengan usia (age-related cataract) atau disebut katarak senilis. Terdapat 3 tipe utama katarak senilis berdasarkan letak kekeruhannya yaitu nuklear, kortikalm dan subkapsularis posterior. Pada beberapa pasien dapat dijumpai kombinasi dari ketiganya. Pada katarak tipe kortikal terjadi proses hidrasi yang menyebabkan lensa membengkak sehingga mendorong diafragma iris ke depan dan s udut bilik depan mata secara progresif menjadi lebih dangkal. 2,3 Lensa katarak memiliki ciri berupa edema lensa, perubahan protein, dan kerusakan kontinuitas normal serat-serat lensa. Secara umum, edema lensa bervariasi sesuai stadium perkembangan katarak. Katarak terdiri dari 4 stadium,yaitu: stadium awal (insipient), stadium imatur, stadium matur, dan stadium hipermatur. Sampai saat ini belum ada terapi obat dalam penatalaksanaan katarak. Pembedahan merupakan terapi definitif, dimana ada tiga macam bedah katarak, antara lain: ekstrasi intrakapsular (ICCE) , ekstrasi katarak ekstrakapsular (ECCE), dan fakoemulsifikasi yang diikuti dengan penggantian lensa buatan (IOL) 1 Kemajuan teknologi operasi katarak telah dibarengi dengan teknologi pembuatan IOL. Saat ini, lensa buatan dibuat dari bahan akrilik atau silikon yang dapat dilipat untuk dimasukkan ke dalam kantong lensa mata melalui luka sayatan yang kecil. Lensa buatan jenis inilah yang
dipakai pada operasi phacoemulsification. IOL ini adalah pengganti lensa mata yang telah dihancurkan oleh mesin phacoemulsification. Namun, pemasangan IOL tidak selalu memberikan prognosis yang baik, pasien dapat kembali mengeluhkan adanya penurunan penglihatan pasca pemasangan IOL. Salah satu komplikasi dari katarak yaitu katarak sekunder atau sering disebut Posterior Capsular Opacity (PCO) adalah katarak yang terjadi akibat terbentuknya jaringan fibrosis pada sisa lensa yang tertinggal pasca operasi katarak. Berikut kami akan membahas tentang katarak dan komplikasi dari katarak tersebut yaitu Posterior Capsular Opacity.
2.1 Anatomi dan Fisiologi Lensa 2.1.1 Anatomi Lensa Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan transparan yang tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Lensa terletak di belakang iris dan digantung oleh zonula yang menghubungkannya dengan korpus siliar. Lensa pada sisi anterior terdapat humor aquaeus dan pada sisi posterior terdapat vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dilewati air dan elektrolit dan terdapat selapis epitel subkapsular pada bagian depan. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Serat-serat lamelar subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan menjadi kurang elastik seiring dengan bertambahnya usia.1 Lensa terdiri dari enam puluh lima persen air, 35% protein, dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Pada lensa tidak ada serat nyeri, pembuluh darah ataupun saraf.1
Gambar 1. Anatomi Lensa 2.1.2 Fisiologi Lensa Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Lensa memfokuskan cahaya yang datang dari jauh dengan cara merelaksasikan otot-otot siliaris, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukuran yang terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya terfokus ke retina. Lensa memfokuskan cahaya dari benda dekat, dengan mengkontraksikan otot siliaris sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan
daya biasnya.1,2 Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang seiring dengan pertambahan usia. Lensa juga memiliki fungsi refraksi yaitu untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning.2
2.2 Definisi Katarak adalah kekeruhan pada lensa. Katarak adalah suatu keadaan patologik lensa di mana lensa menjadi keruh akibat hidrasi cairan lensa atau denaturasi protein lensa, ataupun terjadi akibat keduanya. Gejala-gejala yang berhubungan dengan kelainan lensa pada umumnya berupa gangguan penglihatan. Gejala-gejala presbiopia disebabkan oleh berkurangnya kemampuan akomodasi pada penuaan dan berakibat pada berkurangnya kemampuan melakukan pekerjaan-pekerjaan dekat. Hilangnya transparansi lensa menimbulkan penglihatan kabur (tanpa nyeri), baik penglihatan dekat maupun jauh. Hal ini disebut sebagai katarak.2
2.3 Etiologi Katarak terjadi sebagian besar karena proses degeneratif atau bertambahnya usia. Akan tetapi dapat juga akibat kelainan kongenital , komplikasi penyakit mata lokal ataupun sistemik. Katarak juga disebabkan oleh berbagai macam faktor seperti usia, bawaan sejak lahir, penyakit sistemik, penggunaan obat tertentu terutama steroid, trauma, operasi mata sebelumnya.
2.4 Epidemiologi Penelitian-penelitian di Amerika Serikat mengidentifikasi adanya katarak pada sekitar 10% orang, dan angka kejadian ini meningkat hingga sekitar 50% untuk mereka yang berusia antara 65 sampai 74 tahun, dan hingga sekitar 70% untuk mereka yang berusia lebih dari 75 tahun. Sperduto dan Hiller menyatakan bahwa katarak ditemukan lebih sering pada wanita dibanding pria. Penelitian lain oleh Nishikori dan Yamomoto, rasio pria dan wanita adalah 1:8 dengan dominasi pasien wanita yang berusia lebih dari
65 tahun dan menjalani operasi katarak.1 Katarak juga merupakan penyebab utama berkurangnya penglihatan di Indonesia. Prevalensi kebutaan di Indonesia berkisar 1,2% dari jumlah penduduk dan katarak menduduki peringkat pertama dengan persentase terbanyak yaitu 0,7%. Beberapa penelitian katarak menunjukkan bahwa katarak lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria dengan ras kulit hitam paling banyak.1
2.5 Penatalaksanaan Evaluasi pasien yang penting antara lain: apakah penurunan kemampuan visual pasien dapat ditolong dengan operasi, apakah akan terjadi perbaikan visus jika operasi dilakukan tanpa komplikasi. Penanganan katarak pada dewasa, dengan terapi medikamentosa tidak ada yang terbukti dapat mencegah dan menyembuhkan katarak pada dewasa. Umumnya indikasi dilakukan operasi katarak, bila penderita menghendaki perbaikan visus. Keputusan operasi tidak berdasarkan besarnya penurunan visus, tetapi lebih berdasarkan adanya gangguan aktivitas penderita karena gangguan visus tersebut dan keputusan tersebut tidak sama pada setiap orang, tergantung kebutuhan penderita terhadap visus. 2.5.1 Intra Capsuler Cataract Extraction (ICCE) 3 Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan depindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Oleh karena itu, zonule atau ligamen hialoidea yang telah berdegenasi dan lemah adalah salah satu dari indikasi dari metode ini. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer. Dapat dilakukan di tempat dengan fasilitas bedah mikroskopis yang terbatas, pada kasus-kasus yang tidak stabil seperti intumescent, hipermatur, dan katarak luksasi, jika zonular tidak berhasil dimanipulasi untuk mengeluarkan nukleus dan korteks lensa melalui prosedur ECCE. 2.5.2 Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE)3
Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan meninggalkan kapsul posterior yang masih intak. ECCE melalui ekspesi nukleus prosedur utama pada operasi katarak. Pelaksanaan prosedur ini tergantung dari ketersediaan alat, kemamppuan ahli bedah dan densitas nukleus. Pada saat ini hampir semua kasus untuk katarak dilakukan pembedahan dengan teknik ini kecuali jika ada kontraindikasi. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intra ocular posterior, perencanaan implantasi sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan bedah glukoma, mata dengan prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder. Kontraindikasi yaitu adanya subluksasi dan dislokasi dari lensa. Prosedur ECCE memerlukan keutuhan dari zonular untuk pengeluaran nukleus dan materi kortikal lainnya. Oleh karena itu, ketika zonular tidak utuh pelaksanaan prosedur yang aman melalui ekstrakapsular harus dipikirkan lagi. 3
2.6 Pseudophakia 2.6.1 Definisi Pseudofakia adalah suatu keadaan dimana mata terpasang lensa tanam setelah operasi katarak. Lensa ini akan memberikan penglihatan lebih baik. Lensa intraokular ditempatkan waktu operasi katarak dan akan tetap disana untuk seumur hidup. Lensa ini tidak akan mengganggu dan tidak perlu perawatan khusus dan tidak akan ditolak keluar oleh tubuh. 2.6.2 Gejala Klinis
Gejala dan tanda pseudofakia: penglihatan kabur, visus jauh dengan optotype snellen, dapat merupakan miopi atau hipermetropi tergantung ukuran lensa yang ditanam (IOL), terdapat bekas insisi atau jahitan.4 Keadaan setelah pemasangan lensa tanam:
Emmetropia
Keadaan di mana kekuatan lensa yang ditanam tepat. Pasien yang demikian hanya membutuhkan kacamata plus untuk penglihatan dekat saja
Consecutive Myopia
Keadaan di mana kekuatan lensa yang ditanam overkoreksi. Pasien yang demikian membutuhkan kacamata untuk menangani myopia dan juga membutuhkan kacamata plus untuk penglihatan dekatnya
Consecutive Hypermetropia
Keadaan di mana kekuatan lensa yang ditanam underkoreksi sehingga membutuhkan kacamata plus untuk penglihatan jauhnya dan tambahan +2D-+3D untuk penglihatan dekatnya. Tanda-tanda pseudophakia: o
Surgical scar, biasanya dapat dilihat di dekat limbus
o
Anterior chamber biasanya sedikit lebih dalam dibandingkan dengan mata
o
Iridodonesis ringan
o
Purkinje image test menunjukkan empat gambaran.
o
Pupil bewarna kehitam-hitaman tetapi ketika sinar disenter ke arah pupil
normal
maka akan terlihat pantulan reflex. Ada tidaknya IOL dapat dikonfirmasi dengan mendilatasi pupil. o
Status visus dan refraksi dapat bermacam-macam, sesuai dengan IOL yang
ditanam. 2.6.3 Penatalaksanaan Setelah operasi semua pasien membutuhkan koreksi kekuatan tambahan untuk memfokuskan benda dekat dibandingkan untuk melihat jauh. Akomodasi hilang dengan dengan diangkatnya lensa. Kekuatan yang hilang pada sistem optik mata
tersebut harus digantikan oleh kacamata afakia yang tebal, lensa katarak yang tipis atau implantasi lensa plastik (IOL) di dalam bola mata. Lensa intraokular memiliki banyak jenis, tetapi sebagian besar desain terdiri dari sebuah optik bikonveks di sentral dan dua buah kaki (haptik) untuk mempertahankan optik diposisinya. Posisi lensa intraokular yang optimal adalah di dalam kantung kapsular setelah dilakukannya prosedur ekstrakapsular. Hal ini berhubungan dengan rendahnya inisiden komplikasi pascaoperasi. Lensa bilik mata belakang yang palingbaru terbuat dari bahan yang lentur, seperti silikon dan polimer akrilik. Kelenturan ini memungkinkan lensa tanam untuk dilipat sehingga ukuran insisi yang dibutuhkan dapat dikurangi. Desain lensa yang menggabungkan optik multifokal juga telah dibuat dengan tujuan untuk memberikan pasien penglihatan yang baik, dekat maupun jauh, tanpa kacamata.4
2.7 Katarak Sekunder Katarak sekunder adalah katarak yang terjadi akibat terbentuknya jaringan fibrosis pada sisa lensa yang tertinggal, paling cepat keadaan ini terlihat sesudah dua hari operasi ECCE, dan penanaman lensa di segmen posterior. Atau, katarak yang terjadi sesudah suatu trauma yang memecah lensa. 2.7.1 Patofisiologi Katarak sekunder biasanya disebut juga dengan Posterior Capsular Opacity (PCO), atau juga katarak ikutan (membran sekunder), yang menunjukkan kekeruhan kapsul posterior akibat katarak traumatik yang terserap sebagian atau setelah terjadinya ECCE. Dokter mata biasanya pada saat operasi katarak lebih senang untuk meletakkan lensa tanam intraokuler pada tempat anatomi yang sama dengan tempat lensa asli, yakni di kapsul posterior lensa. Bagian kapsul anterior dibuka untuk mengeluarkan katarak, dan kapsul posterior ditinggalkan untuk menahan lensa yang akan ditanam, dan juga untuk mencegah vitreous humor masuk ke segmen anterior mata. Setelah operasi, ± 20% pasien akan timbul gambaran berkabut pada kapsul, yang dikenal dengan Posterior Capsule Opacity (PCO), yang menimbulkan gejala penglihatan kabur. Hal ini karena pertumbuhan epitelial sel dari kapsul. Bila proses ini berkembang
secara signifikan, penglihatan mungkin dapat menjadi lebih buruk daripada sebelum dilakukan operasi katarak. 2.7.2 Etiologi Epitel lensa subkapsuler yang tersisa mungkin mencoba melakukan regenerasi serat-serat lensa (epitel subkapsuler berproliferasi dan membesar), sehingga memberikan gambaran “Busa Sabun atau Telur Kodok” pada kapsul posterior, disebut juga dengan Mutiara Elsching atau Elsching Pearl. Lapisan epitel yang berproliferasi tersebut, mungkin menghasilkan banyak lapisan, sehingga menimbulkan kekeruhan. Sel-sel ini mungkin juga mengalami diferensiasi miofibroblastik. Kontraksi serat-serat ini menimbulkan banyak kerutan-kerutan kecil di kapsul posterior, yang menimbulkan distorsi penglihatan. Cincin Soemmering juga dapat timbul sebagai akibat kapsul anterior yang pecah dan traksi kearah pinggir-pinggir melekat pada kapsul posterior, meninggalkan daerah yang jernih ditengah, dan membentuk gambaran cincin. Pada cincin ini tertimbun serabut lensa epitel yang berproliferasi. Semua faktor ini dapat menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan setelah ECCE. 2.7.3 Gejala Klinis
Penglihatan kabur (seperti berkabut atau berasap), mungkin dapat lebih buruk daripada sebelum di operasi.
Fotofobia, yaitu rasa silau bila melihat cahaya.
Tajam penglihatan menurun 2.7.4 Pemeriksaan Klinis
Pada awal gejala akan tampak gelembung-gelembung kecil dan debris pada kapsul posterior.
Pada tahap selanjutnya akan ditemukan gambaran Mutiara Elsching pada kapsul posterior lensa. Mutiara Elsching ini mungkin akan menghilang dalam beberapa tahun oleh kerena dindingnya pecah
Dapat juga ditemukan cincin Soemmering pada daerah tepi kapsul posterior lensa. 2.7.5 Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan pada pasien setelah menjalani operasi ECCE ataupun setelah suatu trauma pada mata, yang mengakibatkan penglihatan menjadi semakin kabur, juga rasa silau bila melihat cahaya. Dan jika dilakukan pemeriksaan, melalui pupil yang didilatasikan dengan menggunakan oftalmoskop, kaca pembesar, atau slit lamp, akan tampak gelembung-gelembung kecil pada daerah belakang lensa, ataupun dapat ditemukan gambaran mutiara Elsching maupun cincin Soemmering pada kapsul posterior lensa. Pada tes tajam penglihatan didapatkan visus yang menurun. 2.7.6 Terapi Pengobatan katarak sekunder adalah dengan pembedahan seperti disisio katarak sekunder, kapsulotomi, membranektomi, atau mengeluarkan seluruh membran keruh. Sebelum laser Neodymium yttrium (ndYAG) digunakan, katarak sekunder diobati dengan melakukan kapsulotomi kecil dengan pisau jarum atau jarum nomor 27 gauge berkait, baik pada saat operasi utamanya atau sebagai prosedur sekunder. Namun pada tahun-tahun terakhir ini, laser Neodymium YAG telah populer sebagai metoda non-invasif untuk melakukan disisi kapsul posterior. Denyut-denyut energi laser menyebabkan “ledakan-ledakan” kecil di jaringan target, sehingga menimbulkan lubang kecil di kapsul posterior di sumbu pupil sebagai prosedur klinis rawat jalan. Komplikasi teknik ini antara lain adalah : - Naiknya tekanan intraokuler sementara. - Kerusakan lensa intraokuler. - Ruptur muka hialoid anterior dengan penggeseran depan vitreous menuju kamera anterior. Kenaikan tekanan intraokuler biasanya dapat diketahui dalam 3 jam setelah terapi dan menghilang dalam beberapa hari dengan terapi. Jarang, tekanan tidak turun ke normal selama beberapa minggu, lubang atau retakan kecil dapat terjadipada lensa intraokuler, tetapi biasanya tidak mengganggu tajam penglihatan.
1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kelima. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2015. 2. American Academy of Opthalmology. Lens and Cataract. Section 11. San Fransisco: MD Association, 2005-2006
3. Kahnen,
T.
Cataract
and
Refractive
Surgery,
Penerbit
Springer,
Germany;2005.h.19. 4. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: Widya Medika, 2012. 5.
