UNIVERSITAS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH SEMARANG
LAPORAN KASUS PARTUS PARTUS PREMATURUS PREMATURUS IMMINENS
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Diajukan Kepada : Pembimbing : dr. Adi Rachmanadi, Sp.OG
Disusun Oleh : Diphda Satria Risolawati
H2A009015
Kepaniteraan Klinik Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran – Universitas Muhhamdiyah Semarang Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa Periode 02 September – 09 November 2013
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Presentasi kasus dengan judul :
PARTUS PREMATURUS IMMINENS
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Disusun Oleh:
Diphda Satria Risolawati
H2A009015
Telah disetujui oleh Pembimbing: Nama pembimbing
dr. Adi Rachmanadi, Sp.OG
Tanda Tangan
.............................
Tanggal
.............................
Mengesahkan: Koordinator Kepaniteraan Obstetri dan Ginekologi
dr. Hary Purwoko, Sp.OG, K-FER NIP. 1967 0502 1996 12.1.002
BAB 1 IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. DP
Umur
: 20 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Alamat
: Tegal wuni 02/07 Banyubiru
Agama
: islam
Pekerjaan
: swasta
Tanggal masuk
: 26 September 2013 Pukul 08.20 WIB
Nomor CM
: 043248 – 2013
Nama Suami
: Tn. EP
Umur
: 21 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: swasta
Kelompok pasien
: JAMKESMAS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Diambil dari
: Autoanamnesa tanggal 26 September 2013 pukul 08.20 WIB
Keluhan utama
: flek – flek coklat (sejak pukul 18.00 tanggal 25 September 2013)
Keluhan tambahan
: terdapat kenceng – kenceng namun masih jarang
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Pasien datang rujukan dari Bidan dengan keluhan flek – flek sejak pukul 18.00 , flek berwarna coklat, pasien mengaku juga merasakan kenceng – kenceng namun masih jarang. Pagi dibawa ke Bidan dan setelah dilakukan pemeriksaan dikatakan pembukaan 1 cm. sebelum mengalami flek – flek pasien mengaku 4 hari yang lalu mengalami diare RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Darah Tinggi: disangkal Riwayat Kencing Manis: disangkal Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Jantung
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Mondok
: diakui ( pasien mengaku pernah dirawat di RSUD Ambarawa awal bulan September dengan keluhan terdapat kontraksi )
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Darah Tinggi: disangkal
Riwayat Kencing Manis: disangkal Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Jantung
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
RIWAYAT HAID Menarche
: 15 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: ± 5 hari
HPHT
: 17 Februari 2013
HPL
: 22 November 2013
RIWAYAT PERKAWINAN Menikah untuk yang pertama kali dengan suami yang sekarang dan sudah 1 tahun. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG Usia kehamilan
: 32 minggu
HPL
: 22 November 2013
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN G1P0A0 Pasien mengaku mengalami kesulitan di kehamilan yang pertama ini karena telah mengalami perawatan di RSUD Ambarawa sebelumnya. RIWAYAT KB Pasien mengaku tidak menggunakan KB
PEMERIKSAAN FISIK Kepala
: Mesocephal
Mata
: Simetris, anemis (-/-), ikterik (-/-)
Telinga
: Simetris, sekret (-/-)Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
: Tekanan Darah 110/80 mmHg
: Baik
Nadi 72 x/menit Suhu 37 °C Pernapasan 20 x/menit Hidung
: Sekret (-)
Tenggorok
: dbn
Leher
: Tidak ada pembesaran KGB, benjolan di leher (-)
Thoraks
: Jantung Paru
Abdomen
: Hati Limpa
: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : Tidak ada pembesaran : Tidak ada pembesaran
Ekstremitas
: Edema (-), varises (-), turgor kulit baik
Obstetri
: TFU 33 cm HIS (+) jarang DJJ 136x/menit, pu-ka. Letak memanjang Pemeriksan VT tidak dilakukan (di Bidan pembukaan 1 cm)
DIAGNOSIS AWAL G1 P0 A0 Hamil 32 minggu, usia ibu 20 tahun, janin tunggal hidup intrauterine, suspect partus prematurus imminens.
PENATALAKSANAAN -
Infus RL 20 tpm
-
Pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap
Hasil Laboratorium Darah Rutin Hemoglobin
HASIL 11.4 L
NILAI RUJUKAN 12 - 16
(Hb) Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Limfosit% Monosit% Granulosit% Golongan
13.3 H 4.41 36.0 300 85.2 27.4 32.6 18.8 L 7.2 H 74.0 AB
4.0 - 10 4.2 – 5.4 37 - 42 200 - 400 80 - 90 27 - 34 32 – 36 25 – 35 4–6 50 – 80
4.00 1.00
3-5 1–3
Darah Cloting Time Bleeding Time Follow Up Hari ke 1 post partus 12.00
Tanda Vital
: Tekanan Darah 100/80 mmHg Nadi 100 x/menit Suhu 36 °C Pernapasan 22 x/menit
18.00
Tanda Vital
: Tekanan Darah 90/70 mmHg Nadi 70 x/menit Suhu 36,4 °C Pernapasan 22 x/menit
Hari ke 2 27/9/2013 06.00
Tanda Vital
: Tekanan Darah 110/70 mmHg Nadi 80 x/menit
Suhu 36 °C Pernapasan 24 x/menit 12.00
Tanda Vital
: Tekanan Darah 100/80 mmHg Nadi 80 x/menit Suhu 35,8 °C Pernapasan 20 x/menit
BAB II ANALISIS KASUS 1. Subjektif ( S )
Pasien datang pukul 7.41 WIB, G1P0A0, usia kehamilan 32 minggu diantar suaminya rujukan dari Bidan, dengan keluhan terdapat flek – flek sejak pukul 18.00. flek berwarna coklat, terdapat kenceng – kenceng tetapi jarang. Pagi harinya dibawa ke Bidan dan dilakukan pemeriksaan dalam dikatakan pembukaan 1 cm. Sebelumnya, 4 hari yang lalu pasien mengeluhkan mengalami diare Riwayat kehamilan dan persalinan, pasien baru hamil pertama kali, usia kehamilan 32 minggu. Riwayat haid dari pasien, menarche usia 15 tahun, haid teratur setiap bulan (siklus 28 hari ), lamanya sekitar 5 hari. Hari pertama haid terakhir pasien adalah tanggal 17 Februari 2013, hari perkiraan lahir bayi adalah tanggal 22 November 2013. Riwayat perkawinan, pasien baru menikah pertama kali dengan suami yang sekarang, perkawinan sudah 2 tahun berjalan Pasien menyangkal memeliki penyakit kencing manis, darah tinngi, jantung, alergi, dan asma. Pasien mengaku pada bulan yang sama saat dirawat sekarang pernah mendapat perawatan di RSUD Ambarawa dengan keluhan flek – flek namun keadaan pasien membaik setelah mendapatkan perawatan
2. Objektif ( O )
Status obstetric :
Tinggi Fundus Uteri : 33 cm HIS
: jarang
DJJ
: 136 x/menit (10-12-12)
Leopold
I
: teraba bulat, lunak (bokong)
II
: teraba punggung kanan, memanjang
III
: teraba bulat, keras (kepala)
IV
: belum masuk pintu atas panggul
VT : pembukaan 1 cm di Bidan 3. Assessment ( A )
G1P0A0, 20 tahun, usia kehamilan 32 minggu, janin tunggal hidup intrauterine dengan partus prematurus imminens 4. Planning ( P ) -
Pimpin persalinan jika pembukaan lengkap karena kehamilan tidak dapat dipertahankan dengan kemajuan pembukaan
-
Famarkologik : o
Ciprofoxaxin 3 x 1 tab
o
Antalgin 3 x 1 tab
BAB III TINJAUAN TEORI
2.1 PARTUS PREMATUR IMMINENS
Partus Prematur Iminens adalah persalinan pada usia kehamilan antara 20 – 37 minggu dan diikuti dengan dilatasi serviks yang progresif atau penipisan serviks kurang dari 37 minggu usia gestasi. Menurut Wibowo (1997) yang mengutip pendapat Herron,dkk., persalinan prematur adalah kontraksi uterus yang teratur setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum 37 minggu , dengan interval kontraksi 5 hingga 8 menit atau kurang dan disertai dengan satu atau lebih tanda berikut: (1) perubahan serviks yang progresif (2) dilatasi serviks 2 sentimeter atau lebih (3) penipisan serviks 80 persen atau lebih.
Menurut Mochtar (1998) partus prematurus yaitu persalinan pada kehamilan 28 sampai 37 minggu, berat badan lahir 1000 sampai 2500 gram. Dari beberapa pengertian partus prematurus diatas dapat disimpulkan bahwa partus prematurus iminen adalah adanya suatu ancaman pada kehamilan dimana akan timbul persalinan pada umur kehamilan yang belum aterm (28 sampai 37 minggu) atau berat badan lahir kurang dari 2500 gram. 2.2 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
a. Faktor resiko mayor Kehamilan multiple, hidramnion, anomali uterus, serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali, riwayat persalinan pretem sebelumnya, operasi abdominal pada kehamilan preterm, riwayat operasi konisasi, dan iritabilitas uterus. b. Faktor resiko minor Penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu, riwayat pielonefritis, merokok lebih dari 10 batang perhari, riwayat abortus pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali. Sedangkan menurut Manuaba (1998), faktor predisposisi partus prematurus adalah sebagai berikut:
Faktor ibu Gizi saat hamil kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun, jarak hamil dan bersalin terlalu dekat, penyakit menahun ibu seperti; hipertensi, jantung, ganguan pembuluh darah (perokok), faktor pekerjaan yang terlalu berat.
Faktor kehamilan Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum, komplikasi hamil seperti pre eklampsi dan eklampsi, ketuban pecah dini.
Faktor janin Cacat bawaan, infeksi dalam rahim
2.3 PATOFISIOLOGI
Beberapa pemeriksaan dan faktor risiko dapat memperkirakan terjadinya partus prematurus, antara lain ras kulit hitam, indeks masa tubuh yang rendah, perdarahan pervagina, kontraksi, infeksi pelvis, bakterial vaginosis, partus prematurus habitualis, tes serviko vaginal fetal fibronectin, dan ukuran servik yang pendek. Dua yang disebutkan terakhir merupakan prediktor paling kuat. Partus prematurus dapat diperkirakan dengan mencari faktor resiko mayor atau minor. Faktor resiko minor adalah penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam pada kehamilan lebih dari 12 minggu, riwayat pielonefritis, merokok lebih dari 10 batang per hari, riwayat abortus pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali. Faktor resiko mayor adalah kahamilan multipel, hidramnion, anomali uterus, serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali, riwayat persalinan preterm sebelumnya, operasi abdominal pada kehamilan preterm, riwayat operasi konisasi dan iritabilitas uterus. Pasien tergolong resiko tinggi bila dijumpai 1 atau lebih faktor resiko mayor atau bila ada 2 atau lebih faktor resiko minor atau bila ditemukan keduanya.
2.4 DIAGNOSIS
a. Kriteria 1. Usia gestasi 22-36 2. HIS 1kali/10menit /selama 30detik 3. Dilatasi serviks 2cm atau perubahan dilatasi pada waktu satu jam 4. Pendataran serviks >50-80% b. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah rutin, Kimia darah, golongan ABO,faktor Rhesus 2. Urinalisis atau kultur Urin 3. Bakteriologi Vagina 4. Amniosentesis : Surfaktan 5. Gas dan PH darah janin c. USG untuk mengetahui 1. Usia gestasi,Jumlah Janin,besar janin, kativitas Biofisik 2. Cacat Kongenital
3. Letak dan Maturasi Plasenta 4. Volume cairan tuba dan kelainan Uterus d. CTG guna menilai 1. Kesejahteraan Janin 2. Frekuensi dan kekuatan kontraksi
2.5 TANDA DAN GEJALA
Partus prematurus iminen ditandai dengan : a. Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit b. Rasa berat dipanggul c. Kejang uterus yang mirip dengan dismenorea d. Keluarnya cairan pervaginam e. Nyeri punggung Gejala diatas sangat mirip dengan kondisi normal yang sering lolos dari kewaspadaan tenaga medis
2.6 KONTRAINDIKASI MENGHENTIKAN PROSES PERSALINAN PRETERM
a. Faktor Maternal 1) Penyakit hipertensi dalam kehamilan yang berat ( misal eksaserbasi akut hipertensi
kronik eklampsia, preeklampsia berat ) 2) Penyakit jantung atau paru (misal Edema paru , ARDS, penyakit katub jantung,
takiaritmia) 3) Dilatasi servik sudah > 4 cm 4) Perdarahan pervaginam ( misal. Solusio plasenta, plasenta previa , DIC )
b. Faktor Janin 1) Bayi mati atau anomali kongenital yang lethal 2) Fetal distress 3) Infeksi intra uterine ( korioamnionitis )
4) Gawat janin berkaitan dengan usaha mempertahankan kehamilan 5) TBJ > 2500 gram 6) Eritroblastosis fetalis 7) PJT berat
2.7 PENILAIAN KLINIK
Menurut Saifuddin (2001), kriteria persalinan prematur antara lain kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaraan lender kemerahan atau cairan pervaginam dan diikuti salah satu berikut ini : a. Pada periksa dalam, pendataran 50-80 persen atau lebih, pembukaan 2 cm atau lebih. b. Mengukur panjang serviks dengan vaginal probe USG: panjang servik kurang dari 2 cm
pasti akan terjadi persalinan prematur, tujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan menghalangi terjadinya persalinan prematur, cara edukasi pasien bahkan dengan monitoring kegiatan di rumah tampaknya tidak memberi perubahan dalam insidensi kelahiran prematur. Menurut Mansjoer (2000) manifestasi klinik persalinan pretem adalah: a. Kontraksi uterus yang teratur sedikitnya 3 sampai 5 menit sekali selama 45detik dalam
waktu minimal 2 jam . b. Pada fase aktif, intensitas dan frekuensi kontraksi meningkat saat pasien melakukan
aktivitas. c. Tanya dan cari gejala yang termasuk faktor risiko mayor dan minor d. Usia kehamilan antara 20 samapi 37 minggu e. Taksiran berat janin sesuai dengan usia kehamilan antara 20 sampai 37 minggu. f. Presentasi janin abnormal lebih sering ditemukan pada persalinan preterm
5.8 PENCEGAHAN
a. Melakukan pengawasan hamil dengan seksama dan teratur b. Melakukan konsultasi terhadap penyakit yang dapat menyebabkan kehamilan dan
persalinan preterm. c. Memberikan nasehat tentang gizi saat kehamilan, meningkatkan pengertian KB-interval,
memperhatikan tentang berbagai kelainan yang timbul dan sgera melakukan konsultasi, menganjurkan untuk pemeriksaan tambahan sehingga secara dini penyakit ibu dapat diketahui dan diawasi / diobati. d. Meningkatakan keadaan sosial – ekonomi keluarga dan kesehatan lingkungan (Manuaba,
1998). Partus prematurus menurut Mochtar (1998) dapat dicegah dengan mengambil langkahlangkah berikut ini : a. Jangan kawin terlalu muda dan jangan pula terlalu tua (idealnya 20 sampai 30 tahun). b. Perbaiki keadaan sosial ekonomi c. Cegah infeksi saluran kencing d. Berikan makanan ibu yang baik, cukup lemak , dan protein e. Cuti hamil f.
Prenatal care yang baik dan teratur
g. Pakailah kontrasepsi untuk menjarangkan anak
2.9 PENANGANAN UMUM
Prinsip penanganan Persalinan preterm lakukan evakuasi keadaan umum ibu , upayakan melakukan konfirmasi umur kehamilan bayi. Adapun hal yang perlu diketahui dalam penanganan umum persalinan preterm adalah : a. Umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis daripada berat
janin. b. Demam atau tidak
c. Kondisi janin (jumlahnya, letak / presentasi, taksiran berat janin, hidup/gawat janin/mati,
kelainan kongenital dan sebagainya dengan USG) d. Letak plasenta perlu diketahui untuk mengantisipasi irisan sectio cesarea e. Fasilitas dari petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seorang
neonatologis, bila perlu dirujuk (Saifuddin, 2002).
2.10 PENATALAKSANAAN a. Segera lakukan penilaian tentang 1) Usia gestasi ( untuk prognosis) 2) Demam ada/tidak 3) Kondisi janin (jumlah, letak,TB) Hidup/gawat janin/mati,atau kelainan Kongenital
dll 4) Letak plasenta : perlukah SC 5) Kesiapan Untuk Menangani bayi prematur b. Tentukan kemungkinan penanganan selanjutnya (ada 3) 1) Pertahankan Janin hingga kelahiran aterm 2) Tunda persalinan 2-3 hari untuk memberikan obat pematangan paru janin 3) Biarkan terjadi persalinan
Penataklaksanaan belum dalam persalinan : a. Bedrest b. Deteksi dan management faktor Resiko c. Tokolitik
Kemungkinan obat-obat tokolitik hanya berhasil sebentar tapi penting untuk dipakai memberikan kortikosteroid sebagi induksi maturasi paru bila usia gestosis kurang dari 34 minggu. Ibu masuk rumah sakit (rawat inap), lakukan evaluasi terhadap his dan pembukaan dan tindakan sebagai berikut: a. Berikan kortikosteroid untuk memperbaiki kematangan paru janin b. Berikan 2 dosis betamethason 12 mg IM selang 12 jam (atau berikan 4 dosis
deksamethason 5 mg IM selang 6 jam) c. Steroid tidak boleh diberikan bila ada infeksi yang jelas.
Pemberian obat-obatan tokolitik (salbutamol,MgSo4,Nifedipin, Nitrat) tidak lebih dari 48 jam.Monitor keadaan janin dan ibu (nadi, tekanan darah, tanda distres nafas, kontraksi uterus, pengeluaran cairan ketuban atau darah pervaginam, DJJ, balance cairan , gula darah) (Saifuddin, 2002).
2.11 CARA PERSALINAN
Lakukan persalinan pervaginam bila janin presentasi kepala atau dilakukan episiotomy lebar dan lakukan perlindungan forceps terutama pada kehamilan 35 minggu. Lakukan persalinan dengan seksio sesarea bila janin letak sunggsang , gawat janin dengan syarat partus pervaginam tidak terpenuhi , janin letak lintang, placenta previa dan taksiran berat janin 1.500 gram (Mansjoer, 2002). Pimpinan partus prematurus bertujuan untuk menghindari trauma bagi anak yang masih lemah : a. Partus tidak boleh berlangsung terlalu lama tapi sebaliknya jangan pula terlalu cepat b. Jangan memecah ketuban sebelum pembukaan lengkap c. Buatlah episiotomi medialis d. Kalau persalinan perlu diselesaikan, pilihlah forceps diatas ekstraksi vakum e. Jangan menggunakan narcose
f.
Tali pusat secepat mungkin digunting untuk menghindarkan ikterus neonatorum yang berat (Sastrawinata , 1984).
2.12 PROGNOSIS
Pada pusat pelayanan yang maju dengan fasilitas yang optimal, bayi yang lahir dengan berat 2.000 sampai 2.500 gram mempunyai harapan hidup lebih dari 97 persen. 1500 sampai 2.000 gram lebih dari 90 persen dan 1.000 sampai 1.500 gram sebesar 65-80 persen (Mansjoer, 2002). Prematurnya masa gestasi akan dapat mengakibatkan ketidakmatangan pada semua sistem organ. Baik itu pada sistem pernapasan (organ paru-paru), system peredaran darah (jantung), sistem pencernaan dan sistem saraf pusat (otak). Ketidakmatangan pada sistemsistem organ itulah yang membuat bayi prematur cenderung mengalami kelainan dibandingkan bayi normal. Kelainan itu bisa berupa : a. Sindroma gangguan pernapasan.
Kelainan ini terjadi karena kurang matangnya paru-paru, sehingga jumlah surfaktan (cairan pelapis paru-paru) kurang dari normal. Ini menyebabkan paru-paru tidak dapat berkembang sempurna. b. Perdarahan otak
Biasanya terjadi pada minggu pertama kelahiran, terutama pada bayi premature yang lahir kurang dari 34 minggu. Pendarahan otak ini menyebabkan bayi prematur tumbuh menjadi anak yang relatif kurang cerdas, dibanding anak yang lahir normal. c. Kelainan jantung
Yang sering terjadi adalah Patent Ductus Arteriosus, yaitu adanya hubungan antara aorta dengan pembuluh darah jantung yang menuju paru-paru. d. Kelainan usus
Ini disebabkan akibat imaturitas atau kurang mampu dalam menerima nutrisi. e. Anemia dan infeksi
Belum matangnya fungsi semua organ tubuh, membuat bayi premature menghadapi berbagai masalah. Seperti mudah dingin, lupa napas, mudah infeksi karena sensor otaknya belum sempurna, pengosongan lambung terhambat (refluks), kuning dan kebutaan (Rinawati, 2007)
DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung, 1984. Obstetri Patologi . Elstar Offset, Bandung Krisnadi, SR. 2006. Dampak Infeksi Genital Terhadap Persalinan Kurang Bulan . Cermin Dunia Kedokteran, No. 151. Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan . Jakarta : EGC. Masjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapsius. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC. Mufdillah, S.pd, S.SiT, M.Sc. Panduan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil . Jogjakarta : Nuha Medika. Nuada I, dkk. 2004. Risiko Partus Prematurus Iminen pada Kehamilan dengan Infeksi Saluran Kemih. Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan FK Udayana RS Sanglah Denpasar. Cermin Dunia Kedokteran No. 145 Tahun 2004. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
