LAPORAN PENDAHULUAN
PARTUS PREMATURUS IMMINENS DI RUANG BAITUNNISA 2 RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
Disusun Oleh :
MASYKUR KHAIR 309 014 01918
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2015
PARTUS PREMATURUS IMMINENS A. Definisi Menurut Oxorn (2010), partus prematurus atau persalinan prematur dapat diartikan sebagai dimulainya kontraksi uterus yang teratur yang disertai pendataran dan atau dilatasi servix serta turunnya bayi pada wanita hamil yang lama kehamilannya kurang dari 37 minggu (kurang dari 259 hari) sejak hari pertama haid terakhir. Menurut Nugroho (2010) persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu (antara 20-37 minggu) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram. Partus preterm adalah kelahiran setelah 20 minggu dan sebelum kehamilan 37 minggu dari hari pertama menstruasi terakhir (Benson, 2012). Menurut Rukiyah (2010), partus preterm adalah persalinan pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu atau berat badan lahir antara 500-2499 gram. Berdasarkan beberapa teori diatas dapat diketahui bahwa Partus Prematurus Iminens (PPI) adalah adanya suatu ancaman pada kehamilan dimana timbulnya tanda-tanda persalinan pada usia kehamilan yang belum aterm (20 minggu-37 minggu) dan berat badan lahir bayi kurang dari 2500 gram.
B. Etiologi dan Faktor Resiko Faktor resiko PPI menurut Wiknjosastro (2010) yaitu : 1. Janin dan plasenta : perdarahan trimester awal, perdarahan antepartum, KPD, pertumbuhan janin terhambat, cacat bawaan janin, gemeli, polihidramnion 2. Ibu : DM, pre eklampsia, HT, ISK, infeksi dengan demam, kelainan bentuk uterus, riwayat partus preterm atau abortus berulang, inkompetensi serviks, pemakaian obat narkotik, trauma, perokok berat, kelainan imun/resus Namun menurut Nugroho (2010) ada beberapa resiko yang dapat menyebabkan partus prematurus yaitu : 1. Faktor resiko mayor : Kehamilan multiple, hidramnion, anomali uterus, serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, serviks mendatar/memendek
kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali, riwayat persalinan pretem sebelumnya, operasi abdominal pada kehamilan preterm, riwayat operasi konisasi, dan iritabilitas uterus. 2. Faktor resiko minor : Penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu, riwayat pielonefritis, merokok lebih dari 10 batang perhari, riwayat abortus pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali. Sedangkan menurut Manuaba (2009), faktor predisposisi partus prematurus adalah sebagai berikut: 1. Faktor ibu : Gizi saat hamil kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun, jarak hamil dan bersalin terlalu dekat, penyakit menahun ibu seperti; hipertensi, jantung, ganguan pembuluh darah (perokok), faktor pekerjaan yang terlalu berat. 2. Faktor kehamilan : Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum, komplikasi hamil seperti pre eklampsi dan eklampsi, ketuban pecah dini. 3. Faktor janin : Cacat bawaan, infeksi dalam rahim C. Patofisiologi Persalinan
prematur
menunjukkan
adanya
kegagalan
mekanisme yang bertanggung jawab untuk mempertahankan kondisi tenang uterus selama kehamilan atau adanya gangguan yang menyebabkan singkatnya kehamilan atau membebani jalur persalinanan
normal
sehingga
memicu
dimulainya
proses
persalinan secara dini. Empat jalur terpisah, yaitu stress, infeksi, regangan dan perdarahan (Norwintz, 2007). Enzim sitokinin dan prostaglandin, ruptur membran, ketuban pecah, aliran darah ke plasenta yang berkurang mengakibatkan nyeri dan intoleransi aktifitas yang menimbulkan kontraksi uterus, sehingga menyebabkan persalinan prematur. Akibat dari persalinan prematur berdampak pada janin dan pada ibu. Pada janin, menyebabkan kelahiran yang belum pada waktunya sehingga terjailah imaturitas jaringan pada janin. Salah satu dampaknya terjdilah maturitas paru yang menyebabkan resiko cidera pada janin. Sedangkan pada ibu, resiko tinggi pada
kesehatan yang menyebabkan ansietas dan kurangnya informasi tentang kehamilan mengakibatkan kurangnya pengetahuan untuk merawat dan menjaga kesehatan saat kehamilan. D. Tanda dan Gejala Partus prematurus iminen ditandai dengan : 1. Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit 2. Rasa berat dipanggul 3. Kejang uterus yang mirip dengan dismenorea 4. Keluarnya cairan pervaginam 5. Nyeri punggung Gejala diatas sangat mirip dengan kondisi normal yang sering lolos dari kewaspadaan tenaga medis. Menurut Manuaba (2009), jika
proses
persalinan
berkelanjutan akan terjadi tanda klinik sebagai berikut : 1. Kontraksi berlangsung sekitar 4 kali per 20 menit atau 8 kali dalam satu jam 2. Terjadi perubahan progresif serviks seperti pembukaan lebih dari 1 cm, perlunakan sekitar 75-80 % bahkan terjadi penipisan serviks. E. Diagnosis Beberapa
kriteria
dapat
dipakai
sebagai
diagnosis
ancaman
PPI
(Wiknjosastro, 2010), yaitu: 1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu atau antara 140 dan 259 hari, 2. Kontraksi uterus (his) teratur, yaitu kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam waktu 10 menit, 3. Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi, rasa tekanan intrapelvik dan nyeri pada punggung bawah (low back pain), 4. Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah, 5. Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80%, atau telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm, 6. Selaput amnion seringkali telah pecah, 7. Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika. Kriteria lain yang diusulkan oleh American Academy of Pediatrics dan The American Collage of Obstetricians and Gynecologists (1997) untuk mendiagnosis PPI ialah sebagai berikut:
1. Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi empat kali dalam 20 menit atau delapan kali dalam 60 menit plus perubahan progresif pada serviks, 2. Dilatasi serviks lebih dari 1 cm, 3. Pendataran serviks sebesar 80% atau lebih. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk mendukung ketepatan diagnosis PPI : 1. Pemeriksaan Laboratorium: darah rutin, kimia darah, golongan ABO, faktor rhesus, urinalisis, bakteriologi vagina, amniosentesis : surfaktan, gas dan PH darah janin. 2. USG untuk mengetahui usia gestasi, jumlah janin, besar janin, kativitas biofisik, cacat kongenital, letak dan maturasi plasenta, volume cairan tuba dan kelainan uterus F. Komplikasi Menurut Nugroho (2010), komplikasi partus prematurus iminens yang terjadi pada ibu adalah terjadinya persalinan prematur yang dapat menyebabkan infeksi endometrium sehingga mengakibatkan
sepsis
dan
lambatnya
penyembuhan
luka
episiotomi. Sedangkan pada bayi prematur memiliki resiko infeksi neonatal lebih tinggi seperti resiko distress pernafasan, sepsis neonatal, necrotizing enterocolitis dan perdarahan intraventikuler. Menurut Benson (2012), terdapat paling sedikit enam bahaya utama yang mengancam neonatus prematur, yaitu gangguan respirasi, gagal jantung kongestif, perdarahan intraventrikel dan kelainan neurologik, hiperilirubinemia, sepsis dan kesulitan makan. Sedangkan menurut Oxorn (2010), prognosis yang dapat terjadi pada persalinan prematuritas adalah : 1. Anoksia 12 kali lebih sering terjadi pada bayi prematur 2. Gangguan respirasi 3. Rentan terhadap kompresi kepala karena lunaknya tulang tengkorak dan immaturitas jaringan otak 4. Perdarahan intracranial 5 kali lebih sering pada bayi prematur dibanding bayi aterm 5. Cerebral palsy 6. Terdapat insidensi kerusakan organik otak yang lebih tinggi pada bayi prematur (meskipun banyak orang–orang jenius yang dilahirkan sebelum aterm).
G. Penatalaksanaan Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada PPI, terutama untuk mencegah morbiditas dan mortalitas neonatus preterm ialah: 1. Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolitik, yaitu : a. Kalsium antagonis: nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontaksi berulang. dosis maintenance 3x10 mg. b. Obat ß-mimetik: seperti terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol dapat digunakan, tetapi nifedipin mempunyai efek samping yang lebih kecil. Salbutamol, dengan dosis per infus: 20-50 µg/menit, sedangkan per oral: 4 mg, 2-4 kali/hari (maintenance) atau terbutalin, dengan dosis per infus: 10-15 µg/menit, subkutan: 250 µg setiap 6 jam sedangkan dosis per oral: 5-7.5 mg setiap 8 jam (maintenance). Efek samping dari golongan obat ini ialah: hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi miokardial, edema paru. c. Sulfas magnesikus: dosis perinteral sulfas magnesikus ialah 4-6 gr/iv, secara bolus selama 20-30 menit, dan infus 2-4gr/jam (maintenance). Namun obat ini jarang digunakan karena efek samping yang dapat ditimbulkannya pada ibu ataupun janin. Beberapa efek sampingnya ialah edema paru, letargi, nyeri dada, dan depresi pernafasan (pada ibu dan bayi). d. Penghambat produksi prostaglandin: indometasin, sulindac, nimesulide dapat menghambat produksi prostaglandin dengan menghambat cyclooxygenases (COXs) yang dibutuhkan untuk produksi prostaglandin. Indometasin merupakan penghambat COX yang cukup kuat, namun menimbulkan risiko kardiovaskular pada janin. Sulindac memiliki efek samping yang lebih kecil daripada indometasin. Sedangkan nimesulide saat ini hanya tersedia dalam konteks percobaan klinis. Untuk menghambat proses PPI, selain tokolisis, pasien juga perlu membatasi aktivitas atau tirah baring serta menghindari aktivitas seksual. Kontraindikasi relatif penggunaan tokolisis ialah ketika lingkungan intrauterine terbukti tidak baik, seperti: a. Oligohidramnion b. Korioamnionitis berat pada ketuban pecah dini c. Preeklamsia berat
d. Hasil nonstrees test tidak reaktif e. Hasil contraction stress test positif f. Perdarahan pervaginam dengan abrupsi plasenta, kecuali keadaan pasien stabil dan kesejahteraan janin baik g. Kematian janin atau anomali janin yang mematikan h. Terjadinya efek samping yang serius selama penggunaan beta-mimetik. 2. Akselerasi pematangan fungsi paru janin dengan kortikosteroid, Pemberian
terapi
kortikosteroid
dimaksudkan
untuk
pematangan
surfaktan paru janin, menurunkan risiko respiratory distress syndrome (RDS), mencegah perdarahan intraventrikular, necrotising enterocolitis, dan duktus arteriosus, yang akhirnya menurunkan kematian neonatus. Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia kehamilan kurang dari 35 minggu. Obat yang diberikan ialah deksametason atau betametason. Pemberian steroid ini tidak diulang karena risiko pertumbuhan janin terhambat. Pemberian siklus tunggal kortikosteroid ialah: a. Betametason 2 x 12 mg i.m. dengan jarak pemberian 24 jam. b. Deksametason 4 x 6 mg i.m. dengan jarak pemberian 12 jam. Selain yang disebutkan di atas, juga dapat diberikan Thyrotropin releasing hormone 400 ug iv, yang akan meningkatkan kadar tri-iodothyronine yang kemudian dapat meningkatkan produksi surfaktan. Ataupun pemberian suplemen inositol, karena inositol merupakan komponen membran fosfolipid yang berperan dalam pembentukan surfaktan. 3. Pencegahan terhadap infeksi dengan menggunakan antibiotik. Mercer dan Arheart (1995) menunjukkan, bahwa pemberian antibiotika yang tepat dapat menurunkan angka kejadian korioamnionitis dan sepsis neonatorum. Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung risiko terjadinya infeksi, seperti pada kasus KPD. Obat diberikan per oral, yang dianjurkan ialah eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari. Obat pilihan lainnya ialah ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari, atau dapat menggunakan antibiotika lain seperti klindamisin. Tidak dianjurkan pemberian ko-amoksiklaf karena risiko necrotising enterocolitis. H. Pengkajian
Fokus pengkajian keperawatan yaitu : 1. Sirkulasi Hipertensi, Edema patologis (tanda hipertensi karena kehamilan (HKK), penyakit sebelumnya. 2. Intregitas Ego Adanya ansietas sedang. 3. Makanan/cairan Ketidakadekuatan atau penambahan berat badan berlebihan. 4. Nyeri/Katidaknyamanan Kontraksi intermiten sampai regular yang jaraknya kurang dari 10 menit selama paling sedikit 30 detik dalam 30-60 menit. 5. Keamanan Infeksi mungkin ada (misalnya infeksi saluran kemih (ISK) dan atau infeksi vagina) 6. Seksualitas : Tulang servikal dilatasi, Perdarahan mungkin terlihat, Membran mungkin ruptur (KPD), Perdarahan trimester ketiga, Riwayat aborsi, persalinan prematur, riwayat biopsi konus, Uterus mungkin distensi berlebihan, karena hidramnion, makrosomia atau getasi multiple. 7. Pemeriksaan diagnostik Ultrasonografi : Pengkajian getasi (dengan berat badan janin 500 sampai 2500 gram) Tes nitrazin : menentukan KPD Jumlah sel darah putih : Jika mengalami peningkatan, maka itu menandakan adanya infeksi amniosentesis yaitu radio lesitin terhadap sfingomielin (L/S) mendeteksi fofatidigliserol (PG) untuk maturitas paru janin, atau infeksi amniotik Pemantauan elektronik : memfalidasi aktifitas uterus/status janin. I. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (fisik, biologis, kimia, psikologis), kontraksi otot dan efek obat-obatan. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipersensitivitas otot/seluler, tirah baring, kelemahan 3. Ansietas, ketakutan berhubungan dengan krisis situasional, ancaman yng dirasakan atau aktual pada diri dan janin. 4. Kurang pengetahuan mengenai persalinan preterm, kebutuhan tindakan dan prognosis berhubungan dengan kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
J. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri Akut Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (fisik, biologis, kimia, psikologis), kontraksi otot dan efek obat-obatan.
Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil NOC : NIC : a. Pain a. Lakukan pengkajian nyeri Level, secara komprehensif termasuk b. pain lokasi, karakteristik, durasi, control, frekuensi, kualitas dan faktor c. comfort presipitasi level b. Observasi reaksi nonverbal Setelah dilakukan dari ketidaknyamanan tinfakan keperawatan c. Bantu pasien dan keluarga selama …. Pasien tidak untuk mencari dan mengalami nyeri, dengan menemukan dukungan kriteria hasil: d. Kontrol lingkungan yang dapat a. Mampu mempengaruhi nyeri seperti mengontrol nyeri suhu ruangan, pencahayaan (tahu penyebab nyeri, dan kebisingan mampu menggunakan e. Kurangi faktor presipitasi tehnik nyeri nonfarmakologi untuk f. Kaji tipe dan sumber nyeri mengurangi nyeri, untuk menentukan intervensi mencari bantuan) g. Ajarkan tentang teknik non b. Melapor farmakologi: napas dala, kan bahwa nyeri relaksasi, distraksi, kompres berkurang dengan hangat/ dingin menggunakan h. Berikan analgetik untuk manajemen nyeri mengurangi nyeri: ……... c. Mampu i. Tingkatkan istirahat mengenali nyeri j. Berikan informasi tentang (skala, intensitas, nyeri seperti penyebab nyeri, frekuensi dan tanda berapa lama nyeri akan nyeri) berkurang dan antisipasi d. Menyata ketidaknyamanan dari kan rasa nyaman prosedur setelah nyeri k. Monitor vital sign sebelum dan berkurang sesudah pemberian analgesik e. Tanda pertama kali vital dalam rentang normal f. Tidak mengalami gangguan tidur
2. Intoleransi aktivitas
Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Intoleransi NOC : NIC : a. Self a. Observasi adanya pembatasan aktivitas Care : ADLs klien dalam melakukan aktivitas berhubungan b. Tolera b. Kaji adanya faktor yang dengan nsi aktivitas menyebabkan kelelahan hipersensitivita Konser c. Monitor nutrisi dan sumber s otot/seluler, c. vasi eneergi energi yang adekuat tirah baring, Setelah dilakukan d. Monitor pasien akan adanya kelemahan tindakan keperawatan kelelahan fisik dan emosi secara selama …. Pasien berlebihan bertoleransi terhadap e. Monitor respon kardivaskuler aktivitas dengan terhadap aktivitas (takikardi, Kriteria Hasil : disritmia, sesak nafas, diaporesis, a. Berpar pucat, perubahan hemodinamik) tisipasi dalam f. Monitor pola tidur dan lamanya aktivitas fisik tanpa tidur/istirahat pasien disertai peningkatan g. Kolaborasikan dengan Tenaga tekanan darah, nadi Rehabilitasi Medik dalam dan RR merencanakan progran terapi b. Mamp yang tepat. u melakukan h. Bantu klien untuk aktivitas sehari hari mengidentifikasi aktivitas yang (ADLs) secara mampu dilakukan mandiri i. Monitor respon fisik, emosi, c. Kesei sosial dan spiritual mbangan aktivitas dan istirahat Diagnosa Keperawatan
3. Ansietas Diagnosa Keperawatan Ansietas, ketakutan berhubungan dengan krisis situasional, ancaman yng dirasakan atau aktual pada diri dan janin.
Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil NOC : NIC: a. Anxiety control Coping Enhancement b. Fear control a. Jelaskan pada pasien tentang Setelah dilakukan proses penyakit tindakan keperawatan b. Jelaskan semua tes dan selama......takut klien pengobatan pada pasien dan teratasi dengan kriteria keluarga hasil : c. Sediakan reninforcement positif a. Memiliki ketika pasien melakukan perilaku informasi untuk untuk mengurangi takut mengurangi takut d. Sediakan perawatan yang b. Menggunakan berkesinambungan
tehnik relaksasi e. Kurangi stimulasi lingkungan Mempertahankan yang dapat menyebabkan hubungan sosial dan misinterprestasi fungsi peran f. Dorong mengungkapkan secara d. Mengontrol verbal perasaan, persepsi dan rasa respon takut takutnya g. Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama h. Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi c.
4. Kurang pengetahuan Diagnosa Keperawatan Kurang pengetahuan mengenai persalinan preterm, kebutuhan tindakan dan prognosis berhubungan dengan kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil NOC: NIC : a. Kowlw a. Kaji tingkat pengetahuan dge : disease process pasien dan keluarga b. Kowle b. Jelaskan patofisiologi dari dge : health penyakit dan bagaimana hal ini Behavior berhubungan dengan anatomi dan Setelah dilakukan fisiologi, dengan cara yang tepat. tindakan keperawatan c. Gambarkan tanda dan gejala selama …. pasien yang biasa muncul pada penyakit, menunjukkan dengan cara yang tepat pengetahuan tentang d. Gambarkan proses penyakit, proses penyakit dengan dengan cara yang tepat kriteria hasil: e. Identifikasi kemungkinan a. Pasien penyebab, dengan cara yang tepat dan keluarga f. Sediakan informasi pada menyatakan pasien tentang kondisi, dengan pemahaman tentang cara yang tepat penyakit, kondisi, g. Sediakan bagi keluarga prognosis dan informasi tentang kemajuan program pengobatan pasien dengan cara yang tepat b. Pasien h. Diskusikan pilihan terapi atau dan keluarga mampu penanganan melaksanakan i. Dukung pasien untuk prosedur yang mengeksplorasi atau dijelaskan secara mendapatkan second opinion benar dengan cara yang tepat atau c. Pasien diindikasikan dan keluarga mampu j. Eksplorasi kemungkinan menjelaskan sumber atau dukungan, dengan kembali apa yang cara yang tepat dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
DAFTAR PUSTAKA Benson, Ralph C dan Pernoll, Martin L. 2012. Buku Saku Obsetri dan Ginekologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hariadi, R. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Manuaba. 2009. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita Edisi 2. Jakarta : EGC NANDA. 2012-2014, Nursing Diagnosis: Definitions and Classification, Philadelphia, USA Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta. Nugroho, Taufan. 2010. Kesehatan Wanita, Gender dan Permasalahannya. Yogyakarta: Nuha Medika. Oxorn Harry, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan (Human Labor and Birth). Yogyakarta : YEM. Rukiyah, Ai Yeyeh, dkk. 2010. Asuahan Kebidanan Patologi. Jakarta : Trans Info Media Wiknjosastro, H. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, Sarwono Prawirohardjo. Wilkinson, J.M., & Ahern N.R., 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Diagnosa NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC. Edisi Kesembilan. Jakarta : EGC.
Pathway Partus Prematurus Imminens Faktor Ibu Faktor Janin & Plasenta
Faktor Mayor Faktor Minor
Kehamilan <37 minggu
Partus Prematurus Imminens
Tindakan Pembedahan Rangsangan pada uterus (SC) Kontraksi Uterus ↑
Krisis situasional
Ansietas
Insisi Abdomen Prostaglandin ↑ Kerusakan Jaringan Dilatasi Serviks Resti Infeksi Nyeri Akut
Kehilangan energi berlebih
Kurang Pengetahuan
Intoleransi Aktivitas
