BAB I PENDAHULUAN
MENSTRUASI Definisi
Menstruasi adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium (Wiknjosastro, 2009). Menurut Sherwood (2007), menstruasi adalah pengeluaran darah dan debris endometrium dari rongga uterus melalui vagina akibat dari stimulasi oleh prostaglandin terhadap ritme kontraksi miometrium uterus.
FISIOLOGI MENSTRUASI Siklus Ovarium
Selama fase folikel (paruh pertama fase ovarium), folikel ovarium mengeluarkan estrogen dibawah pengaruh FSH, LH, dan estrogen itu sendiri. Kadar estrogen yang rendah tetapi terus meningkat tersebut menghambat sekresi FSH, yang menurun selama bagian terakhir fase folikel, dan secara inkomplit menekan sekresi LH, yang terus meningkat selama fase folikel. Pada saat pengeluaran estrogen mencapai puncaknya, kadar estrogen yang tinggi tersebut memicu lonjakan sekresi LH pada pertengahan siklus. Lonjakan LH ini menyebabkan ovulasi folikel yang matang. Sekresi estrogen merosot sewaktu folikel mati pada waktu ovulasi. Sel-sel folikel lama diubah menjadi korpus luteum, yang mengeluarkan progesteron serta estrogen selama fase luteal (paruh terakhir fase ovarium). Progesteron sangat menghambat FSH dan LH, yang menurun selama fase luteal. Korpus luteum berdegenerasi dalam waktu sekitar dua minggu apabila ovum yang dikeluarkan tidak dibuahi dan tidak tertanam di uterus. Kadar progesteron dan estrogen menurun secara tajam pada saat korpus luteum berdegenerasi, sehingga pengaruh inhibitorik pada sekresi FSH dan LH lenyap. Kadar kedua hormon hipofisis anterior ini kembali meningkat dan
1
merangsang berkembangnya folikel-folikel baru dengan dimulainya fase folikel (Sherwood, 2007).
Siklus Endometrium dan Menstruasi Menstruasi
Menurut Guyton (2006), siklus endometrium terdiri dari tiga fase, yaitu: a. Fase Proliferasi (Fase Estrogen) Pada permulaan setiap siklus menstruasi, sebagian besar endometrium mengalami deskuamasi oleh proses menstruasi. Setelah menstruasi, hanya
lapisan
tipis
stroma
endometrium
tersisa
pada
basis
endometrium asli, dan satu-satunya sel epitel yang tertinggal terletak pada bagian dalam sisa-sisa kelenjar dan kriptus endometrium. Di bawah pengaruh estrogen yang sekresinya ditingkatkan oleh ovarium selama bagian pertama siklus ovarium, sel-sel stroma dan sel-sel epitel dengan cepat berproliferasi. Permukaan endometrium mengalami reepitelisasi dalam tiga sampai tujuh hari setelah permulaan menstruasi. Selama dua minggu pertama siklus seksual, yaitu sampai ovulasi, tebal endometrium sangat bertambah karena peningkatan jumlah sel-sel stroma dan karena pertumbuhan progresif kelenjarkelenjar endometrium, semua efek ini ditingkatkan oleh estrogen. b. Fase Sekresi (Fase Progesteron) Selama separuh terakhir siklus seksual, progesteron dan estrogen disekresi
dalam
jumlah
besar
oleh
korpus
luteum.
Estrogen
menyebabkan proliferasi sel tambahan dan progesteron menyebabkan pembengkakan hebat dan pembentukan sekresi endometrium. Kelenjar tambah berkelok-kelok, zat yang disekresi tertimbun dalam sel epitel kelenjar, dan kelenjar menyekresi sedikit cairan endometrium. Sitoplasma sel stroma juga bertambah, lipid dan glikogen banyak mengendap dalam sel stroma, dan suplai darah ke endometrium meningkat lebih lanjut sebanding dengan aktivitas sekresi yang sedang berkembang. Tebal endometrium sekitar dua kali waktu fase sekresi
2
sehingga menjelang akhir siklus haid, endometrium mempunyai ketebalan 4 – 6 mm. Tujuan dari seluruh perubahan endometrium ini adalah untuk menghasilkan endometrium yang banyak menyekresi dan sangat banyak mengandung cadangan zat gizi yang dapat memberikan keadaan yang sesuai untuk implantasi ovum yang telah dibuahi selama separuh terakhir siklus haid. c. Menstruasi Sekitar dua hari sebelum sebelum akhir siklus haid, sekresi hormonhormon ovarium, estrogen, dan progesteron, turun dengan tajam sampai rendah dan berlangsunglah menstruasi. Menstruasi disebabkan oleh pengurangan mendadak progesteron dan estrogen pada akhir siklus haid ovarium. Efek pertama adalah penurunan rangsangan sel-sel endometrium oleh kedua hormon tersebut, diikuti dengan cepat oleh involusi endometrium itu sendiri sampai sekitar 65 persen tebal sebelumnya. Selama 24 jam sebelum mulai menstruasi, pembuluh darah yang menuju lapisan mukosa endometrium menjadi vasospastik, mungkin karena beberapa efek involusi, seperti pengeluaran zat vasokonstriktor. Vasospasme dan kehilangan rangsang hormonal mulai menimbulkan nekrosis pada endometrium. Sebagai akibatnya, darah merembes dalam lapisan vaskular endometrium, area perdarahan mulai terbentuk setelah 24 sampai 36 jam. Lambat laun, lapisan luar endometrium yang nekrotik terlepas dari uterus pada tempat perdarahan, pada 48 jam setelah mulainya menstruasi, semua lapisan superfisial endometrium telah mengalami deskuamasi. Jaringan deskuamasi dan darah dalam kubah uterus memulai kontraksi uterus yang mengeluarkan isi uterus. Selama menstruasi normal, sekitar 35 ml darah dan 35 ml cairan serosa hilang. Cairan menstruasi ini dalam keadaan normal tidak membeku, karena fibrinolisin dikeluarkan bersama dengan endometrium yang nekrotik. Dalam tiga sampai tujuh hari setelah menstruasi mulai, perdarahan berhenti karena pada saat ini endometrium sudah mengalami epitelisasi penuh.
3
Gambar: Perubahan Hormonal Selama Siklus Menstruasi Sumber: Fisiologi Manusia Sherwood, 2007
MENOMETRORAGIA Definisi
Metroragia adalah perdarahan dari vagina yang tidak berhubungan dengan siklus haid. Perdarahan ovulatoir terjadi pada pertengahan siklus sebagai suatu spotting dan dapat lebih diyakinkan dengan pengukuran suhu basal tubuh. Penyebabnya
adalah
kelainan
organik
(polip
endometrium,
karsinoma
endometrium, karsinoma serviks), kelainan fungsional dan penggunaan estrogen eksogen. Menoragia adalah perdarahan siklik yang berlangsung lebih dari 7 hari dengan jumlah darah kadang-kadang cukup banyak. Penyebab dan pengobatan kasus ini sama dengan hipermenorea. Menometroragia, yaitu perdarahan yang
4
terjadi dengan interval yang tidak teratur disertai perdarahan yang banyak dan lama.
Penyebab
Sebab-sebab
organik
perdarahan
dari
uterus,
tuba
dan
ovarium
disebabkan oleh kelainan pada: a. Serviks uteri; seperti polip servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada portio uteri, karsinoma servisis uteri. b. Korpus uteri; polip endometrium, abortus imminens, abortus insipiens, abortus incompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korpus uteri, sarkoma uteri, mioma uteri. c. Tuba fallopii; kehamilan ektopik terganggu, radang tuba, tumor tuba. d. Ovarium; radang overium, tumor ovarium. Sebab fungsional perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan
sebab
organik,
dinamakan
perdarahan
disfungsional.
Perdarahan
disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause, tetapi kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium. Dua pertiga wanita dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40 tahun, dan 3% dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas,akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarang diperlukan perawatan di rumah sakit. Hingga saat ini penyebab pasti perdarahan rahim disfungsional belum diketahui secara pasti. Beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim disfungsional, antara lain: kegemukan (obesitas), faktor kejiwaan, alat kontrasepsi hormonal alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices). Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim, misalnya: trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah), kencing manis (diabetus mellitus), dan lain-lain. Walaupun jarang, perdarahan rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease), infeksi vagina, dan lain-lain.
5
Patogenesis
Secara garis besar, kondisi di atas dapat terjadi pada siklus ovulasi (pengeluaran sel telur/ovum dari indung telur), tanpa ovulasi maupun keadaan lain, misalnya pada wanita premenopause (folikel persisten). Sekitar 90% perdarahan uterus difungsional (perdarahan rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation)
dan
10%
terjadi
dalam
siklus
ovulasi.
Pada siklus ovulasi, perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk. Sedangkan pada siklus tanpa ovulasi (anovulation), perdarahan rahim sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim (endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh. Di sisi lain, perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya, jadilah perdarahan rahim berkepanjangan.
Gambaran klinik
Perdarahan rahim dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Kejadian tersering pada menarche (atau menarke: masa awal seorang wanita mengalami menstruasi) atau masa pre-menopause.
a.
Perdarahan Ovulatori
Perdarahan
ini
merupakan
kurang
lebih
10
%
dari
perdarahan
disfungsional dengan siklus pendek (polimenore) atau panjang (oligomenore). Untuk menegakan diagnosis perdarahan ovulatori perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk survei suhu badan basal
6
dapat membantu. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya: 1. Korpus Luteum Persisten Dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium yang membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kelainan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persisten dapat menimbulkan pelepasan endometrium yang tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis ini dibuat dengan melakukan kerokan yang tepat pada waktunya, yaitu menurut Mc. Lennon pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping nonsekresi. 2. Insufisiensi Korpus Luteum. Hal ini dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenore. Kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH realizing factor . Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan. 3. Apopleksia Uteri Pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. 4. Kelainan Darah Seperti anemia, purpura trombositopenia, dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.
b.
Perdarahan Anovulatoir
Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan menurunnya kadar estrogen dibawah tingkat tertentu, timbul perdarahan yang kadang bersifat siklik, dan kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen ada sangkut pautnya dengan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel – folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami
7
atresia, dan kemudian diganti oleh folikel – folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus dan dari endometrium yang mula-mula proliferasi dapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran ini diperoleh pada kerokan maka dapat disimpulkan adanya perdarahan anovulatoir. Perdarahan fungsional dapat terjadi pada setiap waktu akan tetapi paling sering pada masa permulaan yaitu pubertas dan masa pramenopause. Pada masa pubertas perdarahan tidak normal disebabkan oleh karena gangguan atau keterlambatan proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan realizing faktor tidak sempurna. Pada masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar. Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoir, pada seorang dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas. Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumor-tumor ovarium dan sebagainya. Akan tetapi disamping itu terdapat banyak wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut. Selain itu faktor psikologik juga berpengaruh antara lain stress kecelakaan, kematian, pemberian obat penenang terlalu lama dan lain-lain dapat menyebabkan perdarahanan ovulatoir.
Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit
sistemik,
maka
penyelidikan
lebih
jauh
mungkin
diperlukan.
Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik (reguler) yang didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur
8
setelah mengalami amenore berbulan – bulan, kemungkinan bersifat anovulatori. Peningkatan suhu basal tubuh (0,3 – 0,6 C), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/ ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya
merupakan
bukti
ovulasi. Diagnosis DUB ( Disfunctional Uterine Bleeding ) setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia, terkadang menimbulkan kesulitan karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai penyakit organik, dan tergantung pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan penyakit traktus genitalia. Pasien berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah mengalami karsinoma endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium tidaklah merupakan keharusan. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom
menetap.
Resiko
karsinoma
endometerium
pada
pasien
DUB
perimenopause adalah sekitar 1 persen. Maka dari itu, pengambilan sampel endometrium penting dilakukan.
Pemeriksaan Penunjang:
1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid, dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana. 2. Deteksi patologi endometrium melalui dilatasi dan kuretase ataupun histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitif dibandingkan
dilatasi
dan
kuretase
dalam
mendeteksi
abnormalitas
endometrium.
9
3. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji coba terapeutik.
Penatalaksanaan
Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut: 1. Menghentikan perdarahan. 2. Mengatur menstruasi agar kembali normal. 3. Transfusi jika kadarhemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%.
Menghentikan Perdarahan
Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut: Kuret (curettage)
Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis dan tidak bagi wanita menikah tapi belum sempat berhubungan intim. Obat (medikamentosa)golongan estrogen. Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat menimbulkan gangguanfungsi liver. Dosis dan cara pemberian: Estrogen konjugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari. Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler (melalui bokong). Jika perdarahannya banyak, dianjurkan untuk opname, dan diberikan estrogen konjugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 10
jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari. Estrogen intravena dosis tinggi (estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit. Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometrium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depot progestogen (Depo Provera). Kekurangan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan,perdarahan timbul lagi. Obat Kombinasi
Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral, obat ini dapat dihentikan setelah 3 – 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan diperlukan pengobatan
berkelanjutan.
Paparan
estrogen
kronik
dapat
menimbulkan
endometrium yang berdarah banyak selama penarikan progestin. Speroff menganjurkan pengobatan dengan menggunakan kombinasi kontrasepsi oral denganregimen menurun secara bertahap. Dua hingga empat pil diberikan setiap hari setiap enam hingga duabelas jam, selama 5 sampai 7 hari untuk mengontrol perdarahan akut. Formula ini biasanya mengontrol perdarahan akut dalam 24 hingga 48 jam, penghentian obat akan menimbulkan perdarahan berat. Pada hari ke 5 perdarahan ini, mulai diberikan kontrasepsi oral siklik dosis rendah dan diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur endometrium yang berproliferasi berlebihan. Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan bertahap ( 4 kali sehari, kemudian 3 kali sehari, kemudian 2 kali sehari ) selama 3 hingga 6 hari, dan kemudian dilanjutkan sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi endometrium, karena paparan estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin pituitari dan menghambat steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana
11
DUB jangka panjang pada pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat tambahan yaitu mencegah kehamilan.Khususnya untuk pasien perimenarche, perdarahan berat yang lama dapat mengelupaskan endometrium basal, sehingga tidak responsif
terhadap
progestin.
Kuretase
untuk
mengontrol
perdarahan
dikontraindikasikan karena tingginya resiko terjadinya sinekia intrauterin (sindrom Asherman) jika endometrium basal dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan diatasnya yang tidak obese, tidak merokok dan tidak hipertensi. Golongan Progesterone
Pertimbangan disini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Obat untuk jenis ini, antara lain:Medroksi progesteron asetat (MPA) 10-20mg per hari, diminum selama 7-10 hari. Norethisteron 3×1 tablet, diminum selama 7-10 hari. Kaproas hidroksi progesteron 125 mg secara intramuscular. OAINS
Menorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan Shearman membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik. Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi (mensturual blood loss/MBL) dan manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid paling tinggi. Mengatur menstruasi agar kembali normal setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian progesteron 2×1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi. Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%. Terapi yang ini diharuskan pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik. Satu kantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb)
12
0,75 gr%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kirakira perlu sekitar 4 kantong darah.
Prognosis
Hasil pengobatan bergantung kepada proses perjalanan penyakit (patofisiologi). Penegakan diagnosa yang tepat dan regulasi hormonal secara dini dapat memberikan angka kesembuhan hingga 90 %. Pada wanita muda, yang sebagian besar terjadi dalam siklus anovulasi, dapat diobati dengan hasil baik.
13
BAB II LAPORAN KASUS
A. Identitas Penderita
Nama
: Ny. SK
Umur
: 49 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Tegalrejo RT 08 RW 03 Bawen Kabupaten
Semarang Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Tanggal masuk RSUD
: 24 Juni 2013
Tanggal periksa
: 25 Juni 2013
No.RM
: 020549
B. Anamnesis Keluhan utama
: sudah 3 hari pasien keluar flek darah kemerahan
dari vagina Keluhan Tambahan:
Nyeri di perut bawah menjalar sampai ke punggung, pusing, pinggang sampai kaki terasa pegal, kadang mual Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien P4A1 mengaku perdarahan keluar setiap habis berhenti haid (3 hari berhenti haid, lalu timbul perdarahan). Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak bulan november tahun 2010. Warna darah haid merah kehitaman, kadang disertai gumpalan-gumpalan darah. Dalam satu hari ganti pembalut tiga kali (pembalut ukuran maxi, darahnya agak penuh) Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah memiliki keluhan yang sama, haid tidak berhenti sejak tanggal 9 Mei 2010 sampai Juni 2010, kemudian melakukan pengobatan dan haid berhenti,
14
setelah obat habis haid kembali muncul berkepanjangan (mulai November 2010 hingga sekarang). Pasien memiliki riwayat kuretase pada tahun 2011 dengan keluhan yang sama Pasien juga memiliki riwayat kista ovarii pada tahun 1999 Riwayat Penyakit Keluarga
Memiliki riwayat hipertensi, tidak ada riwayat diabetes mellitus, asma Riwayat Sosial
Pasien tidak merokok dan minum alkohol Riwayat Operasi
Pernah menjalani operasi kista ovarii pada tahun 1999 Riwayat Haid
Menarche kurang lebih pada usia 13 tahun. Lama haid bisa lebih dari 1 bulan, siklus tidak teratur Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum mengkonsumsi obat dan tidak sedang menjalani pengobatan tertentu. Pasien sudah menjalani USG dengan dokter Adi, Sp.OG dan memiliki rencana kuret. Riwayat KB
Pasien mengaku tidak menggunakan KB
C. Pemeriksaan Fisik Dilakukan di bangsal Bougenville kamar kelas II, 25 Juni 2013.
1. Keadaan umum
: Baik
2. Kesadaran
: Compos Mentis
3. Vital sign Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiration Rate
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7 0C
4. Status generalis a. Pemeriksaan kepala 1) Bentuk kepala
15
Mesocephal, simetris 2) Rambut Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata 3) Mata Simetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) 4) Telinga Discharge (-), deformitas (-) 5) Hidung Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-) 6) Mulut Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)
b. Pemeriksaan leher Pembesaran kelenjar tiroid (-)
c. Pemeriksaan thoraks Paru
: Dinding dada tampak simetris, tidak tampak ketertinggalan gerak antara hemithoraks kanan dan kiri, kelainan bentuk dada (-) Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor, suara dasar vesikuler, ronki (-) , Wheezing (-)
Jantung
: S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)
d. Pemeriksaan abdomen Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) Hepar dan Lien : supel, tidak ada perbesaran
e. Pemeriksaan ekstremitas Edema (-), varises (-), akral dingin, capillary refill < 2 detik
f.
Status Lokalis Nyeri tekan pada daerah suprapubik.
16
Terdapat cairan keluar dari vagina berwarna kemerahan, ada ber cak di celana dalam.
5. Pemeriksaan Penunjang (tanggal 24 Juni 2013) a. Darah Rutin Hemoglobin
: 9.1 g/dl (L)
Leukosit
: 7.7 ribu
Eritrosit
: 3.70 juta (L)
Hematokrit
: 29.2 % (L)
Trombosit
: 347 ribu
MCV
: 78.9 mikro m3 (L)
MCH
: 24.6 pg (L)
MCHC
: 31.2 g/dl (L)
RDW
: 13.4 %
MPV
: 7.3 mikro m3
Limfosit
: 1.7 103/mikroL
Monosit
: 0.5 103/mikroL
Granulosit
: 5.5 103/mikroL
Limfosit %
: 21.7 % (L)
Monosit %
: 6.4 % (H)
Granulosit % : 71.9 %
b. USG Tampak penebalan dinding endometrium.
c. Hasil PA dari Jaringan Kuretase Terdapat hiperplasia akibat pengobatan sebelumnya.
D. Diagnosis
P4A1 dengan Menometroragia
17
E. Penatalaksanaan
Non Farmakologi:
Bed rest
Dilakukan tindakan Curretase Diagnostik
Farmakologi:
Injeksi Criax (1 x 2 gr intravena)
Maxpro
Maltiron
Asam Traneksamat
18
BAB III ANALISA KASUS
Identifikasi Masalah (SOAP)
1.
Subjektif (S) Pasien berusia 49 tahun memiliki keluhan utama sudah 3 hari pasien keluar flek darah kemerahan dari vagina. Perdarahan keluar setiap habis berhenti haid (3 hari berhenti haid, lalu timbul perdarahan). Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak bulan november tahun 2010. Warna darah haid merah kehitaman, kadang disertai gumpalan-gumpalan darah. Dalam satu hari ganti pembalut tiga kali (pembalut ukuran maxi, darahnya agak penuh). Kasus ini sesuai dengan menometroragia dimana definisinya adalah perdarahan yang terjadi dengan interval yang tidak teratur disertai perdarahan yang banyak dan lama. Menometroragia bisa disebabkan oleh kelainan organik ataupun sebab fungsional perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organic (perdarahan disfungsional/DUB). Perdarahan disfungsional sering terjadi pada wanita di usia pre-menopause yaitu terjadi tanpa ovulasi (anovulatorik), karena tidak terjadi ovulasi, kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim (endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh. Di sisi lain, perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan
di
permukaan
lainnya,
jadilah
perdarahan
rahim
berkepanjangan. Hal tersebut yang kemungkinan terjadi pada pasien Ny. SK ini. Perdarahan disfungsional bisa dikaitkan dengan penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim, tetapi pasien mengaku tidak menggunakan KB, maka kemungkinan ini dapat disingkirkan. Walaupun jarang, perdarahan 19
rahim juga dapat terjadi karena adanya kista ovarium (polycystic ovary disease), pasien ini memiliki riwayat kista ovarium tetapi sudah dioperasi pada tahun 1999, sehingga kemungkinan akibatnya bukan karena itu.
2.
Objektif (O) Pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva agak pucat (anemis), didukung oleh pemeriksaan penunjang darah rutin dimana kadar hemoglobinnya rendah, yaitu 9,1 g/dl. Hal ini dapat terjadi karena perdarahan sudah berlangsung lama dan berkepanjangan. Pada pemeriksaan lokalis terdapat cairan keluar dari vagina berwarna kemerahan, ada bercak ( spotting ) di celana dalam, menunjukkan bahwa perdarahan masih terjadi tetapi dalam jumlah yang sedikit. Pada pemeriksaan USG terlihat adanya penebalan (hiperplasi) dinding endometrium tanpa ditemukan adanya kelainan organik.
3.
Assessment (A) Diagnosis : P4A1 dengan Menometroragia Menometroragia adalah perdarahan yang terjadi dengan interval yang tidak teratur disertai perdarahan yang banyak dan lama.
4.
Planning (P)
Tatalaksana Non Farmakologik:
Tirah baring ( Bed rest )
Dilakukan tindakan Curretase Diagnostik
Pada kasus ini telah dilakukan kuretase sebagai upaya menghentikan perdarahan sekaligus pengambilan sampel untuk patologi anantomi. Pada
20
seorang dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas.
Farmakologik 1.
Criax (1 x 2 gr intravena) Komposisi
: ceftriaxone Na
Indikasi
: infeksi saluran napas, genital, abdomen, ginjal, tulang dan jaringan lunak. GO, ISK, sepsis, meningitis, profilaksis pra-op
Kontraindikasi
: diketahui hipersensitif terhadap sefalosporin
Perhatian
:
hipersensitivitas
terhadap
penisilin,
syok
anafilaktik, gagal ginjal dan hati berat Efek Samping
: gangguan GI, enterokolitis, pseudomembran (jarang), gangguan koagulasi darah, oliguria, mikosis, demam, peningkatan kreatinin serum
2.
Maxpro Komposisi: Cefixime Kontraindikasi: hipersensitif terhadap sefalosporin Efek
samping:
syok,
hipersensitifitas,
kelainan
hematologi,
gangguan GI
3.
Maltiron Merupakan multivitamin dan mineral Komposisi per tablet: vitamin A 6.000 IU, vitamin B1 3 mg, vitamin B2 3 mg, vitamin B6 2 mg, vitamin B12 2 mcg, vitamin C 75 mg, vitamin D 400 IU, nicotamide 20 mg, Ca pantothenate 10 mg, biotin 0.02 mg, Fe fumarate 135 mg, Ca carbonate 250 mg, copper sulphate 3.93 mg, manganese sulphate 4.06 mg, Mg 9.95
21
mg, Zn 6.6 mg, Na tetraborate 0.882 mg, K 3.35 mg, Na 0.504 mg, K iodide 0.016 mg Lebih baik diminum setelah makan untuk absorpsi yang lebih baik dan menghindari rasa tidak nyaman pada GI-tract.
4.
Asam Traneksamat Merupakan analog asam aminokaproat, yaitu penghambat bersaing dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin, dan faktor pembekuan darah. Oleh karena itu, asam aminokaproat dapat membantu mengatasi perdarahan berat akibat fibrinolisis yang berlebihan. Efek samping: pruritus, eritema, hipotensi, dispepsia, mual, diare.
5.
Prognosis Prognosis baik (ad bonam).
22
DAFTAR PUSTAKA
Sherwood, Lauralee., 2007. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta: EGC. Wiknjosastro, H., 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Wiknjosastro, H., 2010. Ilmu Kandungan. Edisi 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Anonim., 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi K Unud/RS Sanglah. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RS Sanglah. Denpasar. B, Achmad., 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi Ginekologi. Bandung : Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Brooks, MB., 2006.
Mentrorraghia .
“
”
E-medicine
from
WebMD,
Available: http:/www.emedicine.com.fastsplash.obgyn (Accessed : 30 Juni 2013). Manuaba Ida Bagus, 2005. Reproduksi Wanita. Jakarta: Arcan.
23
