Laporan Tutorial Blok Mata Skenario 1

LAPORAN TUTORIAL BLOK MATA SKENARIO 1

KELOMPOK 4 AJENG APSARI UTAMI

G0013013

CLARISSA ADELIA GUNAWAN

G0013067

I WAYAN RENDI AWENDIKA

G0013115

IVANDER KENT KURNIAWAN

G0013123

LISANA SHIDQI

G0013137

NADIA IZZATI S

G0013165

NAURA DHIA FADYLA

G0013173

NURUL FADILAH

G0013183

RIVAN FAETHEDA

G0013203

SAFIRAH NURULLITA

G0013209

ULFA PUSPITA RACHMA

G0013227

YUSAK ADITYA SETYAWAN

G0013241

TUTOR : Penggalih Mahardika Herlambang, dr. PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET 2015

BAB I PENDAHULUAN Skenario 1 KENAPA MATA SAYA KABUR? Pada saat stase di Poliklinik Mata RSUD Dr. Moewardi, dokter muda Cyntia mendapatkan 2 pasien dengan keluhan yang sama yaitu penurunan visus. 

Pasien pertama, seorang perempuan usia 45 tahun dengan keluhan penglihatan kabur sejak 1 bulan yang lalu meskipun sudah memakai kacamata. Pasien tidak mengeluhkan mata merah. Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan kondisi: VOD 4/60, VOS 6/15 mata tenang, dilakukan uji pinhole visus membaik. Setelah dilakukan koreksi OD dengan S -4.25 D visus mencapai 6/6, koreksi OS dengan S -0.75 D C -0.50 D axis 90° visus mencapai 6/6. Untuk membaca dekat dikoreksi dengan S + 1.50 D. Dengan koreksi tersebut pasien merasa nyaman. Kemudian Cyntia menuliskan resep kacamata. Setelah disetujui oleh staf resep diberikan kepada pasien dan pasien diperbolehkan pulang.



Pasien kedua, seorang laki-laki usia 40 tahun dengan kondisi mata kanan: visus 6/6 E, mata tenang. Adapun kondisi mata kiri: visus 1/300, mata tenang, tetapi sering merasa nyeri pada bola mata. Mata kiri setelah dilakukan koreksi tidak mengalami kemajuan. Kemudian staf meminta untuk dilakukan pemeriksaan: tekanan bola mata, konfrontasi dan reflex fundus.

2

BAB II DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Langkah 1 : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut: 1. Visus: kemampuan sesorang untuk melihat benda dengan jelas tanpa akomodasi. Dinyatakan dalam bentuk pecahan (N: 6/6 – 6/4), dapat di tes menggunakan Snellen chart, hitung jari,lambaian tangan dan berkas cahaya. 2. Tes pinhole: pemeriksaan visus dengan alat kerucut berlubang dengan diameter 0,75mm yang dilakukan pada visus kurang dari normal yang tidak dapat dikoreksi lagi dengan lensa spheris. Jika uji pinhole membaik, mengindikasikan adanya kelainan refraksi yang belum terkoreksi (astigmatisme) dan perlu pemeriksaan lanjut. Uji pinhole tidak membaik mengindikasikan adanya kelainan organik di media refrakta (kornea, aqueous humour, lensa, vitreous humour), retina, dan lintasan visual. 3. Mata tenang: mata yang tidak terjadi inflamasi, tidak terlihat merah, tidak ada peningkatan tekanan bola mata, dari penampakan luarnya tidak nampak adanya kelainan. 4. Tekanan bola mata: tekanan intraokuler, normalnya 11-21mmHg, ditentukan oleh : produksi Aqueous Humor, tahanan aliran keluar Aqueous Humor, tekanan V.Episklera. 5. Penglihatan kabur: Cahaya tidak jatuh tepat di retina 6. Konfrontasi: tes untuk pemeriksaan lapang pandang. Hasilnya diinterpretasikan berupa sudut. 7. Reflek Fundus : pemeriksaan yang dilakukan dengan ofthalmoskop, untuk melihat dan menilai pembuluh darah pada retina. 8. Mata Merah: mata yang berwarna merah, biasanya karena infeksi dan peradangan. Biasanya terjadi pada konjungtiva. 9. VOD: Visus Oculi Dextra / Ketajaman penglihatan mata kanan. 10. VOS: Visus Oculi Sinistra / Ketajaman penglihatan mata kiri. 11. E: Emetrop, mata normal tidak miopi, hipermetrop, astigmatisma. 3

12. S: Lensa spheris, yaitu lensa yang memiliki kekuatan yang sama pada setiap meridiannya, maka bila diukur oleh lensometer (alat ukur kekuatan lensa) baik ditengah maupun dibagian pinggir nilai kekatan lensa bernilai sama. Namun titik fokusnya hanya ada satu yaitu OC (Optical Center). 13. C: Lensa cylinder, yaitu lensa yang memiliki kekuatan yang berbeda pada meridian yang saling tegak lurus. Karena cylinder mengenal daerah meredian yang berhubungan dengan derajat, maka lensa cylider itu mempunyai axis atau sumbu, dimana sumbu atau axis lensa cylinder itu terletak pada meredian yang mempunyai kekuatan (secara aljabar) 14. D: Dioptri, ukuran kuat bias suatu lensa 15. Axis 90˚: sudut vertikal. Ditentukan melalui karakteristik lintasan reflek 16. Koreksi OS/OD: Proses memperbaiki visus dengan lensa kekuatan tertentu hingga didapatkan visus 6/6 B.

Langkah 2: Menetapkan/mendefinisikan permasalahan

Dalam skenario ini kami telah menetapkan suatu masalah, berikut akan kami jabarkan permasalahan yang kami temukan dalam skenario satu ini:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Bagaimanakah anatomi mata? Bagaimanakah fisiologi mata? Bagaimanakah histologi mata? Mengapa pada pasien 1 dilakukan koreksi dengan lensa spheris +1,5D? Adakah hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan kedua pasien? Bagaimanakah cara mengukur dan menentukan koreksi mata? Bagaimanakah prosedur, indikasi, dan kontraindikasi: a. Tekanan bola mata b. Konfrontasi c. Refleks fundus 8. Mengapa pada pasien 1 pandangan kabur sejak 1 bulan yang lalu meskipun sudah memakai kacamata? 9. Mengapa pada kedua pasien ditanyakan riwayat mata merah? 10. Mengapa kondisi mata pada kedua pasien berbeda antara dekstra dan sinistra? 11. Mengapa pada pasien 2 ditemukan mata tenang namun terdapat nyeri bola mata? 12. Mengapa pada pasien 2 tetap tidak membaik meskipun telah dilakukan koreksi? 13. Apakah tujuan dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata, konfrontasi, dan refleks fundus terkait dengan keluhan? 14. Bagaimanakah interpretasi pemeriksaan mata pada kedua pasien? 15. Mengapa pada pasien 1 terasa nyaman setelah dilakukan uji pinhole? 16. Bagaimakah tata cara penulisan resep kacamata? 17. Pada kedua pasien, bagaimakah: 4

a. Diagnosis banding b. Diagnosis kerja c. Prognosis d. Konplikasi e. Terapi f. Edukasi g. Faktor resiko 18. Bagaimanakah patofisiologi nyeri mata? 19. Bagaimanakah patofisiologi kelainan refraksi? Apa saja jenis-jenis kelainan refraksi? C.

Langkah 3 : Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan (Brainstorming) Dalam melakukan brainstorming, kelompok kami hanya dapat menjawab pertanyaanpertanyaan berikut:

5

1. Bagaimanakah anatomi mata?

6

7

Kelopak mata atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjar yang membentuk film air mata di depan kornea. Pada kelopak ada beberapa bagian: - Kelenjar sebasea, kelenjar Moll (keringat), kelenjar Zeis pada pangkal rambut dan -

kelenjar Meibom pada tarsus (jaringan ikat di dalam kelopak mata) Otot seperti M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah dan di bawah kulit kelopak, berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. fasialis. M. Rioland di dekat tepi margo palpebra. M. levator palpebra berinsersi pada kulit kelopak bagan tengah yang terlihat sebagai lipatan palpebra dan berorigo pada annulus foramen orbita, berungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka

mata dipersarafi N. Okulomotorius. Konjungtiva adalah membrane yang

menutupi

sclera

dan

kelopak

bagian

belakang.Meupakan tempat berbagai macam obat dapat diabsorbsi, mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet.Musin berfungsi membasahi bola mata terutama kornea. Sklera adalah jaringan ikat kenyal member bentuk pada mata, merupakan bagian terluar melindungi bola mata.Bagian terdepan sclera disebut kornea bersifat transparan 8

memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Skelara merupakan bagian putih bola mata yang bersama dengan kornea merupakan pembungkus dan pelindung isi bola mata Kornea adalah selaput bening mata tembus cahaya merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah depan terdiri atas lapisan epitel, membrane bowman dan stroma. Pupil adalah pengontrol jumlah cahaya yang masuk ke dalam mata, tujuannya untuk mendapatkan fungsi penglihatan terbaik pada berbagai derajat intensitas cahaya. Ukuran pupil normal berbeda – beda pada berbagai umur dan antar orang, makin bertambah umur pupil makin menciut. Banyak orang normal ukuran pupil kanan dan kiri berbeda sedikit atau anisokori fisiologis. Pupil dapat membesar atau midriasis dan mengecil atau miosis akibat adanya otot polos pada iris.Otot polos pada iris tersusun sirkuler dan radier. Otot sirkuler bila berkontraksi akan mengecilkan pupil, dirangsang oleh cahaya sehingga melindungi retina terhadap cahaya yang sangat kuat. Otot radier dari tepi pupil bila berkontraksi menyebabkan dilatasi pupil, bila cahaya lemah, otot radier akan berkontraksi sehingga pupil berdilatasi memasukkan cahaya yang lebih banyak. Iris adalah membrana sirkuler yang berwarna terletak di belakang kornea, tepat di depan lensa. Pada bagian pusatnya ada lubang yang disebut pupil.Iris terdiri atas jaringan halus yang mengandung sel pigmen, otot polos, pembuluh darah dan saraf.Warna iris tergantung pada susunan pigmen iris. Bila pigmen banyak akan berwarna coklat, sedikit pigmen berwarna biru dan bila tidak ada pigmen berwarna merah atau pada albino. Lensa di dalam bola mata terletak di belakang iris terdiri dari zat tembus cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis saat terjadinya akomodasi. Lensa normal bersifat kenyal atau lentur untuk akomodasi, jernih atau transparan untuk media penglihatan dan berada di tempat seharusnya. Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor penerima rangsangan cahaya. 2. Bagaimana fisiologi mata? 9

Mata dibentuk untuk menerima rangsangan bekas-bekas cahaya pada retina, dengan perantaraan serabut-serabut nervus optikus mengalihkan rangsangan ke pusat penglihatan pada otak untuk ditafsirkan.  Kornea

: bekerja sebagai jendela bening yang melindungi struktur halus yang berada di

belakangnya serta membantu memfokuskan bayangan pada retina. Kornea tidak 

mengandung pembuluh darah. Iris : memiliki celah ditengahnya yaitu pupil, sebuah cakram yang yang dapat bergerak berfungsi sebagai tirai yang melindungi retina serta mengendalikan jumlah cahaya



yang masuk ke mata Lensa : organ focus utama yang membiaskan berkas-berkas cahaya yang terpantul dari benda-benda yang dilihat menjadi bayangan yang jelas pada retina. Lensa berada dalam sebuah kapsul elastis yang dikaitkan pada korpus siliare koroid oleh ligamentum suspensorium. Dengan mempergunakan otot siliare, permukaan anterior lensa dapat lebih atau agak kurang dicembungkan, guna memfokuskan benda-benda dekat atau jauh. Hal ini



disebut akomodasi visual. Lapisan koroid yang berpigmen : menggelapkan bilik tengah mata, kira-kira dapat



dibandingkan dengan bagian dalam kamera yang diberi warna gelap. Retina : mekanisme penyarafan untuk penglihatan. Retina memuat ujung-ujung nervus optikus, serta dapat disamakan dengan lempeng film dalam fotografi.  TABEL FUNGSI BAGIAN MATA

Bagian bola mata

Fungsi

Konjungtiva

Melindungi kornea dari gesekan

Sclera

Melindungi bola mata dari kerusakan mekanis dan menjadi tempat melekatnya otot mata

Otot-otot

Otot-otot yang melekat pada mata : 1) Muskulus rektus superior : menggerakkan mata ke atas 2) Muskulus rektus inferior : menggerakkan mata ke bawah 3) Muskulus rektus medial : menggerakkan mata ke sisi dalam 4) Muskulus rektus lateral : menggerakkan mata ke sisi 10

luar 5) Muskulus oblikus superior : menggerakkan mata ke atas sisi luar 6) Muskulus oblikus inferior : menggerakkan mata ke bawah sisi luar Kornea

Memungkinkan lewatnya cahaya dan merefraksi cahaya

Koroid

Mengandung pembuluh darah yang mensuplai retina dan melindungi refleksi cahaya dalam mata

Badan siliaris

Menyokong lensa, mengandung otot yang memungkinkan lensa berubah bentuk, dan mensekresikan aqueous humor

Iris ( pupil )

Mengendaliakan

ukuran

pupil,

sedangkan

pigmennya

mengurangi lewatnya cahaya Lensa

Memfokuskan pandangan dengan mengubah bentuk lensa

Retina

Mengandung sel batang dan kerucut

Fovea ( bintik kuning )

Bagian retina yang mengandung sel kerucut

Bintik buta

Daerah tempat syaraf opticus meninggalkan bagian dalam bola mata dan tidak mengandung sel konus dan batang

Vitreous

humor

bening ) Aqueous humor berair )

(

humor Menyokong lensa dan menolong dalam menjaga bentuk bola mata

( humor Menjaga bentuk kantong depan bola mata dan sebagai sumber nutrisi kornea dan lensa mata

Bila sebuah bayangan tertangkap mata, berkas-berkas cahaya benda yang dilihat menembus kornea, aqueous humor, lensa dan badan vitreus guna merangsang ujung-ujung saraf dalam retina.Rangsangan yang diterima retina bergerak melalui traktus optikus menuju daerah visual dalam otak untuk ditafsirkan.Kedua daerah visual menerima berita dari kedua mata, sehingga menimbulkan lukisan dan bentuk.  MEKANISME FOTORESEPTOR Perubahan potensial yang mencetuskan aksi potensial di retina dihasilkan oleh kerja cahaya pada senyawa-senyawa fotosintetif yang (opsin dan retinen, yang merupakan aldehide 11

vitamin A)di sel batang dan sel kerucut. Apabila cahaya diserap oleh senyawa-senyawa tersebut maka akan mengubah struktur senyawa tersebut sehingga menimbulkan aktifitas saraf. Respon sel batang setara dengan intensitas rangsangan pada tingkat penerangan yang lebih rendah dari pada sel kerucut sehingga sel kerucut menghasilkan respon yang baik terhadap perubahan intensitas cahaya di atas latar belakang. Saluran Na+ akan terbuka pada keadaan gelap. Dalam keadaan gelap pelepasan transmiter sinaps bersifat tetap. Apabila terkena cahaya maka sebagian saluran Na + akan tertutup dan terjadi hiperpolarisasi potensial reseptor. Hal ini akan mencetuskan pembukaan sinyal yang akhirnya menimbulkan potensial aksi di sel ganglion yang akan disalurkan ke otak. Pigemen fotosensitif di dalam sel batang disebut rodopsin yang memiliki sensitivitas puncak terhadap cahaya dengan panjang gelombang 505 nm. Pengaktifan rodopsin ini mencetuskan pembentukan serangkaian zat antara, salah satunya metarodopsin II yang memulai penutupan saluran Na+ . Pengaktifan ini akan mengaktifkan transudin, yang merupakan suatu protein G yang akan mengikat GTP dan akan mengaktifkan fosfodiesterase yang akan mengkatalisis perubahan cGMP menjadi 5’-GMP. cGMP ini akan mempertahankan saluran Na+ tetap terbuka. Berikut secara umum mekanisme penglihatan yang melibatkan fototransduksi di sel batang dan kerucut yang merupakan reseptor pada retina: Cahaya masuk  Perubahan struktur retinen, dalam fotopigmen  Metarodopsin II  Pengaktifan transuding  Pengaktifan fotodiesterase  Penurunan cGMP intrasel  Penutupan saluran Na+ Hiperpolarisasi  Penurunan pelepasan transmiter sinaps  Respon sel bipolar dan unsur saraf lainnya. Terdapat bermacam-macam transmiter sinaps di retina antaralain asetilkolin, dopamin, serotonin, GABA, glisin, substansi P, somatostatin, TRH, GnRH, enfekalin, beta-endorfin, CCK, VIP, neurotensin, dan glukagon. Sel yang memproduksi asetilkolin adalah sel amakrin.  MEKANISME AKOMODASI Akomodasi adalah kemampuan menyesuaikan kekuatan lensa.Kekuatan lensa bergantung pada bentuknya yang selanjutnya dikendalikan oleh otot siliaris. Ketika otot siliaris melemas , ligamentum suspensorium menegang, dan ligamentum ini menarik lensa menjadi bentuk gepeng dan kurang refraktif. Keadaan ini memungkinkan mata melihat benda jauh dan untuk melihat 12

benda dekat maka berlaku sebaliknya. Otot siliaris dikontrol oleh sistem saraf otonom, dengan stimulasi simpatis menyebabkan relaksasi dan stimulasi parasimpatis menyebabkan berkontraksi Daya bias lensa kristal dapat ditingkatkan dari 20 dioptri menjadi kira-kira 34 diopri pada anak-anak; ini berarti terjadi “akomodasi” sebesar 14 dioptri. Untuk mencapai ini, bentuk lensa diubah dari yang tadinya konveks-sedang menjadi lensa yang sangat konveks. Mekanismenya adalah sebagai berikut: Pada orang muda, lensa terdiri atas kapsul elastik yang kuat dan berisi cairan kental yang mengandung banyak protein dan serabut-serabut transparan. Bila lensa berada dalam keadaan relaksasi tanpa tarikan terhadap kapsulnya, maka lensa dianggap berbentuk hampir sferis, akibat elastisitas dari kapsul lensa. Namun, terdapat kira-kira 70 legamen yang sangat tidak elastis (disebut zonula) yang melekat di sekeliling lensa, menarik tepi lensa ke arah lengkar bola mata. Ligamen ini secara konstan diregangkan oleh perlekatannya ke badan siliar pada tepi anterior koroid dan retina. Regangan pada ligamen ini menyebabkan lensa relatif datar dalam keadaan mata istirahat. Tempat perlekatan ligamen lensa di badan siliar merupakan suatu otot yang disebut otot siliaris.Otot ini mempunyai dua perangkat serabut otot polos, yaitu serabut meridional dan serabut sirkular. Serabut meridional membentang sampai peralihan kornea-sklera. Kalau serabut otot ini berkontraksi, bagian perifer dari ligamen lensa tadi akan tertarik ke depan dan bagian medialnya ke arah kornea, sehingga regangan terhadap lensa akan berkurang sebagian. Serabut sirkular tersusun melingkar mengelilingi bagian dalam mata, sehingga pada waktu berkontraksi terjadi gerak seperti sfingter, jarak antar pangkal ligamen mendekat, dan sebagai akibatnya regangan ligamen terhadap kapsul lensa berkurang. Jadi, kontraksi seperangkat serabut otot polos dalam otot siliaris akan mengendurkan ligamen kapsul lensa, dan lensa akan lebih cembung seperti balon akibat sifat elastisitas kapsulnya. Oleh karena itu, bila otot siliaris melakukan relaksasi lengkap, kekuatan dioptri lensa akan berkurang menjadi sekecil mungkin yang dapat dicapai oleh lensa. Sebaliknya, bila otot siliaris berkontraksi sekuat-kuatnya, kekuatan lensa menjadi maksimal.  FOTOKIMIAWI PENGLIHATAN Sel batang maupun sel kerucut memiliki bahan kimia yang akan terurai bila terpapar cahaya, yang kemudian merangsang serabut-serabut saraf yang berasal dari mata. Bahan kimia

13

yang terdapat dalam sel batang disebut rodopsin; sedangkan bahan kimia yang terdapat dalam sel kerucut disebut pigmen kerucut yang komposisinya sedikit berbeda dari rodopsin. Rodopsin dan Dekomposisinya oleh Energi Cahaya Bila rodopsin sudah mengabsorpsi energi cahaya, rodpsin akan segera terurai dalam waktu sepertrilyun detik membentuk produk batorodopsin. Batorodopsin merupakan senyawa yang tak stabil sehingga kemusian rusak menjadi lumirodopsin. Senyawa ini akan rusak pula menjadi metarodopsin I, dan dalam satu milidetik menjadi metarodopsin II. Pada akhirnya akan terjadi produk pecahan akhir: skotopsin dan all-trans retinal, yang juga disebut rodopsin teraktivasi. Rodopsin teraktivasi merangsang perubahan elektrik dalam sel batang yang kemudian menjalankan bayangan visual ke SSP. Peran Vitamin A Vitamin A dapat dijumpai dalam sitoplasma sel batang maupun di dalam lapisan pigmen retina. Secara normal vitamin A diperlukan untuk pembentukan retinal yang baru. Bila di dalam retina terdapat kelebihan retinal, maka kelebihan ini akan diubah menjadi vitamin A, sehingga mengurangi jumlah pigmen peka cahaya di dalam retina. Mulainya Perangsangan Sel Batang (Terjadinya Hiperpolarisasi) Perangsangan sel batang menyebabkan peningkatan negativitas potensial membran (hiperpolarisasi); berbeda dengan penurunan negativitas (depolarisasi) yang terjadi pada hampir semua reseptor sensorik. Dekomposisi rodopsin menyebabkan penurunan konduktansi membran ion-ion natrium di segmen luar sel batang sehingga menyababkan hiperpolarisasi di seluruh membran sel batang. Pada keadaan gelap (tidak dirangsang), membran sel batang mengalami kebocoran natrium yang hebat, menyebabkan ion natrium terus menerus masuk ke dalam sel. Kebocoran ini menyebabkan pengurangan muatan elektronegativitas di di sisi dalam yang nilainya -40 milivolt (pada kebanyakan reseptor sensorik biasanya sekitar -70 milivolt). Sewaktu rodopsin yang ada di segmen luar terpapar cahaya dan mulai terurai, terjadi penurunan konduktansi natrium ke dalam sel batang sementara ion natrium terus dipompa keluar dari segmen dalam. Jadi, sekarang lebih banyak ion natrium yang meniggalkan sel daripada yang masuk. Pada intensitas cahaya yang maksimum, potensial membrane mendekati -70 milivolt, yang merupakan potensial keseimbangan agar ion kalium dapat melewati membran. Mekanisme Penurunan Konduktansi Membran Natrium Akibat Dekomposisi Rodopsin 14

Fotoreseptor memiliki serangkaian sifat kimia yang sangat sensitive yang memperkuat efek perangsangan sekitar satu juta kali. Mekanisme tersebut adalah: 1.

Foton mengaktivasi electron pada bagian 11-cis retinal dari rodopsin; hal ini

menyebabkan pembentukan metarodopsin II 2. Fungsi rodopsin teraktivasi adalah sebagai enzim yang berguna untuk aktivasi banyak molekul transdusin 3. Transdusin teraktivasi akan mengaktivasi banyak sekali molekul fosfodiesterase 4. Fosfodiesterase teraktivasi adalah bentuk enzim yang dengan segera menghidrolisis banyak sekali molekul cGMP. Sebelum dihidrolisis cGMP telah berikatan dengan protein saluran natrium dari membrane luar sel batang untuk menyangganya agar tetap terbuka. Hidrolisis cGMP menyebabkan saluran natrium menjadi tertutup. Penutupan aliran natrium inilah yang menyebabkan eksitasi pada sel-sel batang 5. Dalam waktu sekitar satu detik, enzim rodopsin kinase meng-inaktivasi dan seluruh rangkaian berbalik kembali ke keadaan normal dengan pembukaan saluran natrium. Fotokimiawi Penglihatan Warna oleh Sel Kerucut Jadi, sel-sel batang merupakan rangkaian kimiawi penting yang memperkuat efek foton tunggal cahaya untuk menyebabkan pergerakan jutaan ion natrium.Hal ini dapat menjelaskan mengenai kuatnya sensitivitas dari sel batang dalam keadaan gelap. Sel kerucut kurang lebih 30 sampai 300 kali kurang sensitif daripada sel batang, tetapi sel-sel ini memungkinkan penglihatan warna pada setiap keadaan cahaya yang lebih kuat daripada cahaya yang remang-remang. Perbedaan komposisi kimia antara pigmen kerucut pada sel kerucut dengan rodopsin pada sel batang terletak pada bagian protein opsin.Protein dalam sel kerucut adalah fotopsin sedangkan dalam sel batang adalah skotopsin. Bagian retinal semua pigmen visual sama persis pada sel batang maupun sel keucut. Sehingga pigmen peka warna dari sel kerucut merupakan kombinasi antara fotopsin dan retinal. Adaptasi Terang Bila seseorang berada di tempat yang sangat terang dalam waktu yang sangat lama, maka banyak sekali fotokimiawi yang terdapat di dalam sel batang dan sel kerucut menjadi berkurang karena diubah menjadi retinal dan opsin. Sebagian besar retinal dalam sel batang dan kerucut diubah menjadi vitamin A. Oleh karena kedua efek ini, maka konsentrasi bahan kimiawi fotosensitif yang menetap dalam sel batang dan kerucut banyak sekali berkurang, akibatnya sensitivitas mata terhadap cahaya juga turut berkurang. Keadaan ini disebut adaptasi terang. 15

Adaptasi Gelap Sebaliknya bila orang tersebut terus berada di tempat yang gelap dalam waktu yang lama, maka retinal dan opsin yang ada akan diubah kembali menjadi pigmen peka cahaya. Selanjutnya vitamin A diubah kembali menjadi retinal untuk terus menyediakan pigmen peka cahaya tambahan.Keadaan ini disebut adaptasi gelap.  PENGLIHATAN WARNA Mata manusia sebenarnya dapat mendeteksi hampir semua gradasi warna bila cahaya monokromatik dari warna merah, hijau, dan biru dipersatukan dalam bermacam-macam kombinasi. Cahaya monokromatik jingga yang panjang gelombangnya 580 nm akan merangsang sel kerucut merah sebesar 99 persen, sel kerucut hijau 42 persen, dan sel kerucut biru tidak terangsang (nol persen). Perbandingan rangsangan ketiga tipe sel kerucut tersebut adalah 99:42:0 yang akan diinterpretasikan saraf sebagai suatu sensasi jingga. Rasio 0:0:97 diinterpretasikan sebagai warna biru, 83:83:0 sebagai warna kuning, dan 37:67:37 sebagai warna hijau. Rangsangan yang kurang lebih sama besar terhadap ketiga sel kerucut akan memberikan sensasi warna putih. Warna putih sebenarnya merupakan kombinasi dari semua panjang gelombang cahaya.

 REFRAKSI MATA Refraksi adalah berbeloknya berkas sinar yang dipengaruhi oleh pebedaan densitas media dan juga perbedaan sudut pada permukaan medium baru.Pada permukaan melengkung seperti lensa, semakin besar kelengkungan maka semakin besar derajat pembelokan dan semakin kuat lensa. Bila suatu berkas cahaya mengenai benda dengan densitas maka arah refraksi akan bergantung pada sudut kelengkungan. Permukaan konveks melengkung keluar, sementara permukaan konkav melengkung ke dalam. Permukaan konveks menyebabkan menyebabkan konvergensi berkas sinar sehingga berkas tersebut lebih dekat satu sama lain. Begitu sebaliknya pada permukaan konkav yang akan menyebabkan divergensi. Struktur refraktif mata Terdapat dua strruktur refraktif mata, yaitu kornea dan lensa .kornea berperan besar dalam kemampuan refraktif total karena perbedaan densitas yang besar antara udara dan kornea. Pada 16

penderita astigmatisme, permukaan kornea tidak rata. Kemampuan refraksi kornea tidak akan berubah. Berbeda halnya dengan kemapuan refraktif lensa yang dapat berubah-ubah dengan mengubah kelengkungannya guna melihat dekat atau jauh. Berkas-berkas cahaya yang jatuh diatas mata akan menimbulakan bayangan yang telah difokuskan pada retina. Bayangan itu menembus dan diubah oleh kornea, lensa, badan-badan aqueous, dan vitreus.Lensa merupakan alat utama yang membiaskan cahaya, dan memfokuskan bayangan pada retina.Pada mata normal berkas-berkas ini bersatu menangkap sebuah titik pada retina, dan pada titik itulah bayangan difokuskan. Saat kita melihat benda dengan jarak lebih dari 6 meter/20 kaki maka berkas cahaya dianggap parallel saat mencapai mata.Namun berbeda dengan saat kita melihat dekat. Berkas sinar akan tetap berdivergensi sehingga dibutuhkan refraksi pada lensa. Pada kelainan mata yang lain, berkas cahaya dapat berkumpul di depan maupun di belakang titik fokus. Oleh karena itu, dibutuhkan peran refraksi lensa untuk mengumpulkan berkas cahaya di titik fokus (Sherwood, 2011). Berkas-berkas cahaya yang jatuh diatas mata akan menimbulakan bayangan yang telah difokuskan pada retina. Bayangan itu menembus dan diubah oleh kornea, lensa, badan-badan aqueous, dan vitreus.Lensa merupakan alat utama yang membiaskan cahaya, dan memfokuskan bayangan pada retina.Pada mata normal berkas-berkas ini bersatu menangkap sebuah titik pada retina, dan pada titik itulah bayangan difokuskan. Nutrisi kornea Pertemuan kornea-sklera, atau limbus, adalah suatu area peralihan dengan stroma transparan bersatu dengan sclera opak.Regio ini memiliki mikrovaskular, beserta humor aquosa pada bilik anterior, menyediakan metabolitnya untuk sel kornea melalui difusi.Sel punca untuk epitel berlapis terkonsentrasi di limbus; dari limbus ini, sel-sel penguat transit yang cepat membelah bergerak dalam arah sentripetal ke dalam epitel kornea. Mekanisme kontraksi muskulus ciliaris Muskulus siliaris memiliki fasikulus kecil otot yang berinsersi pada sklera dan tersusun sedemikian rupa sehingga kontraksinya (sebagai respon saraf parasimpatis) mengurangi diameter internal cincin badan siliar, yang mengurangi tegangan pada serabut yang berjalan dari badan

17

siliar ini ke lensa.Hal ini memungkinkan pencembungan lensa dan pemfokusan cahaya yang lebih baik dari objek yang berdekatan pada retina.Jadi, m.ciliaris penting pada akomodasi visual

D.

Langkah 4: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah 3

18

A. Langkah 5: Merumuskan tujuan pembelajaran Tujuan pembelajaran telah dijabarkan dalam skema di langkah 4. Kami mengurutkan permasalahan dari langkah 2 yang belum terjawab di pertemuan pertama untuk selanjutnya dibahas pada pertemuan kedua. Permasalahan yang belum terjawab adalah sebagai berikut: 19

1. 2. 3. 4.

Mengapa pada pasien 1 dilakukan koreksi dengan lensa spheris +1,5D? Adakah hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan kedua pasien? Bagaimanakah cara mengukur dan menentukan koreksi mata? Bagaimanakah prosedur, indikasi, dan kontraindikasi: a. Tekanan bola mata b. Konfrontasi c. Refleks fundus 5. Mengapa pada pasien 1 pandangan kabur sejak 1 bulan yang lalu meskipun sudah memakai kacamata? 6. Mengapa pada kedua pasien ditanyakan riwayat mata merah? 7. Mengapa kondisi mata pada kedua pasien berbeda antara dekstra dan sinistra? 8. Mengapa pada pasien 2 ditemukan mata tenang namun terdapat nyeri bola mata? 9. Mengapa pada pasien 2 tetap tidak membaik meskipun telah dilakukan koreksi? 10. Apakah tujuan dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata, konfrontasi dan refleks fundus terkait dengan keluhan? 11. Bagaimanakah interpretasi pemeriksaan mata pada kedua pasien? 12. Mengapa pada pasien 1 terasa nyaman setelah dilakukan uji pinhole? 13. Bagaimakah tata cara penulisan resep kacamata? 14. Pada kedua pasien, bagaimakah: a. Diagnosis banding b. Diagnosis kerja c. Prognosis d. Komplikasi e. Terapi f. Edukasi g. Faktor resiko 15. Bagaimanakah patofisiologi nyeri mata? 16. Bagaimanakah patofisiologi kelainan refraksi? Apa saja jenis-jenis kelainan refraksi? B. Langkah 6: Mengumpulkan informasi baru (belajar mandiri) Dalam langkah keenam ini kami mencari informasi terkait permasalahan yang belum terjawab dengan cara belajar mandiri dalam selang waktu antara tutorial sesi pertama dan kedua. Adapun informasi yang kami cari dari berbagai sumber seperti jurnal, buku dan ebook kedokteran serta literatur ilmiah yang terpercaya. C.

Langkah 7: Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang diperoleh 1. Mengapa pasien 1 dilakukan koreksi dengan lensa spheris +1,5D? Pada pasien presbiopia, kacamata atau adisi diperlukan untuk membaca dekat yang berkekuatan tertentu sesuai usia, yaitu:  + 1.0 Dioptri untuk usia 40 tahun  + 1.5 Dioptri untuk usia 45 tahun 20

  

+2.0 Dioptri untuk usia 50 tahun +2.5 Dioptri untuk usia 55 tahun +3.0 Dioptri untuk usia 60 tahun (Ilyas, 2013).

2. Adakah hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan kedua pasien? Dengan bertambahnya usia, maka akan berkurang pula daya akomodasi akibat berkurangnya elastisitas lensa sehingga lensa sukar mencembung, keadaan ini disebut presbiopia. Gangguan akomodasi pada usia lanjut dapat terjadi akibat kelemahan otot akomodasi, lensa mata tidak kenyal atau berkurang elastisitasnya akibat sklerosis lensa. Akibat gangguan akomodasi ini maka pada pasien berusia lebih dari 40 tahun akan memberikan keluhan setelah membaca yaitu berupa mata lelah, berair dan sering terasa pedas (Ilyas, 2013). 3. Bagaimanakah cara mengukur dan menentukan koreksi mata? Visus atau ketajaman penglihatan adalah kemampuan mata untuk melihat dengan jelas dan tegas. Secara fisiologis ditentukan oleh daya pemisahan (minimum separable) dari mata. Mata normal dapat melihat secara jelas dan tegas dua garis atau titik sebagai 2 garis atau titik dengan sudut penglihatan (angulus visualis) 1 menit. Secara praktis sangat sulit untuk mengatur sudut penglihatan suatu mata. Tahun 1876 Van Snellen menciptakan cara sederhana untuk membandingkan visus seseorang dengan visus orang normal, berdasarkan sudut penglihatan 1 menit. Huruf-huruf pada optotype Snellen bisa terbaca pada sudut visualis 5 menit. Kelainan pembiasan adalah suatu keadaan dimana pada mata yang melihat jauh tak terhingga, sehingga berkas cahaya masuk ke mata sejajar, dibiaskan tidak tepat jatuh di retina.Sehingga tidak dapat melihat secara jelas. Hal ini dapat disebabkan oleh karena indeks bias sistem lensa mata atau sumbu mata dari sistem lensa mata. Rumus : Perhitungan visus adalah : V=d/D V= Visus d= Jarak optotype dengan probandus dimana probandus dapat melihat jelas. D= Jarak seharusnya orang normal dapat membaca jelas (angka tertera di samping deretan huruf optotype) Kemungkinan hasilnya adalah sebagai berikut : a. V = 6/6, bila V > 6/6 maka probandus tersebut kemungkinannya adalah : 1) Emetrop (mata normal) 2) Hypermetropi fakultatif à sinar jatuh di belakang retina 21

Untuk membedakan apakah probandus emetrop atau hypermetropi fakultatif diberi lensa sferis atau lensa koreksi S (+) 0,50. Bila setelah diberi lensa S (+) 0,50 mata malah menjadi kabur atau visus kurang dari 6/6 (misal 6/10), maka kesimpulannya probandus EMETROP. Bila setelah ditambah lensa S(+) 0,5 D mata tambah nyaman melihat atau visus tetap 6/6 maka probandus adalah hypermetrop fakultatif b. Bila V = lebih kecil dari 6/6, maka kemungkinannya probandus adalah : 1) Miopi 2) Hypermetrop absolut 3) Astigmatisme Cara membedakannya adalah : a) Diberi lensa S(+) dari yang berukuran kecil yaitu S(+) 0,5 D. Bila visus bertambah baik, huruf-huruf bertambah jelas maka mata probandus hypermetrop absolut. Kemudian lensa S(+) ditambah makin lama makin besar sehingga mencapai V = 6/6. Lensa S(+) terbesar dimana V = 6/6 merupakan derajat hypermetropinya dan merupakan lensa untuk koreksinya. b) Bila diberi lensa S(+) visus tambah kabur/menurun, maka cobalah dengan lensa S(-) terkecil S(-) 0,5 D. Bila visus tambah baik berarti probandus miopi. Tambahlah lensa S(-) makin besar sehingga V = 6/6 c) Bila dengan lensa S(+) maupun S(-) probandus visusnya tetap tidak membaik, maka kemungkinannya probandus tersebut adalah astigmatisma. Maka cobalah dengan astigmatisma dial test. Contoh : OD (Oculi Dexter) dengan S(-) 2 D --- V = 6/6 tetapi dengan S (-) 2,5 D ---V tetap 6/6 maka ambilah lensa S (-) 2,5 D akan terjadi hiperkoreksi. Perbedaan antara Hypermetropi fakultatif dengan Hypermetropi absolut adalah pada Hypermetropi fakultatif, bayangan sebenarnya jatuh dibelakang retina saat lensa tidak berakomodasi, namun lensa penderita masih mampu berakomodasi sehingga seolah-olah pandangannya normal. Sedangkan pada Hypermetropi absolut, bayangan jatuh dibelakang retina saat lensa tidak berakomodasi dan lensa penderita sudah tidak mampu berakomodasi sama sekali. Hiperkoreksi adalah koreksi yang berlebih-lebihan dimana dengan lensa S(-) tertentu seorang miopi bayangan jatuh di belakang retina, tetapi dengan daya akomodasinya visus tetap 6/6. Pengobatan pasien dengan Miopi adalah dengan memberikan kaca mata sferis negatif 22

terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal. Sebagai contoh bila pasien di koreksi dengan -3,0 memberikan tajam penglihatan 6/6, dan demikian juga bila diberi S-3,25, maka sebaiknya diberikan lensa koreksi -3,0 agar untuk memberikan istirahat mata dengan baik sesudah dikoreksi Pada pasien dengan hipermetropi sebaiknya diberikan kaca mata sferis positif terkuat atau lensa positif terbesar yang masih memberikan tajam penglihatan maksimal. Bila pasien dengan +3 ataupun dengan +3,25 memberikan ketajaman penglihatan enam, maka diberikan kaca mata +3,25. Hal ini untuk memberikan istirahat pada mata. Pada pasien di mana Akomodasi masih sangat kuat atau pada anak anak, maka sebaiknya pemeriksaan dilakukan dengan memberikan sikloplegik atau melumpuhkan otot Akomodasi. Dengan melumpuhkan otot Akomodasi, maka pasien akan mendapatkan koreksi kacamatanya dengan mata yang istirahat.

4. Bagaimanakah prosedur, indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan tekanan bola mata, tes konfrontasi dan reflex fundus Pengukuran tekanan bola mata dengan menggunakan jari pemeriksa atau tonometri digitalis. Teknik pemeriksaan tekanan bola mata : a. Mata ditutup b. Pandangan kedua mata menghadap ke bawah c. Kedua jari telunjuk pemeriksa menekan bola mata pada bagian belakang kornea bergantian sedangkan jari lain bersandar pada dahi dan pipi responden d. Satu telunjuk mengimbangi tekanan saat telunjuk lainnya menekan bola mata Penilaian pemeriksaan tekanan bola mata : a. T dig N : normal, terdapat fluktuasi pada saat menekan b. T dig N (+) : meningkat, seperti ujung lidah yang ditekan pada pipi c. T dig N (-) : menurun, seperti menekan palmar pada ibu jari. (Lubis R, 2009) 5. Mengapa pada pasien 1 pandangan kabur sejak 1 bulan yang lalu meskipun sudah memakai kacamata? Pasien 1 mengalami miopia pada kedua matanya, sehingga dibantu dengan kacamata S(-). Meskipun sudah dilakukan koreksi, ada kemungkinan pasien mengalami miopia progresif sehingga setelah beberapa waktu pandangan menjadi kabur dan perlu dilaukan koreksi ulang. Menurut perjalanan miopia, dikenal bentuk: a. Miopia stasioner, miopia yang menetap setelah dewasa 23

b. Miopia progresif, miopia yang bertambah terus pada usia dewasa akinat bertambah panjangnya bola mata c. Miopia maligna, miopia yang berjalan progresif, yang dapat mengakibatkan ablasi retina dan kebutaan atau sama dengan Miopia pernisiosa = miopia maligna = miopia degeneratif. (Ilyas, 2010) 6. Mengapa pada kedua pasien ditanyakan riwayat mata merah? Mata merah merupakan keluhan yang sering dijumpai. Keluhan ini dapat timbul akibat perubahan warna sclera yang normalnya putih karena sclera dapat terlihat melalui konjungtiva dan kapsul tenon yang tipis dan tembus sinar. Hiperemia konjungtiva dapat terjadi akibat bertambahnya asupan pembuluh darah ataupun berkurangnya pengeluaran darah seperti adanya pembendungan. Bila terjadi pelebaran pembuluh darah konjungtiva atau episklera atau perdarahan antara konjungtiva dan sclera maka akan terlihat warna merah. Mata merah dapat disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah konjungtiva dapat terjadi akibat peradangan mata akut. Dapat pula disebabkan oleh pecahnya salah satu pembuluh darah. Pada konjungtiva terdapat pembuluh darah: a. Arteri konjungtiva posterior: memvaskularisasi konjungtiva bulbi b. Arteri siliar anterior / episklera member cabang: (1) pleksus

siliar

memvaskularisasi iris dan badan siliar (2) arteri perikornea memvaskularisasi kornea (3) langsung memvaskularisasi ke dalam bola mata. Mata merah dapat dibagi menjadi mata merah dengan visus normal ataupun mata merah dengan visus menurun akibat keruhnya media penglihatan bersama – sama -

mata yang merah. Mata merah dengan penglihatan normal dan tidak kotor atau sekret: pterigium, pseudopterigium, pinguekula dan pinguekula iritans, hematoma subkonjungtiva,

-

episkleritis, skleritis. Mata merah dengan penglihatan normal dan kotor atau sekret:

-

oftalmia neonatorum. Mata merah dengan penglihatan turun mendadak: keratitis, tukak (ulkus), glaucoma,

-

uveitis, sindrom vogt koyanagi-harada, endoftalmitis. Penglihatan turun mendadak tanpa mata merah (tanpa tanda radang ekstraokular):

konjungtivitis,

neuritis optic, ablasi retina, obstruksi vena retina sentral, oklusi arteri retina sentral, 24

perdarahan badan kaca, ambliopia toksik, hysteria, retinopati serosa sentral, -

amaurosis fugaks dan koroiditis. Penglihatan turun perlahan tanpa mata merah: katarak, glaucoma, retinopati, retinitis (Ilyas, 2013).

7. Mengapa kondisi mata pada kedua pasien berbeda dextra et sinistra? Kondisi mata pasien pertama berbeda karena kelainan mata yang dialami pasien pertama merupakan kelainan refrakter tiap mata, bukan kelainan neural yang mempengaruhi keduanya. 8. Mengapa pada pasien 2 ditemukan mata tenang namun terdapat nyeri bola mata? Nyeri pada mata disebut opthalmalgia. Hal ini tergantung letak ketidak nyamanan, nyeri pada mata dibagi menjadi 2 kategori : nyeri ocular (permukaan mata) dan nyeri orbital (terjadi diseluruh permukaan mata). Penyebab nyeri pada mata bisa bermacammacam, yakni : a.

Nyeri Ocular 1) Benda asing Hal ini sering terjadi, penyebabnya yakni : bulu mata, debu, makeup yang

berakibat iritasi, mata merah, berair dan nyeri 2) Konjungtivitis (Pinkeye) Konjungitva adalah bagian yang melapisi bola mata bagian depan dan bagian ini bisa mengalami infeksi dan inflamasi. Biasanya disebabkan oleh alergi atau infeksi.Biasanya tidak begitu nyeri, namun gatal, merha, dan keluar discharge dari mata. 3) Iritasi contact lenses Terjadi pada orang yang menggunakannya sepajang malam atau mungkin contact lensesnya tidak steril yang menyebabkan infeksi dan iritasi 4) Abrasi kornea Kornea merupakan lapisan bening di depan mata yang bisa mengalami luka sehingga merasakan sesuatu yag berada dalam mata. Ketika diterapi dengan menghilangkan iritan dari mata tidak akan mengakibatkan hilangnya nyeri dan ketidak nyamanan. 5) Luka 25

Bisa berupa luka bakar kimia atau luka bakar cahaya yang mengakibatkan nyeri pada mata yang signifikan.Luka bakar ini sering merupakan akibat/ hasil dari paparan iritasi seperti pemutih atau dari sumber cahaya yang kuat. 6) Blepharitis Blepharitis terjadi ketika kelejar minyak kelopak mata mengalami inflamasi atau infeksi dan berakibat pada rasa nyeri. b. Nyeri Orbital 1) Glaukoma Terjadi akibat peningkatan tekanan intraocular.Gejalanya berupa mual, sakit kepala, kehilangan pengelihatan.Dapat dibagi menjadi dua yakni glaukoma terbuka dan glaucoma tertutup. 2) Optic neuritis Terjadi bila nervus optikus mengalami inflamasi yang berakibat pada nyeri pada mata diikuti kehilangan pengelihatan. Autoimun dan infeksi bakteri/ virus

dapat

menyebabkan inflamsi. 3) Sinusitis Infeksi pada sinus dapat menyebabkan penekanan pada bagian belakang bola mata yag berakibat nyeri pada kedua mata. 4) Migrain Nyeri mata yang merupakan efek dari nyeri kepala migarin. 5) Luka Dapat disebabkan oleh trauma (seperti : dipukul, kecelakaan) yang menyebabkan nyeri mata yang signifikan. 6) Iritis Jarang terjadi dan menyebabkan rasa nyeri yang sangat akibat inflamasi dari iris. Pada skenario disebutkan bahwa pasien II, kondisi mata kirinya: mata tenang, tetapi sering mengalami nyeri pada bola mata. Dilihat dari keluhan lain, yaitu visus menurun dan tidak mengalami kemajuan setelah dilakukan koreksi, kemungkinan pasien mengalami glaukoma atau neuritis opticus. Mata tenang namun nyeri pada pasien II ini disebabkan oleh peningkatan TIO. 9. Mengapa pada pasien 2 tetap tidak membaik meskipun telah dilakukan koreksi? Pada kasus pasien kedua, didapatkan mata tenang, tapi visus menurun, dan sering mengalami nyeri bola mata dicurigai pasien bukan mengalami kelainan refraksi, sehingga tidak membaik walaupun dilakukan koreksi. Pasien kedua dicurigai menderita glaukoma, sehingga muncul manifestasi nyeri bola mata, tetapi mata tenang. Hal ini dapat diakibatkan karena ketidaknormalan tekanan intraokular. 26

10. Apakah tujuan dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata, konfrontasi dan refleks fundus terkait dengan keluham? a. Pemeriksaan tonometri schiotz Tonometri Schiotz dilakukan dengan teknik melihat daya tekan alat pada kornea karena itu juga dinamakan tonometri identasu schiotz. Dengan tonometer schotz dilakukan penekanan pada permukaan kornea. Bila suatu beban memberikan kecekungan pada kornea makan akan terlihat perubahan pada skala Schiotz. Makin rendah tekanan bola mata makin mudah bola mata ditekan, yang pada skala akan terlihat angka skala yang lebih besar. Hal tersebut juga berlaku sebaliknya. Pemeriksaan dilakukan pada pasien, dengan cara berbaring dengan posisi horizontal dan mata ditetesi dengan obat anestesi local / topikal atau pantokain 0,5%. Tonometer schiotz kemudian diletakkan di atas permukaan kornea, sedang yang lain terfiksasi pada titik di langit-langit pemeriksa. Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena dapat mengakibatkan lecetnya kornea sehingga dapat mengakibatkan keratitis dan erosi kornea. Nilai : pembacaan skala dikonversikan pada tabel tonometer schoitz untuk mengetahui tekanan bola mata dalam mmHg. Pada tekanan lebih dari 20mmHg dicurigai glaucoma, jika lebih dari 25 mmHg pasien menderita glaucoma. Tekanan bola mata (mmHg) berdasarkan masing Angka skala 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5

masing beban 5.5 gr 24.4 22.4 20.6 18.9 17.3 15.9 14.6 13.4 12.2 11.2 10.2 9.4

7.5 gr 35.8 33.0 30.4 28.0 25.8 23.8 21.9 20.1 18.5 17.0 15.6 14.3

10 gr 50.6 46.9 43.4 40.2 37.2 34.4 31.8 29.4 27.2 25.1 23.1 21.3 27

9.0 9.5 10.0

8.5 13.1 19.6 7.8 12.0 18.0 7.1 10.9 16.5 Kekurangan : tonometer schiotz tidak dapat dipercaya pada penderita myopia dan

penyakit tiroid dibanding dengan tonometer aplanasi karena terdapat pengaruh kekakuan sclera pada penderita myopia dan tiroid. Selain untuk mendiagnosis dan memanajemen glaukoma, tonometri juga dilakukan untuk mendiagnosis dan manajemen pada gangguan mata lain, yaitu retinal detachment, occular inflammation dan ocular trauma. b. Uji konfrontasi Mata kiri pasien dan mata kanan pasien dibebat. Penderita diperiksa dengan duduk berhadapan dengan pemeriksa pada jarak kira-kira 1 meter.Mata kanan pasien dengan mata kiri pemeriksan saling bertahap. Sebuah benda dengan jarak yang sama digeser perlahan-lahan dari perifer lapang pandang ke tengah. Bila pasien sudah bisa melihatnya, pasien diminta untuk memberitahu pemeriksa.Pada pemeriksaan ini, pemeriksa diharuskan memiliki lapang pandang yang normal.Pemeriksaan ini diminta dilakukan oleh staff untuk mencari adanya kemungkinan pengurangan lapang pandang pada pasien, yang dapat diasosiasikan dengan adanya keluhan visus yang tidak membaik. Tes konfrontasi dilakukan untuk mengetahui lapang pandang pasien. Tes ini dilakukan untuk membantu mendiagnosis penyebab penurunan lapang pandang. Hasil yang abnormal mengindikasikan adanya penyakit mata atau gangguan sistem saraf pusat, misalnya tumor yang merusak atau menekan saraf penglihatan. Penyakit-penyakit yang bisa menyebabkan penurunan lapang pandang yaitu: diabetes, glaucoma, tekanan darah tinggi, macular degeneration, multiple sclerosis, optic glioma, hyperthyroid, stroke, retinal detachment, dan temporal arteritis. c. Refleks fundus Pada pemeriksaan ini menggunakan oftalmoskop untuk mengetahui adanya kekeruhan pada media penglihatan yang keruh seperti kornea, lensa dan badan kaca. Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut: 1) Mata penderita ditetesi dulu dengan midriatikum dan dibiarkan selama 5 menit didalam kamar gelap. 2) Pemeriksa dan penderita didalam kamar gelap di samping meja dan lampu pijar pada jarak kurang lebih 50 cm. 28

3)

Sinar yang datang dari lampu dipantulkan oleh cermin datar atau cekung, masuk

ke pupil penderita. 4) Pemeriksa menilai kejernihan : kornea, COA, lensa dan corpus vitreum (media refrakta ). Penilaian pemeriksaan fundus okuli: 1) Fundus reflek positif merah terang adalah gambaran yang normal. 2) Fundus reflek positif suram 3) Fundus reflek negatif Refleks fundus bisa mendeteksi katarak, retinoblastomal, retinal detachment, dan anisometric amblyopia. Pada katarak, tidak ditemukan adanya refleks fundus karena kekeruhan lensa. Pada retinoblastoma atau retinal detachment, ditemukan refleks putih atau kuning terang. Pada anisometric amblyopia ditemukan refleks merah pada kedua mata, namun refleks merah di salah satu mata lebih terang daripada mata yang lain. Pada skenario, pasien II dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan mata seperti yang tercantum di atas karena digunakan untuk mengetahui adakah kelainan-kelainan lain pada matanya. Selain itu, pemeriksaan mata ini juga dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis-diagnosis banding dan menentukan diagnosis kerja. Pada kecurigaan asitgmatisma pada pasien I, pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah tes Amsler Grid. Amsler grid merupakan kartu pemeriksaan untuk mengetahui fungsi penglihatan sentral macula. Pemeriksaan didasarkan pada gangguan kualitatif sel kerucut makula yang akan mengakibatkan metamorfopsia. Penderita disuruh melihat kartu amsler yang mempunyai garis-garis sejajar berjarak 1 derajat bila dilihat pada jarak baca 30 cm. Apabila pasien melihat kelainan bentuk pada kartu amsler berarti terdapat kelainan macula yang akan mengganggu fungsi penglihatan macula sentral. Uji ini berguna untuk dengan cepat melihat scotoma pada lapang pandangan dan dokumentasi metamorfopsia. Kisi-kisi amsler yang memakai penerangan sinar x pada sebuah kotak dapat dipakai untuk meremalakn penglihatan pasca bedah katarak. Kemampuan uji kisi-kisi amsler untuk meramalkan prognosis katakarak pada katarak ringan sama dengan interferometer (Ilyas et al, 2012).

29

Gambar 1. Astigmatic fan (http://www.brower.co.uk/opticians/eyeexaminations.html)

Gambar 2. Amsler grid (http://visionaid.ca/what-is-amd)

11. Bagaimanakah interpretasi pemeriksaan mata pada kedua pasien?  Interpretasi pemeriksaan pada pasien pertama:

30

Pada pasien, didapatkan pengelihatan kabur dengan mata tidak merah berarti telah terjadi mata tenang visus turun pada pasien.Kelainan mata tenang visus turun pada pasien dapat berupa kelainan refraksi. Pada pasien, VOD 4/60 berarti pada oculi dextra pasien dapat melihat objek dengan jelas pada jarak 4 meter sedangkan pada mata normal objek dapat dilihat dengan jelas pada jarak 60 meter. Pada pasien, VOS 6/15 berarti pada oculi sinistra pasien dapat melihat objek dengan jelas pada jarak 6 meter sedangkan pada mata normal objek dapat dilihat pada jarak 15 meter. Dengan dilakukan uji pinhole visus pasien membaik berarti pasien mengalami kelainan refraksi, karena uji pinhole dapat mengoreksi visus sebesar 4-5 D. Uji pinhole yang tidak membaik berarti terdapat kelainan organik pada mata, seperti katarak. Koreksi OD dengan S -4.25 D berarti pada pasien mengalami miopi dan telah dilakukan koreksi pada oculi dextra dengan lensa spheris -4.25 Dioptri. Dan koreksi OS dengan S -0.75 D C -0.50 axis 90o berarti Oculi sinistra pada pasien mengalami miopi dan astigmatisme sehingga dikoreksi dengan lensa spheris -0.75 dan lensa silindris -0.50 dengan axis 90 o berarti aksis vertikal (in the rule). Sedangkan untuk membaca dekat dikoreksi dengan S +1.50 Dioptri berarti pasien mengalami hipermetropi dan dikoreksi dengan lensa spheris +1.50 Dioptri. Dengan adanya uji pinhole, mata tenang dan juga koreksi dengan lensa spheris dan silindris membaik, maka dapat dikatakan pasien mengalami kelainan refraksi yaitu miopi, hipermetropi dan astigmatisme.



Interpretasi pemeriksaan pada pasien kedua:

a. Mata kanan: - visus 6/6 E (ketajaman penglihatan mata kanan pasien normal) -

mata tenang (mata tidak merah, tidak ada kelainan anatomi mata)

b. Mata kiri:

31

-

visus 1/300 (pasien hanya dapat melihat lambaian tangan

pemeriksa pada jarak 1 meter,

dimana pada mata normal lambaian tangan dapat dilihat pada jarak 300 meter) -

nyeri bola mata (bisa timbul karena saraf mata yang ada di retina

terdesak)

c. Pemeriksaan: -

Tonometri schiotz (untuk mengetahui tekanan bola mata)

-

Konfrontasi (untuk mengetahui lapang pandang pasien)

-

Refleks fundus (untuk mengetahui adanya kekeruhan pada media penglihatan

yang

keruh) 12. Mengapa pada pasien 1 terasa nyaman setelah dilakukan uji pinhole? Uji pinhole mampu mengoreksi visus hingga 4-5 D. Jika pasien merasa lebih nyaman setelah uji pinhole, berarti pasien mengalami kelainan refraksi. Terbukti dengan koreksi OD dengan lensa Spheris -4.25D, dan OS dengan lensa S -0.75 ; C -0.50 D axis 90˚ visus pasien mampu mencapai 6/6. 13. Bagaimanakah tata cara penulisan resep kacamata? Resep kacamata memiliki format yang selalu sama di setiap resepnya. Baris pertama selalu resep untuk mata kanan, ditulis “OD”.Baris kedua untuk mata kiri, ditulis “OS”.Resep kacamata untuk setiap mata dibagi atas nilai-nilai spheris, cylindris dan axis. Pada beberapa resep mungkin tidak ada ukurannya atau tertulis “PL” atau “PLANO” atau mungkin juga ada ukurannya di semua kolom atau bagian. Terkadang pula pada resep ditulis “Ou” yang berarti kedua mata memiliki koreksi mata yang mata. Jika resep kacamata untuk lensa bifocals atau trifocals mungkin ada tambahan informasi yang ditulis dalam kolom “ADD”.Ini adalah informasi yang penting jika pasien ingin memesan lensa progressive.Angka angka ukuran lensa ditulis dalam satuan dioptric. Aplikasi penulisan resep kacamata pada scenario adalah sebagai berikut: Rx O.D O.S

SPH -4.25 -0.75

CYL

AXIS

-0.5

90ᴼ 32

PRISM

ADD +1.50 +1.50

14. Pada kedua pasien, bagaimanakah: Diagnosis banding, diagnosis kerja, prognosis, komplikasi, terapi, edukasi dan faktor resiko penyakit. Berdasarkan keluhan dan hasil pemeriksaan fisik pada pasien I, yaitu mata tidak merah dengan penurunan visus perlahan dan mengalami perbaikan setelah dilakukan koreksi, maka kami mengambil beberapa kelainan mata sebagai differential diagnosis, yaitu kelainan refraksi mata yang terdiri dari myopi, hipermetropi, astigmatisme, dan presbiopi. a. Myopi Miopia atau sering disebut sebagai rabun jauh merupakan jenis kerusakan mata yang disebabkan pertumbuhan bola mata yang terlalu panjang atau kelengkungan kornea yang terlalu cekung. Pada miopia panjang bola mata anteroposterior dapat terlalu besar atau kekuatan pembiasan media refraksi terlalu kuat.pasien dengan miopia akan menyatakan melihat jelas bila dekat, sedangkan melihat jauh akan kabur atau disebut rabun jauh. Gejala pada pasien miopia adalah sakit kepala sering disertai dengan juling dan celah kelopak mata yang sempit, kebiasaan mengernyitkan mata untuk mencegah aberasi sferis atau untuk mendapatkan efek pinhole (lubang kecil). Pada pasien 1 di skenario ini, pasien tidak mengeluhkan adanya gejala-gejala yang telah disebutkan di atas. Mungkin hal ini terjadi karena pasien sudah memakai kacamata sebelumnya dan hanya terjadi pertambahan penurunan visus yang tidak menyebabkan terjadinya gejala-gejala tersebut. Pada pemeriksaan funduskopi terdapat miopik kresen yaitu gambaran bulan sabit yang terlihat pada polus posterior fundus. Pada miopia tinggi akan terdapat pula kelainan fundus okuli seperti degenerasi makula dan degenerasi perifer retina.

33

Pengobatan miopia dengan memberikan kacamata sferis negatif terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal.komplikasi yang dapat timbul adalah ablasi retina dan juling. Beberapa bentuk miopia, antara lain: 1) Miopia Refraktif Sama seperti miopia bias atau miopia indeks, yaitu miopia yang terjadi akibat bertambahya indeks bias media penglihatan kornea dan lensa dimana lensa menjadi lebih cembung sehingga pembiasan lebih kuat. 2) Miopia Aksial Miopia akibat panjangnya sumbu bola mata, dengan kelengkungan lensa dan kornea yang normal. Berdasarkan derajatnya : 1) Miopia ringan

:1–3D

2) Miopia sedang 3) Miopia tinggi

:3–6D : 6 – 10 D

Pada pasien 1 di skenario ini, pada koreksi OD dengan S -4.25 D visus mencapai 6/6, maka dapat dikatakan pasien termasuk pada miopia derajat sedang. Menurut American Optometric Association (2006), miopia secara klinis dapat terbagi lima yaitu: 1) Miopia Simpleks : Miopia yang disebabkan oleh dimensi bola mata yang terlalu panjang atau indeks bias kornea maupun lensa kristalina yang terlalu tinggi. 2) Miopia Nokturnal : Miopia yang hanya terjadi pada saat kondisi di sekeliling kurang cahaya. Sebenarnya, fokus titik jauh mata seseorang bervariasi terhadap tahap pencahayaan yang ada. Miopia ini dipercaya penyebabnya adalah pupil yang membuka terlalu lebar untuk memasukkan lebih banyak cahaya, sehingga menimbulkan aberasi dan menambah kondisi miopia. 3) Pseudomiopia : Diakibatkan oleh rangsangan yang berlebihan terhadap mekanisme akomodasi sehingga terjadi kekejangan pada otot – otot siliar yang memegang lensa kristalina. Di Indonesia, disebut dengan miopia palsu, karena memang sifat miopia

34

ini hanya sementara sampai kekejangan akomodasinya dapat direlaksasikan. Untuk kasus ini, tidak boleh buru – buru memberikan lensa koreksi. 4) Miopia Degeneretif : Disebut juga sebagai miopia degeneratif, miopia maligna atau miopia progresif. Biasanya merupakan miopia derajat tinggi dan tajam penglihatannya juga di bawah normal meskipun telah mendapat koreksi. Miopia jenis ini bertambah buruk dari waktu ke waktu. 5) Miopia Induksi : Miopia yang diakibatkan oleh pemakaian obat – obatan, naik turunnya kadar gula darah, terjadinya sklerosis pada nukleus lensa dan sebagainya. Secara klinis miopia dibedakan menjadi (Sidarta, 2007): 1) Miopia Stationer Miopia yang menetap setelah dewasa. 2) Miopia Progresif Miopia yang bertambah terus pada usia dewasa akibat bertambahnya panjang bola mata. Pada pasien 1 di skenario ini, mungkin pasien menderita miopia progresif, di mana pasien mengalami pertambahan penurunan visus. 3) Miopia Maligna Miopia yang berjalan progresif, yang dapat mengakibatkan ablasi retina dan kebutaan.miopia ini biasanya lebih dari 6 dioptri dan disertai kelainan pada fundus okuli serta pada panjangnya bola mata sampai terbentuk stafiloma postikum yang terletak pada bagian temporal papil disertai dengan atrofi korioretina. Komplikasi yang mungkin terjadi pada myopia adalah: 1) Ablasio retina Resiko untuk terjadinya ablasio retina pada 0 sampai (- 4,75) D sekitar 1/6662.Sedangkan pada (- 5) sampai (-9,75) D risiko meningkat menjadi 1/1335.Lebih dari (-10) D risiko ini menjadi 1/148. Dengan kata lain penambahan faktor risiko pada miopia lebih rendah tiga kali sedangkan miopia tinggi meningkat menjadi 300 kali (Sidarta, 2007). 2) Vitreal Liquefaction dan Detachment Badan vitreus yang berada di antara lensa dan retina mengandung 98% air dan 2% serat kolagen yang seiring pertumbuhan usia akan mencair secara perlahanlahan, namun proses ini akan meningkat pada penderita miopia tinggi. Halini berhubungan dengan hilangnya struktur normal kolagen. Pada tahap awal, penderita 35

akan melihat bayangan-bayangan kecil (floaters). Pada keadaan lanjut, dapat terjadi kolaps badan viterus sehingga kehilangan kontak dengan retina. Keadaan ini nantinya akan menimbulkan risiko untuk terlepasnya retina dan menyebabkan kerusakan retina. Vitreus detachment pada miopia tinggi terjadi karena luasnya volume yang harus diisi akibat memanjangnya bola mata (Sidarta,2007). 3) Miopik makulopati Dapat terjadi penipisan koroid dan retina serta hilangnya pembuluh darah kapiler pada mata yang berakibat atrofi sel-sel retina sehingga lapangan pandang berkurang.Dapat juga terjadi perdarahan retina dan koroid yang bisa menyebabkan berkurangnya lapangan pandang. Miopi vaskular koroid atau degenerasi makular miopia juga merupakan konsekuensi dari degenerasi makular normal dan ini disebabkan oleh pembuluh darah yang abnormal yang tumbuh di bawah sentral retina (Sidarta, 2007) 4) Glaukoma Risiko terjadinya glaukoma pada mata normal adalah 1,2%, pada miopia sedang4,2%, dan pada miopia tinggi 4,4%. Glaukoma pada miopia terjadi dikarenakan stres akomodasi dan konvergensi serta kelainan struktur jaringan ikat penyambung pada trabekula (Sidarta, 2007). 5) Katarak Lensa pada miopia kehilangan transparansi.Dilaporkan bahwa pada orang dengan miopia, onset katarak muncul lebih cepat (Sidarta, 2007). Sejauh ini, hal yang dilakukan adalah mencegah dari kelainan mata sejak dari anak dan menjaga jangan sampai kelainan mata menjadi parah. Biasanya dokter akan melakukan beberapa tindakan seperti pengobatan laser, obat tetes tertentu untuk membantu penglihatan, operasi, penggunaan lensa kontak dan penggunaan kacamata.

b. Hipermetropi Hipermetropia juga dikenal dengan istilah hiperopia atau rabun dekat. Hipermetropia merupakan keadaan gangguan kekuatan pembiasan mata dimana sinar sejajar jauh tidak cukup dibiaskan sehingga titik fokusnya terletak di belakang macula lutea. Hipermetropia adalah suatu kondisi ketika kemampuan refraktif mata terlalu 36

lemah yang menyebabkan sinar yang sejajar dengan sumbu mata tanpa akomodasi difokuskan di belakang retina. Hipermetropia adalah keadaan mata yang tidak berakomodasi memfokuskan bayangan di belakang retina. Hipermetropia terjadi jika kekuatan yang tidak sesuai antara bola mata dan kekuatan pembiasan kornea dan lensa lemah sehingga titik focus sinar terletak di belakang retina. Terdapat berbagai gambaran klinik hipermetropia seperti: 1) Hipermetropia manifes ialah hipermetropia yang dapat dikoreksi dengan kacamata positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal. Hipermetropia ini terdiri atas hipermetropia absolut ditambah dengan hipermetropia fakultatif. Hipermetropia manifes didapatkan tanpa siklopegik dan hipermetropia yang dapat dilihat dengan koreksi kaca mata maksimal. 2) Hipermetropia fakultatif, dimana kelainan hipermetropia dapat diimbangi dengan akomodasi ataupun dengan kacamata positif. Pasien yang hanya mempunyai hipermetropia fakultatif akan melihat normal tanpa kacamata. Bila diberikan kacamata positif yang memberikan penglihatan normal, maka otot akomodasinya akan mendapatkan istirahat. Hipermetropia manifes yang masih memakai tenaga akomodasi disebut sebagai hipermetropia fakultatif. 3) Hipermetropia absolut, dimana kelainan refraksi tidak diimbangi dengana komodasi dan memerlukan kacamata positif untuk melihat jauh. Biasanya hipermetropia laten yang ada berakhir dengan hipermetropia absolut ini. Hipermetropia manifes yang tidak memakai tenaga akomodasi sama sekali disebut sebagai hipermetropi absolut. 4) Hipermetropia laten, dimana kelainan hipermetropia tanpa siklopegia (otot yang melemahkan akomodasi) diimbangi seluruhnya dengan akomodasi. Hipermetropia laten hanya dapat diukur bila diberikan siklopegia. Makin muda makin besar komponen hipermetropia laten seseorang. Hipermetropia total, hipermetropia yang ukurannya didapatkan sesudah diberikan siklopegia. Penyebab utama hipermetropia adalah panjangnya bola mata yang lebih pendek. Akibat bola mata yang lebih pendek, bayangan benda akan difokuskan di belakang retina. Berdasarkan penyebabnya, hipermetropia dapat dibagi atas; 37

1)

Hipermetropia sumbu atau aksial, merupakan kelainan refraksi akibat bola mata pendek atau sumbu anteroposterior yang pendek.

2)

Hipermetropia kurvatur, dimana kelengkungan kornea atau lensa kurang sehingga bayangan difokuskan di belakang retina. Hipermetropia indeksrefraktif, dimana terdapat indeks bias yang kurang pada

sistemoptik mata. Hipermetropi menimbulkan gejala-gejala berupa: sakit kepala terutama daerah dahi atau frontal, silau, kadang rasa juling atau melihat ganda, mata leleh, penglihatan kabur melihat dekat. Sering mengantuk, mata berair, pupil agakmiosis, dan bilik mata depan lebih dangkal. Mata dengan hipermetropia akan memerlukan lensa cembung untuk mematahkan sinar lebih kuat kedalam mata. Koreksi hipermetropia adalah di berikan koreksi lensa positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal. Hipermetropia sebaiknya diberikan kaca mata lensa positif terbesar yang masih member tajam penglihatan maksimal. Pada skenario, pasien memerlukan koreksi S+1.50D untuk membaca dekat, namun juga memerlukan koreksi Spheris negatif dan silindris, sehingga kemungkinan pasien tidak hanya menderita hipermetropi saja, melainkan presbiopi.

c. Presbiopi Dengan bertambahnya usia, maka akan berkurang pula daya akomodasi akibat berkurangnya

elastisitas

lensa

sehingga

lensa

sukar

mencembung.

Keadaan

berkurangnya daya akomodasi pada usia lanjut disebut presbiopia. Gangguan akomodasi pada usia lanjut dapat terjadi akibat: 1) Kelemahan otot akomodasi 2) Lensa mata tidak kenyal atau berkurang elastisitasnya akibat sklerosis lensa. Pada pasien presbiopia, kacamata atau adisi diperlukan untuk membaca dekat yang berkekuatan tertentu, biasanya: 38

1) 2) 3) 4) 5)

+1.0D untuk usia 40 tahun +1.5D untuk usia 45 tahun +2.0 untuk usia 50 tahun +2.5 untuk usia 55 tahun +3.0 untuk usia 60 tahun Karena jarak baca biasanya 33 cm, maka adisi +3.0 dioptri adalah lensa positif

terkuat yang dapat diberikan pada seseorang. Pada keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi bila membaca pada jarak 33 cm, karena benda yang dibaca terletak pada titik api lensa +3.00 dioptri sehingga sinar yang keluar akan sejajar. Pada skenario, pasien II memerlukan koreksi OD dengan S-4.25D dan OS S0.75D C-0.50D axis 90o dan memerlukan koreksi S+1.50D dan dilihat dari usianya, yaitu 45 tahun, maka pasien dicurigai menderita presbiopi pada mata kanan dan presbiopi dengan astigmatisme pada mata kiri.

3) Astigmatisme Pada astigmatisma berkas sinar tidak difokuskan pada satu titik dengan tajam pada retina akan tetapi pada 2 garis titik api pada dua garis titik api yang saling tegak lurus yang terjadi akibat kelainan kelengkungan permukaan kornea. Bentuk astigmatisma: 1) Astigmatisma regular : Astigmatisma yang memberikan kekuatan pembiasan bertambah atau berkurang perlahan-lahan secara teratur dari satu meridian ke meridian berikutnya. Bayangan yang terjadi pada astigmatisma regular dengan bentuk yang teratur dapat berbentuk garis, lonjong, atau lingkaran 2) Astigmatisma ireguler : Astigmatisma yang terjadi tidak mempunyai 2 meridian saling tegak lurus. Astigmatisma ireguler dapat terjadi akibat kelengkungan kornea pada meridian yang sama berbeda sehingga bayangan menjadi ireguler. Astigmatisma ireguler terjadi akibat infeksi kornea, trauma, dan distrofi atau akibat kelainan pembiasan pada meridian lenda yang berbeda. Penyebab astigmatisme antara lain : 1) Kelainan kornea (90%), yaitu perubahan kelengkungan cornea, tindakan operasi, dan trauma. 39

2) Kelainan lensa Jenis astigmatisme: 1) 2) 3) 4) 5)

Ast. Myopic simplex Ast. Myopic complex Ast. Hypermetropic simplex Ast. Hypermetropic complex Astigmatisma Mixtus

: koreksi Cyl. (-) : koreksi Sp (-) & Cyl (-) : koreksi Cyl (+) : koreksi Sp (+) & Cyl (+) : koreksi Sp (-) & Cyl (+); Sp (+) & Cyl (-)

Pengobatan dengan lensa kontak keras bila epitel tidak rapuh atau lensa kontak lembek bila disebabkan infeksi, trauma, dan distrofi untuk memberikan efek permukaan yang irregular. Pada pasien I, setelah dilakukan koreksi OD dengan S-4.25 D visus mencapai 6/6 dan untuk membaca dekat dikoreksi dengan S+1.50D, maka pasien dicurigai menderita presbiopi pada mata kanan. Sedangkan pada mata kiri, koreksi OS dengan S-0.75 D C0.50 D axis 90o visus mencapai 6/6 dan untuk membaca dekat dikoreksi dengan S+1.50D, maka dicurigai menderita presbiopi dengan astigmatisme pada mata kanan. Selanjutnya pasien dianjurkan untuk menggunakan kacamata yang telah diresepkan oleh dokter agar bisa melihat dengan jelas. Pada pasien II, mata kanannya tenang, visus 6/6 yang berarti normal (emetrop) dan tidak mengalami gangguan. Sedangkan pada mata kiri terjadi penurunan visus dan tidak mengalami kemajuan setelah dikoreksi, nyeri bola mata, dan mata tenang. Berdasarkan keluhan tersebut, maka kami mengambil glaukoma, katarak, dan neuritis opticus sebagai differential diagnosis. a. Glaukoma Pada skenario 2 didapatkan pasien dengan keluhan visus menurun namun mata tenang.Kejadian visus menurun ini terjadi secara perlahan tidak tiba-tiba oleh karena itu kami dapat membuat differential diagnosis glaukoma, katarak, serta retinopati.Dan apabila kita melihat keluhan pasien kami menarik kesimpulan bahwa pasien kedua terkena glaukoma.

40

Glaukoma adalah penyakit di mana saraf optik rusak, menyebabkan progresif, kehilangan penglihatan ireversibel.Hal ini sering, namun tidak selalu, berhubungan dengan peningkatan tekanan cairan di dalam mata. Kerusakan saraf melibatkan hilangnya sel ganglion retina dalam pola yang khas.Ada berbagai sub-jenis glaukoma, tetapi mereka semua dapat dianggap sebagai jenis neuropati optik.Dibesarkan tekanan intraokular merupakan faktor risiko yang signifikan

untuk

mengembangkan

glaukoma

(di

atas).

Satu

orang

dapat

mengembangkan kerusakan saraf pada tekanan yang relatif rendah, sementara orang lain mungkin memiliki tekanan bola mata tinggi selama bertahun-tahun namun tidak pernah mengembangkan kerusakan. Glaukoma yang tidak diobati menyebabkan kerusakan permanen pada saraf optik dan kehilangan lapangan resultan visual, yang dapat berkembang menjadi kebutaan. Glaukoma dapat dibagi secara kasar menjadi dua kategori utama, "sudut terbuka" dan "sudut tertutup" glaukoma.Glaukoma sudut tertutup dapat muncul tiba-tiba dan sering menyakitkan, kehilangan visual dapat berkembang dengan cepat tetapi sering menyebabkan ketidaknyamanan pasien untuk mencari bantuan medis sebelum terjadi kerusakan permanen.Sudut terbuka, glaukoma kronis cenderung berkembang lebih lambat dan pasien mungkin tidak menyadari bahwa mereka telah kehilangan penglihatan hingga penyakit itu telah berkembang secara signifikan.

41

Gambar 5. Glaukoma Glaukoma telah dijuluki "pencuri penglihatan" karena hilangnya penglihatan biasanya terjadi secara bertahap selama jangka waktu yang panjang dan sering hanya diakui ketika penyakit yang cukup maju.Sekali hilang, bidang visual yang rusak ini tidak pernah dapat dipulihkan.Seluruh dunia, itu adalah penyebab kedua kebutaan.Itu juga merupakan penyebab utama kebutaan pertama antara Amerika Afrika. Glaukoma mempengaruhi 1 dari 200 orang berusia lima puluh dan lebih muda, dan 1 dari 10 di atas usia delapan puluh. Jika kondisi ini terdeteksi cukup dini adalah mungkin untuk menangkap pengembangan atau memperlambat perkembangan dengan cara medis dan bedah.

b. Katarak Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi pada akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, atau terjadi akibat kedua-duanya. Karena di skenario disebutkan pada pasien II mata tenang yang berarti tidak terjadi kekeruhan di lensa, maka kami menyingkirkan katarak sebagai diagnosis banding. Untuk meyakinkan tidak adanya kekeruhan di lensa, kita bisa melakukan pemeriksaan refleks fundus. Katarak umumnya terjadi karena faktor usia, meskipun etiopatogenesis belum jelas, namun beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya katarak senilis adalah : 1) Herediter. Cukup berperan dalam indsidensi, onset dan kematangan katarak senilis pada keluarga yang berbeda. 2) Sinar ultraviolet. Bila lebih banyak terekspos dengan sinar ultraviolet dari matahari maka akan berpengaruh pada onset dan kematangan katarak. 3) Nutrisi.

42

Defisiensi nutrisi seperti protein, asam amino, vitamin (riboflavin, vitamin E, vitamin C) dan elemen penting lainnya mengakibatkan katarak senilis lebih cepat timbul dan lebih cepat matur. 4) Dehidrasi. Terjadinya malnutrisi, dehidrasi dan perubahan ion tubuh juga akan mempengaruhi katarak. 5) Perokok Merokok menyebabkan akumulasi molekulpigmen – 3 hydroxykynurinine dan kromofor, yang menyebabkan warna kekuningan pada lensa.Cyanates pada rokok menyebabkan denaturasi protein. Faktor yang dapat menyebabkan terjadinya katarak presenile atau katarak yang timbul sebelum usia 50 tahun adalah : 1) Herediter Seperti yang telah disebutkan diatas, keturunan dapat mempengaruhi perubahan kataraktous yang terjadi pada usia muda. 2) Diabetes mellitus. Katarak terkait usia dapat terjadi lebih cepat pada penderita diabetes. Katarak nuklear lebih sering dan cenderung progresif. 3) Miotonik distrofi. Berhubungan dengan tipe subkapsular posterior dari katarak presenilis. 4) Dermatitis atopic. Terjadi katarak presenilis pada 10% kasus. Kekeruhan lensa dapat terjadi tanpa menimbulkan gejala, dan dijumpai pada pemeriksaan mata rutin. Gejala katarak yang sering dikeluhkan adalah : 1) Silau Pasien katarak sering mengeluh silau, yang bisa bervariasi keparahannya mulai dari penurunan sensitivitaskontras dalam lingkungan yang terang hingga silau pada saat siang hari atau sewaktu melihat lampu mobil atau kondisi serupa di malam hari.Keluhan ini khususnya dijumpai pada tipe katarak posterior subkapsular.pemeriksana silau (test glare) dilakukan untuk mengetahui derajat gangguan penglihatan yang disebabkan oleh sumber cahaya yang diletakkan di dalam lapang pandangan pasien. 2) Diplopia monokular atau polypia 43

Terkadang, perubahan nuklear terletak pada lapisan dalam nukleus lensa, menyebabkan daerah pembiasan multipel di tengah lensa.Daerah ini dapat dilihat dengan refleks merah retinoskopi atau oftalmoskopi direk.Tipe katarak ini kadangkadang menyebabkan diplopia monokularatau polypia. 3) Halo Hal ini bisa terjadi pada beberapa pasien oleh karena terpecahnya sinar putih menjadi spektrum warna oleh karena meningkatnya kandungan air dalam lensa. 4) Distorsi Katarak dapat menyebabkan garis lurus kelihatan bergelombang,sering dijumpai pada stadium awal katarak. 5) Penurunan tajam penglihatan Katarak menyebabkan penurunan

penglihatan

progresif

tanpa

rasa

nyeri.umumnya pasien katarak menceritakan riwayat klinisnya langsung tepat sasaran, dan pasien menceritakan kepada dokter mata, aktivitas apa saja yang terganggu. Dalam situasi lain, pasienhanya menyadari adanya gangguan penglihatan setelah dilakukan pemeriksaan.Setiap tipe katarak biasanya mempunyai gejala gangguan penglihatan yang berbeda-beda, tergantung pada cahaya, ukuran pupil dan derajat miopia.Setelah didapat riwayat penyakit, makapasien harus dilakukan

pemeriksaan

penglihatan

lengkap,

dimulai

dengan

refraksi.Perkembangan katarak nuklear sklerotik dapat meningkatkan dioptri lensa, sehingga terjadi miopia ringan hingga sedang. 6) Sensitivitas kontras Sensitivitas kontras mengukur kemampuan pasien untuk mendeteksi variasi tersamar dalam bayangan dengan menggunakan benda yang bervariasi dalam hal kontras, luminance, dan frekuensi spasial.Sensitivitas kontrak dapat menunjukkan penurunan fungsi penglihatan yang tidak terdeteksi dengan Snellen.Namun, hal tersebut bukanlah indikator spesifik hilangnya tajam penglihatan oleh karena katarak. 7) Myopic shift Perkembangan katarak dapat terjadi peningkatan dioptri kekuatan lensa, yang umumnya menyebabkan miopia ringan atau sedang.Umumnya, pematangan katarak nuklear ditandai dengan kembalinya penglihatan dekat oleh karena meningkatnya miopia akibatpeningkatan kekuatan refraktif lensa nuklear sklerotik, sehingga kacamata baca atau bifokal tidak diperlukan lagi. Perubahan ini disebut ”second 44

sight”Namun, seiring dengan perubahan kualitas optikal lensa, keuntungan tersebut akhirnya hilang juga. c. Neuritis optikus Peradangan atau demyelinisasi saraf optik menyebabkan neuritis optik. Dinamakan papilitis atau neuritis intraocular jika papil saraf optik yang terkena dan neuritis retrobulbar apabila saraf optik yang terkena lebih posterior. Penyebab pastinya belum diketahui.Sejauh ini neuritis optik dikatakan sebagai penyakit dengan penyebab idiopatik atau infeksi virus sebelumnya. Pada anamnesis didapatkan keluhan kehilangan penglihatan akut yang berkembang selama beberapa hari dan kemudian membaik perlahan.Pasien juga mengeluhkan nyeri saat menggerakkan bola mata.Hal ini dapat disebabkan karena kontraksi musculus rectus yang menarik selubung nervus optikus. Dan pada kebanyakan pasien, akan ditemukan riwayat penyakit virus sebelumnya, seperti parotitis dan cacar air. Pada 40%-60% pasien muncul gejala neurologis lain sehingga mengimplikasikan diagnosis demielinisasi (sklerosis multiple). Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan ketajaman penglihatan, penurunan kemampuan persepsi warna, RAPD (Relative Afferent Pupil Defect), skotoma sentral pada tes lapang pandang, serta gambaran lempeng normal pada neuritis retrobulbar dan pembengkakan lempeng pada papilitis. RAPD menunjukkan adanya defek unilateral pada konduksi saraf optik.Sedangkan skotoma adalah daerah fokal dalam lapang pandang

yang

sensitivitasnya

berkurang,

dan

dikelilingi

oleh

daerah

yang

sensitivitasnya tinggi. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain CT orbita, foto sinar X untuk mengevaluasi canalis opticus. MRI akan membantu mengidentifikasi “plak tersembunyi” pada kasus demielinisasi. Pemberian steroid berguna untuk mempercepat efek penyembuhan visual. Penglihatan akan kembali perlahan walaupun tidak akan sebagus sebelum serangan. Episode berulang akan menyebabkan penurunan penglihatan dan atrofi optik.

45

Berdasarkan keluhan pasien dan etiologi, kami mencurigai mata kiri pasien mengalami glaukoma karena mata kiri tenang, sedangkan pada katarak mata tidak tenang.Pada neuritis optikus penurunan visus terjadi secara mendadak, terbalik dengan skenario yang menyebutkan penurunan visus perlahan. Untuk memastikan diagnosis dan melihat apakah sudah terjadi komplikasiyang memperparah keadaaan mata pasien, maka dokter merencanakan melakukan pemeriksaan mata sesuai di skenario.

15. Bagaimanakah patofisiologi nyeri mata? Pada skenario, pasien kedua mengeluh nyeri pada mata kirinya disertai penurunan visus, sehingga salah satu diagnosis bandingnya adalah glaukoma. Nyeri pada glaucoma disebabkan oleh: a. Naiknya tekanan intraokuler Naiknya tekanan pada intraokuler dapat membuat pembuluh darah dan saraf yang berada di retina menjadi rusak. Kerusakan sel yang terjadi dapat menstimulasi terbentuknya prostalglandin. Prostalglandin inilah yang membuat nyeri. b. Iskemia Iskemia pada glaucoma biasanya terjadi pada penderita diabetes mellitus. Pembuluh darah mengalami penyempitan, sehingga suplai oksigen ke nervus opticus menjadi berkurang. Menurut teori iskemia secara umum, nyeri pada iskemia disebabkan oleh menumpuknya asam laktat, karena apabila kekurangan oksigen, tubuh mengubah metabolism aerob menjadi metabolism anaerob.

16. Bagaimanakah patofisiologi kelainan refraksi? Apa saja jenis – jenis kelainan refraksi? Kelainan refraksi adalah keadaan dimana bayangan tegas tidak dibentuk pada retina tetapi di bagian depan atau belakang bintik kuning dan tidak terletak pada satu titik yang tajam. Kelainan refraksi dikenal dalam bentuk miopia, hipermetropia dan astigmatisma (Ilyas, 2006). Keseimbangan dalam pembiasan sebagian besar ditentukan oleh dataran depan dan kelengkungan kornea serta panjangnya bola mata. Kornea 46

mempunyai daya pembiasan sinar terkuat dibanding media penglihatan mata lainnya. Lensa memegang peranan terutama pada saat melakukan akomodasi atau bila melihat benda yang dekat. Panjang bola mata seseorang berbeda-beda. Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh kornea (mendatar, mencembung) atau adanya perubahan panjang (lebih panjang, lebih pendek) bola mata, maka sinar normal tidak dapat terfokus pada makula. Keadaan ini disebut sebagai ametropia (Ilyas, 2006).

BAB III KESIMPULAN Mata adalah organ penglihatan manusia yang berbentuk seperti bola agak lonjong, cukup kecil, namun memiliki fungsi yang sangat vital. Mata memiliki banyak organ yang terkandung di dalamnya. Kelainan pada salah satu organ dapat memengaruhi fungsi normal mata. Pada skenario 1 blok mata, mahasiswa dituntut untuk mengetahui secara keseluruhan ilmu dasar dari mata, seperti anatomi, fisiologi, histologi, dan berbagai kelainan dari sistem organ mata yang di khususkan pada fungsi dan kelainan dari refraksi mata dengan membandingkan kedua pasien dari skenario.

47

Pada pasien pertama, Kelainan refraksi yang terjadi disebabkan oleh medium perambatan cahaya yang tidak normal, sehingga pasien tidak dapat melihat dengan normal. Hal tersebut dapat disimpulkan demikian karena pada uji pin hole penglihatan (visus) pasien membaik, sehingga menandakan bahwa kelainan terjadi pada medium refraksinya, atau karena organ visus. Dalam hal ini pasien pertama mengalami kelainan pada permukaan kornea (yang dikoreksi dengan lensa silinder) dan lensa mata (dikoreksi dengan lensa konkaf). Berbeda dengan pasien pertama, pada pasien kedua gangguan terjadi pada organ visus yang ditandai dengan tidak membaiknya penglihatan walaupun menggunakan uji pin hole, sehingga pemeriksa meminta untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa tekanan bola mata (apakah ada suspect glaucoma), konfrontasi (hambatan pada organ efektormata), dan reflex fundus (apakah ada suspect glaucoma). Hal tersebut dilakukan karena walaupun pasien diterapi dengan lensa apapun maka penglihatan tidak akan jelas, dan jika pada kelainan tertentu dapat menyebabkan hilangnya visus irreversibel (pada kasus glaucoma).

BAB IV SARAN Pada tutorial sesi pertama kelompok A 4 menjalankan tutorial secara mandiri karena tutor yang bersangkutan berhalangan hadir dan tidak ada dosen pengganti, sehingga kurang terbentuk suasana tutorial yang semestinya. Banyaknya materi dasar sepertianatomi, fisiologi, histologi mata yang harus dikuasai ditambah dengan Learning Object (LO) terkait skenario membuat mahasiswa menjadi kurang merangkul semua LO yang akan dicapai. Diharapkan kedepannya mahasiswa masih mendapatkan tutor pengganti serta pihak terkait cepat merespon atas keluhan mahasiswa karena tutor yang berhalangan hadir. Selain itu karena banyaknya LO yang harus dicapai pada skenario yang lebih di tekankan pada sistem refraksi, 48

sebaiknya ilmu dasar seperti anatomi, fisiologi, dan histologi dimasukkan dalam skenario mandiri atau dijadikan tujuan pembelajaran pada kuliah pakar saja sehingga semua LO dalam tutorial memiliki fokus masing – masing dan hasilnya dapat tercapai walaupun dengan waktu yang terbatas.

DAFTAR PUSTAKA

David A et al. 2006. Optometric Clinical Practice Guideline Care of The Patient with Myopia. American Optometric Association. Ilyas, Sidarta. 2013. Ilmu Penyakit Mata: Edisi Keempat. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 1 – 13. Ilyas, Sidarta. 2013. Ilmu Penyakit Mata: Edisi Keempat. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 74. Ilyas, Sidarta. 2013. Ilmu Penyakit Mata: Edisi Keempat. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 109 - 229 49

Lubis, Rodiah. 2009. Tonometer. Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera

Utara.

Available

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3441/1/09E01860.pdf Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia;dariSel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta:EGC

50

at: