LAPORAN PSIKIATRI
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 72 tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jakarta Timur
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 Maret 2016 pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta.
Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol karena obat habis.
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang pada tanggal 30 Maret 2016 pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta. Pasien datang ke rumah sakit seorang diri dengan menggunakan angkutan umum.
Pasien datang untuk kontrol dan meminta obat lagi karena obat habis. Pasien mengaku keluhan yang dirasakan saat ini adalah sulit tidur. Pasien mengaku dapat tidur apabila meminum obat yang diberikan oleh dokter. Tetapi apabila pasien tidak meminum obat yang diberikan maka pasien tidak dapat tidur. Obat yang biasa diminum pasien adalah Alprazolam 1 x 1 mg.
Kesulitan tidur ini dikatakan pasien diawali dengan sulit untuk memulai tidur. Untuk memulai tidur pasien minum obat terlebih dahulu dan pasien selalu terbangun antara pukul 1 sampai 2 dini hari, kemudian setelah itu pasien sudah tidak dapat melanjutkan tidur kembali sampai pagi hari.
Pasien mengaku merasa gelisah jika tidak dapat tidur. Selain itu pasien juga mengeluh apabila tidak bisa tidur, pasien merasa tekanan darahnya akan meningkat. Hal tersebut dikeluhkan mengganggu pasien.
Pasien mengaku sudah menderita keluhan seperti ini yaitu sulit tidur adalah sejak tahun 2003 atau selama kurang lebih 13 tahun. Awalnya pasien memang Kontrol di Poliklinik Psikiatri RSPAD Gatot Soebroto, namun ketika ada program BPJS, pasien dipindahkan ke RSUP Persahabatan.
Pasien datang seorang diri ke dalam Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan menggunakan pakaian rapih, sopan dan bersih. Pasien menggunakan kemeja, celana dan membawa tas. Pasien tidak menggunakan aksesoris-aksesoris tambahan yang aneh. Sejak awal dilakukan tanya jawab sampai akhir dilakukan tanya jawab, pasien dapat menjawab dengan cepat pertanyaan yang diberikan dokter dan pasien bersikap kooperatif.
Pasien mengatakan kalau pasien datang ke RSUP Persahabatan sendiri dengan menggunakan angkutan umum. Hal ini menunjukkan bahwa ingatan jangka pendek pasien baik atau tidak ada gangguan. Ketika ditanya jenjang pendidikan, pasien menjawab pendidikan SD pasien adalah SD di Siantar. Hal ini menunjukkan ingatan jangka panjang pasien tidak ada gangguan atau baik.
Pasien dapat mengulang lima nama kota yaitu Jakarta, Bandung, Semarang, Jogja dan Surabaya yang sebelumnya disebutkan oleh dokter. Sehingga dapat dikatakan bahwa tidak terdapat Gangguan Mental Organik pada pasien ini atau fungsi kognitif pasien adalah baik.
Pasien juga dapat menjawab ketika dokter menanyakan soal hitung-hitungan Matematika sederhana, seperti 100 dikurangi 7 lalu pasien menjawab 93 dan dokter menanyakan 93 dikurangi 7 pasien menjawab 86. Hal ini juga menunjukkan bahwa tingkat intelegensi pasien tidak ada gangguan atau fungsi kognitif pasien baik.
Pasien memahami pada saat dilakukan tanya jawab adalah pada siang hari dan pasien sedang berada di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan bersama dokter muda. Ketika ditanya apa yang sedang dilakukan pasien, pasien menjawab sedang melakukan konsultasi tentang penyakitnya. Sehingga hal ini menunjukkan bahwa orientasi waktu, orientasi tempat, orientasi orang, dan orientasi situasi pasien ini adalah baik atau tidak ada gangguan orientasi.
Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan oleh dokter mengenai siapa Presiden Indonesia sekarang dan pasien menjawab Jokowi. Dan ketika ditanya siapa Gubernur Jakarta, pasien dapat menjwab Ahok. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat pengetahuan umum pasien tidak ada gangguan atau baik.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang telah diberikan seperti diatas dan pasien dapat menjawab dengan benar, sehinggal hal ini dapat menunjukkan bahwa tidak terdapat gangguan fungsi otak pada pasien ini atau tidak terdapat Gangguan Mental Organik.
Pasien mengatakan tidak pernah sama sekali menggunakan obat-obatan terlarang seperti narkoba, ganja, sabu dan pasien juga menyangkal mengkonsumsi alkohol. Sehingga pasien bukan penderita akibat penyalahgunaan zat psikoaktif.
Pasien mengatakan selain ke Poliklinik Psikiatri, pasien juga melakukan kontrol ke Poliklinik jantung untuk konsultasi mengenai penyakit hipertensi dan penyakit jantung yang dideritanya. Pasien mengaku ada rasa cemas dengan penyakit yang dideritanya ini. Sehingga pasien ingin istirahatnya cukup untuk menghindari kekambuhan dari penyakitnya.
Pasien mengatakan tidak pernah mendengar ada suara orang berbisik yang tidak ada sumbernya, tidak pernah melihat penampakan atau sesuatu yang aneh yang tidak dapat dilihat oleh orang normal lain, tidak pernah mencium bau-bauan yang tidak dicium oleh orang normal lain, tidak pernah merasakan sesuatu pada lidahnya ketika tidak sedang memasukkan sesuatu ke dalam mulutnya dan pasien juga mengaku tidak pernah merasa ada yang menyentuhnya atau meraba tubuhnya tanpa ada sumbernya.
Pasien tidak merasa curiga terhadap seseorang, pasien juga tidak pernah merasakan orang-orang membicarakannya atau ada orang yang ingin membunuhnya. Pasien menyangkal apabila menonton telivisi orang-orang di dalam televise membicarakannya. Pasien juga menyangkal bahwa terdapat sesuatu kekuatan yang mengontrol kehidupannya. Pasien tidak merasakan wajahnya berubah ketika bercermin. Pasien juga menyangkal apabila ada yang mengikuti pasien atau ada orang yang mengejar-ngejar pasien.
Pasien mengatakan tidak merasakan rasa sedih yang mendalam, tidak pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri. Pasien menyangkal terdapat perasaan gembira yang berlebihan, ingin belanja berlebihan. Pasien juga menyangkal adanya stress, rasa cemas yang berlebihan. Pasien juga mengatakan tidak ada fobia yang dideritanya.
Pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai peribahasa yang diberikan dokter. Seperti dokter memberi pertanyaan apa yang dimaksud dengan besar pasak daripada tiang dan air susu dibalas dengan air tuba, pasien dapat menjawab dengan baik. Hal ini untuk menilai daya pikir abstrak pada seseorang dan pada pasien ini tidak ada gangguan pada daya pikir abstrak.
Kemudian pasien diberikan pertanyaan tentang suatu keadaan apabila bertemu dengan anak yang terpisah oleh ibunya apa yang akan pasien lakukan. Lalu pasien menjawab yang akan dilakukannya adalah menolong anak itu mencari ibunya dan pasien akan melaporkan kepada petugas keamanan setempat.
Pasien mengaku tidak merasa cemas yang berlebihan tentang penyakitnya. Pasien hanya merasa gelisah karena pasien tidak dapat tidur. Dan pasien juga merasa khawatir dengan penyakit jantung yang dideritanya. Tetapi pasien memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien melakukan kontrol rutin ke rumah sakit untuk penyakit yang dideritanya.
Pasien sudah menikah dan memiliki lima orang anak. Pasien sekarang tinggal dengan anak yang nomor 4, karena suami pasien sudah meninggal 15 tahun yang lalu.. Pasien tinggal di rumah milik sendiri. Pasien mengatakan sekarang pasien hidup cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga sehari-hari. Ekonomi keluarga sekarang ditopang oleh dana pensiunan PNS suami pasien dan pemebrian dari anak-anak pasien. Dan pasien berobat menggunakan asuransi dari BPJS.
Pasien dapat merawat diri sendiri tanpa bantuan orang lain, seperti pasien dapat mandi sendiri, makan sendiri tanpa bantuan orang lain. Masa kanak-kanak, remaja hingga dewasa, pasien memiliki kemampuan untuk bersosialisasi dengan lingkungannya dengan baik. Pasien menempuh tingkat pendidikan hingga ke jenjang SMA di Siantar. Hubungan antara pasien dan teman-teman pasien atau dengan tetangga pasien baik. Hubungan dengan keluarga jauh pasien juga baik.
Menurut pasien, saat ini pasien merasa sedang sakit tetapi pasien tidak mengetahui penyakit yang sedang dideritanya, pasien hanya mengetahui bahwa pasien sulit untuk tidur. Pasien mengatakan pasien ingin sembuh. Pasien mau datang untuk berobat lagi ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk berobat karena keluhan sulit tidur mengganggu pasien. Pasien tampak tenang. Selama proses tanya jawab yang dilakukan, pasien cenderung terbuka untuk menjawab pertanyaan.
Selama berobat, pasien mendapat obat Alprazolam 1 x 1 mg, Sertraline 1x25 mg dan obat racikan untuk penenang. Pasien mengatakan jika pasien dapat tidur setelah minum obat tersebut, tetapi tetap terbangun pada jam1 atau 2 dini hari.
Ketika ditanyakan apakah tiga keinginan pasien saat ini, pasien menyebutkan bahwa pasien ingin sehat, ingin mendekatkan diri kepada Tuhan dan ingin anak-anaknya selalu bahagia.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Gangguan Psikiatri : tidak ada keluhan yang sama sebelumnya
Riwayat Gangguan Medis : pasien memiliki hipertensi dan penyakit jantung
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif : pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif dan alkohol
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat pranatal : pasien lahir normal di bidan
Riwayat masa kanak-kanak awal : pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak terdapat masalah dalam pertumbuhan maupun perkembangan
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan : pasien dapat bersosialisasi dengan baik
Riwayat masa kanak-kanak akhir : pasien tumbuh baik dan tidak ada masalah dalam bersosialisasi
Riwayat pendidikan : pendidikan terakhir pasien SMA
Riwayat pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan keluarga : baik
Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.
Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama anak ke-4 nya di daerah Jakarta Timur. Pasien memiliki lima orang anak. Suami pasien adalah pensiunan tentara dan pekerjaan pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Sekarang pasien hidup cukup dari penghasilan pensiunan tentara suami pasien dan uang pemberian anak-anaknya.
Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan Kehidupannya
Pasien menjawab harapan yang diinginkan pasien adalah pasien ingin sehat, ingin mendekatkan diri kepada Tuhan dan ingin anak-anaknya selalu hidup bahagia.
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
Seorang perempuan berusia 72 tahun, penampilan pasien sesuai dengan usianya, warna kulit sawo matang, berpakaian rapih, bersih dan sopan serta tidak menggunakan aksesoris yang aneh
Kesadaran Umum : compos mentis
Kontak Psikis : dapat dilakukan dengan baik oleh pasien, dapat berkomunikasi dengan baik
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berpakaian : baik
Aktivitas Psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik, serta dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik, serta tidak ada gerakan involunter
Pembicaraan
Kuantitas : pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diberikan oleh dokter dan dapat mengungkapkan isi hati pasien
Kualitas : baik, bicara spontan, artikulasi jelas, volume pas, dan isi pembicaraan dapat dimengerti
Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif
Keadaan Afektif
Mood : biasa-biasa saja
Afek : luas
Keserasian : sesuai mood
Empati : pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan pasien
Intelektualitas
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pasien dapat menyelesaikan sekolah dari SD hingga SMA. Pengetahuan umum dan kecerdasan baik.
Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti proses tanya jawab dari awal hingga selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan hitung-hitngan seperti 100-7=93 serta dapat mengulang menyebutkan 5 kota yang sebelumnya disebutkan oleh dokter.
Orientasi
Orientasi waktu : baik, mengetahui waktu saat dilakukan tanya jawab
Orientasi tempat : baik, mengetahui tempat saat dilakukan tanya jawab
Orientasi orang : baik, dapat mengetahui sedang berbicara dengan siapa
Orientasi situasi : baik, pasien mengetahui sedang melakukan konsultasi mengenai penyakitnya
Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat jenjang pendidikan SD
Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat dengan kendaraan apa pasien berangkat ke rumah sakit
Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang 5 kota yang sebelumnya disebutkan oleh dokter
Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan arti pribahasa besar pasak daripada tiang dan air susu dibalas dengan air tuba.
Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengurus diri sendiri dengan baik.
Gangguan Persepsi
Halusinasi
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Halusinasi gustatori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada
Depersonalisasi dan Derealisasi
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
Proses Pikir
Arus pikir
Produktivitas : baik, menjawab spontan tentang dirinya
Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan
Isi pikiran :
Preokupasi : tidak ada
Gangguan pikiran : tidak ada
Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang pada saat proses tanya jawab yang dilakukan dan tidak terdapat gerakan-gerakan involunter.
Daya Nilai
Nilai sosial : pasien dapat berinteraksi dengan baik
Uji daya nilai : baik, saat ditanyakan apa yang akan dilakukan pasien apabila bertemu dengan seorang anak yang kehilangan ibunya, maka pasien akan menolong anak tersebut mencari ibunya dan melaporkan kepada petugas setempat.
Penilaian realitas : tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas. Tidak terdapat waham ataupun halusinasi.
Persepsi Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien merasa gelisah jika sulit tidur, dimana pasien selalu minum obat untuk dapat memulai tidur dan pasien selalu terbangun dan tidak dapat melanjutkan tidur kembali. Pasien juga tidak mengetahui penyebab dari gangguan tidurnya tersebut. Tetapi pasien masih dapat melakukan aktivitas fisiknya dengan baik dan pasien memiliki keinginan yang kuat untuk sembuh.
Tilikan
Tilikan 4 yaitu pasien menyadari bahwa pasien sakit dan butuh bantuan tetapi tidak mengetahui penyebab penyakitnya tersebut.
Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa mendapat kesan bahwa jawaban yang diberikan pasien dapat dipercaya karena konsistensi jawaban pasien dari pertanyaan-pertanyaan yang diberikan dari awal proses tanya jawab hingga akhir tanya jawab.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : 120/80 mmHg, Nadi: 84x/menit
Sistem Kardiovaskular : terdapat kardiomegali
Sistem Pulmonal : dalam batas normal
Sistem Endokrin : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem Urogenital : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada
Status Neurologis
Saraf kranial : dalam batas normal
Saraf motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Susunan Saraf Vegetatif : dalam batas normal
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang perempuan berusia 72 tahun datang untuk kontrol karena pasien mengeluh tidak dapat tidur dan obat sudah habis.
Pasien dapat menjawab soal matematika sederhana dan dapat menjawab soal pengetahuan umum yang menunjukkan tidak adanya gangguan fungsi otak.
Pasien menyadari pasien sedang malakukan konsultasi mengenai penyakitnya pada siang hari di Rumah Sakit Persahabatan dengan dokter muda sehingga pada pasien ini tidak terdapat gangguan orientasi.
Pasien mengingat riwayat sekolah pasien dengan pendidikan SD adalah SD di Siantar sehingga menunjukkan bahwa ingatan jangka panjang pasien baik.
Pasien mengingat datang ke RSUP Persahabatan diantar oleh anaknya dan pasien membawa bekal untuk sarapan di Rumah Sakit yang menunjukkan bahwa ingatan jangka pendek pasien baik.
Pasien dapat mengulangi 5 kota yang disebelumnya disebutkan oleh dokter konsulen sehingga menunjukkan bahwa ingatan segera pasien baik.
Daya pikir abstrak pasien baik yaitu dapat menjawab pertanyaan mengenai arti peribahasa yang ditanyakan.
Ketika diberi pertanyaan apabila pasien menemukan seorang anak yang terpisah oleh ibunya, apa yang akan pasien lakukan, lalu pasien menjawab akan menolong anak itu mencari ibunya dan melaporkan ke petugas keamanan setempat sehingga daya nilai pasien baik.
Pasien menyangkal penah atau mengkonsumsi obat-obatan terlarang ataupun alkohol.
Pasien menyangkal pernah mendengar bisikan tanpa ada sumbernya, menyangkal melihat bayangan yang tidak dapat dilihat orang normal lain, menyangkal mencium bau-bau an tanpa ada sumbernya, menyangkal merasakan sesuatu da;am indera perasa tanpa memakan sesuatu, menyangkal merasakan ada sesuatu yang menyentuh pasien tanpa ada sumbernya. Tidak terdapat gangguan halusinasi.
Pasien tidak terdapat gangguan waham.
Pasien memiliki rasa cemas terhadap penyakit jantungnya.
Pasien tidak merasakan senang atau sedih yang berlebihan.
Setelah minum obat, pasien dapat memulai tidur tetapi tetap terbangun pada pukul 1 atau 2 dini hari.
Tumbuh kembang pasien baik, pasien dapat bersosialisasi dengan baik sehingga tidak terdapat gangguan kepribadian.
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga SMA dengan baik sehingga tidak terdapat retardasi mental.
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan penyakit jantung.
Pasien sudah menikah tetapi suami pasien sudah meninggal 15 tahun lalu dan pasien memiliki lima orang anak.
Pasien tinggal bersama anak ke-4 di rumah milik sendiri
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien menggunakan BPJS.
Pada pasien ini ditemukan gejala minimal, bersifat sementara, dapat diatasi, dan tidak terdapat disabilitas.
FORMULASI DIAGNOSIS
Adanya sekelompok gejala dan perilaku yang disertai dengan timbulnya penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi (disfungsi/hendaya), maka pasien ini dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat gangguan fisik yang menyebbabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi, orientasi yang masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0)
Berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif (NAPZA) dan alkohol sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1)
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita yang ditandai dengan waham dan halusinasi maka pasien ini bukan penderita Gangguan Psikotik (F.2)
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat, kehilangan energi, maka pasien bukan penderita Depresi. Pada pasien ini tidak didapatkan adanya afek elevasi, tidak adanya peningkatan aktivitas baik mental atuapun psikomotor, maka pasien ini bukan penderita Manik. Karena tidak terdapat gangguan depresi dan manik, maka pasien ini bukan penderita Gangguan Mood (F.3)
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya rasa cemas, ketegangan motorik, serta peningkatan aktivitas otonom oleh karena itu pasien ini bukan penderita Gangguan Cemas. Pasien ini juga tidak ditemukan adanya reaksi stres akibat dari suatu trauma atau perubahan penting dalam kehidupan. Maka pasien ini bukan penderita Gangguan Terkait Stres. Selain itu pada pasien ini tidak ditemukan adanya keluhan-keluhan fisik yang berulang maka pasien ini bukan penderita Gangguan Somatoform. Karena tidak terdapat gangguan cemas, gangguan stress ataupun gangguan somatoform, maka pasien ini bukan penderita Gangguan Neurotik, Gangguan Stres dan Gangguan Somatoform (F.4)
Pada pasien ini ditemukan adanya kesulitan untuk memulai tidur. Keluahan ini sudah dialami selama kurang lebih 13 tahun, sehingga membuat pasien tidak puas dengan kualitas dan kuantitas tidur pasien, maka pasien ini merupakan penderita Insomnia Non-Organik (F.51.0)
Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa secara normal. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai tamat SMA dan fungsi kognitif baik, sehingga pasien tidak terdapat gangguan retardasi mental. Karena tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak terdapat gangguan retardasi mental, maka diagnosis pasien pada axis II adalah tidak ada diagnosis.
Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis dan pemerisaan fisik ditemukan adanya riwayat hipertensi dan penyakit jantung. Maka pada pasien ini axis III terdapat diagnosis penyakit hipertensi dan penyakit jantung.
Diagnosis Aksis IV
Pasien perempuan usia 72 tahun. Suami pasien sudah meninggal dunia sehingga pasien hanya tinggal bersama anak ke-4 nya dikarenakan istri dari anaknya sudah meninggal dunia 1,5 tahun yang lalu. Pasien memiliki lima orang anak. Perekonomian keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari yang didapatkan dari hasil pensiunan suami pasien dan pemberian anak-anaknya. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Maka pada axis IVsuami sudah meninggal dunia dan anak ke-4 sedang berduka.
Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan menggunakan Global Asessment of functioning (GAF). Maka pada axis V didapatkan GAF Scale 70-61.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Insomnia non organik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Penyakit hipertensi dan penyakit jantung
Aksis IV : Suami pasien sudah meninggal dunia dan anak ke-4 pasien sedang
berduka karena istrinya meninggal dunia
Aksis V : GAF Scale 70-61
DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Penyakit hipertensi, jantung
Psikologis : Terdapat gangguan tidur
Sosioekonomi : Tidak memiliki masalah ekonomi
Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga
PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik
Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
Pasien rutin untuk kontrol dan minum obat
Respon terhadap pengobatan baik
Keluarga mendukung untuk sembuh
Biaya pengobatan dibantu oleh BPJS
Prognosis ke arah buruk
Jika berhenti minum obat, pasien tidak dapat tidur
Gangguan ini sudah berlangsung kronis sekitar 13 tahun yang lalu
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien ini adalah :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
TERAPI
Psikofarmaka
Alprazolam 1 x 1 mg
Sertraline 1x25 mg
Stelazine 0,5 mg
Diazepam 5 mg 2x1 capsul
Clozapine 6,25 mg
Psikoterapi
Memberikan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien
Memberikan edukasi kepada pasien untuk kontrol ulang jika obat yang dikonsumsi habis
Memberikan edukasi kepada pasien mengenai sleep hygiene:
Pasien tidak boleh tidur siang
Harus melakukan aktivitas yang melelahkan seperti olahraga pada siang hari
Malam hari tidak boleh meminum kopi dan alkohol
Tidak boleh nonton film yang menyeramkan seperti dunia lain pada malam hari
Tidak boleh melakukan sesuatu yang mengharuskan untuk berpikir seperti bermain catur pada malam hari
Tidak boleh berolahraga sebelum tidur
Tidak boleh mengkonsumsi makanan yang mengiritasi lambung pada malam hari atau sebelum tidur
Lampu kamar tidak boleh terlalu terang
Suhu kamar tidak boleh terlalu dingin ataupun terlalu panas (suhu optimal)
Tempat tidur harus rata
DAFTAR PUSTAKA
Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan Pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
Elvira. Sylvia. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2013.
16
