LAPORAN PENDAHULUAN UNSTABLE UNSTABLE ANGINA PECTORIS
ANGINA PECTORIS A. DEFINISI Angina pectoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi sebagai respon terhadap supalai oksigen yang tidak adequate ke sel-sel miokardium. Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, ke rahang, atau ke daerah abdomen (Corwin, 2!" Angina pectoris ialah suatu sindrom klinis di mana pasien mendapat serangan dada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri. #akit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pasien pas ien mel melak akuka ukan n sua suatu tu akt akti$i i$itas tas da dan n seg segera era hil hilang ang bil bila a pas pasien ien men menghe ghenti ntikan kan akti$itasnya (%ansjoer dkk, 2&" Angina pectoris adalah suatu syndrome yang ditandai dengan rasa tidak enak en ak ya yang ng be beru rula lang ng di da dada da da dan n da daer erah ah la lain in se seki kita tarny rnya a ya yang ng be berk rkai aita tan n ya yang ng disebabkan oleh ischemia miokard tetapi tidak sampai terjadi nekrosis. 'asa tidak enak tersebut sering kali digambarkan sebagai rasa tertekan, rasa terjerat, rasa kemeng, rasa penuh, rasa terbakar, rasa bengkak dan rasa seperti sakit gigi. 'asa tidak enak tersebut biasanya berkisar ) * menit di daerah retrosternal, tetapi dapat juga menjalar ke rahang, leher, bahu, punggung dan lengan kiri. +alaupun jarang, kadang-kadang juga menjalar ke lengan kanan. adang-kadan adang-kadang g keluhannya dapat berupa cepat capai, sesak naas pada saat akti$itas, yang disebabkan oleh gangguan ungsi akibat ischemia miokard. enyakit angina pektoris ini juga disebut sebagai penyakit kejang jantung. enyakit ini timbul karena adanya penyempitan pembuluh pemb uluh koron koroner er pada jantu jantung ng yan yang g meng mengakiba akibatkan tkan jantu jantung ng keha kehabisan bisan tenaga
pada saat kegiatan jantung dipacu secara terus-menerus karena aktiitas isik atau mental. B. KLASIFIKASI / Stable Angina 0uga disebut angina klas klasik. ik. 1erjadi sewaktu arter arterii koro koroner ner yang ateroskleroti aterosklerotik k tidak dapat berdilatasi untuk meningkatkan aliran darah saat terjadi peningkatan kebutuhan oksigen. eningkatan kerja jantung dapat menyertai aktiitas isik seperti berolah raga, naiktangga, atau bekerja keras. ajanan dingin, terutama bila disertai bekerja seperti menyekop salju. #tres mental termasuk stress yang terjadi akibat rasa marah serta tugas mental seperti berhitung, dapat mencetuskan angina klasik. Nyeri pada angina jenis ini, biasanya menghilang, apabila indi$idu yang bersangkutan menghentikan akti$itasnya.
/ Angina Variant Variant (Prinzmetal) 1erjadi tanpa peningkatan jelas beban kerja jantung dan pada kenyataannya sering terjadi pada saat istirahat. ada angina ini, suatu arteri koroner mengalami spasme yang meny menyebabk ebabkan an iske iskemik mik jantu jantung. ng. ada adang-ka ng-kadang dang tempa tempatt spas spasme me berk berkaitan aitan dengan aterosklerosis. Ada kemungkinan bahwa walaupun tiak jelas tampak lesi pada pa da ar arte teri ri,, da dapa patt te terj rjad adii ke keru rusa saka kan n la lapi pisa san n en endo dote tell yan ang g sa sama marr. a all in inii menyebabkan peptide $asoakti memiliki akses langsung ke lapisan otot polos dan menyebabkan kontraksi arteri koroner. 3isritmia sering terjadi pada angina $ariant /
Unstable Angina %erupa %er upakan kan jen jenis is an angin gina a yan yang g san sangat gat ber berbah bahay aya a dan mem membut butuh uhkan kan pen penang angan anan an segera. 3ijumpai pada indi$idu dengan penyakit arteri koroner yang memburuk. Angina ini biasanya menyertai peningkatan beban kerja jantung. al ini tampaknya terjadi akibat aterosklerosis koroner, yang ditandai perkembangan thrombus yang mudah mengalami spasme. 1erjadi spasme sebagai respon terhadap peptida $asoakti yang dikeluarkan trom tr ombo bosi sitt
yan ang g te tert rtar arik ik ke ar area ea yan ang g me meng ngal alam amii
keru ke rusa saka kan. n. #e #eir irin ing g de deng ngan an
pert pe rtum umbu buha han n th thro romb mbus us,, r rek ekue uens nsii da dan n ke kepa para raha han n se sera rang ngan an an angi gina na tid tidak ak st stab abil il meningkat
dan
indi$idu
beresiko
mengalami
kerusakan
jantung
irre$ersible. Unstableangina dap dapat at jug juga a dik dikare arenak nakan an kon kondis disii kur kurang ang dar darah ah (an (anem emia" ia" khususnya jika anda telah memiliki penyempitan arteri koroner sebelumnya 1idak 1idak seperti stable angina, angina jenis ini tidak memiliki pola dan dapat timbul tanpa akti$itas isik berat sebelumnya serta tidak menurun dengan minum obat ataupun istirahat. Angina tidak stabil termasuk gejala inark miokard pada sindrom koroner akut.
C. ETIOLOGI Angina pektoris dapat terjadi bila otot jantung memerlukan asupan oksigen yang lebih pada waktu tertentu, misalnya pada saat bekerja, makan, atau saat sedang menga men galam lamii str stres ess. s. 0ik 0ika a pa pada da jan jantun tung g men mengal galami ami pen penamb ambaha ahan n beb beban an ker kerja, ja, tet tetap apii
supplai oksigen yang diterima sedikit, maka akan menyebabkan rasa sakit pada jantung. 4ksigen sangatlah diperlukan oleh sel miokard untuk dapat mempertahankan ungsinya. 4ksigen yang didapat dari proses koroner untuk sel miokard ini, telah terpakai sebanyak & - 5 6, sehingga wajar bila aliran koroner menjadi meningkat. Aliran darah koroner terutama terjadi sewaktu diastole pada saat otot $entrikel dalam keadaan istirahat. 7aktor- aktor yang mempengaruhi pemakaian oksigen pada jantung, adalah /
3enyut 0antung
Apabila denyut jantung bertambah cepat, maka kebutuhan oksigen tiap menitnya akan bertambah. /
ontraktilitas
3engan bekerja, maka akan banyak mengeluarkan katekolamin (adrenalin dan nor adrenalin" sehingga dapat meningkatkan kontraksi pada jantung. /
1ekanan #istolik 8entrikel iri
%akin tinggi tekanan, maka akan semakin banyak pemakaian oksigen. /
9kuran 0antung
0antung yang besar, akan memerlukan oksigen yang banyak. 7aktor-aktor penyebab lainnya, antara lain adalah : . 2. ;. <.
Aterosklerosis 3enyut jantung yang terlalu cepat Anemia berat elainan pada katup jantung, terutama aortic stenosis yang disebabkan oleh
sedikitnya aliran darah ke katup jantung. *.
enebalan pada di dinding otot jantung - hipertropi- dimana dapat terjadi pada
penderita tekanan darah tinggi sepanjang tahun =.
#pasme arteri koroner
D. PATOFISIOLOGI #akit dada pada angina pektoris disebabkan karena timbulnya iskemia miokard atau karena suplai darah dan oksigen ke miokard berkurang. Aliran darah berkurang karena penyempitan pembuluh darah koroner (arteri koronaria". enyempitan terjadi karena proses ateroskleosis atau spasme pembuluh koroner atau kombinasi proses aterosklerosis dan spasme. Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arteri besar. 1imbunan ini, dinamakan ateroma atau plak akan mengganggu absorbsi nutrient oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah. >ndotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran darah terhambat. ada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan cenderung terjadi pembentukan
bekuan darah. al ini menjelaskan bagaimana terjadinya koagulasi intra$askuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang merupakan komplikasi tersering aterosklerosis. ada mulanya, suplai darah tersebut walaupun berkurang masih cukup untuk memenuhi kebutuhan miokard pada waktu istirahat, tetapi tidak cukup bila kebutuhan oksigen miokard meningkat seperti pada waktu pasien melakukan akti$itaas isik yang cukup berat. ada saat beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigennya juga meningkat. Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada jantung yang sehat, arteriarteri koroner akan berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Akan tetapi apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapatberdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen, dan terjadi iskemia(kekurangan suplai darah" miokardium dan selsel miokardium mulai menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energinya. roses pembentukan energy ini sangat tidak eisien dan menyebabkan pembentukan asam laktat. Asam laktat menurunkan p miokardium dan menyebabkan nyeri ang berkaitan dengan angina pectoris. Apabila kebutuhan energy sel-sel jantung berkurang, suplai oksigen oksigen menjadi adekut dan sel-sel otot kembali keproses osorilasi oksidati untuk membentuk energy. roses ini tidak menghasilkan asam laktat. 3engan menghilangnya penimbunan asam laktat, nyeri angina pectoris mereda.
Patways
E. MANIFESTASI KLINIS . Angina pectoris stabil. / %uncul ketika melakukan aktiitas berat
/ ?iasanya dapat diperkirakan dan rasa nyeri yang muncul biasanya sama dengan rasa nyeri yang datang sebelumnya / ilang dalam waktu yang pendek sekitar * menit atau kurang / ilang dengan segera ketika anda beristirahat atau menggunakan pengobatan terhadap angina / 'asa sakitnya dapat menyebar ke lengan, punggung atau area lain / 3apat dipicu oleh tekanan mental atau stres. 2. Angina pectoris tidak stabil. / Angina yang baru pertama kali atau angina stabil dengan karakteristik rekuensi berat dan lamanya meningkat. / 1imbul waktu istirahat@kerja ringan. / 1idak dapat diperkirakan / ?iasanya lebih parah dan hilang dalam waktu yang lebih lama / 3apat tidak akan hilang saat beristirahat ataupun pengobatan angina / >: 3e$iasi segment #1 depresi atau ele$asi. ;. Angina $ariant. / Angina yang terjadi spontan umumnya waktu istirahat dan pada waktu aktiitas ringan. ?iasanya terjadi karena spasme arteri koroner / > de$iasi segment #1 depresi atau ele$asi yang ti mbul pada waktu serangan yang kemudian normal setelah serangan selesai. F. DATA PENUNJANG #etiap penderita dengan gejala yang mengarah pada angina harus dilakukan > 2 lead. Namun hasil > akan normal pada * 6 dari penderita dengan angina pectoris. 3epresi atau ele$asi segmen #1 menguatkan kemungkinan adanya angina dan menunjukkan suatu ischemia pada beban kerja yang rendah. 7oto thoraks pada penderita angina pectoris biasanya normal. 7oto thoraks lebih sering menunjukkan kelainan pada penderita dengan riwayat inark miokard atau penderita dengan nyeri dada yang bukan berasal dari jantung. %anaat pemeriksaan oto thorak secara rutin pada penderita angina masih dipertanyakan. 9ji latih beban dengan monitor > merupakan prosedur yang sudah baku. 3ari segi biaya, tes ini merupakan termurah bila dibandingkan dengan tes echo. 9ntuk mendapatkan inormasi yang optimal, protocol harus disesuaikan untuk masing-masing penderita agar dapat mencapai setidaknya = menit. #elama >, rekwensi, tekanan darah harus dimonitor dengan baik dan direkam pada tiap tingkatan dan juga pada saat abnormallitas segmen #1. metode yang dipakai pada uji beban yaitu dengan menggunakan treadmill dan sepeda statis. Bnterpretasi > uji latih beban yang paling penting adalah adanya depresi dan ele$asi segmen #1 lebih dari mm. ?iasanya uji latih beban dihentikan bila mencapai 5*6 dari denyut jantung maksimal berdasarkan umur, namun perlu
diperhatikan adanya $ariabilitas yang besar dari denyut jantung maksimal pada tiap indi$idu. Bndikasi absolute untuk menghentikan uji beban adalah penurunan tekanan darah sistolik lebih dari mmg dari tekanan darah awal meskipun beban latihan naik jika diikuti tanda ischemia yang lain : angina sedang sampai berat , ataia yang meningkat, kesadaran menurun, tanda-tanda penurunan perusi seperti sianosis. ada penderita yang tidak bisa di diagnosa dengan uji latih beban berdasarkan >, maka dilakukan uji latih beban dengan pencitraan. Bsotop yang biasa digunakan adalah thalium-2. 1es uji latih ekokardiograi dianalisa berdasarkan penilaian penebalan miokard pada saat uji latih dibandingkan dengan saat istirahat. ambaran ekokardiograi yang mendukung adanya ischemia miokard adalah: penurunan gerakan dinding pada atau lebih segmen $entrikel kiri, berkurangnya ketebalan dinding saat sistol atau lebih segmen pada saat uji latih beban, hiperkinesia kompensasi pada segmen dinding yang berkaitan atau yang tidak ischemia. 1indakan untuk angiograi koroner diagnostic secara langsung pada penderita dengan nyeri dada yang diduga karena ischemia miokard, dapat dilakukan jika ada kontra indikasi untuk test non in$asi$e. 9ntuk
pemeriksaan
Daboratorium
Eang
sering
dilakukan
adalah
pemeriksaan enFimG C, #41 atau D3. >nFim tersebut akan meninggi pada inark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal. emeriksaan lipid darah seperti kadar kolesterol D3 dan D3D. 1rigliserida perlu dilakukan untuk menemukan aktor resiko seperti hyperlipidemia dan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan untuk menemukan diabetes mellitus yang juga merupakan actor resiko bagi pasien angina pectoris.
G. KOMPLIKASI 1. Stable Angina Pectoris ebutuhan metabolik otot jantung dan energi tak dapat dipenuhi karena terdapat stenosis menetap arteri koroner yang disebabkan oleh proses aterosklerosis. eluhan nyeri dada timbul bila melakukan suatu pekerjaan. sesuai dengan berat ringannya pencetus dibagi atas beberapa tingkatan : .
#elalu timbul sesudah latihan berat.
2.
1imbul sesudah latihan sedang ( jalan cepat @2 km"
;.
1imbul waktu latihan ringan (jalan m"
<. Angina timbul jika gerak badan ringan (jalan biasa" 3iagnosa .
emeriksaan >
2.
9ji latihan isik (>ercise stress testing dengan atau tanpa pemeriksaan radionuclide"
;. Angiograi koroner. 1erapi .
%enghilangkan aktor pemberat
2.
%engurangi aktor resiko
;.
#ewaktu serangan dapat dipakai
/ enghambat ?eta / Antagonis kalsium / ombinasi
2. Unstable Angina Pectoris 3isebabkam primer oleh kontraksi otot polos pembuluh koroner sehingga mengakibatkan iskemia miokard. patogenesis spasme tersebut hingga kini belum diketahui,
kemungkinan
tonus
alphaadrenergik
yang
berlebihan
(istamin,
atekolamin, rostagglandin". #elain dari spame pembuluh koroner juga disebut peranan dari agregasi trobosit. penderita ini mengalami nyeri dada terutama waktu istirahat, sehingga terbangun pada waktu menjelang subuh. %aniestasi paling sering dari spasme pembuluh koroner ialah $ariant (prinFmental". >lektrokardiograi tanpa serangan nyeri dada biasanya normal saja. ada waktu serangan didapati segmen #1 ele$asi. 0angan dilakukan uji latihan isik pada penderita ini oleh karena dapat mencetuskan aritmia yang berbahaya. 3engan cara pemeriksaan teknik nuklir kita dapat melihat adanya iskemia saja ataupun sudah terjadi inark. 1erapi . Bnhibitor trombosit: asien angina yang tidak stabil eekti terhadap aspirin selama ase akut maupun kronis 2. Antikoagulan: eparin dapat mencegah miokard inark dan mengurangi iskemia dan depresi #1 segmen. ;. Anti trombotik: preparat yang paling banyak digunakan adalah aspirin dimana dengan pemberian aspirin angka kematian dapat diturunkan sampai 2*6. 3isamping itu aspirin dapat juga mencegah re-inark <. Nitrogliserin: hasilnya masih kontro$ersi akan tetapi dapat diberikan intra$ena pada angina yang tidak stabil disepakati untuk mencegah timbulnya angina *. ?eta blocker: %engurangi kecepatan jantung, kontraksi miokard dan kebutuhan oksigen oleh miokard. >ekti untuk mengurangi nyeri dada. #ebaiknya diberikan intra$enous dilanjutkan dengan beta blocker sampai dengan denyut jantung = @menit =. alsium Antagonis: >ekti sebagai $asodilatasi. 3alam hal ini yang banyak digunakan adalah diltiaFim juga menyebabkan pengurangan denyut jantung dan $erampamil. 1idak mengurangi inark akan tetapi dapat mengurangi serangan angina. Eang
banyak digaunakan adalah niedipine, nikardipin yang biasa dikombinasikan dengan beta blocker. &. ercutanous 1ransluminal coronary angioplasty (1CA" atau coronary by ass ra #urgery (C?#" 3. Infark miokard acut (IMA) ambaran linis: ebanyakan pasien dengan inark miokard akut mencari pengobatan karena rasa sakit didada. Namun demikian ,gambaran klinis bisa ber$ariasi dari pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan rutin, sampai pada pasien yang merasa nyeri di substernal yang hebat dan secara cepat berkembang menjadi syok dan eadem pulmonal, dan ada pula pasien yang baru saja tampak sehat lalu tiba-tiba meninggal. #erangan
inark
miokard
biasanya
akut,
dengan
rasa
sakit
seperti
angina,tetapi tidak seperti angina yang biasa, maka disini terdapat rasa penekanan yang luar biasa pada dada atau perasaan akan datangnya kematian. ?ila pasien sebelumnya pernah mendapat serangan angina ,maka ia tabu bahwa sesuatu yang berbeda dari serangan angina sebelumnya sedang berlangsung. 0uga, kebalikan dengan angina yang biasa, inark miokard akut terjadi sewaktu pasien dalam keadaan istirahat ,sering pada jam-jam awal dipagi hari. Nitrogliserin tidaklah mengurangkan rasa sakitnya yang bisa kemudian menghilang berkurang dan bisa pula bertahan berjam-jam malahan berhari-hari. Nausea dan $omitus merupakan penyerta rasa sakit tsb dan bisa hebat, terlebih-lebih apabila diberikan martin untuk rasa sakitnya. 'asa
sakitnya
adalah
dius
dan
bersiat
mencekam,
mencekik,
mencengkeram atau membor. aling nyata didaerah subternal, dari mana ia menyebar kedua lengan, kerongkongan atau dagu, atau abdomen sebelah atas (sehingga ia mirip dengan kolik cholelithiasis, cholesistitis akut ulkus peptikum akut atau pancreatitis akut". 1erdapat laporan adanya inark miokard tanpa rasa sakit. Namun bila pasienpasien ini ditanya secara cermat, mereka biasanya menerangkan adanya gangguan pencernaan atau rasa benjol didada yang samar-samar yang hanya sedikit menimbulkan rasa tidak enak@senang. #ekali-sekali pasien akan mengalami rasa napas yang pendek (seperti orang yang kelelahan" dan bukanya tekanan pada substernal.#ekali-sekali bisa pula terjadi cekukan@singultus akibat irritasi diapragma oleh inark dinding inerior. pasien biasanya tetap sadar, tetapi bisa gelisah, cemas atau bingung. #yncope adalah jarang, ketidak sadaran akibat iskemi serebral, sebab cardiac output yang berkurang bisa sekali-sekali terjadi.?ila pasien-pasien ditanyai secara cermat, mereka sering menyatakan bahwa untuk masa yang ber$ariasi sebelum serangan dari hari hingga 2 minggu" ,rasa sakit anginanya menjadi lebih parah serta tidak bereaksi baik tidak terhadap pemberian nitrogliserin atau mereka
mulai merasa distres@rasa tidak enak substernal yang tersamar atau gangguan pencernaan (gejala -gejala permulaan @ancaman @pertanda". ?ila serangan-serangan angina menghebat ini bisa merupakan petunjuk bahwa ada angina yang tidak stabil (unstable angina" dan bahwasanya dibutuhkan pengobatan yang lebih agresi. ?ila diperiksa, pasien sering memperlihatkan wajah pucat bagai abu dengan berkeringat , kulit yang dingin .walaupun bila tanda-tanda klinis dari syok tidak dijumpai. Nadi biasanya cepat, kecuali bila ada blok@hambatan A8 yang komplit atau inkomplit. 3alam beberapa jam, kondisi klinis pasien mulai membaik, tetapi demam sering berkembang. #uhu meninggi untuk beberapa hari, sampai 2 derajat 7ahrenheid atau lebih tinggi, dan kemudian perlahan-lahan turun ,kembali normal pada akhir dari minggu pertama. engobatan: #asaran pengobatan B%A pertama adalah menghilangkan rasa sakit dan cemas. edua mencegah dan mengobati sedini mungkin komplikasi (;-<6" yang serius seperti payah jantung, aritmia, thrombo-embolisme, pericarditis, ruptur m. papillaris, aneurisma $entrikel, inark $entrikel kanan, iskemia berulang dan kematian mendadak. 9ntuk sakit diberikan sulas morphin 2,*- mg B8. ethidin kurang eekti dibandingkan %orphin dan dapat menyebabkan sinus tachycardia. 4bat ini banyak dipakai pada inark inerior dengan sakit dada dan sinus bradycardia. 3osis 2*-* mg dapat diulang sesudah 2-< jam dengan perlahanlahan . ada sakit dada dengan l%A terutama inark anterior dengan sinus tachycardia dan tekanan darah sistolik di atas - mm g ?-?locker dapat dipakai. 3osis kecil ?-?locker mulai dengan @2 - * mg Bnderal. B8. 3ikatakan bahwa pemberian ??locker dalam * jam pertama bila tidak ada kontra indikasi dapat mengurangi luasnya inark. Nitrat baik sublingual maupun transdermal dapat dipakai bila sakit dada pada hari-hari pertama. Niedipin, C-antagonist yang sering dipakai bila diduga penyebabnya adalah spasme koroner, khusus angina sesudah hari ke-2 dan sebelum pulang. Bstirahat, pemberian 2, diet kalori rendah dan mudah dicernakan dan pasang inus untuk siap gawat. emberian anti koagulansia hanya pada penderita yang harus dimobilisasi agak lama seperti gagal jantung, syok dan inark anterior yang luas. #ekitar =-&6 dari inark tidak terdapat komplikasi dan dianjurkan penanganan sesudah 2-; minggu untuk uji latih jantung beban (9D0?" yang dimodiikasikan. alau normal untuk rehabilitasi biasa tetapi kalau abnormal agar diperiksa arteriogram koroner untuk mengetahui tepat keadaan pembuluh darah koronernya agar dapat ditentukan sikap yang optimal. embatasan perluasan Bnark:
#eperti telah diterangkan bahwa perusi miokard dan kebutuhan metabolik tidak boleh dirugikan oleh pengobatan. eadaan yang mungkin memperluas inark harus dicegah atau langsung diperbaiki seperti: 1achykardia, ipertensi , ipotensi, Aritmia dan ipoemia. %enghadapi keadaan tersebut diperlukan strategi pengobatan yaitu : . 9paya menurunkan kebutuhan 2 miokard dengan cara : a. ?eta ?locker b. %enurunkan aterload penderita dengan hipertensi c. %embantu sirkulasi dengan A?C 2. %engurangi iskemia miokard dengan memperbaiki perusi atau aliran kolateral ditingkat kan sehingga persediaan 2 miokard meningkat. . a. engobatan dengan thrombolitik streptokinase, 1issue plasminogen acti$ator (Actylase" . b. Calcium antagonist c. eningkatan perusi koroner dengan A?C #treptokinase intra $ena memberi thrombolyse dalam *6 para penderita bila diberikan dalam waktu = jam sesudah timbul gejala inark. 3osis : 2*. 9 dalam %enit, diikuti dengan inus dengan dosis antara 5*. sampai .&. 9 selama jam. #ebaiknya diberikan ydrocortison B8-l mg sebelum streptokinase diberikan. eparin diberikan 2 jam sesudah streptokinase inus berakhir. Actylase, recombinant human tissue-type plasminogen acti$ator (rt-A". Actylase adalah suatu bahan thrombolitik yang unik dengan teknologi 3NA rekombinan dan dinyatakan sebagai bahan yang mampu menghambat terjadinya oklusi pembuluh darah koroner dengan cara menyebabkan lysisnya thrombus sebelum terjadi inark jantung total. ?ahan ini mempunyai siat spesiik dimana tidak mempengaruhi
proses
koagulasi
sistemik.
3isamping
itu
bahan
ini
tidak
menyebabkan allergi karena berasal dari protein manusia secara alami. 9ntuk mendapatkan bahan ini secara alami tentu tidak mudah, karena untuk mendapat gr human tissue plasminogen acti $ater dibutuhkan * ton jaringan manusia. Cara membuatnya adalah dengan teknik 'ecombinant 3NA dan metode ermentasi sel jaringan. (genetic engineering". Cara kerja actylase adalah ibrin spesiik dan berikatan dengan ibrin guna mengaktikan perobahan plasminogen menjadi plasmin. Ainitasnya besar pada ibrin dan tidak akti di darah. erja actylase cepat yaitu -2 menit setelah pemberian ig. Bndikasi: 1hrombo-oklusi koroner, pulmoner, deep $ein thrombosis peripheral arterial occlusion. ontra indikasi: . Adanya diathese hemorrhagis
2. Adanya perdarahan internal baru ;.
erdarahan cerebral.
<.
1rauma atau operasi yang baru
*.
ipertensi yang tidak terkontrol
=.
?acterial endocarditis
&. Acute pancreatitis. 4. A!t"!a Adalah suatu kelainan ireguler dari denyut jantung yang disebabkan oleh pembentukan impuls yang abnormal dan kelainan konduksi impuls atau keduanya. 3epolarisasi terlambat disebabkan oleh meningginya kalsium intrasel. alsium intoksikasi
adalah
salah
satu
contoh
terjadinya
depolarisasi
tipe
ini.
#. K$"at!a% Ja%t&%' M$%aa (Sudden Cardiac Death) 3ideinisikan sebagai kematian yang terjadi kurang dari jam dari kesadaran tanpa diketahui terlebih dahulu adanya penyakit jantung primer atau tidak. #ecara umum penyebab dari kematian jantung lebih dari !6 disebabkan oleh koroner (81 dan 87 =6", inark akut (*6", iskemi akut (6", spasme koroner (2-*6" 1erapi 1idakan darurat yang dilakukan pada pasien yang selamat dari jantung: . Dangkah pertama, stabilisasi, resusitasi, nilai status neurologi, dan lakukan ekstubasi 2. Dangkah kedua, cari actor penyebab yang pada umumnya adalah inark akut, hipokalemi, dan obat-obatan ;. Dangkah
ketiga,
ketahui
sttus
jantung
dengan
tes
eercise,
talium
scan,
ekokardiograi <. Dangkah ke empat, ketahui apakah terdapat 81@87 baik melalui holter monitor maupun tes treadmill *. Dangkah kelima, lakukan salah satu terapi, implantable deibrillator, CA? dengan atau tidak deibrillator, amiodaron atau mungkin juga pemberian sotasol *. PENATALAKSANAAN Ada dua tujuan utama penatalaksanaan angina pectoris : •
•
%encegah terjadinya inark miokard dan nekrosis, dengan demikian meningkatkan kuantitas hidup. %engurangi symptom dan rekwensi serta beratnya ischemia, dengan demikian meningkatkan kualitas hidup. rinsip penatalaksanaan angina pectoris adalah: meningkatkan pemberian oksigen (dengan meningkatkan aliran darah koroner" dan menurunkan kebutuhan oksigen (dengan mengurangi kerja jantung".
1. T$a+! Fa"a,-,'!s &%t& a%t! a%'!%a a% a%t! !s$"!a a. P$%y$at B$ta obat ini merupakan terapi utama pada angina. enyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan rekwensi denyut jantung, kontraktilitas, tekanan di arteri dan peregangan pada dinding $entrikel kiri. >ek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok atrio$entrikuler. 4bat penyekat beta antara lain: atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol. /. N!tat a% N!t!t %erupakan $asodilator endothelium yang sangat bermanaat untuk mengurangi symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai eek antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan $olume $entrikel dan tekanan arterial. #alah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah terjadinya toleransi terhadap nitrat. 9ntuk mencegah terjadinya toleransi dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 5 ) 2 jam. 4bat golongan nitrat dan nitrit adalah : amil nitrit, B#3N, isosorbid mononitrat, nitrogliserin. 0. Ka-s!&" A%ta',%!s obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga terjadi $asodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. alsium antagonis juga menurunkan kabutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan resistensi $askuler sistemik. olongan obat kalsium antagonis adalah amlodipin, bepridil, diltiaFem, elodipin, isradipin, nikardipin, niedipin, nimodipin, $erapamil. . T$a+! Fa"a,-,'!s &%t& "$%0$'a I%a "!,a a&t / T$a+! a%t!+-at$-$t, obatnya adalah aspirin diberikan pada penderita 0 baik akut atau kronik, kecuali ada kontra indikasi, maka penderita dapat diberikan tiiclopidin atau clopidogrel. / T$a+!
A%t!t,"/,-!t!,
obatnya
adalah heparin
dan
wararin. enggunaan
antitrombolitik dosis rendah akan menurunkan resiko terjadinya ischemia pada penderita dengan actor resiko . / T$a+! +$%&&%a% ,-$st$,-, sim$astatin akan menurunkan D3D (low density lipoprotein" sehingga memperbaiki ungsi endotel pada daerah atheroskelerosis maka aliran darah di arteria koronaria lebih baik. 2. R$as&-a!sas! M!,a Angina pectoris dapat menetap sampai bertahun-tahun dalam bentuk serangan ringan yang stabil. Namun bila menjadi tidak stabil maka dianggap serius, episode nyeri dada menjadi lebih sering dan berat, terjadi tanpa penyebab yang jelas. ?ila gejala tidak dapat dikontrol dengan terapi armakologis yang memadai, maka
tindakan in$asi$e seperti 1CA (angioplasty coroner transluminal percutan" harus dipikirkan untuk memperbaiki sirkulasi koronaria. 3. T$a+! N,% Fa"a,-,'!s Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. 4rang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung. %engurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan $asokontriksi pembulu darah. engontrolan gula darah. enggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat kompetiti, agresi atau ambisius. I.
PENGKAJIAN KEPERAATAN P$%'a5!a% P!"$
a.
engkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain : / Airway "
Didah jatuh kebelakang
2"
?enda asing@ darah pada rongga mulut
;" Adanya sekret / Breathing "
pasien sesak naas dan cepat letih
2"
ernaasan usmaul
/ Circulation " 13 meningkat 2" Nadi kuat ;" 3isritmia <" Adanya peningkatan 08 *" Capillary reill H 2 detik =" Akral dingin / Disability : pemeriksaan neurologis I C# menurun Allert
: sadar penuh, respon bagus
Voice Reson
: kesadaran menurun, berespon thd suara
Pain Resons : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, berespon thd rangsangan nyeri Unresonsi!e b.
: kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk bersespon thd nyeri P$%'a5!a% S$&%$
emeriksaan
sekunder
dilakukan
setelah
memberikan
penenganan pada pemeriksaan primer. emeriksaan sekunder meliputi : . A%D> : alergi" me#ication" ast illness" last meal" e!ent 2. emeriksaan seluruh tubuh : $ea# to toe ;. emeriksaan penunjang : lebih detail, e$aluasi ulang
pertolongan
atau
A%a"%$s$ 3iagnosa angina pectoris terutama didapatkan dari anamnese mengenai riwayat penyakit, karena diagnosa pada angina sering kali berdasarkan adanya
keluhan sakit dada yang mempunyai ciri khas sebagai berikut : Detak #eringkali pasien merasakan adanya sakit dada di daerah sternum atau di bawah sternum (substernal", atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, ke punggung, rahang atau leher. #akit dada juga dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigartrium, gigi dan bahu
•
ualitas sakit dada ada angina, sakit dada biasanya seperti tertekan benda berat (pressure like", diperas (squeeFing", terasa panas (burning", kadang-kadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomort" karena pasien tidak dapat menjelaskan sakit dada tersebut dengan baik, lebih-lebih bila pendidikan pasien rendah.
ubungan dengan akti$itas #akit dada pada angina pektoris biasanya timbul pada waktu melakukan akti$itas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau sedang menaiki tangga. Akti$itas ringan seperti mandi, menggosok gigi, makan terlalu kenyang atau emosi juga dapat menimbulkan angina pektoris. #akit dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan akti$itasnya. #erangan angina pektoris dapat timbul pada waktu istirahat atau pada waktu tidur malam.
Damanya serangan sakit dada #erangan sakit dada biasanya berlangsung sampai * menit, walaupun perasaan tidak enak di dada masih dapat dirasakan setelah sakit dada hilang. ?ila sakit dada berlangsung lebih dari 2 menit, kemungkinan pasien mendapat serangan inark miokard akut dan bukan disebabkan angina pektoris biasa. ada pasien angina pektoris, dapat pula timbul keluhan lain seperti sesak napas, perasaan lelah, kadang-kadang sakit dada disertai keringat dingin. 3engan anamnese yang baik dan teliti sudah dapat disimpulkan mengenai tinggi rendahnya kemungkinan penderita tersebut menderita angina pectoris stabil atau kemungkinan suatu angina pectoris tidak stabil. #etelah semua deskripti nyeri dada tersebut didapat, pemeriksa membuat kesimpulan dari gabungan berbagai komponen tersebut. esimpulan yang didapat digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu angina yang tipikal, angina yang atipikal atau nyeri dada bukan karena jantung. Angina termasuk tipikal bila : rasa tidak enak atau nyeri dirasakan dibelakang sternum dengan kualitas dan lamanya yang khas, dipicu oleh akti$itas atau stress emosional, mereda bila istirahat atau diberi nitr ogliserin.
Angina dikatakan atipikal bila hanya memenuhi 2 dari ; kreteria diatas. Nyeri dada dikatakan bukan berasal dari jantung bila tidak memenuhi atau hanya memenuhi dari tiga kreteria tersebut. emeriksaan 7isik emeriksaan isik biasanya normal pada penderita angina pectoris. 1etapi pemeriksaan isik yang dilakukan saat serangan angina dapat memberikan inormasi tambahan yang berguna. Adanya gallop, mur-mur regurgitasi mitral, split #2 atau ronkhi basah basal yang kemudian menghilang bila nyerinya mereda dapat menguatkan diagnosa 0. al-hal lain yangn bisa didapat dari pemeriksaan isik adalah tanda-tanda adanya actor resiko, misalnya tekanan darah tinggi. J.
D!a'%,sa K$+$awata% ya%' M&%'!% M&%0&.
.
Nyeri akut b.d. Bskemia miokardium
2.
2.
enurunan curah jantung b.d. angguan kontraksi
;.
;.
Cemas b.d. 'asa takut akan kematian
<.
<.
urang pengetahuan tentang penyakit b.d. eterbatasan pengetahuan
penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.
K. RENCANA KEPERAATAN N DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTER6ENSI (NIC) O Nyeri akut b.d. N4C: Ma%a5$"$% %y$! 7 Bskemia J T!%'at %y$! . Dakukan pegkajian nyeri secara miokardium J Ny$! t$,%t,komprehensi termasuk lokasi, J T!%'at $%ya"a%a% karakteristik, durasi, rekuensi, #etelah dilakukan asuhan kualitas dan ontro presipitasi. keperawatan selama 2< 2. 4bser$asi reaksi non$erbal dari jam, klien dapat : ketidaknyamanan. . %engontrol nyeri, dengan ;. unakan teknik komunikasi indikator : terapeutik untuk mengetahui / %engenal aktor-aktor pengalaman nyeri klien penyebab sebelumnya. / %engenal onset nyeri <. ontrol ontro lingkungan yang / 1indakan pertolongan non mempengaruhi nyeri seperti suhu armakologi ruangan, pencahayaan, / %enggunakan analgetik kebisingan. / %elaporkan gejala-gejala nyeri *. urangi ontro presipitasi nyeri. kepada tim kesehatan. =. ilih dan lakukan penanganan / Nyeri terkontrol nyeri (armakologis@non 2. %enunjukkan tingkat nyeri, armakologis".. dengan indikator: &. Ajarkan teknik non armakologis / %elaporkan nyeri (relaksasi, distraksi dll" untuk / 7rekuensi nyeri mengetasi nyeri.. / Damanya episode nyeri 5. ?erikan analgetik untuk / >kspresi nyeriG wajah mengurangi nyeri. / erubahan respirasi rate !. >$aluasi tindakan pengurang / erubahan tekanan darah nyeri@ontrol nyeri. / ehilangan nasu makan . olaborasi dengan dokter bila . ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. . %onitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
.
2. ;. <. *. =. 2
enurunan
NOC 7
A"!%!stas! a%a-'$t! 7. Cek program pemberian analogetikG jenis, dosis, dan rekuensi. Cek riwayat alergi.. 1entukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. %onitor 118 sebelum dan sesudah pemberian analgetik. ?erikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul. >$aluasi eektiitas analgetik, tanda dan gejala eek samping. Ca!a0 Ca$
curah jantung Ca!a0 P&"+ / >$aluasi adanya nyeri dada b.d. $$0t!$%$ss ( intensitas,lokasi, durasi" angguan C!0&-at!,% Stat&s / Catat adanya disritmia jantung kontraksi 6!ta- S!'% Stat&s / Catat adanya tanda dan gejala K!t$!a *as!-7 penurunan cardiac putput 1anda 8ital dalam rentang / %onitor status kardio$askuler normal (1ekanan darah, Nadi, / %onitor status pernaasan yang respirasi" menandakan gagal jantung 3apat mentoleransi akti$itas, / %onitor abdomen sebagai indicator tidak ada kelelahan penurunan perusi 1idak ada edema paru, / %onitor balance cairan perier, dan tidak ada asites / %onitor adanya perubahan 1idak ada penurunan tekanan darah kesadaran / %onitor respon pasien terhadap eek pengobatan antiaritmia / Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan / %onitor toleransi akti$itas pasien / %onitor adanya dyspneu, atigue, tekipneu dan ortopneu / Anjurkan untuk menurunkan stress 6!ta- S!'% M,%!t,!%' / %onitor 13, nadi, suhu, dan '' / Catat adanya luktuasi tekanan darah / %onitor 8# saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri / Auskultasi 13 pada kedua lengan dan bandingkan / %onitor 13, nadi, '', sebelum, selama, dan setelah akti$itas / %onitor kualitas dari nadi / %onitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus alterans / %onitor jumlah dan irama jantung dan monitor bunyi jantung / %onitor rekuensi dan irama pernapasan / %onitor suara paru, pola pernapasan abnormal / %onitor suhu, warna, dan kelembaban kulit / %onitor sianosis perier / %onitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik" / Bdentiikasi penyebab dari perubahan $ital sign
;
Cemas b.d. NOC 7 'asa takut $ A%8!$ty 0,%t,akan kematian $ C,+!%' K!t$!a *as!- 7 $ lien mampu mengidentiikasi dan mengungkapkan gejala cemas $ %engidentiikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas $ 8ital sign dalam batas normal $ ostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat akti$itas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC 7 A%8!$ty R$&0t!,% (+$%&&%a% $0$"asa%) unakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 0elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 1emani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut ?erikan inormasi aktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 3orong keluarga untuk menemani anak Dakukan back @ neck rub 3engarkan dengan penuh perhatian Bdentiikasi tingkat kecemasan ?antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 3orong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Bnstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi ?arikan obat untuk mengurangi kecemasan
<
urang NOC 7 pengetahuan $ K,w-w'$ 7 !s$as$ +,0$ss tentang $ K,w-$'$ 7 $a-t B$a!, . penyakit b@d K!t$!a *as!- 7 keterbatasan $ asien dan keluarga pengetahuan menyatakan pemahaman 2. penyakitnya, tentang penyakit, kondisi, tindakan yang prognosis dan program dilakukan, pengobatan obat obatan $ asien dan keluarga mampu yang melaksanakan prosedur yang ;. diberikan, dijelaskan secara benar komplikasi $ asien dan keluarga mampu yang mungkin menjelaskan kembali apa <. muncul dan yang dijelaskan perawat@tim perubahan kesehatan lainnya. *. gaya hidup.
NIC 7 T$a0!%' 7 !s$as$ P,0$ss ?erikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesiik 0elaskan patoisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan isiologi, dengan cara yang tepat. ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat ambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Bdentiikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat =. #ediakan inormasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat &. indari harapan yang kosong 5. #ediakan bagi keluarga atau #4 inormasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat !. 3iskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit . 3iskusikan pilihan terapi atau penanganan . 3ukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 2. >ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat ;. 'ujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat <. Bnstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
DAFTAR PUSTAKA ?runner K #uddarth. 22. %eerawatan &e#ical'Be#ah Vol . 0akarta : >C Carpenito, D.0. 2. Diagnosa %eerawatan" Aliasi a#a Prati * . 0akarta:>C
%linis" e#isi
Corwin, >0. 2!. Buu Sau Pato+isiologi" , -#isi Re!isi . 0akarta: >C 7inarga. 2. Angina. 3imuat dalam http:@@inarga.blogspot.com@ (diakses pada %aret 22" 0ohnson, %., et all. 2. /ursing 0utcomes Classi+ication (/0C) Secon# -#ition. New 0ersey: 9pper #addle 'i$er 0udith %. +ilkinson. 2*. Prentice $all /ursing Diagnosis $an#boo with /1C 1nter!entions an# /0C 0utcome. New 0ersey : orrisonburg. %ansjoer, A dkk. 2&. %aita Seleta %e#oteran" 2ili# 3 e#isi ,. 0akarta: %edia Aesculapius 'ab, 1. 25. Agen#a 4awat Darurat (Critical Care). ?andung: enerbit 1 Alumni #antosa, ?udi. 2&. Pan#uan Diagnosa %eerawatan /A/DA 556'55* . 0akarta: rima %edika
