BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk untuk mengev mengevalua aluasi si dan mengid mengidenti entifik fikasi asi status status keseha kesehatan tan pasien pasien sehingg sehinggaa dida didapa patk tkan an masal masalah ah dan dan kebu kebutu tuha han n untu untuk k pera perawa watan tan ibu. ibu. Tujua ujuan n utam utamaa pengkajian adalah untuk memberikan gambarana secara terus ter us menerus mengenai keadaa keadaan n kesehat kesehatan an pasien pasien yang yang memung memungkin kinkan kan perawa perawatt melaku melakukan kan asuhan asuhan keperawatan. (Nursalam, 2!". #.!.! #.!.! $iway $iwayat at %esehatan %esehatan a. &den &denti tita tass pasi pasien en iden identit titas as pasie pasien n meli melipu puti ti nama nama,, umur umur,, jenis jenis kelam kelamin in,, agama agama,, statu statuss perkawinan, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, No. $egister, dan 'iagnosa medis. edangkan identitas bagi penanggung jawab yaitu nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, dan hubungan dengan pasien. b. $iwayat kesehatan !" %elu %eluha han n utam utamaa %eluhan utama yang biasa terjadi pada pasien dengan angina tidak stabil stabil yaitu yaitu Nyeri Nyeri dada dada subste substernal rnal atau retrostern retrosternal al dan menjala menjalarr ke leher, daerah interskapula atau lengan kiri. serangan atau nyeri yang dirasakan dirasakan tidak memiliki memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat, serta dapat terjadi dengan atau tanpa aktivitas. 2" $iwaya $iwayatt keseha kesehatan tan sekaran sekarang g Pada Pada riwaya riwayatt kesehat kesehatan an sekaran sekarang g keluha keluhan n yang yang dirasak dirasakan an oleh oleh pasien sesuai dengan gejala)gejala pada pada pasien dengan angina tidak stabil yaitu nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah interskapula atau lengan kiri. serangan atau nyeri yang dirasakan dirasakan tidak memiliki memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat, serta dapat terjadi dengan atau tanpa aktivitas. biasanya disertai sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dan di**ines. #" $iway $iwayat at kese keseha hata tan n dahul dahulu u
Pasie Pasien n memp mempuny unyai ai riway riwayat at peny penyak akit it +ipe +ipert rten ensi si,, the thero rosk skle lero rosis sis,, &nsufisiensi aorta, pasmus arteri koroner, dan nemia berat -" $iwaya $iwayatt keseh kesehata atan n kelu keluarg argaa keluarga pasien mempunyai penyakit hipertensi dan arteri koroner #.!.2 #.!.2 Pengkajian Pengkajian Pola Pola ordon, ordon, NN' NN' !" Pola Pola Pers Persep epsi si dan dan /ana /anaje jeme men n %ese %eseha hata tan0 n0 kaji kaji pers persep epsi si pasi pasien en terhadap kondisi sakit dan perilaku dalam menjaga kesehatan. 2" Pola Pola Nutr Nutrisi isi)/ )/eta etabo boli lik0 k0 kaji kaji juml jumlah ah maka makana nan n dan dan rentan rentang g wakt waktu u makan sebelum dan saat sakit. #" Pola Pola 1lim 1limin inasi asi00 kaji kaji freku frekuen ensi si 3 3 %, %, kons konsist isten ensi si,, dan dan warna warna feses sebelum dan saat sakit -" Pola Pola akti aktivi vita tass dan lat latih ihan an ktivitas0 %emampuan
!
2
#
-
Perawatan 'iri /akan dan minum /andi Toileting erpakaian erpindah %et0 0 mandiri, !0 lat bantu, 20 dibantu orang lain, #0 dibantu orang lain dan alat, -0 tergantung total. 4atihan0 kaji kemampuan rentang gerak pasien sebelum dan saat sakit. 5" Pola Pola kogn kognit itif if dan dan Perse Perseps psi0 i0 kaji kaji kema kemamp mpua uan n pasie pasien n dan dan kelu keluar arga ga dalam menerima informasi dan penjelasan dari tenaga kesehatan. %aji pesepsi keluarga atau pasien terhadap penyakit yang dideritanya. dideritanya. 6" Pola Pola Persep Persepsi)% si)%on onsep sep diri0 diri0 kaji kaji perseps persepsii klien klien terhadap terhadap kondis kondisii dan arti dirinya akibat sakit yang dialami 7" Pola Tidu Tidurr dan &stirahat0 &stirahat0 kaji lama lama dan frekuensi frekuensi istirahat istirahat pasien pasien pada pada siang dan malam hari sebelum dan saat sakit. 8atat adakah gejala penyakit yang menyebabkan gangguan pola dan kualitas tidur pasien. 9" Pola Peran ran)+u )+ubungan0 kaji bagaim aimana ana pasien mela elakukan kan hubung hubunganny annyaa dengan dengan orang orang lain diseki disekitarn tarnya ya serta serta apakah apakah pasien pasien dapat menjalankan perannya selama sakit.
:" Pola Pola eks eksua ual)$ l)$ep epro rodu duks ksi0 i0 kaji kaji adak adakah ah istri istri yang yang menu menung nggu gu saat saat dirawat di rumah sakit dan ada tidaknya gangguan hubungan seksual akibat sakit yang dialami. !" !" Pola Pola Tolera leran nsi tres tress) s)% %opin oping0 g0
kaji aji
bag bagaima aiman na
cara cara
pasi pasien en
menghadapi stress yang dialami akibat penyakitnya atau peubahan status kesehatannya. !!" !!" Pola Pola Nilai)% Nilai)%epe epercay rcayaan0 aan0 kaji kaji peran peran nila nila dan keperca kepercayaa yaan n dalam dalam memberikan penguatan pada pasien untuk sembuh. elain itu perlu juga dikaji persepsi klien tentang penyebab munculnya penyakit pen yakit yang sedang dialami. #.!.# #.!.# Pemerik Pemeriksaan saan fisik fisik !" ktivitas3istirahat a" ejala 0pola hidup hidup monoton, monoton, kelemahan kelemahan,, kelelahan, kelelahan, perasaan tidak tidak berdaya setelah latihan, nyeri
dada bila bekerja dan
terkadang saat beristirahat. b" Ta Tanda nda 0dispn 0dispnea ea saat kerja kerja atau atau saat istira istirahat hat 2" irkulas asii a" eja ejala la 0riw 0riwaya ayatt peny penyakit akit jan jantun tung, g, hip hiperte ertensi nsi,, obes obesita itas. s. b" Ta Tanda nda 0takikardia, distritmia, tekanan darah normal, meningkat atau ata u me menu nuru run, n, bu buny nyii ja jant ntun ung g mu mung ngki kin n no norm rmal al.. a aat at ser seran anga gan n angina, bisa ditemukan adanya gallop, murmur regurgitasi mitral, split 2 atau ronkhi basah basal yang kemudian menghilang #" /aka /akana nan3 n3ca cair iran an a" eja ejala la 0mu 0mual, al,nye nyeri ri ulu ulu hati3e hati3epig pigast astrium rium saat makan makan,, diet diet tinggi tinggi kolesterol3lemak, garam, kafein, minuman keras. b" Ta Tanda nda 0 distensi gaster. -" &n &nte tegr grit itas as eg ego o a" e ejal jalaa 0st 0stres resso sorr kerja, kerja, kel kelua uarg rga, a, lain lain)la )lain in.. b" Ta Tanda nda 0ketakutan, mudah marah, gelisah, cemas. 5" Ny Nyeri eri3k 3keti etida dakny knyam amana anan n a" eja ejala la 0ny 0nyeri eri dada dada subst substern ernal, al, anteri anterior or yang yang meny menyeba ebarr ke rahang rahang,, leher, bahu, dan ekstremitas atas (lebih pada kiri dari pada kanan" P0
nyeri ny eri sehu sehubu bung ngan an deng dengan an kerja kerja fisi fisik k atau atau emosi emosi besar besar,, sepert sep ertii ma mara rah, h, ol olah ahra raga ga pa pada da su suhu hu ek ekst strim rim,, at atau au mungki mun gkin n tid tidak ak dap dapat at dip diperk erkirak irakan an dan atau terj terjadi adi selama istirahat.
;
Nyeri terasa berat, seperti tertekan, terjepit, dan
0 terbakar. $0 Nyeri dirasakan pada dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah interskapula atau lengan 0
kiri kala nyeri yang dirasakan pasien biasanya nyeri ringan sampai sedang. kala nyeri
T0
!<# -<6 7<: ! Nyeri
(Nyeri ringan" (Nyeri sedang" (Nyeri berat" (angat nyeri" biasanya kurang dari !5 menit, kadang)kadang
lebih dari # menit dan rata)rata nyeri dirasakan -)5 menit
b" Tanda 0wajah berkerut, dan meringis meletakkan pergelangan tangan pada midsternum, memijit tangan kiri, tegangan otot, dan gelisah. $espon otomatis contoh takikardi, perubahan 6" Pernafasan a" ejala 0dispnea saat kerja dan terkadang pada saat istirahat, riwayat merokok. b" Tanda 0meningkat pada frekuensi3irama dan gangguan kedalaman.
Pemeriksaan fisik 6 !" !3 reathing ($espiratory ystem"0 kaji adanya sesak nafas, takipnea, suara nafas ronkhi, pada pasien dengan ngina tidak stabil biasanya disertai dyspnea dan adanya penggunaan otot bantu napas. 2" 23 lood (8ardiovascular system"0 kaji adanya takikardi, penurunan tekanan darah, dan aritmia jantung. pada pasien dengan ngina tidak stabil biasanya terjadi palpitasi. #" #3 rain (Nervous system"0 kaji adakah penurunan kesadaran. Pada umumnya sistem ini normal, tetapi biasanya ditemukan pusing, dan adanya kelelahan.
-" -3 ladder (enitourinary system"0 biasanya normal 5" 53 owel (astrointestinal ystem"0 pasien dengan angina pektoris biasanya normal terkadang mengalami anore=ia, muntah, mual. 6" 63 one (one)/uscle)&ntegument"0 biasanya normal,
tetapi
terkadang ditemukan sianosis. Pemeriksaan Penunjang !" 1% pada pemeriksaan 1% 5> ditemukan normal, tetapi dapat ditemukan depresi atau elevasi segmen T . 2" ?oto thoraks biasanya normal, lebih sering menunjukkan kelainan pada riwayatinfark miokard atau nyeri dada yang bukan berasal dari jantung.
#.!.- analisa data a. No !.
b. e. a.
'ata Penunjang
c.
1tiologi
d. /asalah %eperawatan ao. Nyeri akut
'0 y. Faktor resiko Stenosis (merokok, aorta, hiperlipidemi, insufsiensi,ras, spasme, usia, hi pasien mengeluh nyeri dada bagian tengah dan menjalar *. aa. kelengan bagian kiri ab. f. g. nyeri sehubungan dengan kerja fisik atau ac. P0 emosi besar, seperti marah, olahraga pada suhu ad. ekstrim, atau mungkin tidak dapat diperkirakan ae. Atherosklerosis koroner dan atau terjadi selama istirahat. af. h. i. Nyeri terasa berat, seperti tertekan, ag. ; terjepit, dan terbakar. ah. Penyumbatan arteri koroner ai. 0 aj. j. k. Nyeri dirasakan p ada dada substernal ak. produksi asam laktat $0 atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat nyeri akut al. interskapula atau lengan kiri l. m. kala nyeri yang dirasakan pasien Mengiritasi reseptor nyeri am. Iskemi miokardium 0 biasanya nyeri ringan sampai sedang. an. n. kala nyeri o. ! < # Metabolisme anaerob (Nyeri ringan" p. - < 6 (Nyeri sedang" @. 7 < : (Nyeri
berat" ! (angat nyeri" t. Nyeri b iasa nya k urang d ari ! 5 menit , kadang)kadang lebih dari # menit dan rata)rata nyeri dirasakan -)5 menit r.
s. T0
2.
u. v. w. 'A0 =. Pasien tampak meringis dengan meletakkan pergelangan tangan pada midsternum, kemudian memijat tangan kiri, tegang dan gelisah. ap. '0 a@. Pasien mengatakan kelemahan, kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan, nyeri dada bila bekerja dan terkadang saat beristirahat. ar. 'A0 dispnea dan $$ meningkat as. at. au. av.
bk. bl. bm. bn.
↓ per"usi !aringan
intoleransi akti#itas
bo.
&ntoleransi
Stenosis aorta, insufsiensi,ras, spasme, Faktor resiko (merokok, hiperlipidemi, usia, hi aktivitas
Atherosklerosis koroner Penyumbatan arteri koroner
↓ urah !antung
#.
aw. a=. ay. a*. ba. bb. bc. bd. be. bf. bg. bh. bi. bj. bp. '0 pasien mengatakan merasa sakit kepala dan kelelahan dan lemah saat beraktivitas dan t erkadang sa at istirahat. b@. br. 'A0 T' abnormal, pasien terlihat sianosis dan gelisah. bs. bt.
cj.
ck.
Penurunan
Stenosis aorta, insufsiensi,ras, spasme, Faktor resiko (merokok, hiperlipidemi, usia, hi curah jantung
Atherosklerosis koroner ↓ urah !antung
Penyumbatan arteri koroner Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat
Iskemi miokardium $ontraktilitas ↓
-.
bu. bv. bw. b=. by. b*. ca. cb. cc. cd. ce. cf. cg. ch. ci. cl. '0 Pasien mengeluh nyeri dada dan sesak napas cm. cn. 'A0 ' abnormal, 8$TB# detik, retraksi dada, pasian tampak sianosis, $$ meningkat, penggunaan otot bantu napas, co.
d@.
dr. Perfusi jaringan tidak efektif
$ontr
per"usi !aringan ine"ekti"
cp. c@. cr. cs. ct. cu. cv. cw. c=. cy. c*. da. db. dc. dd. de. df. dg. dh. di. dj. dk. dl. dm. dn. do. dp.
↓ urah !antung ↓ per"usi !aringan
5.
ds. '0 pasien mengatakan takut akan penyakit yang dideritanya dt. du. 'A0 pasien tampak
es.
emas
8emas
Atherosklerosis koroner
ketakutan, gelisah, dan cemas, $$ meningkat, Nadi meningkat. dv. dw. d=. dy. d*. emas, gelisah ea. eb. ec. ed. ee. ef. eg. eh. ei. ej. ek. el.
et.
Faktor resiko Stenosis (merokok, aorta, hiperlipidemi, insufsiensi,ras, spasme, usia, hi
Penyumbatan arteri koroner produksi asam laktat nyeri akut
Suplai O2 ke sel miokardium inadekuat
Mengiritasi reseptor nyeri Iskemi miokardium Metabolisme anaerob
takut mati
em. en. eo. ep. e@. er.
#.!.5 Pathway ?aktor resiko (merokok, hiperlipidemi, ras, usia,
tenosis aorta, insufisiensi, spasme, hipotensi, anemia berat
therosklerosis koroner 8emas Penyumbatan arteri koroner cemas, gelisah uplai A2 ke sel miokardium inadekuat
takut mati /etabolisme anaerob produksi asam laktat /engiritasi reseptor nyeri
Nyeri
&skemi miokardium %ontraktilitas C
C curah jantung C perfusi jaringan perfusi jaringan tidak efektif
nyeri akut
eu. #.2 'iagnosa %eperawatan Nanda ev. 'iagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (+idayat, 2!". 'iagnosa yang dapat diangkat yaitu0 a. Penurunan curah jantung b3d penurunan kontraklititas ventrikuler, iskemia miokard b. Perfusi Daringan tidak efektif b3d penurunan curah jantung c. Nyeri akut b3d ketidakseimbangan suplai A2 ke sel miokardium, iskemi miokardium d. intoleransi aktivitas b3d penurunan perfusi perifer akibat ketidakadekuatan antara suplai dan kebutuhan A2 ke sel miokardium, iskemik miokard e. cemas b3d rasa takut akan kematian 3 perubahan kesehatan ew. #.# &ntervensi e=. Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien (+idayat, 2!". ey. e*. fa. fb. fc. fd. fe. ff. fg. fh. fi.
fj. fm.
fn. I n t e r v e n si ( N I !
f". R
!.
fp.
a. b. f@. c. d.
fr.!. ktivitas %eperawatan a. Pengkajian !" %aji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan dan status mental %eefektifan pompa jantung 2" %aji toleransi aktivitas pasien status sirkulasi dengan memperhatikan adanya Perfusi jaringan perifer Tanda)tanda vital awitan napas pendek, nyeri dan fs. palpitasi #" $egulasi hemodinamik ( N&8" -" 1valuasi respon pasien terhadap pemberian oksigen ft. b. Penyuluhan pasien dan keluarga !" Del askan t ujuan pemberian oksigen per nasal kanul atau sungkup 2" &nstruksikan pasien dan keluarga dala m pre ncanaa n untuk perawatan di rumah, meliputi pembatasan aktivitas, pembatasan diet, dan penggunaan alat
fy. f*. !" /engontrol penurunan curah jantung ga. 2" /engetahui tingkat penurunan curah jantung gb. gc. #" /encegah terjadinya komplikasi -" Pasien memiliki respon yang berbeda dalam menerima terapi o2. gd. ge. !" /eningkatkan kekooperatifan pasien. gf. 2" /enjaga kondisi pasien tetap baik
2.
#.
terapiutik. selama perawatan mandiri di ktivitas kolaboratif rumah !" konsultasikan dengan dokter gg. menyangkut parameter pemberian atau penghentian obat tekanan gh. darah 2" erikan dan titrasikan obat gi. inotropik, nitrogliserin untuk mempertahankan kontraktilitas, gj. preload, dan afterload sesuai program medis gk. #" 4akukan perujukan ke pusat rehabil ita si j ant ung jika !" Pemberian inotropik yang diperlukan berkelanjutan menyebabkan fu. penurunan 8AP ktivitas lain gl. !" Ebah posisi pasien ke posisi 2" ¬ropik meningkatkan datar atau trendelenburg ketika kontraktlitas jantung, nitrogliserin tekanan darah pasien berada mengurangi nyeri dada pada rentang lebih rendah gm. dibandingkan biasanya 2" Ebah posisi pasien setiap dua gn. jam atau pertahankan aktivitas lain yang sesuai #" Pusat rehabilitasi jantung #" $egulasi hemodinamik (N&8" membantu perawatan pasien fv. fw. dengan penyakit jantung lebih f=. intensif.
go. !" Posisi trendenburg mengalirkan darah ke jantung sehingga tingkatkan T'. gp. g@. 2" Posisi yang tidak diubah berpotensi menyebabkan statis sirkulasi perifer #" /encegah komplikasi lebih lanjut gr.
!. 8urah jantung efektif, indikator0 a" TTF dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi" b" 'apat mentoleransi aktivitas c" tidak ada kelelahan d" Tidak ada penurunan kesadaran e" ' dalam batas normal 2. tatus sirkulasi adekuat, indikator 0 a" T' sistolik dan diastolik dbn b" 'enyut jantung dbn c" +ipotensi ortostatik tidak ada
2.
d" as darah dbn e" tatus kognitif dbn f" Garna kulit normal. gs. a. 8ardiac pump !. aktivitas keperawatan a. Pengkajian effectiveness !" /onitor nyeri dada(durasi, b. 8irculation status c. Tissue perfusion0 cardiac intensitas" 2" /onitor status cairan perifer gt. gw. d. Fital sign status g=. gu. gy. gv. etelah dilakukan #" /onitor peningkatan asuhan selama H..= 2- jam kelelahan ketidakefektifan perfusi jaringan g*. dapat teratasi dengan kriteria ha. hasil0 hb. !. Tekanan sistol dan diastole b. Penyuluhan pada pasien dan sesuai dengan yang keluarga menjelaskan pembatasan diharapkan intake kafein, sodim, kolesterol 2. Nadi perifer kuat dan dan lemak simetris hc. #. Tidak ada edem perifer 2. ktivitas kolaboratif -. Tidak ada nyeri dada hd. %elola pemberian obat)obatan0 5. 'enyut jantung, ', dan analgesic, antikoagulan, nitrogliserin, fraksi ejeksi normal. vasodilator, dan diuretic, 6. Tidak ada kelelahan he. ekstrim. #. ktivitas lain)lain hf. Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, control stimulasi
hg. hh. !" /engetahui etiologi nyeri hi. 2" Aut put cairan ya ng sedi kit menunjukkan adanya retensi cairan akibat kerusakan sirkulasi dalam tubuh #" uplai A2 yang tidak adekuat menyebabkan kelemahan, kelelaha. hj. hk. hl. hm. hn. ho. hp.
lingkungan".
A h@. hr. hs. ht. &st
#.
hua. . Pain Pain 4eve 4evell b. Pain control c. 8omf 8omfor ortt lev level el
hv.
!. ktivi ktivitas tas kepera keperawat watan an it. a. peng engkaji kajian an !" kaji kaji dan 8atat 8atat karakter karakterist istik ik nyeri, nyeri, iu. hw. lokasi, lokasi, intens intensitas itas,, lamany lamanyaa dan penyebarannya !" peng pengka kaji jian an meru merupa paka kan n hal hal yang yang hy. paling factual dari kondisi pasien 2" njurk njurkan an klien klien untuk untuk melapork melaporkan an untuk untuk mengetahui mengetahui tingkat tingkat nyeri nyeri dengan segera yang dirasakan oleh pasien h*. 2" Nyeri Nyeri berat berat dapat dapat mengaki mengakibat batkan kan ia. syok kardiogenik kardiogenik yang dampak dampak #" 4akukan 4akukan manajemen manajemen nyeri nyeri (N&8" (N&8" pada kematian mendadak a" tur tur posisi posisi fisiol fisiologi ogiss iv. ib. iw. b" &stirahatkan klien ic. a" asupan asupan 2 keja kejarin rinag ag yg menga mengalam lamii id. iskemik ie. b" Ckebutuhan A2 jaringan perifer if. c" eri eri A2 deng dengan an canul canul33 masker masker sehi sehing ngga ga akan akan C kebu kebutu tuha han n sesuai indikasi miokardium miokardium dan I suplai suplai darah ig. dan A2 ke miokardium yg
b. !"
2"
#" -"
ih. d" /anaje me men l in ingkungan, tenang dan batasi pengunjung e" jar jarkan kan teh tehnik relak elaksa sasi si pernapasan dalam pada saat nyeri f" jar jarka kan n tehnik tehnik distr distras asii pada pada saat nyeri ii. ij. ik. g" 4akuka 4akukan n manajem manajemen en sentuh sentuhan an il. im. in. io. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga &nstruksikan pasien untuk menginform menginformasikan asikan pada perawat perawat jika rasa nyeri tidak berkurang &nform &nformasik asikan an pada pasien pasien tentan tentang g prosedur yang dapat meningkatkan nyeri nyeri dan strate strategi gi koping koping yang yang ditawarkan Perbaiki Perbaiki kesalahan kesalahan persepsi persepsi tentang tentang analgesic narkotik dan opioid /ana /anajem jemen en nyer nyerii (N&8 (N&8"0 "0 beri berika kan n informasi tentang nyeri, penyebab,
membutuhkan A2 untuk C iskemia. c" I jumlah A2 yang ada untuk pemakaian miokardium sekaligus C keti ketida dakn kny yaman amanan an seku sekund nder er terhadap iskemia d" C stimul stimulus us nyeri nyeri ekster eksterna nall dan dan I kondisi A2 ruangan e" I asupan asupan A2 A2 sehing sehingga ga akan akan C nyeri nyeri i=. iy. f"
Pengalihan perhatian dpt C stimulu stimuluss intern internal al mll produk produksi si endo endorf rfin in J enke enkefa fali lin n yg dpt dpt memblo memblok k respon respon nyeri shg tdk dikirim ke korteks serebri. g" eru erupa pa sent sentuh uhan an yg meru merupa paka kan n dukungan psikologis dpt membantu Cnyeri , masase ringan dpt I aliran drh dg otomatis membantu suplai drh J 2 ke area nyeri i*. ja. !" /engevaluasi manajemen nyeri
keefektifan jb.
berapa lama berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur ip. 2. ktivi ktivitas tas %olabo %olaborat ratif if !" /anajemen nyeri (N&8"0 unakan tindakan pengendalian nyeri nyeri sebelum sebelum nyeri nyeri menjad menjadii lebih berat 2" 4apo 4apork rkan an kepa kepada da dokt dokter er jika jika tindakan tidak berhasil i@. #. kti ktivi vita tass lain lain !" esuai esuaikan kan frekue frekuensi nsi dosis dosis sesuai sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek samping 2" ant antu u pasi pasien en meng mengid iden entif tifik ikas asii tinda tindaka kan n keny kenyam aman anan an yang yang efektif seperti distraksi, relaksasi, atau kompres dingin3hangat #" antu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas bukan pada nyeri -" /anajem /anajemen en nyeri nyeri (N&8 (N&8"0 "0 ir. %endalikan faktor lingkungan yang dapat mempen mempengar garuhi uhi respon respon pasien pasien terh terhad adap ap ketid ketidak akny nyam aman anan an
2" /enghindari nyeri yang berkelajutan dan membantu pasien mengontrol nyeri secara mandiri jc. #" Narkot Narkotik ik dan opioi opioid d akan beref berefek ek terapi jika diguanakan sesuai dosis -" Peng Penget etah ahua uan n yang ang baik baik tent tentan ang g nyer nyerii memb memban antu tu pasie pasien n lebi lebih h toleran dan mampu menanganinya dengan baik jd. je. jf. !" Nyer Nyerii bera beratt dapa dapatt menim menimbu bulk lkan an masa masalah lah lain lain jika jika tidak tidak sege segera ra diatasi jg. 2" Tindakan medis mungkin diperlukan jika pasien tidak toleran terhadap nyeri jh. !" /end /endap apat atka kan n efek efek opti optim mal dari dari
seperti suhu ruangan, obat)obatan yang digunakan ji. pencahayaan, dan kegaduhan 2" Teknik manajemen nyeri is. nonfarmakologis mungkin mengurangi nyeri saat bukan fase akut #" /embuat pasien lupa akan nyeri yang dirasakannya jj. -" 4ingkungan yang tidak nyaman dapat memicu lebih memburuknya nyeri jk.
-.
!. secara subjektif klien /elaporkan penurunan rasa nyeri dada 2. /ampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri" #. /ampu mengontrol nyeri. -. ecara objektif didapatkan tanda vital dalam batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perfusi perifer. h=. !. ktivitas %eperawatan jl.a. elf 8are0 '4s b. Tolransi aktivitas a. Pengkajian
j=.
c. %onservasi energi jn.
jm.
!" %aji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan aktivitas secara mandiri 2" 1valuasi motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas jp. #" /anajemen energy (N&8" a" Tentukan penyebab keletihan j@. b" Pantau respon kardiorespiratori terkait aktivitas c" Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energy yang adekuat b. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga !" Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu kenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas 2" Penggunaan teknik relaksasi #" /anajemen energy (N&8"0 a" jarkan pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri b" jarkan tentang pengaturan
jy. !" /empermudah penyusunan jadwal lati han fisik yang sesuai kemampuan pasien j*. 2" /otivasi yang tinggi memungkinkan pasien untuk lebih kooperatif dalam pelatihan fisik ka. #" /anajemen energy (N&8" a" /enghindari keletihan sesuai penyebabnya b" ktivitas dapat sebabkan perubahan status kardioreseptori c" Nutrisi yang adekuat berikan energy yang optimal kb. kc. kd. !" /enghindari sesak napas berat saat beraktivitas ke.
aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan 2. ktivitas kolaboratif !" erikan pengonbatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab 2" %olaborasi dengan ahli terapi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas #" $ujuk pasien ke ahli gi*i untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan makanan yang kaya energi -" $ujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jr. #. ktivitas lain !" +indari menjadwalkan aktivitas selama periode istirahat js. 2" Pantau tanda)tanda vital sebelum, selama dan sesudah aktivitas jt. ju. #" /anajemen energy (N&8"0 a" antu pasien mengidentifikasi
kf. 2" $elasasi meringankan sesak napas #" /anajemen energy (N&8" a" Perawatan diri yang baik menentukan kenyamanan pasien b" %elelahan dapat memperburuk kondisi intoleransi aktivitas kg. kh. ki. !" Abat anti nyeri sebelum beraktivitas membantu pasien beraktivitas dengan lancar kj. 2" ktivitas yang terpogram tingkatkan potensi kesembuhan pasien #" Pasien membutuhkan gi*i yang adekuat sebagai energy untuk melakukan aktivitas kk. -" Pusat rehabilitasi jantung memberikan penanganan secara
pilihan aktivitas jv. jw. b" antu aktifitas fisik teratur
lebih intensif kl. !" &stirahat diperlukan pasien untuk menghemat energy dan pengurangan kebutuhan oksigen 2" Pasien dengan gangguan kardiovaskular mengalami perbedaan kontras dalam TTF sebelum dan sesudah aktivitas #" /anajemen energy (N&8"0 a" Pada umumnya pasien kurang memahami aktivitas apa saja yang boleh atau tidak boleh dilakukan b" ktivitas fisik teratur bantu tingkatkan kemampuan pasien secara bertahap
!. erpartsipasi dalam latihan fisik tanpa disertai perubahan T', nadi, dan $$ 2. /ampu melakukan aktivitas sehari hari ('4s" secara mandiri jo.
5.
km.
ko. !. %aji respon ketakutan pasien baik !" Entuk mengetahui tingkat secara subjektif maupun objektif. ketakutan yang dialami oleh pasien
kn.
2. Dauhkan sumber ketakutan pasien apabila memungkinkan. #. 'ampingi pasien dalam situasi yang baru. -. 4akukan pendekatan pada pasien untuk pengungkapan perasaan, persepsi dan ketakutan secara verbal. kr. ks. kt. 5. 4akukan penguatan positif baik verbal maupun non verbal pada pasien. ku. kv. 6. Nilai pemahaman pasien terkait dengan proses penyakit. kw. 7. ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 9. Delaskan pada pasien tentang proses penyakit, pemeriksaan dan pengobatan. k=. :. 4ibat kan peran kel uarga untuk mengurangi ketakutan pasien. kp. ky. k@. !. %aji kebutuhan pasien akan layanan sosial atau intervensi psikiatrik. k*.
2" Entuk mengurangi tingkat ketakutan yang dialami pasien #" gar pasien merasa tidak ketakutan dengan situasi baru tersebut -" gar pasien terbuka dan mengungkapkan semua pera saan yang dirasakannya. ehingga diharapkan hal tersebut dapat menurunkan tingkat ketakutan pada pasien akibat stimulus pobia. 5" Entuk mengurangi rasa takut yang dialami oleh pasien dan meningkatkan perasaan tenang dan pemikiran positif 6" Entuk mengetahui seberapa jauh pasien memahami t entang penyakit yang di deritanya 7" untuk mengurang rasa cemas 9" gar pasien dapat memahami tentang penyakit yang diderita sehingga dapat menurunkan tingkat ketakutan pasien :" gar pasien merasa mendapatkan perlindungan sehingga ketakutan pasien dapat teratasi !" gar perawat dapat mengetahui perlu atau tidaknya pasien diberikan intervensi psikiatrik
!!. 'iskusikan dengan ketakutan paasien.
dokter
terkait !!" gar ketakutan pasien dapatdiatasi dengan cepat
!. pasie n dapat me ngenali perasaannya 2. pasien mampu mengidentifikasi penyebab3 faktor penyebab kecemasannya. #. pasie n me ngungkapkan pengurangan kecemasan 3 ketakutan secara verbal -. pasien menunjukkan kemampuan memecahkan masalah secara positif. 5. pasien mampu
mengidentifikasi menggunakansumber secara tepat.
3 daya
la. #.- &mplementasi %eperawatan lb. Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (iyer et al, !::6 dalam buku Nursalam, 2!". Tahap pelaksanaan dimulai setelah perencanaan disusun dan ditujukan pada masing) masing oders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dan pelaksanaan adalah membantu klien mencapai tujuan yang telah diterapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan
kesehatan
dan
memfasilitasi
koping
(Nursalam,
2!".
Pelaksanaan atau implementasi disesuaikan dengan perencanaan atau intervensi yang sudah ditetapkan. #$. N"
!.
#%.
H
#f.
ari& #e. T angga# li. enin !:) !)!5
lk.
2.
ln. enin !:) !)!5 lp.
'iagn "sa
#g.
Im#ementasi
#). P araf Pera*at
lj. !. /elakukan monitoring tanda)tanda vital dan mengkajia ada tidaknya sianosis dan penurunan kesadaran lm. N pasien s. $ 2. /enanyakan ada tidaknya kelelahan yang berat setelah pasien beraktivitas #. /enanyakan perasaan pasien setelah diberikan oksigen tambahan per nasal -. /enjelaskan pemberian oksigen per nasal kanul pada pasien dan keluarga 5. /engkonsultasikan dengan dokter untuk memberikan agen inotropik atau obat)obatan jantung lainnya 6. /engkonsultasikan untuk merujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung 7. /engubah posisi pasien ke posisi datar atau trendelenburg. lo. !. /enanyakan pada pasien tentang nyeri dada yang dirasakan 2. /enghitung intake dan output lr. N cairan pasien s. $ #. /enjelaskan pada pasien dan keluarga perlunya pembatasan
-.
5.
6.
#.
ls. enin !:) !)!5
lt. !.
2.
lu.
#. -. 5.
6.
7.
-.
l=. enin !:) !)!5
ly. !.
2. #.
l*.
-.
5.
6.
kafein dan sodium /elakukan kolaborasi dengan dokter dan ahli farmasi untuk pemberian obat vasodilator Delaskan pada keluarga bahwa pasien membutuhkan suasana yang tenang untuk istirahat /enginstruksikan kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung. mengkaji dan 8atat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, skala, lamanya dan penyebarannya nyeri. N mengatur posisi fisiologis dan lw. s. $ mengistirahatkan klien memberi A2 sesuai indikasi melakukan /anajemen lingkungan, tenang dan batasi pengunjung mengajarkan tehnik relaksasi pernapasan dalam dan distraksi pada saat nyeri /engkonsultasikan dengan dokter untuk memberikan jenis analgesic yang sesuai bagi pasien /enjelaskan kepada pasien tentang hal yang dapat mempeburuk rasa nyeri dan bagaimana cara menghindarinya /enanyakan apakah pasien mampu untuk melakukan aktivitas secara mandiri seperti makan, mandi, ganti mb. N pakaian dan sebagainya s. $ /emberikan nutrisi tinggi kalori dan protein serta rendah lemak /engajarkan pada pasien dan keluarga tentang cara perawatan diri pasien selama terjadi intoleransi aktivitas /elakukan kolaborasi dengan dokter atu ahli farmasi untuk memilih dan tata cara pengobatan yang tepat untuk pasien /engajarkan pasien tentang cara mengatur dan menyesuaikan aktivitas dengan kemampuan fisik /elakukan pengukuran TTF
5.
mc. enin !:) !)!5
me.
sebelum dan sesudah pasien beraktivitas. 7. /elakukan rujukan pasien ke ahli gi*i untuk perencanaan diet makanan yang kaya energy. md. !. mengkaji respon ketakutan pasien baik secara subjektif maupun objektif. N 2. menjauhkan sumber ketakutan pasien mg. s. $ apabila memungkinkan. #. mendampingi pasien dalam situasi yang baru. -. melakukan pendekatan pada pasien untuk pengungkapan perasaan, persepsi dan ketakutan secara verbal. 5. melakukan penguatan positif baik verbal maupun non verbal pada pasien. 6. mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam 7. menilai pemahaman pasien terkait dengan proses penyakit. 9. menelaskan pada pasien tentang proses penyakit, pemeriksaan dan pengobatan. :. melibatkan peran keluarga untuk mengurangi ketakutan pasien. !. mengkaji kebutuhan pasien akan layanan sosial atau intervensi psikiatrik. !!. mendiskusikan dengan dokter terkait ketakutan paasien
mh. #.5 1valuasi (AP" mi. 1valuasi adalah tahapan terakhir dari proses keperawatan. 1valuasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan (+idayat, 2!". mj. 1valuasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan, pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah informasi yang telah dikumpulkan telah mencukupi dan apakah perilaku yang diobservasi telah sesuai diagnosa yang perlu di evaluasi dalam hal keakuratan
dan kelengkapan. Tujuan dan intervensi di evaluasi adalah untuk menentukan apakah tujuan tersebut dapat dicapai secara efektif (Nursalam, 2!". mn.
!.
mr.
ms.
mt.
mu.
mv.
mw. P
2.
nb.
nc.
nd.
ne.
nf.
ng.
#.
nl.
nn.
nm.
no.
np.
n@.
-.
nv.
n=.
nw.
ny.
n*.
oa.
5.
of.
og.
oh.
oi.
oj.
