Laporan Pendahuluan Sindrom Koroner Akut (Unstable Angina Pectoris)

LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULUA N ASUHAN ASUHA N KEPERAWA KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SINDROM KORONER AKUT UNSTABILED ANGINA PECTORIS (UAP) RSUP DR KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Ajar Program Profesi Ners Praktik Keperawatan Gawat Darurat Dosen Dosen Pemb Pembimb imbing ing Pembimbing K Kinik

: Ns. Ahmat Ahmat Puji Pujiant anto, o, S.Ke S.Kep., p., M.Kep. M.Kep. :

!eh: "i#a$ %usain &&'&'(()&&''*+

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXVII JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2016

'

A. D!" D!"# #"$" "$" Sin#rom Sin#rom Koroner Akut Akut atau  Acute Coronary Coronary Syndrome Syndrome ACS) merupakan

konsisi konsisi ang ang mengan mengan-am -am nawa nawa.. Sin#ro Sin#rom m ini berar berareasi easi #ari #ari poa poa angina angina  pektrosis ti#ak stabi hingga terja#i infak miokar# ang uas. /nfak miokar# merupakan nekrosis otot jantung terjasi se-ara irreersibe. 0P12K/,&'()3 Sin#roma Koroner akut merupakan sekumpuan gejaa ang #iakibatkan oeh gagguan airan pembuuh #arah koroner akut. 4mumna #isebabkan oeh  penempitan pembuuh #arah koroner akibat ateroskerosis ang au mengakibatkan perobekan #an haini memi-u terja#ina gumpaan5gumpaan #arah. 06orwin, &'')3 Saah satu kea#aan SKA a#aah Unstable Angina Pectoris 04AP3. 04AP3. 4AP merupakan suatu kea#aan menurunna supai oksigen pa#a miokar# sebagai akibat terja#ina erosi atau fisur pa#a pak ateroskerosis ang reatif ke-i #an menimb men imbuk ukan an ok okusi usi tro trombu mbuss an ang g tra transi nsien. en. Tr Trom ombus bus bia biasan sana a ab abi i #an men me neba ebabk bkan an ok oku usi si se seme ment ntara ara a ang ng be ber ran angs gsun ung g an antar taraa (' ('5& 5&' ' me meni nit. t. 0P12K/,&'()3 B. E%"&'&" Sin#roma Sin#roma koroner akut #itan#ai oeh a#ana keti#akseimb keti#akseimbangan angan antara

 pasokan #engan kebutuhan oksigen oksigen miokar#. 1tioogi SKA antara ain: (. Pene Penempi mpitan tan arteri koroner koroner karena karena robek7 robek7pepe-ahn ahna a thrombu thrombuss ang ang a#a  pa#a pak ateroskerosis. Mikroemboi #ari agregasi trombosit beserta komponenna #ari pak ang rupture mengakibatkan infark ke-i #i #ista. &. !bstru !bstruksi ksi #inamik #inamik karena karena spasme spasme foka foka ang terus5m terus5mene enerus rus pa#a segmen segmen arteri koroner epikar#ium. Spasme ini #isebabkan oeh hiperkontraktiitas otot poos pembuuh #arah #an7atau akibat #isfungsi en#ote. 8. Pene Penempi mpitan tan ang ang hebat hebat namun namun bukan karena karena spasme spasme atau atau trombus trombus ang terja#i pa#a sejumah pasien #engan ateroskerosis progresif atau #engan stenosis uang seteah interensi koroner perkutan 0P6/3. 9. /nfamasi /nfamasi ang meneb menebabkan abkan pene penempitan mpitan arteri, arteri, #estabii #estabiisasi sasi pak, pak, ruptur, ruptur, trombogenesis. Makrofag, imfosit T akan bereaksi #engan peningkatan metaoproteinase ang akan meakukan penipisan pak #an menebabkan ruptur pak  ). Kea# Kea#aan aan7fa 7fa-to -torr pen-e pen-etu tus: s:

(

a. Peningkatan

kebutuhan

oksigen

miokar#

sehingga

tubuh

mengkompensasi #engan #emam, takikar#i, tirotoksikosis  b. Penurunan airan #arah koroner  -. Penurunan pasokan oksigen miokar# sehingga menja#i hipoksemia C. P%&!"$"&'&"*P%+,Mekanisme timbuna angina pektoris ti#ak stabi #i#asarkan pa#a

keti#aka#ekuatan supp oksigen ke se5se miokar#ium ang #iakibatkan karena kekauan arteri #an penempitan umen arteri koroner 0aterioskerosis koroner3. Ti#ak #iketahui se-ara pasti apa penebab aterioskerosis, namun  jeas

bahwa

ti#ak

a#a

faktor

tungga

ang

bertanggungjawab atas

 perkembangan aterioskerosis. Aterioskerosis merupakan penakit arteri koroner ang paing sering #itemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabia kebutuhan meningkat pa#a jantung ang sehat maka arteri koroner ber#iatasi #an megairkan ebih banak #arah #an oksigen ke otot jantung. Namun apabia arteri koroner mengaami kekakuan atau menempit akibat aterioskerosis #an ti#ak #apat ber#iatasi sebagai respon terha#ap peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terja#i iskemik 0kekurangan supai #arah3 miokar#ium. A#ana en#ote ang -e#era mengakibatkan hiangna pro#uksi No 0nitrat !ksi#a3 ang berfungsi untuk menghambat berbagai at ang reaktif. Dengan ti#ak a#ana fungsi ini #apat menababkan otot poos berkontraksi #an timbu spasmus koroner ang memperberat penempitan umen karena supai oksigen ke miokar# berkurang. Penempitan atau bok ini beum menimbukan gejaa ang begitu nampak bia beum men-apai ;) <. =ia penempitan ebih #ari ;) < serta #ipi-u #engan aktifitas berebihan maka supai #arah ke koroner  akan berkurang. Se5se miokar#ium menggunakan gikogen anaerob untuk  memenuhi kebutuhan energi mereka. Metaboisme ini menghasikan asam aktat ang menurunkan p% miokar#ium #an menimbukan neri. Apabia kebutuhan energi se5se jantung berkurang, maka supai oksigen menja#i a#ekuat #an se5se otot kembai fosforiasi oksi#atif untuk membentuk energi. Angina pe-toris a#aah neri hebat ang berasa #ari jantung #an terja#i  sebagai respon terha#ap respons terha#ap supai oksigen ang ti#ak a#ekuat

&

ke se5se mio-ar# #i jantung. Neri angina #apat menebar ke engan kiri, ke  punggung, rahang, #an #aerah ab#omen. Pa#a saat beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Apabia kebutuhan oksigen meningkat pa#a jantung ang sehat, maka arteri5arteri koroner akan ber#iatasi #an mengairkan ebih banak  oksigen kepa#a jaringan. Akan tetapi jika terja#i kekakuan #an penempitan  pembuuh #arah seperti pa#a pen#erita arteoskerotik #an ti#ak mampu  berespon

untuk

ber#iatasi

terha#ap

peningkatan

kebutuhan

oksigen.

Terja#iah iskemia miokar#, ang mana se5se mio-ar# muai menggunakan gikoisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energina. Proses pembentukan ini sangat ti#ak efisien #an terbentukna

asam

aktat.

Asam

aktat

kemu#ian

menebabkan

menurunkan

P%

Mio-ar#ium #an menebabkan neri pa#a angina pe-toris. Apabia kebutuhan energ se5se jantung berkurang 0istirahat, atau #engan pemberian obat3 supa oksigen menja#i kembai a#ekuat #an se5se otot kembai meakukan fosforiasi oksi#atif membentuk energ meaui proses aerob. Dan proses ini ti#ak menimbukan asam aktat, sehingga neri angina mere#a #an #engan #emikian #apat #isimpukan neri angina a#aah neri ang berangsung singkat 06orwin, &'''3

8

Faktor risiko: obesitas, perokok, ras, usia > 40 tahun, laki-laki, hiperkoletrolemia, hiperlipida

Aterosklerosis  Terjadi penyempitan/oklusi partial arteri koroner

#ksigen dan nutrisi menurun

Aliran darah ke  jantung menurun

Suplai dan kebutuhan oksigen tidak seimbang  aringan iskemia >!0-4" menit

&etabolisme anaerob

Selular hipoksia

 Timbunan asam laktat meningkat

%ntegritas membrane sel berubah $ontraktilitas menurun

Stroke )olume menurun

'yeri dada

Fatigue

Nyeri akut

Intoleransi aktivitas

 Tekanan atrium kiri meningkat

$urang in(ormasi

 Tidak tahu kondisi dan Gambar proses terja#ina ateroskerosis pa#a pembuuh #arah ateri  Tekanan )ena pengobatan Penurunan pulmonalis -oroner. Curah Jantung meningkat Defsiensi Pegetahuan P%+,+ipertensi kapiler Suplai darah ke Ansietas paru  jaringan tidak adekuat Ketidakeektian Perusi Jaringan Perier

*dema paru

9

Gangguan Petukaran

D. M#"!$%$" K'"#"$ Manifestasi kinis #ari 4AP menurut Dae 0&''&3 a#aah sebagai berikut: (. Keuhan utama: neri #a#a seperti rasa terbakar, #itin#ih ben#a berat,

seperti #itusuk, rasa #iperas, #ipeintir, tertekan ang berangsung > &' menit #an ti#ak berkurang saat istirahat &. Keparahan neri #apat meningkat se-ara menetap sampai neri ti#ak #apat tertahankan agi. 8. Neri #irasakan sangat sakit, seperti #itusuk5tusuk ang #apat menjaar ke rahang, eher, bahu #an terus ke bawah menuju engan 0biasana engan kiri3, bahkan sampai punggung. 9. Neri muai se-ara spontan 0ti#ak terja#i seteah kegiatan atau gangguan emosiona3, menetap seama beberapa menit #an terasa ringan

)

). Neri sering #isertai #engan suit bernafas7sesak nafas, pu-at, #ingin, #iaforesis berat, pening atau kepaa terasa meaang, mua, muntah, -emas #an emas. ?. Keainan ain: #i antarana aritmia, henti jantung atau gaga jantung akut. ;. Ti#ak ter#apat peningkatan biomarker jantung. E. P/"$# P### (. 1ektrokar#iografi 01KG Tes 1KG memonitor aktiitas istrik jantung. Ketika temuan 1KG

tertentu ang ha#ir, risiko angina ti#ak stabi maju #enagn serangan  jantung meningkat se-ara signifikan. Sebuah 1KG biasana norma ketika

seseorang

ti#ak

memiiki rasa sakit

#a#a

#an sering

menunjukkan perubahan tertentu ketika rasa sakit berkembang. Pa#a  pemeriksaan eektrokar#iografi 01KG3 ebih sering #itemukan a#ana #epresi segmen ST #iban#ingkan angina pektoris ang s tabi. Gambaran 1KG pen#erita Angina pe-toris ti#ak stabi #apat berupa #epresi segmen ST, #epresi segmen ST #isertai inersi geombang T, eeasi segmen ST, hambatan -abang ikatan %is #an

tanpa

perubahan

segmen ST #an geombang T. Perubahan 1KG pa#a Angina  pe-toris ti#ak stabi bersifat #apat

terja#i

tersebut

timbu

sementara

sen#iri5sen#iri #i

saat

ataupun

serangan

#an

masing5masing

bersamaan.

angina

#an

Perubahan kembai

ke

gambaran norma atau awa seteah keuhan angina hiang #aam waktu &9 jam =ia perubahan tersebut menetap seteah &9 jam atau terja#i eousi geombang @, maka #isebut sebagai /MA. Tetapi keainan 1KG  pa#a angina ang ti#ak stabi masih reersibe. etak iskemik ber#asarkan perubahan gambar 1KG a#aah sebagai  berikut: 0Su#ana, &''*3. N& (

L&$" Anterior

&

Anterosepta

8

Anteroatera

9

atera

G3/# EKG Depresi segmen ST #an7atau geombang @ #i B(5B97B) Depresi segmen ST #an7atau geombang @ #i B(5B8 Depresi segmen ST #an7atau geombang @ #i B(5B? #an / #an aB Depresi segmen ST #an7atau geombang @ #i B)5B? #an inersi geombang T7eeasi

?

&.

)

/nferoatera

?

/nferior

;

/nferosepta

*

True posterior

+

2B /nfra-tion

ST7geombang @ #i / #an aB Depresi segmen ST #an7atau geombang @ #i //, ///, aB", #an B)5B? 0ka#ang5ka#ang / #an aB3. Depresi segmen ST #an7atau geombang @ #i //, ///, #an aB" Depresi segmen ST #an7atau geombang @ #i //, ///, aB", B(5B8 Geombang 2 tinggi #i B(5B& #engan segmen ST #epresi #i B(5B8. Geombang T tegak #i B(5B& Depresi segmen ST #i pre-or#ia ea# 0B825 B923. =iasana #itemukan konjungsi pa#a infark  inferior. Kea#aan ini hana tampak #aam beberapa jam  pertama infark 

Pemeriksaan aboratorium =iomarker jantung Angina ti#ak stabi #isebabkan oeh trombus non5okusif, okusi ringan 0#apat mengaami

reperfusi

spontan3,

atau okusi ang

#apat

#ikompensasi oeh sirkuasi koatera ang baik. Pa#a 4AP ti#ak  #isertai peningkatan biomarker jantung berupa enim 6KM= #an Troponin  6KM= 06reatinin Kinase /soenm M=3 merupakan gugus  poshpat ke ADP untuk mempro#uksi ATP ang teretak pa#a se  jantung. 1nim ini akan meningkat 8 jam seteah terja#ina infark #an men-apai pun-akna (&5&9 jam kemu#ian akan turun seteah 9*5;& jam 0Appe, (++)3 Troponin a#aah suatu protein reguator ang ter#apat pa#a fiamen tipis aparatus kontrakti otot bergaris. Troponin ter#iri #ari 8 subunit, aitu troponin T 0-TnT3 , troponin / , #an troponin 6. Troponin / ang  berikatan #engan aktin, berperan menghambat interaksi aktin mosin. Troponin T ang berikatan #engan tropomiosin #an memfasiitasi kontraksi, bekerja mereguasi kontraksi otot jantung. 6ar#ia- troponin T 0-TnT3 bera#a #aam miosit #engan konsentrasi ang tinggi pa#a sitoso #an se-ara struktur berikatan #engan protein. Sitoso, ang merupakan prekursor tempat pembentukan miofibri, memiiki ?< #ari tota massa troponin #aam bentuk bebas. Sisana 0+9<3, -TnT berikatan #aam miofibri. Daam kea#aan norma, ka#ar 

;

-TnT ti#ak ter#eteksi #aam #arah. Kebera#aan -TnT #aam #arah #iawai #engan keuarna -TnT bebas bersamaan #engan sitoso ang keuar #ari se ang rusak. Ketika terja#i iskemia miokar#, maka membran se menja#i ebih  permeabe sehingga komponen intraseuer seperti troponin jantung merembes ke #aam interstitium #an ruang intraaskuer. Protein ini mempunai ukuran moeku ang reatif ke-i #an ter#apat #aam &  bentuk. Sebagian besar #aam bentuk troponin kompek ang se-ara struktura berikatan pa#a miofibri serta tipe sitosoik sekitar ?5*< pa#a -TnT #an &,*59,(< pa#a -Tn/.(8,() 4kuran moeku ang reatif ke-i #an a#ana bentuk troponin kompek #an bebas ini akan mempengaruhi kinetika peepasanna. Pa#a troponin / 0-Tn/3 karena jumah troponin sitosoikna ebih ke-i kemungkinan peepasanna monofasik sehingga ti#ak ter#eteksi #i #aam #arah. Peepasan troponin / biasana terja#i  pa#a pasien #engan 4AP 0Samsu, &'';3 Akan terja#i peepasan troponin #ini segera seteah jejas iskemia, #iikuti oeh peepasan troponin miofibrier ang ebih ama, ang menebabkan poa peepasan bifasik ang terutama terja#i pa#a troponin T 0-TnT3. =ia terja#i iskemia ang persisten, maka se mengaami

asi#osis

intraseuer #an terja#iah proteoisis ang

meepaskan sejumah besar -TnT terikat ke #aam #arah. Masa  peepasan -TnT ini berangsung 8'5+' jam 0peepasan tahap ke#ua3, au perahan5ahan ka#arna turun. Ka#ar -TnT muai meningkat 85)  jam seteah jejas #an tetap meningkat seama (95&( hari. Ka#ar -Tn/ muai meningkat 8 jam seteah terja#i jejas #an tetap meningkat seama )5; hari. Ka#ar ke#ua troponin men-apai pun-ak (&5 &9 jam seteah  jejas. Peningkatan terus terja#i seama ;5(9 hari . -TnT tetap meningkat kira5kira 95) kai ebih ama #aripa#a 6KM=. -TnT membutuhkan waktu )5() hari untuk kembai norma Diagnosis infark miokar# #itegakkan bia #itemukan ka#ar -TnT #aam (& jam sebesar >'.'8 Cg7, #engan atau tanpa #isertai gambaran iskemi atau infark pa#a embaran 1KG #an neri #a#a 0P12K/, &'()3 *

8.

Kateterisasi jantung #an angiografi Dokter #apat merekomen#asikan kateterisasi jantung #an angiografi, terutama jika perubahan penting 1KG istirahat a#aah tes #arah jantung atau a#a abnorma. Seama angiograph, sebuah kateter #imasukkan ke arteri #i paha atau engan #an maju ke jantung. Ketika kateter  #iposisikan #ekat arteri ang memasok #arah ke jantung, #okter  menuntikkan at warna kontras. Sebagai pewarna perjaanan meaui arteri, 5ra gambar #iambi untuk meihat seberapa baik #arah mengair meaui arteri, #an jika a#a penumbatan maka terja#i

9.

-oronar arteri #isease 1kokar#iografi Pemeriksaan ekokar#iografi ti#ak memberikan #ata untuk #iagnosis angina ti#ak stabi se-ara angsung.Tetapi bia tampak a#ana gangguan faa entrike kiri,a#ana insufisiensi mitra,#an abnormaitas gerakan #in#ing

regiona

jantung,

menan#akan prognosis kurang baik.

1kokar#iografi sres juga #apat membantu menegakkan a#na iskemia miokar#ium. F. S%//"!"$" R"$"& =eberapa -ara stratifikasi risiko teah #ikembangkan #an #iai#asi untuk 

SKA. =eberapa strarifikasi risiko ang #igunakan a#aah T/M/ 0Thrombosis /n Mo-ar#ia /nfra-tion3 an G2A61 0Goba 2egistr of A-ute 6oronaru 1ents3. Tujuan #ari stratifikasi risiko a#aah untuk menentukan strategi  penanganan, seanjutna 0konseratif atau interensi segera3 bagi seseorang #engan 4AP atau NST1M/. Stratifikasi risiko T/M/ #itentukan oeh jumah skor #ari ; ariabe ang masingmasing setara #engan ( poin. Bariabe tersebut antara ain a#aah usia >?) tahun, >8 faktor risiko, stenosis koroner  >)'<, #eiasi segmen ST pa#a 1KG, ter#apat & kai keuhan angina #aam &9  jam ang teah au, peningkatan marka jantung, #an penggunaan asipirin #aam ; hari terakhir. Dari semua ariabe ang a#a, stenosis koroner >)'< merupakan ariabe ang sangat mungkin ti#ak ter#eteksi. Eumah skor '5&: risiko ren#ah 0risiko keja#ian kar#ioaskuar F*,8<, skor 859 ris iko menengah 0risiko keja#ian kar#ioaskuer F(+,+<3 #an skor )5; risiko tinggi 0risiko

+

keja#ian kar#ioaskuar hingga 9(<3. Stratufikasi T/M/ teah #iai##i untuk  mempre#iksi kematian 8' hari #an ( tahun pa#a semua spe-trum SKA termasuk 4AP #an NST1M/. Tabe (. Skor T/M/ untuk 4AP #an NST1M/ P/%/ 4sia  ?) tahun ebih #ari 8 faktor resiko 0hipertensi, DM, merokok, riwaat #aam keuarga #an #isipi#emia3 Angiogram -oroner sebeumna menunjukkan stenosis  )'< Penggunaan aspirin #aam ; hari terakhi#e Seti#akna & episo#e neri saat istirahat #aam &9 jam Deiasi ST (mm saat tiba Peningkatan marka jantung 06K, Troponin3

( ( ( ( ( ( (

Tabe &. Stratifikasi risiko ber#asarkan skor T/M/ S&/ TIMI '5& 859 )5;

R"$"& 2en#ah Menengah Tinggi

R"$"& K4"# K4 F*,8< F(+,+< H 9(<

Kasifikasi G2A61 0Tabe 83 men-antumkan beberapa ariabe aitu usia, keas Kiip, tekanan #arah sistoik, #eiasi segmen ST, cardiac arrest saat tiba #iruang gawat #arurat, kreatinin serum, marka jantung ang positif #an frekuensi #enut jantung. Kasifikasi ini #itujukan untuk mempre#iksi mortaitas saat perawatan #irumah sakit #an #aam waktu ? buan saat keuar  #ari rumah sakit. 4ntuk pre#iksi kematian #i rumah sakit, pasien #engan skor  risiko G2A61 H('* #ianggap mempunai risiko ren#ah 0kematian F(<3. Sementara itu pasien #engan skor risiko G2A61 ('+5(9' #an  (9' berurutan mempunai resiko kematian menengah 0(58<3 #an tinggi 08<3. 4ntuk   pre#iksi kematian #aam ? buan seteah keuar #ari rumah sakit, pasien #engan skor risiko G2A61 H** #ianggap mempunai risiko ren#ah 0risiko kematian F8<3. Sementara itu pasien #engan skor risiko G2A61 *+5((* #an((* mempunai risiko kematian menengah 085*<3 #an tinggi 0*<3. Tabe 8. Skor G2A61 Pre#iktor U$" 4' %+# F9'

Skor '

('

 

9'59+ )'5)+ ?'5?+ ;'5;+ *' L 4#-% #%# ('" 5/ #"%) F;' ;'5*+ +'5('+ ((&'5(9+ ()'5(++ &'' T## 4/+ $"$%&'" (H) F*' *'5++ (''5((+ (&'5(8+ (9'5()+ (?'5(++ &'' K/%"#"# (U&'*L) '589 8)5;' ;(5(') ('?5(9' (9(5(;? (;;58)8 8)9 G' #%# 3/4$/# '$"!"$" "''"5 / // /// /B %enti jantung saat tiba #i 2S Peningkatan marka jantung Deiasi segmen ST

(* 8? )) ;8 +( ' ; (8 &8 8? 9? ?8 )* 9; 8; &? (( ' & ) * (( (9 &8 8( ' &( 98 ?9 98 () 8'

G. P#%'$## UAP Tujuan tataaksana 4AP berfokus kepa#a tiga ha aitu menstabikan pak 

serta men-egah pak agar ti#ak isis, menghiangkan gejaa #an mengobati  penakit arteri -oroner ang men#asarina. (. Menstabikan Pak  Dasar #ari sebuah stabiisasi pak pe-ah a#aah mengganggu proses  pembekuan #arah ang #apat menebabkan serangan jantung.. Pasien ang mengaami gejaa5gejaa angina ti#ak stabi #an ang ti#ak minum obat harus segera mengunah aspirin, ang akan membok faktor   pembekuan #aam #arah.Mengunah aspirin, #aripa#a menean utuh, memper-epat tubuh proses menerap aspirin stabi Ketika angina terja#i

((

 pasien harus men-ari bantuan me#is segera #i rumah sakit. Seteah #i rumah sakit, obat5obatan ainna untuk bok pembekuan proses tubuh #apat #iberikan, termasuk heparin, -opi#ogre, #an pateet gikoprotein 0GP3 //b 7 ///a obat reseptor bo-ker. Daam beberapa kasus, prose#ur  untuk mengurangi atau menstabikan penumbatan #aam arteri koroner  mungkin #iperukan #i samping obat anti5pembekuan. Prose#ur ang umum #iakukan a#aah koroner angiopasti Daam angiopasti koroner, sebuah baon berujung kateter #imasukkan ke  pembuuh #arah #i engan atau pangka paha #an maju meaui pembuuh #arah #an ke jantung. Ketika kateter men-apai penumbatan #i arteri koroner, #okter mengembang baon #i ujung kateter. =aon mengembang #an mengempis, menekan penumpukan pak pa#a #in#ing arteri koroner  #an meningkatkan #iameter arteri,. Sering5mesh tabung ogam, #ikena sebagai stent, #itempatkan #i arteri untuk tetap terbuka. stent tetap se-ara  permanen #i arteri koroner, #an baon #an kateter #ikeuarkan pa#a akhir   prose#ur. &. Menghiangkan Gejaa5gejaa !bat angina,baik #an prose#ur untuk mengurangi penumbatan #aam arteri koroner bisa meringankan gejaa angina ti#ak stabi. Tergantung  pa#a kea#aan pasien in#ii#u, obat sen#iri atau obat #aam kombinasi #engan prose#ur ang #apat #igunakan untuk mengobati angina  8. Mengobati penakit arteri -oroner ang men#asarina Penataaksanaan pa#a #asarna bertujuan untuk memperpanjang hi#up #an memperbaiki kuaitas hi#up #engan men-egah serangan angina baik  se-ara me#ika atau pembe#ahan. a. Terapi "armakoogi Terapi farmakoogi bertujuan untuk men-egah #an menghiangkan neri akibat angina. Ter#apat 8 goongan obat ang biasa #igunakan aitu: (3 !ksigen: supemen oksigen harus #iberikan a#a pasien #engan saturasi oksigen F+'<. Pa#a semua pasien ST1M/ tanpa kompikasi #apat #iberikan oksigen seama ? jam pertama &3 Goongan Nitrat

(&

4mumna #ikena sebagai nitrogiserin, nitrat a#aah obat ang paing umum #iresepkan untuk mengobati angina. Nitrat meebarkan pembuuh #arah, ang memungkinkan ebih banak  #arah mengair meewati penumbatan. Nitrat juga menurunkan resistensi jantung wajah ketika memompa #arah ke seuruh tubuh, ang pa#a giiranna #apat mengurangi stres 0beban kerja3 pa#a  jantung. Nitrogiserin  pa#a

serangan

merupakan

angina

obat

piihan utama

akut. Mekanisme kerjana sebagai

#iatasi ena perifer #an pembuuh #arah koroner. 1fekna angsung terha#ap reaksasi

otot

poos

askuer. Nitrogiserin juga #apat meningkatkan toeransi pa#a  pen#erita

angina sebeum

terja#i hipokesia

miokar#. =ahan

utama ang menebabkan pembuuh5pembuuh #arah ke-i seperti areteri koroner meebar 0#iatasi3 a#aah oksi#a nitrat 0N!3./ni #ihasikan se-ara aami oeh se5se peapis arteri sebagi respon terha#ap perubahan pa#a airan #arah #an kimia #arah. Di #aam #arah,nitrat #iubah menja#i oksi#a nitrat #an membuka pembuuh #arah. Nitrogiserin biasana #ietakkan #ibawah i#ah 0subingua3 atau #i pipi 0kantong buka3 #an akan menghiangkan neri iskemia #aam 8 menit. 1fek utama a#aah pa#a ena ang besar,sehingga #arah berkumpu #i ena #an kurang kembai ke jantung. /ni menurunkan

tekanan

ang

ter-ipta

#i

#aam

jantung,#an

menurunkan kebutuhan oksigen jantung. Dengan membuka arteri5 arteri terke-i #i perifer atau pinggiran tubuh,terutama #i anggota tubuh,nitrat juga menurunkan tekanan ang #ibutuhkan jantung untuk men#orong airan #arah,#an juga menurunkan kebutuhan oksigen #ari jantung. Goongan obat ini juga menebarkan pere#aran koroner ke area5area jantung,jauh #i #aam otot jantung,ang teah kekurangan #arah seama serangan angina.Pa#a semua -ara ini,obat5obatan goongan nitrat -en#erung mengembaikan perimbangan pasokan kebutuhan ke kea#aan norma. (8

83 6a Antagonis Dipakai pa#a pengobatan jangka panjang untuk mengurangi frekuensi serangan pa#a beberapa bentuk angina. 6ara kerjana : spasme koroner #engan - Memperbaiki menghambat

tonus

asometer pembuuh #arah arteri

-oroner  - Diatasi arteri koroner sehingga meningkatkan supai #arah ke   miokar# - Diatasi arteri perifer sehingga mengurangi resistensi perifer #an menurunkan afteroa#. - 1fek angsung terha#ap jantung aitu #engan mengurangi #enut,

jantung

#an

kontraktiitis

sehingga

mengurangi

kebutuhan !& 93 =eta =o-ker  =eta5bo-ker memperambat #enut jantung #an menurunkan kekuatan kontraksi otot jantung, sehingga mengurangi tekanan  pa#a jantung. !bat5obatan seperti #itiaem, nife#ipin, atau erapami, a#renergenik kronotropik

-ara

kerjana

terha#ap

menghambat

miokar# ang

#an inotropik positif, sehingga

sistem

menebabkan #enut jantung

#an -urah jantung #ikurangi. Karena efekna ang ka#iorotektif, obat ini sering #igunakan sebagai piihan pertama untuk men-egah serangan angina pektoris pa#a sebagian besar pen#erita. )3 Tromboitik  Terapi tromboitik merupakan terapi ang bertujuan untuk  mereperfusi jaringan miokar#ium #engan -ara memperbaiki airan #arah pa#a pembuuh #arah ang mengaami okusi. Terapi tromboitik #igunakan untuk mearutkan okusi ang menumbat. !bat intraena tromboitik mempunai keuntungan karena #apat #iberikan meaui ena perifer, sehingga terapi ini #apat #iberikan seawa

mungkin

#an

#ikerjakan

#i manapun. Terapi ini

#irekomen#asikan untuk pen#erita infark miokar# akut F(& jam atau ang mempunai left bundle banch block 0===3 #iberikan /B fibrinoitik jika tanpa kontrra in#ikasi. Se#angkan pen#erita

(9

ang mempunai riwaat per#arahan intra krania, stroke atau  per#arahan

aktif

ti#ak

#iberikan

terapi

fibrinoitik.

Dosis

streptokinase #iberikan (,) juta /4 #aam tempo 8'5?' menit  b. Pembe#ahan Pa#a prinsipna pembe#ahan bertujuan untuk memperbaiki obstruksi pa#a pembuuh #arah sehingga airan #arah ke miokar# an-ar. 1) Coronary Angioplasty Seama angiopasti koroner, sebuah baon berujung kateter  #imasukkan ke #aam pembuuh #arah #i engan atau pangka  paha #an meaui pembuuh #arah #an ke jantung. Ketika kateter men-apai penumbatan #i arteri koroner, #okter akan mengembangkan baon #i ujung kateter. =aon mengembang #an mengempis, menekan penumpukan pak pa#a #in#ing arteri koroner #an meningkatkan #iameter arteri. Sering5mesh tabung ogam, #ikena sebagai stent, #itempatkan #i arteri untuk tetap terbuka. stent tetap se-ara permanen #i arteri koroner, #an baon #an kateter #ikeuarkan pa#a akhir   prose#ur. /ni membuka kembai arteri #an memungkinkan #arah kembai mengair. &3 6A=G 0Coronary Artery Bypass Grafiting) =ia penumbatan terau banak atau suit #iobati #engan angiopasti koroner, 6A=G operasi mungkin #iperukan. Daam prose#ur ini, ena #iambi #ari kaki atau pembuuh #arah #iambi #ari #a#a #an #igunakan untuk menghin#ari  penempitan atau penumbatan sebagian #ari arteri #i jantung. Tabung stent, atau sempit, ang #itempatkan ke #aam arteri #i 83

#aerah #ibuka kembai untuk menjaga #ari penempitan agi. Pembe#ahan aser, ang menggunakan geombang -ahaa

93

untuk membubarkan pak  Athere-tom, prose#ur pembe#ahan #i mana pak ang menebabkan penempitan pembuuh #arah akan #ihapus

H. K&5'"$"

()

A#apun kompikasi ang terja#i pa#a pasien 4AP, a#aah: (. Disfungsi entrikuer  Seteah 4AP, entrike kiri akan mengaami perubahan seria #aam  bentuk, ukuran, #an ketebaan pa#a segmen ang mengaami infark #an non infark. Proses ini #isebut remo#eing entikuer #an umumna men#ahuui berkembangna gaga jantung se-ara kinis #aam hitungan  buan atau tahun pas-a infark. Segera seteah infark entrike kiri mengaami #iatasi.Se-ara akut, hasi ini berasa #ari ekspansi infarkI  slippage serat otot, #isrupsi se miokar#ia norma #an hiangna jaringan #aam ona nekrotik. Seanjutna,

terja#i

pua

pemanjangan

segmen

noninfark,

mengakibatkan penipisan ang #i#isprosiona #an eongasi ona infark. Pembesaran ruang jantung se-ara keseuruhan ang terja#i #ikaitkan ukuran #an okasi infark, #engan #iatasi tersebar pas-a infark pa#a apeks entikre kiri ang ang mengakibatkan penurunan hemo#inamik ang nata, ebih sering terja#i gaga jantung #an prognosis ebih buruk. Progresiitas #iatasi #an konsekuensi kinisna #apat #ihambat #engan terapi inhibitor A61 #an aso#iator ain. Pa#a pasien #engan fraksi ejeksi F 9' < tanpa meihat a#a ti#akna gaga jantung, inhibitor A61 harus #iberikan. &. Gangguan hemo#inamik Gaga pemompaan 0puump faiure3 merupakan penebab utama kematian #i rumah sakit pa#a ST1M/. Peruasaan nekrosis iskemia mempunai koreasi ang baik #engan tingkat gaga pompa #an mortaitas,  baik pa#a awa 0(' hari infark3 #an sesu#ahna. Tan#a kinis ang sering #ijumpai a#aah ronkhi basah #i paru #an buni jantung S8 #an S9 gaop. Pa#a pemeriksaan rontgen #ijumpai kongesti paru. 8. Gaga jantung Gaga jantung terja#i karena kongesti sirkuasi akibat #isfungsi miokar#ium. Disfungsi entrike kiri atau gaga jantung kiri menimbukan

(?

kongesti ena pumonais, se#angkan #isfungsi entrike kanan atau gaga  jantung kanan mengakibatkan kongesti ena sistemik 0Euni, &'('3. 9. Sok kar#iogenik  Sok kar#iogenik #isebabkan oeh #isfungsi entrike kiri sesu#ah mengaami iskemia ang ama keamaan #apat menja#i infark, biasana mengenai ebih #ari 9'< entrike kiri. Timbu ingkaran setan akibat  perubahan

hemo#inamik

progresif

hebat

ang ireersibe

#engan

manifestasi seperti penurunan perfusi perifer, penurunan perfusi koroner,  peningkatan kongesti paru5paru, hipotensi, asi#osis metaboi-, #an hipoksemia ang seanjutna makin menekan fungsi miokar#ium 0Euni, &'('3. ). Perikar#iatis /nfark transmura #apat membuat apisan epikar#ium ang angsung  berkontak

#an

menja#i

kasar,

sehingga

merangsang

permukaan

 peri-ar#ium #an menimbukan reaksi pera#angan 0Su#oo, &''+3. ?. 2uptur   2uptur #in#ing entrike ang bebas #apat terja#i pa#a awa perjaanan infark seama fase pembuangan jaringan nekrotik sebeum pembentukan  parut. Din#ing nekrotik ang tipis pe-ah, sehingga terja#i pera#arahan massif ke #aam kantong peri-ar#ium ang reatie ti#ak easti- #apat  berkembang. Kantong peri-ar#ium ang terisi oeh #arah menekan  jantung, sehingga menimbukan tampona#e jantung. Tampona#e jantung ini akan mengurangi airan baik ena #an -urah jantung 0Euni, &'('3. ;. Bentrikre /nfark entrike kanan menebabkan tan#a gaga entrike kanan ang  berat 0#istensi ena juguaris, tan#a Kussmau, hepatomegai3 #engan atau tanpa hipotensi 0Su#oo, &''+3. *. Keainan septa entrike  Nekrosis septum interentrikuar #apat menebabkan rupture #in#ing septum sehingga terja#i #efek septum entrike 0Su#oo, &''+3.

(;

+. Aneurisma entrike Aneurisma ini biasana terja#i pa#a permukaan anterior atau apeks  jantung. Aneurisma entrike akan mengembang bagaikan baon pa#a setiap sistoik #an teregang se-ara pasif oeh sebagian -urah sekun-up 0Su#oo, &''+3.

I. M$'+ K5/,%# -# M#' (. Neri akut 0''(8&3 b7# supai oksigen ke miokar# kurang &. Penurunan -urah jantung 0'''&+3 b7# perubahan kontraktiitas otot jantung 8. Gangguan pertukaran gas 0'''8'3 b7# e#ema paru 9. Keti#akefektifan perfusi jaringan perifer 0''&'93 b7# supai #arrah ke

 jaringan ti#ak a#ekuat ). /ntoeransi aktiitas 0'''+&3 b7# keti#akseimbangan antara supai #an kebutuhan oksigen ?. Defisiensi pengetahuan b7# kurang informasi tentang kon#isi #an  pengobatan ;. Ansietas 0''(9?3 b7# perubahan status kesehatan

(*

J. I#%/7#$" K5/,%# N&.

(.

D"#&$ K5/,%# Neri akut

T# 4# K/"%/"  H$"' N!6: Pain ee • Pain -ontro • 6omfort ee •

I#%/7#$"

Kriteria %asi: Mampu mengontro neri • Meaporkan bahwa neri berkurang • #engan menggunakan manajemen neri Mampu mengenai neri 0skaa, • intensitas, frekuensi #an tan#a neri3 Menatakan rrasa naman seteah • neri berkurang

 Pain management (1!!) (. akukan pengkajian neri se-ara komprehensif 0P@2ST3 &. !bserasi reaksi nonerba #ari keti#aknamanan. 8. 1auasi pengaaman neri masa ampau 9. Ajarkan teknik nonfarmakoogi 0nafas #aam, #istraksi3 ). Tingkatkan istirahat Cardiac care 09'9'3 1"  Niai skaa neri #a#a 0P@2ST3 #" Periksa sirkuasi perifer 0#enut na#i, e#ema, capillary refill , warna #an suhu ekstremitas3 $" Periksa a#a atau ti#akna #isritmia jantung " 6atat jika a#a tan#a #an gejaa penurunan cardiac output  %" Monitor tan#a5tan#a ita se-ara berkaa &" Monitor status pernapasan '" Monitor keseimbangan -airan 0intake #an output3 " Monitor hasi aboratorium 0enim jantung #an ee ee ktroit3 " /nstruksikan kien #an keuarga kien untuk membatasi kegiatan kien 1!" Monitor kar#iorespiratori terha#ap kegiatan 0#ispnea, takipnea, #an ortopnea3 11" Ajarkan kien -ara mengurangi stress 1#" /nstruksikan kien untuk segera meapor jika merasakan neri #a#a Koaborasi: 1$" Koaborasi #aam pemberian anagetik  1" 6ek riwaat aergi 1%" 1auasi efektiitas anagesik 

(+

&.

Gangguan  pertukaran gas

8.

Penurunan -urah jantung

 N!6: 2espirator status: gas eJ-hange • 2espirator status: entiation • Bita sign status • Kriteria %asi: Men#emonstrasikan peningkatan • entiasi #an oksigenasi ang a#ekuat Memeihara kebersihan paru5paru • #an bebas #ari tan#a tan#a #istress  pernapasan Tan#a5tan#a ita #aam rentang • norma

 Air*ay +anagement  Posisikan pasien untuk memaksimakan entiasi (. /#entifikasi peruna pemasangan aat jaan nafas bantuan. &. Auskutasi suara nafas tambahan 8. =erikan bronko#iator bia peru 9. Monitor respirasi #an status ! & ).  ,espiratory monitoring : (. Pantau ke-epatan, irama, ke#aaman #an usaha respirasi &. Perhatikan pergerakan #a#a, amati kesimetrisan, penggunaan otot5otot bantu, serta retraksi otot suprakaikuar #an interkosta 8. Pantau poa pernapasan: bra#ipnea, takipnea, hiperentiasi,  pernapasan kussmau, -hene stokes #an apnea sti-ks. 9. Auskutasi buni napas, perhatikan area penurunan atau ti#ak  a#ana entiasi #an a#ana buni napas tambahan ). Pantau peningkatan kegeisahan, ansietas, #an tersenga5senga ?. 6atat perubahan pa#a Sa!&, Sp!&, 6! & akhir5ti#a, #an niai gas #arah arteri #engan tepat ;. Pantau #ispnea beserta faktor ang memperbaiki #an memperburuk   N!6: Cardiac Care(. 1auasi a#ana nei #a#a 0P@2ST3 6ar#ia- pump effe-tieness • &. 6atat a#ana #isritmia jantung 6ir-uation status • 8. 6atat a#ana tan#a #an gejaa penurunan -ar#ia- output Bita sign status • 9. Monitor status kar#ioaskuer  Krriteria %asi: ). Monito baan-e -airan Tan#a ita #aam rentang norma • ?. Monitor a#ana perubahan tekanan #arah Dapat mentoeransi aktiitas, ti#ak  • ;. Monitor poa pernapasan abnorma a#a keeahan *. Monito buni #an irama jantung Ti#ak a#a e#ema paru, perifer, #an +. Monitor sianosis perifer • ti#ak a#a asites Ti#ak a#a penurunan kesa#aran •

&'

TTD

&.

Gangguan  pertukaran gas

8.

Penurunan -urah jantung

 N!6: 2espirator status: gas eJ-hange • 2espirator status: entiation • Bita sign status • Kriteria %asi: Men#emonstrasikan peningkatan • entiasi #an oksigenasi ang a#ekuat Memeihara kebersihan paru5paru • #an bebas #ari tan#a tan#a #istress  pernapasan Tan#a5tan#a ita #aam rentang • norma

 Air*ay +anagement  Posisikan pasien untuk memaksimakan entiasi (. /#entifikasi peruna pemasangan aat jaan nafas bantuan. &. Auskutasi suara nafas tambahan 8. =erikan bronko#iator bia peru 9. Monitor respirasi #an status ! & ).  ,espiratory monitoring : (. Pantau ke-epatan, irama, ke#aaman #an usaha respirasi &. Perhatikan pergerakan #a#a, amati kesimetrisan, penggunaan otot5otot bantu, serta retraksi otot suprakaikuar #an interkosta 8. Pantau poa pernapasan: bra#ipnea, takipnea, hiperentiasi,  pernapasan kussmau, -hene stokes #an apnea sti-ks. 9. Auskutasi buni napas, perhatikan area penurunan atau ti#ak  a#ana entiasi #an a#ana buni napas tambahan ). Pantau peningkatan kegeisahan, ansietas, #an tersenga5senga ?. 6atat perubahan pa#a Sa!&, Sp!&, 6! & akhir5ti#a, #an niai gas #arah arteri #engan tepat ;. Pantau #ispnea beserta faktor ang memperbaiki #an memperburuk   N!6: Cardiac Care(. 1auasi a#ana nei #a#a 0P@2ST3 6ar#ia- pump effe-tieness • &. 6atat a#ana #isritmia jantung 6ir-uation status • 8. 6atat a#ana tan#a #an gejaa penurunan -ar#ia- output Bita sign status • 9. Monitor status kar#ioaskuer  Krriteria %asi: ). Monito baan-e -airan Tan#a ita #aam rentang norma • ?. Monitor a#ana perubahan tekanan #arah Dapat mentoeransi aktiitas, ti#ak  • ;. Monitor poa pernapasan abnorma a#a keeahan *. Monito buni #an irama jantung Ti#ak a#a e#ema paru, perifer, #an +. Monitor sianosis perifer • ti#ak a#a asites Ti#ak a#a penurunan kesa#aran •

&'

9.

Ansietas 0''(9?3

 N!6: AnJiet sef5-ontro • AnJiet ee • 6oping •

 An.iety ,eduction (. Gunakan pen#ekatan ang menenangkan &. Eeaskan semua prose#ur #an apa ang #irasakan seama prose#ur  8. Temani pasien untuk memberikan keamanan #an mengurangi takut 9. Ajarkan teknik reaksasi Kriteria %asi: ). Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, Kien mampu mengi#entifikasi #an •  persepsi. mengungkapkan gejaa -emas ?. =erikan obat untuk mengurangi ke-emasan Mengi#entifikasi, mengungkapkan • #an menunjukkan teknik mengontro -emas Tan#a ita #aam batas noma • Postur tubuh, ekspesi wajah, bahasa • t ubuh #an ti ngkat a kti it as menunjukkan berkurangna ke-emasan

&(

9.

Ansietas 0''(9?3

 N!6: AnJiet sef5-ontro • AnJiet ee • 6oping •

 An.iety ,eduction (. Gunakan pen#ekatan ang menenangkan &. Eeaskan semua prose#ur #an apa ang #irasakan seama prose#ur  8. Temani pasien untuk memberikan keamanan #an mengurangi takut 9. Ajarkan teknik reaksasi Kriteria %asi: ). Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, Kien mampu mengi#entifikasi #an •  persepsi. mengungkapkan gejaa -emas ?. =erikan obat untuk mengurangi ke-emasan Mengi#entifikasi, mengungkapkan • #an menunjukkan teknik mengontro -emas Tan#a ita #aam batas noma • Postur tubuh, ekspesi wajah, bahasa • t ubuh #an ti ngkat a kti it as menunjukkan berkurangna ke-emasan

&(

DAFTAR PUSTAKA

Appe "S. (++). G-ogen phosphorase == an# other -ar#ia- proteins: -haenges to 6reatine Kinase M= as the marker for #ete-ting mo-ar#ia injur. Clin Chem (++)I9(:+?85). =ease =ue-he-k, Goria M., =ut-her, %owar# K., Do-hterman, E. M-6oske. &'(&.  /ursing 0nterentions Classification (/0C).  2ifth 3dition. /owa: Mosb 1saier  =runner L Su##arth. &''&.  Buku A4ar 5epera*atan +edikal Bedah6 7olume # 3disi . Eakarta : 1G6 =ue-he-k, Goria M., =ut-her, %owar# K., Do-hterman, E. M-6oske. &'(&.  /ursing 8utcomes Classification (/0C)" 2ifth 3dition. /owa: Mosb 1saier  6abeo et a. &'(8. !Jgen therap for A-ute Mio-ar#ia /nfra-tion 02eiew3. 9he Cochrane :ibrary, /ssue *: (59&

DAFTAR PUSTAKA

Appe "S. (++). G-ogen phosphorase == an# other -ar#ia- proteins: -haenges to 6reatine Kinase M= as the marker for #ete-ting mo-ar#ia injur. Clin Chem (++)I9(:+?85). =ease =ue-he-k, Goria M., =ut-her, %owar# K., Do-hterman, E. M-6oske. &'(&.  /ursing 0nterentions Classification (/0C).  2ifth 3dition. /owa: Mosb 1saier  =runner L Su##arth. &''&.  Buku A4ar 5epera*atan +edikal Bedah6 7olume # 3disi . Eakarta : 1G6 =ue-he-k, Goria M., =ut-her, %owar# K., Do-hterman, E. M-6oske. &'(&.  /ursing 8utcomes Classification (/0C)" 2ifth 3dition. /owa: Mosb 1saier  6abeo et a. &'(8. !Jgen therap for A-ute Mio-ar#ia /nfra-tion 02eiew3. 9he Cochrane :ibrary, /ssue *: (59& 6arpenito, n#a Eua. &'''. Buku Saku ;iagnosa 5epera*atan. Eakarta: 1G6 6orwin, 1iabeth. &''). Buku A4ar Patofisiologi. Eakarta: 1G6 Dae, Patri-k. &''). At a Glance +edicine. Eakarta: 1rangga Dharma

Sura.

&'('.

Sistematika

0nterpretasi

3kg-

Pedoman

Praktis"

Eakarta:1G6 Do-hterman, Eoanne M-6oske. Goria M. =ue-hek. &''*. Nursing /nterention 6assifi-ation 0N/63. Missouri: 1seier 1iastam, Mi-hae.,

Sternba-h,

George.,

=reser,

Mi-hae

Ea.

(++*.

 Penuntun 5edaruratan +edis. Eakarta : 1G6 1ster, M. &''&. 5epera*atan +edical Bedah. Eakarta: 1G6 "arissa, 0&''?3. Kompikasi pa#a Pasien /MA ST1M/. eprints.un#ip.a-.i#. "arissa, /.P. 0&'(&3.  5omplikasi Pada Pasien 0nfark +iokard Akut S9< 3leasi (S93+0) yang +endapat +aupun 9idak +endapat 9erapi ,eperfusi" Stu#i #i 2S4P Dr.Karia#i Semarang. "irman, 0&'('3. 0nterensi 5oroner Perkutan Primer"=urnal 5ardiologi 0ndonesia" Eurna Kar#ioogi /n#onesia. &'('I 8(:((&5((;/SSN '(&?78;;8

&&

%er#man, T. %eather. &'(&.  ;iagnosa 5epera*atan- ;efinisi dan 5lasifikasi #!1#<#!1. Ahi =ahasa Ma#e Sumarwati #an Nike =u#i Subekti. Eakarta: 1G6 Euni,.4. &'('. 5epera*atan 5ardio 7askuler . Eakarta: Saemba Me#ika Kowaak, esh. &''&. Buku A4ar Patofisiologi. Eakarta: 1G6 Majampoh, Ane-i =oki. &'(8. Pengaruh Pemberian Posisi Semi "ower Terha#ap Kestabian Poa Nafas Pa#a Pasien T= Paru #i /rina 6) 2S4P Dr. Kan#aou Mana#o. 34ournal 5epera*atan Boume 8 Nomer (, "ebruari &'(8. Mamat Supriono. &''*. "aktor5faktor 2isiko ang =erpengaruh Terha#ap Keja#ian Penakit Eantung Koroner pa#a Keompok 4sia H 9) Tahun. Program Pas-a Sarjana Magister 1pi#emioogi 4niersitas Diponegoro Semarang. http:77eprints.un#ip.a-.i #. Moorhea#, Sue, et a. &''*. Nursing !ut-omes 6assifi-ation 0N!63. Missouri: 1seier.  Nurarif, Amin %u#a #an %ar#hi Kusuma. &'(8.  Aplikasi Asuhan 5epera*atan berdasarkan

;iagnosa +edis

dan

/A/;A /0C
Me#ia-tion P12K/ 0Perhimpunan Dokter Spesiais Kar#ioaskuer /n#onesia3. &'(). Pe#oman Tataaksana Sin#roma Koroner Akut. Eakarta: P12K/ 2obbins, S., #kk. &'';. Buku A4ar Patologi ,obbins. Eakarta: 1G6 Samsu, Djanggan Sargowo. &'';. Sensitiitas #an Spesifitas Troponin T #an /  pa#a Diagnosis /nfark Miokar# Akut.  +a4alah 5edokteran 0ndonesia, Boume ); Nomor (' !ktober &'';, %a: &?858;( Signa, Getta. &'(8. A stu# on the effe-t of position in 6!PD patient to improe  breathing pattern. ,esearch paper , oume & issue ? ,Eune &'(8 Smeter, S.6 L =. G. =are. &''(.  Buku A4ar 5epera*atan +edikal Bedah  Brunner > Suddart" 1#isi *. Eakarta: 1G6. Su#ana, Krisna. &''*. 0nterpretasi 35G- Pedoman Untuk Pera*at . Eakarta: 1G6 Su#oo, Aru . et a. &''+. Buku A4ar 0lmu Penyakit ;alam 3d 7 . Eakarta: Pusat Penerbitan Departemen /mu

Penakit Daam "akutas Ke#okteran

4niersitas /n#onesia.

&8

Tu-ker, Susan Martin., #kk. (++*. Standar Pera*atan Pasien- Proses  5epera*atan6 ;iagnosis6 dan 3aluasi. Eakarta: 1G6

&9