LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS KAKI DIABETIK
A. DEFINISI Diabetes mellitus merupakan sekelompokkelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner and Suddarth, 2001). Diabetes
mellitus
juga
didefinisikan
sebagai
keadaan
hiperglikemia kronik yang ditandai oleh ketiadaan absolute insulin atau intensitivitas sel terhadap insulin disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop electron. (Riyadi, Sujono, 2008). Ulkus merupakan luka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive
kuman
saprofit.
Adanya
kuman
saprofit
tersebut
menyebabkan ulkus berbau. Ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan DM dengan neuropati perifer. Ulkus kaki diabetes merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat diabetes mellitus. B. ETIOLOGI Diabetes Melitus bisa disebabkan oleh penurunan produksi insulin oleh sel sel beta pulau langerhans atau ketiadaan absolut
insulin. Ketiadaan absolute insulin dapat terjadi karena keturunan dimana tahap perkembangan anti bodi yang merusak selsel beta atau degenerasi sel sel beta. Sedangkan penurunan produksi insulin dan
resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe 2 dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain
:
1. Usia 2. Gaya hidup stress 3. Pola makan yang salah 4. Obesitas 5. Infeksi Terjadinya ulkus diabetikum diabetikum antara lain dipengaruhi oleh : 1. Neuropatik diabetik 2. Angiopati diabetic (penyempitan pembuluh darah) 3. Infeksi C. MANIFESTASI KLINIS Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu : 1. Pain (nyeri) 2. Paleness (kepucatan) 3. Paresthesia (kesemutan)
insulin. Ketiadaan absolute insulin dapat terjadi karena keturunan dimana tahap perkembangan anti bodi yang merusak selsel beta atau degenerasi sel sel beta. Sedangkan penurunan produksi insulin dan
resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe 2 dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain
:
1. Usia 2. Gaya hidup stress 3. Pola makan yang salah 4. Obesitas 5. Infeksi Terjadinya ulkus diabetikum diabetikum antara lain dipengaruhi oleh : 1. Neuropatik diabetik 2. Angiopati diabetic (penyempitan pembuluh darah) 3. Infeksi C. MANIFESTASI KLINIS Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu : 1. Pain (nyeri) 2. Paleness (kepucatan) 3. Paresthesia (kesemutan)
4. Pulselessness (denyut nadi hilang) 5. Paralysis (lumpuh) Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine: a. Stadium I
: asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
b. Stadium II
: terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III
: timbul nyeri saat istitrahat
d. Stadium IV
:
terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia
(ulkus). (Smeltzer dan Bare, 2001). Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu: Derajat 0
: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “
Derajat I
: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II
: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III
: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV
: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V
: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah : 1. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, claw toe. Ulkus tergantung saat ditemukan (0 –5) b. Palpasi 1) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal 2) Klusi arteri dingin,pulsasi ( –) 3) Ulkus :kalus tebal dan keras. 2. Pemeriksaan fisik a. Penting pada neuropati untuk cegah ulkus b. Nilon monofilament 10 G c. Nilai positif : nilon bengkok, tetapi tidak terasa d. Positif 4 kali pada 10 tempat berbeda : spesifisitas (97%), sensitifitas (83%). 3. Pemeriksaan vaskuler a. Tes vaskuler noninvasive
:
pengukuran
oksigen
transkutaneus, ankle brachial index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI : tekanan sistolik betis dengan tekanan sistolik lengan.
b. Pemeriksaan osteomielitis
Radiologis
:
gas
subkutan,
benda
asing,
4. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : a. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. b. Urine Pemeriksaan
didapatkan
adanya
glukosa
dalam
urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning (++), merah ( +++), dan merah bata ( ++++). c. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
LAPORAN PENDAHULUAN DEBRIDEMENT A. DEFINISI Debridement adalah proses pengangkatan jaringan avital atau jaringan mati dari suatu luka. Jaringan avital dapat berwarna lebih pucat, coklat muda atau hitam dan dapat kering atau basah. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka. Tindakan debridement ini dilakukan untuk membuang jaringan yang
mati
serta
membantu
mempercepat
penyembuhan
luka.
Debridement dapat dilakukan secara surgical, kimia/ enzimatik, mekanik, atau autolitik. Metode debridement yang dipilih tergantung pada jumlah jaringan nekrotik, luasnya luka, riwayat medis pasien, lokasi luka dan penyakit sistemik. B. TUJUAN DEBRIDEMEN Debridement memiliki tujuan antara lain (Brunner and Suddart, 2001): a. Menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing, sehingga klien dilindungi terhadap kemungkinan invasi bakteri. b. Menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam persiapan bagi graft dan penyembuhan luka.
C. JENIS DEBRIDEMENT 1. Debridement Autolitik Autolisis menggunakan enzim tubuh dan pelembab untuk rehidrasi, melembutkan dan akhirnya melisiskan jaringan nekrotik. Debridement Autolitik bersifat selektif, hanya jaringan nekrotik yang dihilangkan. Proses ini juga tidak nyeri bagi pasien. Debridemen Autolitik dapat dilakukan dengan menggunakan balutan oklusif atau semioklusif yang mempertahankan cairan luka kontak dengan jaringan nekrotik. Debridement Autolitik dapat dilakukan dengan hidrokoloid, hidrogel atau transparent films. a. Indikasi Pada luka stadium III atau IV dengan eksudat sedikit sampai sedang. b. Keuntungan:
Sangat selektif, tanpa menyebabkan kerusakan kulit di sekitarnya.
Prosesnya aman, menggunakan mekanisme pertahanan tubuh sendiri untuk membersihkan luka debris nekrotik .
Efektif dan mudah
Sedikit atau tanpa nyeri.
c. Kerugian:
Tidak secepat debridement surgikal.
Luka harus dimonitor ketat untuk melihat tanda-tanda infeksi.
Dapat menyebabkan pertumbuhan anaerob bila hidrokoloid oklusif digunakan.
2. Debridement Enzymatik Debridement enzimatik meliputi penggunaan salep topikal untuk merangsang debridement, seperti kolagenase. Seperti otolisis, debridement enzimatik dilakukan setelah debridement surgical atau
debridement otolitik dan mekanikal. Debridement
enzimatik direkomendasikan untuk luka kronis. a. Indikasi
Untuk luka kronis
Pada luka apapun dengan banyak debris nekrotik.
Pembentukan jaringan parut
b. Keuntungan
Kerjanya cepat
Minimal atau tanpa kerusakan jaringan sehat dengan penggunaan yang tepat.
c. Kerugian: Mahal
Penggunaan harus hati-hati hanya pada jaringan nekrotik.
Memerlukan balutan sekunder
Dapat terjadi inflamasi dan rasa tidak nyaman.
3. Debridement Mekanik Dilakukan dengan menggunakan balutan seperti anyaman yang melekat pada luka. Lapisan luar dari luka mengering dan melekat pada balutan anyaman. Selama proses pengangkatan, jaringan yang melekat pada anyaman akan diangkat. Beberapa dari jaringan tersebut non-viable, sementara beberapa yang lain viable. Debridement ini nonselektif karena tidak membedakan antara jaringan sehat dan tidak sehat. Debridement mekanikal memerlukan ganti balutan yang sering. Proses ini bermanfaat sebagai bentuk awal debridement atau sebagai persiapan untuk pembedahan. Hidroterapi juga merupakan suatu tipe debridement mekanik.Keuntungan dan risikonya masih diperdebatkan. a Indikasi
Luka dengan debris nekrotik moderat.
b Keuntungan
Materialnya murah (misalnya tule)
c Kerugian
Non-selective dan dapat menyebabkan trauma jaringan sehat atau jaringan penyembuhan
Proses penyembuhan lambat
Nyeri
Hidroterapi dapat menyebabkan maserasi jaringan. Juga penyebaran melalui air dapat menyebabkan kontaminasi atau infeksi. Disinfeksi tambahan dapat menjadi sitotoksik.
4. Debridement Surgikal Debridement surgikal adalah pengangkatan jaringan avital dengan menggunakan skalpel, gunting atau instrument tajam lain Debridement
surgikal
merupakan
standar
perawatan
untuk
mengangkat jaringan nekrotik. Keuntungan debridement surgikal adalah karena bersifat selektif; hanya bagian avital yang dibuang. Debridement surgikal dengan cepat mengangkat jaringan mati dan dapat mengurangi waktu. Debridement surgikal dapat dilakukan di tempat tidur pasien atau di dalam ruang operasi setelah pemberian anestesi. Ciri jaringan avital adalah warnanya lebih kusam atau lebih pucat(tahap awal), bisa juga lebih kehitaman (tahap lanjut), konsistensi lebih lunak dan jika di insisi tidak/sedikit mengeluarkan darah. Debridement dilakukan sampai jaringan tadi habis, cirinya adalah kita sudah menemulan jaringan yang sehat dan perdarahan lebih banyak pada jaringan yang dipotong. a. Indikasi
Luka dengan jaringan nekrotik yang luas
Jaringan terinfeksi.
b. Keuntungan
Cepat dan selektif
Efektif
c. Kerugian Nyeri
Mahal, terutama bila perlu dilakukan di kamar operasi
Luas dan radikalitas debridemet dapat dilihat pada gambar dibawah ini.
D. TEKNIK OPERASI
Tindakan a dan antiseptik
Anestesi infiltrasi sekitar luka
Luka dicuci sampai bersih
Identifikasi jaringan nekrotik dan struktur neuro vaskular.
Jepit jaringan nekrotik dengan pinset, gunting
Ulangi langkah 5 sampai semua/sebagian besar jaringan terbuang. Sampai jaringan sehat terlihat (sudah ada perdarahan normal)
Jika luka tertutup darah, cuci kembali dengan NaCl 0.9 %, lalu kembali identifikasi jaringan nekrotik.
Selanjutnya tergantung tipe luka dapat dijahit primer atau dilakukan perawatan luka terbuka atau tindakan definitif lainnya.
E. TEKNIK INSTRUMENTASI Merupakan
metode
atau
cara
dalam
menyiapkan,
merencanakan, mengatur, melaksanakan, dan memantau instrument atau bahan yang dipergunakan sesuai dengan jenis operasi. 1. Tujuan a. Menyiapkan instrument dan bahan kebutuhan lain sesuai jenis operasi yang akan dilakukan. b. Merencanakan dan mengatur instrument dan bahan yang dibutuhkan secukupnya di meja mayo. c. Melaksanakan teknik instrumentasi dan teknik aseptic yang benar sesuai kaidah yang sudah disepakati. d. Memantau intrumen dan bahan-bahan yang dipergunakan sebelum,selama, dan setelah tindakan pembedahan. e. Merawat dan memelihara instrument yang digunakan selama dan sesudah tindakan pembedahan. 2. Persiapan Lingkungan a. Suhu ruangan 19-22o C
b. Kelembapan ruangan 45-60% c. Siapkan meja operasi d. Siapkan mesin suction (cek fungsi) e. Siapkan lampu operasi (cek fungsi) f. Siapkan lampu baca X-Ray (cek fungsi) g. Siapkan tempat sampah medistroli W askom h. Meja instrument i. Meja mayo j. Selang suction k. Set waskom 3. Persiapan Alat a. Instrument Meja Mayo
Desinfeksi klem
: 1
Bengkok
: 1
Cucing
: 2
Towel klem
: 5
Surgical scissor lurus (gunting kasar lurus)
: 1
Metzemboum scissor
: 1
Gunting benang
: 1
Handle mess no. 3 & mess no. 10 / 15
: 1
Needle holder
: 1
US Army Retractor
: 2
Canule suction
: 1
Delicate haemostatic forceps mosquito
: 2
Delicate haemostatic forceps
: 2
Haemostatic forceps kocher
: 2
Tisuue forcep
: 2
Dissecting forcep
: 2
Kurret
: 1
Handpiece couter
: 1
Premeline 3.0
: 1
Adrenalin 1 : 500 cc NS
: 2
b. Meja Instrument Persiapan linen
Duk besar
: 5
Duk kecil
: 4
Gaun operasi
: 6
Sarung meja mayo
: 1
Handuk
: 5
c. Persiapan bahan habis pakai
Handscoon 6,5/7/7,5 sesuai kebutuhan.
NaCl 0,9 %
: 1000
cc
Providon iodin cc
:
100
Savlon cair
:
100
:
40
cc
Hepavix secukupnya
Kassa steril lembar
Deppers
: 10
Under pad on & steril
: 1/3
Towel
: 1
Sufratul
: 10
4. Persiapan Pasien a. Pasien dipuasakan 6-8 jam b. Informed consent ( prosedur pembedahan dan anestesi) c. Apakan pasien sudah diberi antibiotic profilaksis d. Perlu atau tidaknya skiren e. Apakah pasien memakai perhiasan, gigi palsu, atau prostase f. Perlengkapan operasi yang perlu dibawa pasien g. Site marking area operasi h. Pemeriksaan laboratorium dan radiologi i.
Pasien sudah mandi dengan sabun antiseptic dan memakai baju operasi
j. Pasien tidak boleh memakai cat kuku k. Apakah pasien perlu huknah/lavement atau tidak l. Apakah pasien sudah memakai kateter atau belum
5. Teknik Instrumentasi a. Sign in
Memastikan pasien sudah konfirmasi tentang identitas, area operasi, tindakan operasi, dan surat persetujuan operasi.
Memastikan sudah memberi tanda pada lokasi tubuh yang dioperasi
Memastikan pasien mempunyai alergi atau tidak
Memastikan pasien mempunyai gangguan pernafasan atau tidak
Memastikan ada atau tidaknya perdarahan lebih dari 500ml atau 7ml/kg pada anak
1) Persiapan Pasien
Membantu memindahkan pasien ke meja operasi.
Setelah tim anasthesi melakukan induksi (GA) dan perawat sirkuler memasang Under-pad non steril di bawah kepala pasien.
Perawat instrumen melakukan surgical scrub, gowning dan gloving selanjutnya melakukan persiapan alat di meja instrumen dan meja mayo.
Perawat instrument membantu gowning dan gloving pada operator dan asisten.
Berikan desinfeksi klem dan 2 deppers dengan iodine povidone di cucing letakkan dalam bengkok berisi savlon
cair dan 2 deppers ke operator
untuk melakukan
desinfeksi lapangan operasi.
Operator dan instrument melakukan drapping.
Pasang kabel selang suction dengan towel klem, lalu dekatkan meja mayo & meja instrumen.
b. Time out
Semua petugas operasi memperkenalkan diri dan tugas masing-masing.
Petugas operasi menegaskan pasien, lokasi, dan prosedur pembedahan.
Mengantisipasi kejadian kritis.
Memastikan antibiotic profilaksis sudah diberikan.
Memberikan gunting kasar dan pinset cirugis kepada operator untuk membersihkan jaringan-jaringan nekrotik.
Membantu spooling NS dan suction pada area operasi.
Memberikan kuret pada operator untuk membersihkan jaringan-jaringan nekrotik.
Berikan adrenalin 1 : 500 cc NS pada kassa untuk menghentikan perdarahan.
Berikan klem kocher untuk mengambil jaringan-jaringan yang telah mati.
Berikan mess no 10 dan handle no 3 untuk menginsisi jaringan kulit yang telah mati atau keras.
Berikan
musquito
dan
couter
untuk
menghentikan
perdarahan c. Sing Out
Memastikan prosedur pembedahan yang telah dilakukan.
Memastikan kesesuaian jumlah instrument, kasa dan jarum sebelum dan sesudah operasi.
Memastikan pemberian pelabelan pada specimen.
Memastikan apakah ada kerusakan atau masalah pada peralatan.
Petugas kamar operasi mendiskusikan hal-hal penting yang perlu
diperhatikan
dalam
penetelaksanaan
pasien
selanjutnya
Berikan premeline 3.0 dan needle holder untuk menjahit kulit.
Bersihkan luka dengan kassa yang dibasahi NS.
Tutup luka dengan sufratule, kassa basah NS, kassa kering dan hepavix untuk menutup luka
6. Pengelolaan Instrumentasi a. Bereskan semua instrument lalu didekontaminasi enzymatic detergen b. Rendam selama 10-15 menit lalu sikat c. Bilas instrument yang telah didekontaminasi dengan air bersih d. Keringkan alat dengan handuk kering
e. Inventariskan insturmen dan tata di dalam set instrument f.
bungkus / packing dan instrument siap disteril.
g. Catat pemakaian bahan habis pakai pada lembar depo dan rapikan ruang operasi.
ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Pengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi : a
dentitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b
Keluhan Utama Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh danberbau, adanya nyeri pada luka.
c
Riwayat kesehatan sekarang Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d
Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakitlain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e
Riwayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satuanggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan
terjadinya
defisiensi
insulin
misal
hipertensi, jantung. f
Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
2. Pola Kebutuhan a
Aktivitas / istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma
b Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung c
Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.
d Makanan/cairan Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus
Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen e Neurosensori Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang f
Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri tekan abdomen Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi
g Pernafasan Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasan h Seksualitas Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita i
Penyuluhan / pembelajaran Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, hipertensi
B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan pre operasi: a. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan b. Nyeri akut berhubugan dengan terputusnya kontinuitas jaringan c. Gangguan
integritas
jaringan
gangren pada daerah luka
berhubungan
dengan
adanya
Diagnosa keperawatan intra operasi : a. Resiko cedera b. Resiko infeksi Diagnosa keperawatan post operasi : a. Hambatan mobilisasi berhubungan dengan efek anastesi. b. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan C. Intervensi Keperawatan 1) Diagnosa I
: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri ( biologi,
kimia, fisik, psikologis ). Tujuan
:
setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
selama ...x 24 jam maslah nyeri berkurang atau hilang Kriteria Hasil : a. Skala nyeri berkurang (0-10) menjadi 4 b. Pasien terlihat rileks atau nyaman c. Pasien mampu mengontrol nyeri Intervensi : a. Pertahankan tirah baring dan posisi yang nyaman Rasional : dengan adanya tirah baring akan mengurangi nyeri b. Kaji nyeri menggunakan metode (PQRST) meliputi skala, frekuensi nyeri. Rasional : pengkajian dari frekuensi, skala, waktu, dapat dipertimbangkan untuk tindakan selanjutnya. c. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
Rasional : teknik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri dan membuat relaks d. Monitor Tanda – tanda vital Rasional : mengetahui perkembangan kesehatan pasien e. Kolaborasi untuk pemberian analgetik. Rasional : pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien 2) Diagnosa II
: kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
faktor mekanik, luka akibat post operasi debridement. Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah gangguan integritas kulit dapat teratasi. Kriteria Hasil : a. Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan. b. Luka sembuh sesuai kriteria. c. Tidak ada luka atau lesi d. Perfusi jaringan baik e. Menunjukkan proses penyembuhan luka Intervensi : a. Anjurkan pasien memakai pakaian yang longgar. Rasional : udara tidak lembab jadi tidak menyebabkan kuman tumbuh. b. Hindari dari kerutan tempat tidur. Rasional : meminimalkan perlukaan, atau nyeri tekan.
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Rasional : mencegah kuman maupun bakteri berkembang di sekitar lingkungan d. Mobilisasi pasien (ubah posisi), miring kanan, miring kiri setiap 2 jam Rasional : menghindari adanya tekanan dalam waktu yang lama. e. Monitor perkembangan kulit pada luka post debridement setiap hari. Rasional : perkembangan pada kulit / luka lebih baik. f.
Mengobservasi luka : perkembangan, tanda – tanda infeksi, kemerahan,perdarahan, jaringan nekrotik, jaringan granulasi. Rasional : proses penyembuhan luka terkontrol
g. Lakukan teknik perawatan luka dengan prinsip steril Rasional : luka terkontrol dari infeksi. h. Kolaborasi pemberian diit kepada penderita ulkus dm. Rasional : glukosa darah pasien terkontrol. 3) Diagnosa III : Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post debridement Tujua : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan resiko infeksi dpat dicegah dan teratasi. Kriteria Hasil : a. Pasien bebas dari tanda gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. c. Jumlah lekosit dlam batas normal d. Menunjukkan perilaku hidup sehat. Intervensi : a. Pertahankan teknik aseptif Rasional : mencegah terjadinya infeksi b. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Rasional : mencegahterjadinya infeksi. c. Monitor tanda dan gejala infeksi Rasional : merencanakan tindakan untuk menghambat tanda gejala infeksi d. Meningkatkan intake nutrisi. Rasional : mecegah terjadinya kelemahan/ kelelahan pada pasien e. Berikan perawatan luka pada area epiderma Rasional : membersihkan luka, mencegah resiko infeksi f. Observasi kulit, membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Rasional : mengetahui perkembangan penyembuhan luka. g. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah Rasional : mengetahui kondisi luka h. Kolaborasi pemberian antibiotik.
Rasional : merencanakan pencegahan bakteri patologi / anaerob menyerang pada insisi pembedahan 4) Diagnosa IV : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akut pada kaki. Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan dapat diatasi. Kriteria Hasil : a. Nyeri berkurang atau hilang. b. Pergerakan / aktivitas pasien bertambah dan tidak terbatasi. c. Pasien mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri. Intervensi : a. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi setiap hari. Rasional : mengetahui kemampuan pasien dalam aktivitasnya sehari – hari b. Monitoring tanda – tanda vital pasien sebelum dan sesudah latihan Rasional : mencegah penurunan status kesehatan pasien. c. Bantu klien menggunakan tongkat saat berjalandan cegah terhadap cidera. Rasional : mencegah cidera. d. Damping dan bantu pasien dalam pemenuhan ADLs Rasional : kebutuhan ADLs pasien terpenuhi. e. Mendekatkan alat / barang yang dibutuhkan pasien.
Rasional : pasien tidak kesulitan dalam kebutuhan fasilitasnya. f.
Kolaborasi dengan keluarga untuk pemenuhan ADLs paisen Rasional : memaksimalkan nafsu makan, dan kebutuhan ADLs yang lainnya
5) Diagnosa V :
Ketidakstabilan
kadar
glukosa
dalam
darah
berhubungan dengan hiperglikemia Tujuan : setelah dilakukan tindkan keperawatan selama 3 x 24 jam kadar glukosa dalam dara darah stabil. Kriteria Hasil : a. Kadar glukosa dalam darah normal (80 – 100 mg/dL) b. Berat badan ideal atau tidak mengalami penurunan Intervensi : a. Kaji faktor yang menjadi penyebab ketidakstabilan glukosa Rasional : untuk mengetahui tanda gejala ketidakstabilan glukosa. b. Pantau keton urine. Rasional : terjadi atau tidak komplikasi ketoadosis diabetik. c. Gambarkan mengenai proses perjalanan penyakit. Rasional : memberikan sebuah gambaran tetang masalah yang dialami pasien. d. Pantau tanda gejala terjadinya hipoglikemi dan hiperglikemi Rasional : upaya untuk mengontrol kadar glukosa dalam darah.
e. Memberikan penyuluhan mengenai penyakit ulkus diabetik, diit, obat, resep. Rasional : merencanakan, melakukan program penyuluhan, pasin melaksanakan program diet, dan menerima obat resep
DAFTAR PUSTAKA Lebrun E, Tomic-Canic M, Kirsner RS. (2010). The Role of Surgical Debridement in Healing of Diabetic Foot Ulcers. Wound Repai and Regeneration. Alexiadou K, Doupis J. (2012). Management of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Ther. Brunner and Sudarth.(2001). Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC. Riyadi, Sujono. (2008). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin dan Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta : Graha Ilmu.
