1. Ko Kons nsep ep Ma Mate teri ri A. Pe Peng nger erti tian an Traum Tr aumaa Capi Capitis tis adal adalah ah cede cedera ra kepa kepala la yan yang g meny menyebab ebabkan kan ker kerusa usakan kan pada kul kulit it
kepal kep ala, a, tu tula lang ng te tengk ngkor orak ak da dan n pa pada da ot otak. ak. (B (Bru runne nnerr an and d Sud Sudda dart rth h Med Medik ikal al Su Surg rgic ical al Nursing). B. Kl Klas asiifi fika kasi si
Berdasarkan skor Skala Koma lasgo!, Trauma Capitis atau Trauma Kepala di bedakan men"aadi # $) Cidera kepala ringan% ringan%minor minor (kelom (kelompok pok resiko resiko rendah) Skor skala koma lasglo! $& (sadar penuh,atenti',dan orientati') • Tidak ada kehilangan kesadaran(misalnya konkusi) • Tidak ada intoksikasi alkohaolatau obat terlarang • asien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing • asien dapat menderita abrasi,laserasi,atau hematoma kulit kepala • Tidak adanya kriteria cedera sedangberat. • *) Cid Cidera era kepala kepala sedang sedang (kelo (kelompok mpok resik resiko o sedang) sedang) Skor skala koma glasgo! +$ (kon'usi, letargi atau stupor) • Konkusi • -mnesia pasca trauma • Muntah • Tanda kemungkinan 'raktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, • otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal). ) Cid Cidera era kepala kepala berat berat (kel (kelompo ompok k resiko resiko berat) berat) Skor skala koma glasglo! / (koma) • enurunan dera"at kesadaran secara progresi' • Tanda Ta nda neurologis 'okal • Cidera kepala penetrasi atau teraba 'raktur depresikranium. • C. Eti tiol olog ogii $) Kece Kecelak lakaan aan lalu lalu lin lintas tas%in %indus dustri tri *) 0atuh ) Bent Benturan uran bend bendaa ta"am ta"am%% tumpu tumpull ) Tr Traum aumaa pada pada saa saatt kela kelahir hiran an &) Bentura Benturan n dari ob"ek yang bergera bergerak k (cedera (cedera akselera akselerasi) si) 1) Bentura Benturan n kepala pada pada benda padat padat yang tidak tidak bergerak bergerak (cedera (cedera deselera deselerasi) si) D. Manife Manifesta stasi si Kli Klinik nik $) Co Comm mmot otio io Cer Cereb ebri ri Tidak sadar selama kurang atau sama dengan $2 menit. • Mual dan muntah • Nyeri kepala (pusing) • Nadi, suhu, T3 menurun atau normal • *) Co Cont ntos osio io Cer Cereb ebri ri
Tidak sadar lebih dari $2 menit -mnesia anterograde • Mual dan muntah • enurunan tingkat kesadaran • e"ala neurologi, seperti parese • 4 berdarah • ) 4aserasio Serebri 0aringan robek akibat 'ragmen taham • ingsan maupun tidak sadar selama berharihari%berbulanbulan • Kelumpuhan anggota gerak • Kelumpuhan sara' otak • •
E. Patofisiologi Trauma kapitis menyebabkan cedera pada kulit kepala, tulang kepala, "aringan otak.
Cedera otak bisa berasal dari trauma langsung dan trauma tidak langsung pada kepala. Kerusakan neurologis langsung disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan merobek "aringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak. 5i!ayat kerusakan yang disebabkan oleh beberapa hal tergantung pada kekuatan yang menimpa. Kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras, bergerak, dengan demikian memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berla!anan (counter coup) karena ada benturan keras ke otak maka bagian ini dapat merobek dan mengoyak "aringan, kerusakan diperhebat bila ada rotasi tengkorak. Bagian otak yang paling keras mengalami kerusakan adalah bagian anterior dari lobus 'rontalis dan temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis dan bagian atas mesence'alon. 6'ek sekunder trauma yang menyebabkan perubahan neurologik berat disebabkan oleh reaksi "aringan terhadap cedera. Setiap kali "aringan mengalami cedera, responnya dapat mempengaruhi perubahan isi cairan intrasel dan ekstrasel. eningkatan suplay darah ke tempat cedera dan mobilisasi selsel untuk memperbaiki kerusakan sel. Neuron dan sel sel 'ungsional dalam otak tergantung dari suplay nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan 7* dan sangat peka terhadap cedera metabolik apabila suplay terhenti. Sebagai akibat cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur 8olume darah yang tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa tempat tertentu dalam otak. F. Penatalaksanaan engobatan yang diberikan pada pasien trauma kapitis # $) engobatan konser8ati' Bedrest total di 5S • -ntikon8ulsan (anti ke"ang) • 3iuretik •
Corticosteroid (mengurangi edema) Barbiturat (penenang) • -ntibiotik (mencegah in'eksi) • -nalgetik (mengurangi rasa takut). • *) Tindakan obser8ati' 7bser8asi pernapasan • Monitor tekanan intrakranial • Monitor cairan elektrolit • Monitor tandatanda 8ital • ) Tindakan operati' bila ada indikasi •
2. Konsep Asuhan Keperawatan A. Pengkajian $) ola pemeliharaan kesehatan dan persepsi kesehatan. 5i!ayat trauma saat ini dan benturan yang ter"adi secara tidak senga"a. • 9raktur atau terlepasnya persendian. • angguan penglihatan • Kulit luka kepala%abrasi, perubahan !arna (tandatanda trauma) • Keluarnya cairan dari telinga dan hidung • angguan kesadaran • 3emam, perubahan suhu tubuh • *) ola nutrisi metabolik Mual, muntah • Sulit menelan • ) ola eliminasi :nkontinensia atau retensi kandung kemih. • ) ola akti8itas Keadaan akti8itas # lemah, letih, lesu, kesadaran berubah, hemiparase, kelemahan •
koordinasi otototot ke"ang. Keadaan pernapasan# apnea, hyper8entilasi, suara napas stridor, rochi, !hee;ing. • &) ola istirahat asien mengatakan intensitas sakit kepala yang tidak tetap dan lokasi sakit kepala. • 1) ola persepsi sensori kogniti' Kehilangan kesadaran sementara. • using, pingsan • Mati rasa pada ekstremitas • erubahan penglihatan# diplopia, tidak peka terhadap re'lek cahaya, perubahan • pupil, ketidakmampuan untuk melihat ke segala arah.
• • •
• • •
Kehilangan rasa, bau, pendengaran dan selera erubahan dalam kesadaran, koma. erubahan status mental (perhatian, emosional,
tingkah
laku,
ingatan,
konsentrasi).
anggota gerak otot. Kehilangan indra perasa pada bagian tubuh. • Kesulitan dalam memahami diri sendiri. • =) ola persepsi dan konsep diri -danya perubahan tingkah laku (halus dan dramatik). • Kecemasan, lekas marah, mengingau, gelisah, bingung. • B. Diagnosa Keperawatan $) erubahan per'usi "aringan otak b.d peningkatan tekanan intrakranial. *) erubahan persepsi sensorik b.d penurunan tingkat kesadaran, kerusakan lobus
) ) &) 1)
pariental, kerusakan ner8us ol'akttorius. Kesulitan mobilitas 'isik b.d hemiplegia, hemiparese, kelemahanan. 5esiko tinggi in"uri b.d adanya ke"ang, kebingungan dan kelemahan 'isik. angguan dalam pertukaran gas b.d penumpukan sekresi, re'lek batuk yang kurang. angguan gambaran tubuh dan perubahan peran b.d kurang ber'ungsinya proses
ber'ikir, ketidakmampuan 'isik. C. Perencanaan 1 Peru!ahan perfusi jaringan otak !." peningkatan tekanan intrakranial. >asil yang diharapkan# asien tidak menun"ukkan peningkatan T:K • Terorientasi pada tempat, !aktu dan respon • Tidak ada gangguan tingkat kesadaran • :nter8ensi# Ka"i status neurologi, tandatanda 8ital (tekanan darah meningkat, suhu naik, •
•
•
pernapasan sesak, dan nadi) tiap $2*2 menit sesuai indikasi. 5%# Mendeteksi dini perubahan yang ter"adi sehingga dapat mengantisipasinya. Temukan 'aktor penyebab utama adanya penurunan per'usi "aringan dan potensial ter"adi peningkatan T:K. 5%# ?ntuk menentukan asuhan kepera!atan yang diberikan. Monitor suhu tubuh 5%# anas tubuh yang tidak bisa diturunkan menun"ukkan adanya kerusakan
•
hipotalamus atau panas karena peningkatan metabolisme tubuh. Berikan posisi antitrendelenberg atau dengan meninggikan kepala kurang lebih 2
•
dera"at. 5%# Mencegah ter"adinya peningkatan T:K Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat diuretik seperti manitol, diamo@
5%# Membantu mengurangi edema otak 2 Peru!ahan persepsi sensorik !." penurunan tingkat kesa"aran# kerusakan lo!us parientalis# kerusakan ner$us olfaktorius. >asil yang diharapkan# Kesadaran pasien kembali normal • Tidak ter"adi peningkatan T:K • :nter8ensi# 7bser8asi keadaan umum serta TTA • 5%# Mengetahui keadaan umum pasien. 7rientasikan pasien terhadap orang, tempat dan !aktu. • 5%# Melatih kemampuan pasien dalam mengenal !aktu, tempat dan lingkungan •
•
pasien. unakan berbagai metode untuk menstimulasi indra, misalnya# par'um 5%# Melatih kepekaan ner8us ol'aktorius. Kolaborasi medik untuk membatasi penggunaan sedati8a 5%# Sedati8a mempengaruhi tingkat kesadaran pasien.
% Kesulitan &o!ilitas fisik !." he&iplegia# kelelahan >asil yang diharapkan# asien dapat mempertahankan mobilitas 'isik seperti yang tun"ukkan dengan tidak •
adanya kontraktur. Tidak ter"adi peningkatan T:K • :nter8ensi# 4akukan latihan pasi' sedini mungkin • 5%# Mempertahankan mobilitas sendi dan tonus otot. Beri 'oodboard%penyangga kaki • 5%# Mempertahankan posisi ekstremitas ertahankan posisi tangan, lengan, kaki dan tungkai • 5%# osisi ekstremitas yang kurang tepat akan ter"adi dislokasi Kolaborasi 'isioterapi • 5%# Tindakan 'isioterapi dapat mencegah kontraktur ' (esiko tinggi injuri !." a"an)a kejang# ke!ingungan. >asil yang diharapkan# Trauma 'isik tidak ter"adi • Ter"aganya batas kesadaran 'ungsi motorik • :nter8ensi# 0angan tinggalkan pasien sendiri saat ke"ang • 5%# Secepatnya mengambil tindakan yang tepat dan menentukan asuhan •
•
•
kepera!atan erhatikan lingkungan 5%# Cegah ter"adinya trauma 4onggarkan pakaian yang sempit terutama bagian leher. 5%# Memperlancar "alan napas. Tidak boleh diikat selama ke"ang. 5%# Mengurangi ketegangan
•
•
•
Beri posisi yang tepat (kepala dimiringkan) 5%# Membantu pembukaan "alan napas. unakan bantal tipis di kepala 5%# Membantu mengurangi tekanan intrakranial 3isorientasikan kembali keadaan pasien dan berikan istirahat pada pasien. 5%# Melatih kemampuan ber'ikir, memelihara 'ungsi mental dan orientasi terhadap kenyataan.
* +angguan pertukaran gas !." penu&pukan sekresi# reflek !atuk )ang kurang. >asil yang diharapkan# Tidak ada gangguan "alan napas • 4endir dapat batukkan%sekret dapat keluar. • ernapasan teratur. • :nter8ensi# Ka"i pernapasan, suara napas, kecepatan irama, kedalaman, penggunaan obat •
•
•
•
•
tambahan. 5%# Suara napas berkurang menun"ukkan akumulasi sekret Catat karakteristik sputum (!arna, "umlag, konsistensi) 5%# engeluaran sekret akan sulit "ika kental -n"urkan minum *&22cc%hari. 5%# Mengencerkan lendir sehingga dapat dibatukkan Beri posisi 'o!ler 5%# Memaksimalkam ekspansi paru dan memudahkan bernapas Kolaborasi pemberian 7* dan pengobatan%therapi 5%# Memenuhi kebutuhan 7* dan pengeluaran sekret
, +angguan ga&!aran tu!uh "an peru!ahan peran !." kurang !erfugsin)a proses !erpikir >asil yang diharapkan# Membuat pernyataan tentang body image • Mengekspresikan penerimaan body image • Menggunakan sumbersumber yang tersedia untuk mendapatkan in'ormasi dan •
dukungan. :nter8ensi# Ka"i persamaan dan persepsi pasien tentang kurang ber'ungsinya proses ber'ikir •
•
•
•
dan ketidakmampuan mobilitas 'isik. 5%# Menentukan tindakan kepera!atan yang tepat. Bantu pasien dalam mengekspresikan perasaan perubahan bod image 5%# Meningkatkan proses penerimaan diri. 3engarkan ungkapan pasien untuk menolak%menyangkal perubahan body image. 5%# Mengurangi rasa keterasingan terhadap perubahan body image. >argai pemecahan masalah yang konstrukti' untuk meningkatkan rasa penerimaan diri. 5%# Memberikan dukungan untuk meningkatkan body image.