LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS
A. DEFI DEFINI NISI SI DAN DAN ETI ETIOL OLOG OGII
Cedera pada otak bisa berasal dari trauma langsung atau tidak langsung pada kepala. Trauma tidak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau kekuatan yang merobek terkena pada kepala akibat menarik leher. Trauma langsung bila kepala langsung terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi-deselerasi dan pembentukan rongga.. trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya. Kekuatan itu bisa terjadi seketika atau menyusul rusaknya otak oleh kompresi, goresan atau tekanan.
B. MEKA MEKANI NISM SME E CEDE CEDERA RA
Mekani Mekanisme sme cedera cedera memega memegang ng perana peranan n yang yang sangat sangat besar besar dalam dalam menent menentuka ukan n berat-ringannya konsekuensi patofisiologi dari trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti traum traumaa akib akibat at bend bendaa tump tumpul ul,, atau atau kare karena na terke terkena na lemp lempar aran an bend bendaa tump tumpul ul.. Ceda Cedar r perlambatan (deselerasi adalah bila kepala membentur objek yang secara relati!e tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersaman bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Cedera primer, yang terjadi pada "aktu benturan mungkin karena memar pada permukan otak, laserasi substansia alba, cedara robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedaea sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada pada area cedera cedera.. Konsek Konsekuen uensin sinya ya melipu meliputi ti hyperem hyperemia ia (penin (peningka gkatan tan !olume !olume darah pada area peningkatan peningkatan permeabilitas permeabilitas kapiler, kapiler, serta !asodilatasi !asodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan intracranial (T#K. $eberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
%
C. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
%. Klasifikasi &atologi Cedera Kepala a.
Cedera kepala primer Cedera kepal primer mencakup ' fraktur tulang , cedera fokal , dan cedera otak difusa, yang masing-masing mempunyai mekanisme etiologis dan patofisiologi yang unik. % raktur tulang kepala dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak, naumun biasanya jejas ini bukan merupakan penyebab utama timbulnya kecacatan neurologis. ) Cedera fokal merupakan akibat kerusakan setempat yang biasanya dijumpai pada kira-kira separuh dari kasus cedera kepala berat. Kelainan ini mencakup kontusi kortikal, hematom subdural, epidural, dan intraserebral yang secara makroskopis tampak dengan mata telanjang sebagai suatu kerusakan yang berbatas tegas. * Cedar otak difusa pada dasarnya berbeda dengan cedera fokal, di mana keadaan ini berkaitan dengan disfungsi otak yang luas, serta biasanya tidak tampak secara makroskopis. Mengingat bah"a kerusakan yang terjadi kebanyakan melibatkan akson-akson, maka cedar ini juga dikenal dengan cedera aksional difusa.
b.
Kerusakan otak sekunder Cedera kepala berat seringkali menampilkan abnormalitas+gangguan sistemik akibat hipoksia dan hipotensi, di mana keadaan-keadaan ini merupakan penyebab tersering dari kerusakan otak sekunder . hipoksia dan hipotensi semata akan menyebabkan perubahan-perubahan minimal, yang kemusian bersamaan dengan efek cedera mekanis memperberat gangguan-gangguan metabolisme serebral. ipoksia dapat merupaka akibat dari kejadian aspirasi, obstyruksi jalan nafas, atau cedera toraks yang terjadi bersamaan dengan trauma kepala, namun sering juga terjadi hipoksia pascacedera kepala dengan !entilasi normal dan tanpa adanya keadaan-keadaan tersebut di atas. ipotensi pada penderita cedera kepala biasanya hanya sementara yaitu sesaat setelah konkusi atau merupaka tahap akhir dari kegagalan meduler yang berkaitan dengan herniasi serebral.
)
c.
dema serebral Tipe yang terpenting pada kejadian cedera kepal madalah edema !asogenik dan edema iskemik. Edema vasogeni disebabkan oleh adanya peningkatan oermeabilitas kapiler akibat sa"ar darah otak
sehingga terjadi
penimbunan cairan plasma ekstraseluler terutama di massa putih serebral. Edema isemi merupakan penimbunan cairan intraseluler sehingga sel tersebut tidak
dapat mempertahankan keseimbangan cairannya. dema serebral yang mencapai maksimal pada hari ke tiga pascacedera, dapat menimbulkan suatu efek massa yang bermakna. i samping itu edema ini sendiri dapat juga terjadi, tanpa adanya tampilan suatu kontusi atau perdarahan intraserebral. Keadaan ini dapat terjadi akibat gangguan sekunder dari hipotensi sistemik dan hipoksia, cedera arterial atau hipertensi intracranial. /angguan aliran darah serebral traumayika yang mengakibatkan anoksia jaringan juga tampil sebagai daerah 0 swelling 1 hipodens difus. d.
&ergeseran otak (Brain Shift)-herniasi batang otak 2danya suatu massa yang berkembang membesar (hematom, abses atau pembengkakan
otak
di
semua
lokasi
dalam
ka!itas
intracranial
(epidural+subdural+intraserebral,supra-+infratentorialbiasanya akan menyebabkan pergeseran dan distorsi otak, yang bersamaan dengan peningkatan intracranial akan mengarah terjadi herniasi otak, keluar dari kompartemen intracranial di mana massa tersebut berada. ). Klasifikasi Klinis Cedera Kepala Cedera kepala pada praktek klinis sehari-hari dikelompokkan atas empat gradasi sehubungan dengan kepentingan seleksi pera"atan penderita, pemantauan diagnosticklinik penanganan dan prognosisnya, yaitu ' Tinga! I ' bila dijumpai adanya ri"ayat kehilangan kesadaran+pingsan yang
sesaat setelah mengakami trauma, dan kemudian sadar kembali. &ada "aktu diperiksa dalam keadaan sadar penuh, orientasi baik, dan tidak ada deficit neurologist. Tinga! II ' kesadaran menurun namun masih dapat mengikuti perintah-perintah
yang sederhana, dan dijumpai adanya deficit neurologist fokal. Tinga! III ' kesadaran yang sangat menurun dan tidak bisa mengikuti perintah
("alaupun sederhanasana sekali. &enderita masih bisa bersuara , namun susunan kata-kata dan orientasinya kacau, gaduh gelisah. 3espon motorik ber!ariasi dari *
keadaan yang masih mampu melokalisir rasa sakit sampai tidak ada respon sama sekali. &ostur tubuh dapat menampilkan posisi dekortikasi-deserebrasi. Tinga! I" ' tidak ada fungsi neurologist sama sekali.
Kategori &enentuan Keparahan Cedera Kepala berdasarkan 4ilai /lasgo" Coma Scale(/CS. &enentuan keparahan Minor
eskripsi
rekuensi
/CS %* 5 %6
66 <
apat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari *7 menit. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio serebral, hematoma
Sedang
/CS 8 5 %)
)9 <
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari *7 menit tetapi kurang dari )9 jam. apat mengalami fraktur tengkorak
$erat
/CS * 5 :
)% <
Kehilanmgan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari )9 jam ;uga
meliputi
kontusio
serebral,
laserasi,
atau
hematoma intracranial. D. MANIFESTASI KLINIS
Trauma otak mempengaruhi setiap system tubuh. Manifestasi klinis cedera otak meliputi gangguan kesadaran, konfusi, abnormalitas pupil, a"itan tiba-tiba deficit neurologik, dan perubahan tanda !ital. Mungkin ada gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensori, kejang otot, sakit kepala, !ertigo, gangguan pergerakan, kejang, dan banyak efek lainnya. Karena cedera SS& sendiri tidak meyebabkan syok, adanya syok hipo!olemik menunjukkan kemungkinan cedera multisistem.
E. E"ALUASI DIAGNOSTIK #
9
F. PENANGANAN CEDERA KEPALA
&enanganan kasus-kasus cedera kepala di unit ga"at darurat+emergensi didasarkan atas patokan pemantauan dan penanganan terhadap 0= $1, yakni ' 1. Breathing
&erlu diperhatikan mengenai frekuensi dan jenis pernafasan penderita. 2danya obstruksi jalan nafas perlu segera dibebaskan dengan tindakan-tindakan ' suction, intubasi, trakheostomi. >ksigenasi yang cukup atau hiper!entilasi bila perlu, merupakan tindakan yang berperan penting sehubungan dengan edem s erebri. 2. Blood
Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium darah (b, leukosit. &eningkatan tekanan darah dan denyut nadi yang menurun mencirikan adanya suatu peninggian tekanan intracranial? sebaliknya tekanan darah yang menurun dan makin cepatnya denyut nadi menandakan adanya syok mhipo!olemik akibat perdarahan (yang kebanyakan bukan dari kepala+otakdan memerlukan tindakan transfusi. 3. Brain
@angkah a"al penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon mata, motorik,
dan
!erbal
(/CS.
&erubahan
respon
ini
merupakan
implikasi
perbaikan+perburukan cedera kepal tersebut, dan bila pada pemantauan menunjukkan adanya perburukan kiranya perlu pemeriksaan lebnih mendalam mengenai keadaan pupil(ukuran, bentuk, dan reaksi terhadap cahaya serta gerakan-gerakan bola mata. 4. Bladder
Kandung kemih perlu selalu dikosongkan(pemasangan kateter mengingat bah"a kandung kemih yang epnuh merupakan suatu rangsangan untuk mengedan sehingga tekanan intracranial cenderung lebih meningkat. 5. Bowel
Seperti halnya di atas, bah"a usus yang penuh juga cenderung untuk meninggikan T#K. 6. Bone
Mencegah terjadinya dekubitus, kontraktur sendi dan sekunder infeksi.
KONSEP ASUHAN KEPERA$ATAN TRAUMA KAPITIS DASAR DATA PENGKA%IAN PASIEN
6
ata tergantung pada tipe, lokasi, dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ !ital. /ejala '
Merasa lemah, lelah, hilang keseimbangan.
Tanda ' &erubahan kesadaran,letargi,hemiparese Auadreplegia, ataksia, cara berjalan tak tegap. Masalah dalam keseimbangan cedera (trauma ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastik. Si&'(asi
/ejala ' &erubahan tekanan darah atau normal (hipertensi. Tanda ' &erubahan frek"ensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia. In!eg&i!as Ego
/ejala ' &erubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis. Tanda ' Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif. E(iminasi
/ejala ' #nkontinentia kandungan kemih+usus atau mengalami gangguan fungsi. Maanan)Cai&an
/ejala ' Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera. Tanda ' Muntah (mungkin proyektil. /angguan menelan (batuk, air liur keluar disfagia Ne'&osenso&i
/ejala ' Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Bertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas. &erubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia. /angguan pengecapan dan juga penciuman. Tanda
' &erubahan kesadaran sampai koma. &erubahan status mental (orientasi,
ke"aspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi+tingkah laku dan memori. &erubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri de!iasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran. ajah tidak simetri. /enggaman lemah, tidak seimbang. 3efleks tendon dalam tidak ada atau lemah. 2praksia, hemiparise, Auedreplegia. &ostur (dekortikasi, deserebrasi, kejang. Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan. Kehilangan sensasi sebagian tubuh.
N*e&i)Ken*amanan
/ejala ' Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.
=
Tanda ' ajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih. Pe&na+asan
Tanda ' &erubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh hiper!entilasi. 4apas berbunyi, stridor, tersedak. 3onki, mengi positif (kemungkinan karena aspiras i. Keamanan
/ejala ' Trauma baru+trauma karena kecelakaan. Tanda ' raktur+dislokasi. /angguan penglihatan. Kulit laserasi, abrasi, perubahan "arna, seperti 0raccoon eye1 tanda $atle di sekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma.. 2danya aliran cairan (drainase dari telinga+hidung (CSS. /angguan kognitif. /angguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis. emam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh. In!e&asi Sosia(
Tanda ' 2fasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria, anomia. Pemen',an Pem-e(aa&an
/ejala ' penggunaan alkohol+obnat lain. &ertimbangan 3encana &emulangan ' Membutuhkan bantuan pada pera"atan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makan, belanja, pera"atan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang dan penempatan fasilitas lainnya di rumah.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Skan CT (tanpa+dengan kontras'
mengidentifikasi
adanya S>@, hemoragic,
menentukan ukuran !entrikuler, pergeseran jaringan otak. Catatan pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena iskemia+infark mungkin tidak terdeteksi dalam )9 5 D) jam pascatrauma. M3# ' sama dengan skan CT dengan+tanpa menggunakan kontras. 2ngiografi serebral ' menunjukan kelaianan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma. / ' Entuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis, Sinar F ' mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur, pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema, adanya fragmen tulang. $23 ($rain 2uditori !oked 3espons. ' menentuk fungsi korteks dan batang otak.
D
&T (&ositron mission Tomografi ' menunjukan perubahan akti!itas metabolisme dalam otak. &ungsi @umbal, CSS ' dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachniod . /2 (/as arah 2rteri ' mengetahuai adanya masalah !entilasi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan T#K.. Kimia+olektrolit arah ' mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan T#K+perubahan mental. &emeriksaan Toksikologi ' mendeteksi obat yang mungkin bertanggung ja"ab dalam penurunan kesadaran. Kadar 2ntikon!ulsan arah ' apat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.
PRIORITAS KEPERA$ATAN
%. Memaksimalkan perfusi+fungsi serebral. ). Mencegah atau meminimalkan komplikasi. *. Mengoptimalkan fungsi otak+mengembalikan pada keadaan sebelum terjadi trauma. 9. Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga. 6. Memberikan informasi mengenai proses+prognosis penyakit, rencana tindakan dan sumber daya yang ada .
TU%UAN PEMULANGAN
%. ungsi serebral meningkat ? defisit neurology dapat diperbaiki atau distabilkan (tidak berkembang lagi ). Komplikasi tidak terjadi. *. 2KS (2kti!itas Kegiatan sehari-hari dapat terpenuhi sendiri atau dengan bantuan orang lain. 9. Keluarga memahami keadaan yang sebenarnya dan dapat terlibat dalam proses pemulihan. 6. &roses+prognosis penyakit dan penanganan (tindakannya dapat dipahami dan mampu mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber daya yang tersedia.
DIAGNOSA KEPERA$ATAN DAN INTER"ENSI
:
%. &erubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh S>@ (hemoragi dan hematom, edema serebral, penurunan T+hipoksia Diagnosa Ke+e&a/a!an) Masa(a, Ko(a-o&asi
Ren0ana e+e&a/a!an T''an dan K&i!e&ia Hasi(
Pe&1'si a&ingan 0e&e-&a( !ida NOC 2 e1e!i1 b+d gangguan afinitas b Circulation status oksigen, penurunan konsentrasi 4eurologic status b, iper!olemia, Tissue &refusion ' cerebral ipo!entilasi, gangguan Setelah dilakukan asuhan transport >), gangguan aliran selamaGGGketidakefektifan arteri dan !ena perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil' > Tekanan systole dan diastole - /angguan status mental dalam rentang yang - &erubahan perilaku diharapkan - &erubahan respon motorik Tidak ada ortostatikhipertensi - &erubahan reaksi pupil Komunikasi jelas - Kesulitan menelan Menunjukkan konsentrasi dan - Kelemahan atau paralisis orientasi ekstrermitas &upil seimbang dan reaktif - 2bnormalitas bicara $ebas dari akti!itas kejang Tidak mengalami nyeri kepala
).
In!e&vensi
Monitor TTB Monitor 2/, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala Monitor le!el kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan &ertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 7-96 o tergantung pada konsisi pasien dan order medis
3isiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuro!askuler, obstruksi trakeobronchial. Diagnosa Ke+e&a/a!an) Masa(a, Ko(a-o&asi Po(a Na1as !ida e1e!i1 berhubungan dengan ' - iper!entilasi - &enurunan energi+kelelahan - &erusakan+pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - ipo!entilasi sindrom - 4yeri - Kecemasan - isfungsi 4euromuskuler - >besitas - #njuri tulang belakang
S' - yspnea - 4afas pendek >' - &enurunan tekanan inspirasi+ekspirasi - &enurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - >rthopnea - &ernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - &enurunan kapasitas !ital - 3espirasi' H %% 5 )9 I +mnt
Ren0ana e+e&a/a!an T''an dan K&i!e&ia Hasi(
In!e&vensi
NOC2 3espiratory status ' Bentilation status ' 2ir"ay 3espiratory patency Bital sign Status
NIC2 &osisikan pasien untuk memaksimalkan !entilasi &asang mayo bila perlu @akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 2uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan $erikan bronkodilator ' -GGGGGGG.. GGGGGGGG. $erikan pelembab udara Kassa basah 4aCl @embab 2tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status >) $ersihkan mulut, hidung dan secret trakea &ertahankan jalan nafas yang paten >bser!asi adanya tanda tanda hipo!entilasi adanya kecemasan Monitor pasien terhadap oksigenasi Monitor !ital sign #nformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama GGG..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil' Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal Tanda Tanda !ital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan
8
untuk memperbaiki pola nafas. 2jarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas
*. &erubahan &ersepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi dan+atau integrasi (trauma atau defisit neureologis Diagnosa e+e&a/a!an ) Masa(a, Ko(a-o&asi
&erubahan
&ersepsi
sensori
Ren0ana Ke+e&a/a!an T''an dan K&i!e&ia ,asi(
In!e&vensi
NOC 2
NIC 2
berhubungan dengan perubahan
Melakukan kembali+mempertahankan
resepsi
tingkat
sensori,
transmisi
kesadaran
biasanya
dan
!aluasi+pantau secara teratur perubahan
orientasi,
dan+atau integrasi (trauma atau
fungsi persepsi.
kemampuan
defisit
K&i!e&ia Hasi( ' mengakui perubahan
perasaan+afektif, sensorik dan
dengaan '
dalam
proses piker
isorientasi "aktu, tempat dan
keterlambatan
orang?
perubahan
Mendemonstrasikan
respons
terhadap
neureologis,
inkoordinasi perubahan
dalam rangsang? motorik?
dalam
ketidakmampuan memberitahu
ditandai
posisi
komunikasi,
audiotorius
dan
perilaku+gaya
dan
adanya residu.
hidup
perubahan untuk
Kaji kesadaran sensorik seperti
benda
mengkompensasi+defisit
tajam+tumpul
dan
kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh. &erhatikan adanya
untuk
masalah
bagian
penglihatan
atau
sensasi yang lain.
ilangkan suara bising+stimuli
distorsi
yang
!isual?
kebutuhan
konsentrasi buruk, perubahan
alam
respon sentuhan, panas+dingin,
postur?
tubuh (propiosepsi)? perubahan pola
kemampuan
berbicara,
proses berpikir+berpikir ngacau.
$uat
berlebihan
jadual
istirahat
adekuat+periode
tidur
sesuai
yang tanpa
adanya gangguan.
/unakan penerangan siang atau malam hari.
Kolaborasi ' 3ujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terpi "icara, dan terapi kognitif.
%7
9. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif ditandai dengan ' ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, termasuk mobilitas ditempat tidur, pemindahan, ambulasi. Kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan kontrol otot. Diagnosa Ke+e&a/a!an) Masa(a, Ko(a-o&asi
Gangg'an mo-i(i!as 1isi
$erhubungan dengan ' - /angguan metabolisme sel - Keterlembatan perkembangan - &engobatan - Kurang support lingkungan - Keterbatasan ketahan kardio!askuler - Kehilangan integritas struktur tulang - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - #ndeks massa tubuh diatas D6 tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - #ntoleransi akti!itas+penurunan kekuatan dan stamina - epresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - &enurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - /aya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum >' - &enurunan "aktu reaksi - Kesulitan merubah posisi - &erubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek - Keterbatasan motorik kasar dan halus - Keterbatasan 3>M - /erakan disertai nafas pendek atau tremor - Ketidak stabilan posisi selama melakukan 2@ - /erakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
Ren0ana e+e&a/a!an T''an dan K&i!e&ia Hasi(
In!e&vensi
NOC 2 E3e&0ise !,e&a+* ;oint Mo!ement ' 2cti!e 2 am-'(a!ion Mobility @e!el Self care ' 2@s Transfer performance Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selamaG.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil' Klien meningkat dalam akti!itas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Mem!erbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat $antu untuk mobilisasi ("alker
Monitoring !ital sign sebelm+sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan $antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera 2jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi @atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan 2@s secara mandiri sesuai kemampuan ampingi dan $antu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan 2@s ps. $erikan alat $antu jika klien memerlukan. 2jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
%%
6. 3isiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur in!asif, penurunan kerja sillia, statis cairan tubuh, kekurangan nutrisi, respon inflamasi (penggunaan steroid, perubahan sistem integritas tertutup (kebocoran CSS. Diagnosa Ke+e&a/a!an) Masa(a, Ko(a-o&asi Risio in1esi
aktor-faktor risiko ' - &rosedur #nfasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - &eningkatan paparan lingkungan patogen - #monusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan b, @eukopenia, penekanan respon inflamasi - &enyakit kronik - #munosupresi - Malnutrisi - &ertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik
Ren0ana e+e&a/a!an T''an dan K&i!e&ia Hasi( NOC 2 #mmune Status ' #nfection Kno"ledge control 3isk control Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selamaGG pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil' Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi ;umlah leukosit dalam batas normal perilaku Menunjukkan hidup sehat imun, Status gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
In!e&vensi NIC 2
&ertahankan teknik aseptif
$atasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kepera"atan
/unakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
/anti letak #B perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
/unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
$erikan terapi antibiotik'................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal &ertahankan teknik isolasi k+p #nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka orong masukan cairan orong istirahat 2jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 9 jam
%)
=. 3isiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran, kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah dan menelan, status hipermetabolik. Diagnosa Ke+e&a/a!an) Masa(a, Ko(a-o&asi Ke!idaseim-angan n'!&isi '&ang da&i e-'!',an !'-', $erhubungan dengan ' Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. S' - 4yeri abdomen - Muntah - Kejang perut - 3asa penuh tiba-tiba setelah makan >' - iare - 3ontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - $ising usus berlebih - Konjungti!a pucat - enyut nadi lemah
Ren0ana e+e&a/a!an T''an dan K&i!e&ia Hasi( NOC2 a. 4utritional status' 2deAuacy of nutrient b. 4utritional Status ' food and luid #ntake c. eight Control Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selamaG.nutrisi kurang teratasi dengan indikator' 2lbumin serum &re albumin serum ematokrit emoglobin Total iron binding capacity ;umlah limfosit
In!e&vensi NIC 2 Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli giJi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien diet yang dimakan akinkan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi pasien bagaimana 2jarkan membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan $$ dan gula darah Monitor lingkungan selama makan pengobatan dan ;ad"alkan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit kekeringan, rambut Monitor kusam, total protein, b dan kadar t Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungti!a Monitor intake nuntrisi pada klien dan #nformasikan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti 4/T+ T&4 sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. 2tur posisi semi fo"ler atau fo"ler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik'..... 2njurkan banyak minum &ertahankan terapi #B line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan ca!itas o!al
%*
D. Kurang pengetahuan mengenai kondisi
dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang pemajanan, tidak mengenal sumber-sumber informasi, kurang mengingat+keterbatasan kognitif ditandai dengan meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi. Diagnosa Ke+e&a/a!an) Masa(a, Ko(a-o&asi K'&ang Penge!a,'an $erhubungan dengan ' keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
S' Menyatakan secara !erbal adanya masalah >' ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai
Ren0ana e+e&a/a!an T''an dan K&i!e&ia Hasi( NOC2 Ko"l"dge ' disease process Ko"ledge ' health $eha!ior Setelah dilakukan tindakan kepera"atan selama G. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil' &asien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan &asien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar &asien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan pera"at+tim kesehatan lainnya
In!e&vensi
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga ;elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. /ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat /ambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat #dentifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat iskusikan pilihan terapi atau penanganan ukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
%9
DAFTAR PUSTAKA
Satyanegara? ditor, @. joko @estiono, ILMU BEDAH SARAF, disi ###, /ramedia &ustaka Etama, ;akarta. 4anda 4ic 4oc. )7%6. 2plikasi 2suhan Kepera"atan $erdasarkan iagnosa Madis. disi re!isi. ;ilid %. Medi2ction &ublishing $runner L Suddarth ()77%, B'' Aa& KEPERA$ATAN MEDIKAL BEDAH4 disi : Bolume *, &enerbit $uku Kedokteran (/C, ;akarta. &rice 2. Syl!ia L ilson M. @orraine (%886, PATOFISIOLOGI Konse+ K(inis P&oses Pen*ai! disi 9 $uku ## &enerbit $uku Kedokteran (/C, ;akarta.
/2@@> L E2K, KEPERA$ATAN KRITIS Pendea!an Ho(is!i , Bolume ## &enerbit $uku Kedokteran (/C, ;akarta. @>4/
C.
$23$232 (%88=,
PERA$ATAN
Pendea!an P&oses Ke+e&a/a!an6
MEDIKAL BEDAH
5S'a!'
ayasan #2&K &ajajaran $andung,
$andung.
%6
