Lp Trauma Capitis

LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA CAPITIS

A. Pengertian

Trauma Capitis (Cedera Kepala) adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala, yang dapat melibatkan kulit kepala, tulang dan jaringan otak atau kombinasinya (Standar Pelayanan Medis, RS Dr.Sardjito) Trauma Capitis (Cedera Kepala) merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000) Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Trauma Capitis (Cedera Kepala) yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi-descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Trauma kepala termasuk kejadian trauma pada kulit kepala, tengkorak atau otak. Batas trauma kepala digunakan terutama untuk mengetahui trauma cranicerebral, termasuk gangguan kesadaran. Kematian akibat trauma kepala terjadi pada tiga waktu setelah injuri, yaitu meliputi: 1. Segera setelah injuri 2. Dalam waktu 2 jam setelah injuri 3. Rata-rata 3 minggu setelah injuri Pada umumnya kematian terjadi segera setelah injuri dimana terjadi trauma langsung pada kepala atau perdarahan yang hebat dan syok. Kematian yang terjadi dalam

1

beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. Pencatatan segera tentang status neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada fase ini. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injuri disebabkan oleh berbagai kegegelan system tubuh.

B. Etiologi

1. Kecelakaan lalu lintas (kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil) 2. Kecelakaan kerja 3. Trauma pada olah raga 4. Kejatuhan benda atau jatuh dari tempat tinggi 5. Luka tembak 6. Cedera akibat kekerasan

C. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan odema paru. Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi.

2

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

D. Klasifikasi

Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG): 1. Minor 

SKG 13 – 15



Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.



Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

2. Sedang 

SKG 9 – 12



Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.



Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Berat 

SKG 3 – 8



Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

E. Tanda dan Gejala

Manifestasi klinik dari Trauma Capitis (Cedera Kepala) tergantung dari berat ringannya Trauma Capitis (Cedera Kepala). 1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitif yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS (Glascow Coma Scale) 2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali proyektil.

F.

Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan: tanpa / dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

3

2. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma 3. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang. 4. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. 5. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

G. Terapi

1. Obesrvasi 24 jam 2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. 3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi. 4. Anak diistirahatkan atau tirah baring. 5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi. 6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi. 7. Pemberian obat-obat analgetik. 8. Pembedahan bila ada indikasi

I.

Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif 2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif 3. Nyeri akut 4. Defisit volume cairan 5. Resiko infeksi

4

J.

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan / Rencana keperawatan Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1. Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, - Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara psikologis), kerusakan jaringan komprehensif termasuk lokasi, - Pain control, DS: karakteristik, durasi, frekuensi, - Comfort level Setelah dilakukan tinfakan kualitas dan faktor presipitasi - Laporan secara verbal DO: keperawatan selama …. Pasien 2. Observasi reaksi nonverbal dari tidak mengalami nyeri, dengan ketidaknyamanan - Posisi untuk menahan nyeri kriteria hasil: 3. Bantu pasien dan keluarga untuk - Tingkah laku berhati-hati mencari dan menemukan dukungan - Gangguan tidur (mata sayu, tampak - Mampu mengontrol nyeri capek, sulit atau gerakan kacau, (tahu penyebab nyeri, mampu 4. Kontrol lingkungan yang dapat menyeringai) menggunakan tehnik mempengaruhi nyeri seperti suhu nonfarmakologi untuk ruangan, pencahayaan dan - Terfokus pada diri sendiri menyempit (penurunan mengurangi nyeri, mencari kebisingan - Fokus persepsi waktu, bantuan) 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri proses berpikir, - Melaporkan bahwa nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk - kerusakan penurunan interaksi dengan orang berkurang dengan menentukan intervensi dan lingkungan) menggunakan manajemen 7. Ajarkan tentang teknik non nyeri farmakologi: napas dala, relaksasi, - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan - Mampu mengenali nyeri distraksi, kompres hangat / dingin / atau aktivitas, aktivitas berulang(skala, intensitas, frekuensi 8. Berikan analgetik untuk ulang) dan tanda nyeri) mengurangi nyeri : ……... autonom (seperti - Menyatakan rasa nyaman 9. Tingkatkan istirahat - Respon diaphoresis, perubahan tekanan setelah nyeri berkurang 10. Berikan informasi tentang nyeri darah, perubahan nafas, nadi dan - Tanda vital dalam rentang seperti penyebab nyeri, berapa dilatasi pupil) normal lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari - Perubahan autonomik dalam tonus - Tidak mengalami gangguan otot (mungkin dalam rentang dari tidur prosedur lemah ke kaku) 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik - Tingkah laku ekspresif (contoh: gelisah, merintih, menangis, pertama kali waspada, iritabel, nafas panjang / berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum 2. Perfusi jaringan cerebral tidak NOC : NIC : efektif b/d gangguan afinitas Hb - Circulation status 1. Monitor TTV oksigen, penurunan konsentrasi - Neurologic status 2. Monitor AGD, ukuran pupil, Hb, Hipervolemia, - Tissue Prefusion : cerebral ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Hipoventilasi, gangguan Setelah dilakukan asuhan 3. Monitor adanya diplopia, transport O2, gangguan aliran selama……… ketidakefektifan pandangan kabur, nyeri kepala arteri dan vena perfusi jaringan cerebral teratasi 4. Monitor level kebingungan dan dengan kriteria hasil : orientasi DO 5. Monitor tonus otot pergerakan - Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang 6. Monitor tekanan intrkranial dan - Gangguan status mental diharapkan respon nerologis - Perubahan perilaku 7. Catat perubahan pasien dalam - Tidak ada ortostatikhipertensi - Perubahan respon motorik merespon stimulus - Komuni kasi jelas - Perubahan reaksi pupil Menunjukkan konsentrasi dan 8. Monitor status cairan - Kesulitan menelan orientasi 9. Pertahankan parameter atau paralisis - Kelemahan Pupil seimbang dan reaktif hemodinamik ekstrermitas 10. Tinggikan kepala 0-45o tergantung - Bebas dari aktivitas kejang - Abnormalitas bicara pada konsisi pasien dan order - Tidak mengalami medis 3. Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, - Pain Level, 12. Lakukan pengkajian nyeri secara

5

psikologis), kerusakan jaringan DS: - Laporan secara verbal

DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak

- Pain control, - Comfort level

Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) bahwa nyeri - Melaporkan berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri mengenali nyeri - Mampu (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang - Tanda vital dalam rentang normal - Tidak mengalami gangguan tidur.

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 13. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 14. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 15. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 16. Kurangi faktor presipitasi nyeri 17. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 18. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat / dingin 19. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri : ……... 20. Tingkatkan istirahat 21. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 22. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri menyempit (penurunan - Fokus persepsi waktu, proses berpikir, - kerusakan penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan / atau aktivitas, aktivitas berulangulang) autonom (seperti - Respon diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomik dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh: gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang / berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum 4. Defisit Volume Cairan NOC: NIC : Berhubungan dengan : - Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Kehilangan volume cairan secara - Hydration aktif - Nutritional Status : Food and 2. Monitor status hidrasi (kelembaban Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat, - Kegagalan mekanisme pengaturan Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik), jika DS : keperawatan selama….. defisit diperlukan volume cairan teratasi dengan 3. Monitor hasil lab yang sesuai - Haus kriteria hasil: dengan retensi cairan (BUN , Hmt , DO: osmolalitas urin, albumin, total - Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, protein) - Penurunan turgor kulit / lidah BJ urine normal, 4. Monitor vital sign setiap 15 menit – - Membran mukosa / kulit kering Tekanan darah, nadi, suhu 1 jam denyut nadi, - Peningkatan tubuh dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian cairan IV penurunan tekanan darah, Tidak ada tanda tanda 6. Monitor status nutrisi penurunan volume / tekanan nadi dehidrasi, Elastisitas turgor 7. Berikan cairan oral - Pengisian vena menurun kulit baik, membran mukosa 8. Berikan penggantian nasogatrik - Perubahan status mental lembab, tidak ada rasa haus sesuai output (50 – 100cc/jam) - Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan 9. Dorong keluarga untuk membantu - Temperatur tubuh meningkat pasien makan - Orientasi terhadap waktu dan - Kehilangan berat badan secara tibatempat baik Kolaborasi dokter jika tanda cairan 10. tiba berlebih muncul meburuk. - Jumlah dan iramapernapasan - Penurunan urine output dalam batas normal Atur kemungkinan tranfusi 11. - HMT meningkat - Elektrolit, Hb, Hmt dalam 12. Persiapan untuk tranfusi - Kelemahan batas normal 13. Pasang kateter jika perlu

6

- pH urin dalam batas normal - Intake oral dan intravena

14. Monitor intake dan urin output

setiap 8 jam.

adekuat 5. Risiko infeksi Faktor-faktor risiko NOC : NIC : : - Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif - Prosedur Infasif - Knowledge : Infection control 2. Batasi pengunjung bila perlu jaringan dan - Risk control - Kerusakan 3. Cuci tangan setiap sebelum dan peningkatan paparan lingkungan Setelah dilakukan tindakan sesudah tindakan keperawatan keperawatan selama…… pasien 4. Gunakan baju, sarung tangan - Malnutrisi sebagai alat pelindung - Peningkatan paparan lingkungan tidak mengalami infeksi dengan patogen kriteria hasil: 5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum - Imonusupresi - Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - Tidak adekuat pertahanan sekunder 6. Gunakan kateter intermiten untuk (penurunan Hb, Leukopenia, - Menunjukkan kemampuan menurunkan infeksi kandung penekanan respon inflamasi) untuk mencegah timbulnya kencing infeksi - Penyakit kronik 7. Tingkatkan intake nutrisi terapi antibiotik : - Malnutrisi - Jumlah leukosit dalam batas 8. Berikan Pertahan primer tidak adekuat normal ................................. (kerusakan kulit, trauma jaringan, - Menunjukkan perilaku hidup 9. Monitor tanda dan gejala infeksi gangguan peristaltik) sehat sistemik dan lokal - Status imun, gastrointestinal, 10. Pertahankan teknik isolasi k/p genitourinaria dalam batas 11. Inspeksi kulit dan membran normal mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 12. Monitor adanya luka 13. Dorong masukan cairan 14. Dorong istirahat 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

7

DAFTAR PUSTAKA

Sylvia A Price, Lorraine M Wilson. 2006.Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 6 volume 2. Jakarta : Penerbit Buku kedokteran EGC.

Marilynn E. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan pedomanu nt uk p e r e nc a n aa n da n pe ndo ku me nt asi a n pa s i en , ed .3. EGC:Jakarta.

Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Volume 3 Edisi 8. Jakarta : EGC. 2002.

Panduan Penulisan Dx Kep NANDA, NOC,NIC – UAP-2015

http://www.scribd.com/doc/47720693/Cedera-Kepala

http://ilmukebidanan.wordpress.com/tag/kesehatan/

http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/cedera-kepala-head-injury/

http://www.darplastic.com/umum/bagian-ketiga.html

8

BAB V ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “M” DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSARAFAN (TRAUMA KAPITIS) DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS WARA SELATAN KOTA PALOPO

A. Pengkajian

1. Identitas Klien Nama

: Tn. M

Unmur

: 56 Tahun

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku

: Luwu

Agama

: Islam

Status

: Kawin

Alamat

: Padang Sappa

2. Pegkajian Awal Keperawatan Ruang Rawat

: Ruang Perawatan PKM Warsel

NRM

: 163

Tgl / Jam Masuk

: 12 – 3 – 2014 / 14.00 wita

Tgl / Jam Pengkajian

: 12 – 3 – 2014 / 14.15 wita

Diagnosa Masuk

: Trauma Capitis

Cara Masuk

: Memakai kursi roda

Kiriman dari Poliklinik

:-

Pindahan dari

:-

Perawat / Tim Yang Bertanggung Jawab : Arman, S.Kep 3. Riwayat Kesehatan : Keluhan Utama

: Nyeri daerah kepala dan kelopak mata kanan

Keluhan saat ini

: Nyeri daerah kepala dan kelopak mata kanan mual dan muntah jika pasien bangun.

Klien mengatakan tidak pernah diopname di RS atau Puskesmas dan tidak pernah mendapat pengobatan sebelumnya. BB sebelum sakit

: 55 Kg

9

Klien Tidak pernah di operasi. 4. Keadaan Umum Kesadaran

: Compos mentis

5. Kebutuhan Dasar a. Rasa nyaman nyeri Suhu

: 36,5º C

Skala nyeri

: Sedang

Lokasi nyeri

: Kepala dan kelopak mata kanan

Frekuensi nyeri

: Hilang timbul, durasi 1 – 2 menit

Tanda objektif

: Klien mengerutkan muka

Respon emosional

: Baik

Cara mengatasi nyeri : Penyempitan fokus

:-

Masalah keperawatan : Nyeri b. Nutrisi Tinggi badan

: 163 cm

Berat Badan : 55 Kg

Kebiasaan makan

: 3x sehari dan teratur.

Keluhan saat ini

: Mual, muntah

Masalah keperawatan : c. Kebersihan perorangan Kebiasaan mandi

: 2 x sehari

Cuci rambut

: 1 x seminggu

Kebiasaan gosok gigi : 3 x sehari Kebersihan badan

: Bersih

Kebersihan rmabut

: Bersih

Keadaan kulit kepala

: Bersih

Keadaan gigi & mulut : Bersih Keadaan kuku

: Pendek

Keadaan vulva

: Tidak dikaji

Masalah keperawatan : -

d. Cairan Kebiasaan minum

: ±2.000 cc/hari

10

Jenis

: Air putih

Turgor kulit

: Elastis

Mukosa mulut

: Kering

Punggung kuku

: Normal , warna merah muda, pengisian kapiler normal.

Mata cekung

: Tidak

Konjungtiva

: Nampak pucat

Edema

: Tidak

Distensi vena jugularis : Tidak Asites

: Tidak

Minum per NGT

: Tidak

Terpasang infus

: RL 28 tts/menit tgl 12-4-2014 pada lengan kanan dan kiri klien.

Masalah keperawatan : Penurunan volume cairan

e. Aktifitas dan Latihan Aktifitas waktu luang : Ke kebun Aktifitas / hobby

: Nonton

Kekuatan otot

: Lemah

Tonus otot

: Lemah

Postur

: Tegak

Tremor

:-

Keluhan saat ini, gerak terbatas : Ya yaitu nyeri sendi bagian lengan dan kaki. Pelaksanaan aktifitas

: Total

Jenis aktifitas yang perlu dibantu : Semua aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat karena pasien bedrest total, jika klien bangun langsung merasa mual dan muntah. Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik.

f.

Eliminasi Kebiasaan BAB

: 1x sehari

Menggunakan laxan

: Tidak

BAK : 4-5 kali sehari

Menggunakan diuretik : Tidak Keluhan BAK saat ini : Retensi urine Terpasang kateter urine mulai tanggal 12 – 2 – 2014. Keluhan BAB saat ini : Masalah keperawatan : -

g. Oksigenasi

11

Nadi

: 96x/menit

Pernapasan : 24x/menit

TD

: 140/90 mmHg Bunyi nafas : Normal

Respirasi

: Tidak ada kelainan

Sirkulasi oksigenasi


Dada



h. Tidur dan Istirahat Kebiasaan tidur

: Malam dan siang

Lama tidur

: Malam : ±6 jam

Siang : ± 1-2 jam

Tidak ada kesulitan tidur. Masalah keperawatan : -

i.

Pencegahan Terhadap Bahaya Refleks


Pengelihatan


Pendengaran


Penciuman


Perabaan



j. Neurosensori Rasa inigin pingsan

: Tidak

Stroke (gejala sisa)

: Tidak ada

Kejang

: Tidak

Status mental

: Terorientasi

Kesadaran

: Kooperatif

Kaca mata

: Tidak

Alat bantu dengar

: Tidak

Facial drop

: Tidak

Genggaman tangan

: Baik

Koordinasi

: Baik

Lensa : Tidak

Refleks patella : Normal

Refleks tendon dalam bisep / trisep : Normal Kernig sign

: Tidak

Babinski

: Tidak

Chaddock

: Tidak

Brudinsky

: Tidak


12

k. Seksualitas Tidak dikaji l.

Keseimbangan dan Peningkatan Hubungan Psiko serta Interaksi Sosial Lama perkawinan

: Tidak dikaji

Masalah-masalah stres : Cara mengatasi stres

:-

Peran dalam struktur keluarga : Sebagai kepala RT Masalah yang berhubungan dengan penyakit / kondisi : Sosiologi


Perubahan bicara

:-

Komunikasi nerbal / non verbal dengan keluarga / orang lain : Baik Spiritual

:-

Kegiatan keagamaan

: Sesuai dengan ajaran agama Islam


6. Obat-obatan : 1) Ranitidin Injeksi 1 amp/8 jam/iv 2) Ketorolac Injeksi 1 amp/8jam/iv 3) Vit. K Injeksi 1 amp/drips 4) Piracetam 3 gram Injeksi 1 amp/8 jam/iv 5) Cefotaxim Injeksi 1 gram/12 jam/iv 6) Asam traxenamat Injeksi 1 amp/8 jam/iv

B. Data Genogram X

80

53

50

X

X

38

46

13

34

50

56

27

24

20

17

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan X

: Meninggal : Klien : Garis keturunan : Tinggal serumah

G1

: Generasi 1, orang tua klien laki sudah meninggal dan perempuan masih Hidup.

G2

: Klien, merupakan anak pertama dari 4 bersaudara.

G3

: Anak klien 4 orang, 3 orang yang tinggal serumah dengan klien, anak Pertama laki-laki sudah menikah dan mempunyai rumah sendiri.

C. Tabulasi Data

1.

Klien mengatakan nyeri di kepala

2.

Klien mengatakan mual

3.

KU lemah

4. Nampak ada luka di kepala 5.

Klien mengatakan aktifitas dibantu dengan keluarga dan perawat

14

6.

Ekspresi wajah nampak meringis

7.

Klien nampak mual

8.

Klien nampak muntah

9.

Klien mengatakan muntah

10. Klien nampak bedrest total 11. Klien mengatakan bengkak pada kelopak mata kanan 12. Nampak hematom pada kelopak mata kanan 13. Klien mengatakan nyeri pada kelopak mata kanan 14. Terpasang infus RL pada kedua lengan klien 15. Konjungtiva nampak pucat 16. Mukosa mulut nampak kering 17. Nampak terpasang kateter urine 18. TTV :

T = 140/90 mmHg N = 96x/menit S = 36,5º C N = 24x/menit

D. Klasifikasi Data

Data Subjektif :

1.

Klien mengatakan nyeri di kepala

2.


3.

Klien mengatakan aktifitas dibantu dengan keluarga dan perawat

4.

Klien mengatakan muntah

5.

Klien mengatakan bengkak pada kelopak mata kanan

15

6.

Klien mengatakan nyeri pada kelopak mata kanan

Data Objektif :

1.

KU lemah

2. Nampak ada luka di kepala 3.

Ekspresi wajah nampak meringis

4.

Klien nampak mual

5.

Klien nampak muntah

6.

Klien nampak bedrest total

7. Nampak hematom pada kelopak mata kanan 8. Nampak terpasang infus RL pada kedua lengan klien 9.

Konjungtiva nampak pucat

10. Mukosa mulut nampak kering 11. Nampak terpasang kateter urine 12. TTV :

T = 140/90 mmHg N = 96x/menit S = 36,5º C N = 24x/menit

E. Analisa Data

No 1

Data

Etiologi Trauma kepala

DS : -

Klien mengatakan nyeri di kepala.

-

Klien

bengkak

pada kelopak mata kanan -

nyeri nyeri. Edeme pada cerebri

mengatakan

TIK Meningkat


Masalah Gangguan rasa

Nyeri kepala

16

DO : -

Nampak ada luka di kepala Ekspresi

wajah

Nyeri akut

nampak

meringis -

Nampak

hematom

pada

kelopak mata kanan -

TTV : T = 140/90 mmHg N = 96x/menit S = 36,5º C N = 24x/menit

2

DS :

Trauma terbuka

-


-

Klien mengatakan mntah

Defisit

volume

cairan Perdarahan

elektrolit.

DO : -

Klien nampak mual

-

Klien nampak muntah

-

Defisit volume cairan dan elektrolit

Nampak terpasang infus RL pada kedua lengan klien

-


-

Mukosa mulut nampak kering

-

Nampak

terpasang

kateter

urine 3

DS : -

Trauma terbuka

Klien mengatakan nyeri di

pada kepala

kepala. -

Klien

mengatakan

bengkak

Jalan masuk kuman

pada kelopak mata kanan -

Klien mengatakan nyeri pada

Resiko infeksi

kelopak mata kanan DO : -


wajah

nampak

17

Resiko infeksi

dan

meringis -

Nampak

hematom

pada

kelopak mata kanan -

TTV : T = 140/90 mmHg N = 96x/menit S = 36,5º C N = 24x/menit

F. Diagnosa Keperawatan :

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan intra kranial 2. Defisit volume cairan dan elektrolit b/d perdarahan 3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan saraf motorik 4. Resiko infeksi b/d trauma terbuka pada kepala

18

G. Intervensi Keperawatan

Nama Klien : Tn. M

Dx Medik : Trauma Capitis

Umur

NRM

Tanggal 12-2-2014

: 56 Tahun NDX Tujuan Rasa nyeri 1 berkurang

: 163

Ruangan : Perawatan

Intervensi 1.

setelah

Teliti

keluhan

catat

dilakukan tindakan

Rasional nyeri,

1.

intensitasnya,

nyeri

lokasinya dan lamanya.

merupakan

faktor

yang

penting untuk menentukan terapi yang cocok serta mengevaluasi

selama 2 x 24 jam

keefektifan dari terapi.

kriteria

2.

Kaji TTV

2.

hasil : -

-

Pasien

intervensi

3.

Catat

kemungkinan

3.

Pemahaman

terhadap

penyakit

mengatakan

patofisiologi yang khas,

yang

nyeri

misalnya adanya infeksi,

dalam memilih intervensi yang

berkurang.

trauma servikal.

sesuai.

Pasien

skala

4.

Ajarkan relaksasi serta

4.

napas dalam.

5.

Berikan

posisi

5.

Mencegah terjadinya TIK

dingin

6.

Meningkatkan

datar tanpa bantal. 6.

7.

tindakan

dilakukan

Diharapkan dapat terjadi relaksasi

tidur

Beri

kompres

pada daerah hematom.

Setelah

membantu

kejaringan terpenuhi

Ekspresi wajah klien rileks.

mendasarinya

pada otot-otot sehingga suplay O 2

nyeri

pada angka 3. -

Memudahkan selanjutnya.

menunjukan

2

karakteristik

keperawatan

dengan

12-2-2014

 engidentifikasi

1.

Kolaborasi

dengan

rasa

nyaman

dengan menurunkan vasodilatasi. 7.

Analgetik

berfungsi

memblok

dokter untuk pemberian

reseptor nyeri sehingga nyeri tidak

analgetik.

dipersepsikan secara berlebihan.

Kaji

tanda

klinis

1. Deteksi dini dan intervensi dapat

dehidrasi atau kelebihan

mencegah kekurangan / kelebihan

19

keperawatan

cairan.

selama 2 x 24 jam defisit

2.

volume

fluktuasi keseimbangan cairan.

Catat

masukan

dan

dapat

hitung

menunjukan terjadinya dehidrasi

cairan dan elektrolit

keseimbangan

cairan,

dan

dapat

teratasi

ukur berat jenis urine.

dengan

kriteria

-

3.

Menunjukan 4.

pada

Lakukan hecting pada daerah luka terbuka.

lembab,

tanda

5.

normal,

haluaran

dan

bebas oedema.

Kolaborasi dokter

urine

adekuat

dapat

melakukan

setelah

fisik mendapat

perawatan

dengan

kriteria hasil : -

Tidak

dengan pemasangan

6.

Kolaborasi

-

intervensi

selanjutnya.

4. Untuk

mencegah

kehilangan

5. Untuk mengembalikan kehilangan cairan akibat perdarahan dikepala.

dokter

pemasangan

urine dan keseimbangan cairan dan

1. Kaji

elektrolit.

kemampuan

fisik

1. Mengidentifikasi

kemungkinan

mengidentifikasi

kerusakan secara fungsional dan

otot

mempengaruhi pilihan intervensi

kekuatan kelemahan

/

anggota

yang akan dilakukan.

gerak.

mobilisasi.

2. Memudahkan

intevensi

selanjutnya. 3. Mempertahankan

latihan gerak aktif atau

fungsi

peningkatan

pasif

semua

extremitas

ekstremitas

untuk

terjadinya vena yang statis.

meminimalkan

atrofi

dan

fungsi

bagian

tubuh

yang

otot,

pada

/ dan

posisi

dan

normal

menurunkan

meningkatkan

sakit.

sirkulasi,

Mampu

mencegah kontraktur.

mendemonstras

sendi

mobilitas

Ada

kekuatan

-

menentukan

6. Untuk mengetahui jumlah haluaran

3. Bantu pasien melakukan

kontraktur

3. Untuk

dengan

2. Kaji tingkat kemampuan

adanya

adalah

infus.

untuk

mobilitas

urine

cairan akibat perdarahan dikepala.

kateter. Pasien

jenis

kepala.

mukosa

vital

terbuka

berat

indikator hidrasi dan fungsi renal.

Catat perdarahan akibat trauma

membran

3

urinarius

haluaran,

hasil :

12-2-2014

2. Kehilangan

membantu

4. Atur posisi pasien setiap

4. Perubahan

posisi

yang

teratur

2 jam untuk mengurangi

menyebabkan penyebaran terhadap

yang

penekanan pada bagian

berat

memungkinkan

tubuh tertentu

serkulasi pada seluruh tubuh, jika

ikan

aktivitas

badan

dan

meningkatkan

di ubah posisinya secara teratur

dilakukannya

dan posisi daerah yang sakit hanya dalam jangka waktu yang sangat terbatas

20

5. Berikan perawatan kulit, massage agar

dan

alat

menjaga

tenun

tetap

5. Meningkatkan

sirkulasi

dan

elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya infeksi.

kering dan bersih.

12-2-2014

4

Tidak

terjadi

infeksi

setelah

aseptik dan antiseptik,

dilakukan tindakan

pertahankan teknik cuci

keperawatan

tangan yang baik.

selama 2 x 24 jam dengan

1.

2.

kriteria

-

perawatan

Observasi daerah kulit yang

hasil : -

Berikan

mengalami

1. Cara pertama untuk menghindari infeksi nasokomial.

2. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan

kerusakan, daerah yang

tindakan

terpasang

alat

pencegahan terhadap komplikasi

tanda infeksi

catat

karakteristik

Mencapai

drainase

penyembuhan

inflamasi.

Bebas

luka

tanda-

tepat

3.

waktu

dan

invasi,

infeksi

segera

dan

selanjutnya.

adanya

Batasi pengunjung yang dapat

dengan

menularkan atau

pengunjung

3. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman infeksi.

cegah yang

mengalami

infeksi

saluran nafas atas. 4.

Kolaborasi

pemberian

atibiotik sesuai indikasi.

4. Terapi profilaktif di gunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlukaan) atau setelah di lakukan pembedahan untuk resiko nosokomial

21

terjadinya

menurunkan infeksi

H. Implementasi dan Perkembangan

Nama Klien : Tn. M


Ruangan : Perawatan

Umur

NRM

Tgl : 12 – 3 – 2014

NDX 1

: 56 Tahun Waktu 14.15

: 163

Implementasi 1.

Meneliti

keluhan

intensitasnya,

Evaluasi (SOAP)

nyeri,

catat

lokasinya

dan

S: Klien

-

lamanya. 2.

Mengkaji TTV

14.30

3.

Mencatat

Klien

-

kemungkinan

patofisiologi yang khas, misalnya

14.45

5.

6.

O:

dalam.

-

Memberikan posisi tidur datar tanpa

-


7.

wajah

nampak

meringis kompres

dingin

pada

Nampak

-

daerah hematom. 15.00

bengkak

kelopak mata kanan

Mengajarkan relaksasi serta napas

Memberi

mengatakan


-

bantal. 14.50

hematom

kelopak mata kanan

Berkolaborasi dengan dokter untuk

TTV :

-

pemberian analgetik.

T = 140/90 mmHg N = 96x/menit S = 36,5º C N = 24x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intrvensi 1 - 6 dilanjutkan

2

15.05

15.10

1.

2.

di

pada kelopak mata kanan

adanya infeksi, trauma servikal. 4.

nyeri

kepala

14.20

14.40

mengatakan

Mengkaji tanda klinis dehidrasi atau

S:

kelebihan cairan.

-

Klien mengatakan mua

Mencatat masukan dan haluaran,

-


hitung keseimbangan cairan, ukur

O:

22

pada

berat jenis urine. 15.20

15.25

3.

4.

-

Klien nampak mual

Mencatat perdarahan akibat trauma

-

Klien nampak muntah

terbuka pada kepala.

-

Melakukan hecting pada daerah luka terbuka.

15.35

5.

Berkolaborasi

dengan

dokter

pemasangan infus. 15.40

6.

Berkolaborasi

dokter

pemasangan kateter.

3

15.50

pada kedua lengan klien -


-


-

dengan

Nampak terpasang infus RL

Nampak terpasang kateter urine

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan

1. Mengkaji kemampuan fisik untuk mengidentifikasi kekuatan otot /

S: Klien

-

kelemahan anggota gerak. 16.00

2. Mengkaji

16.10

tingkat

mengatakan

aktifitas

dibantu dengan keluarga dan

kemampuan

mobilisasi.

perawat O:

3. Membantu pasien melakukan latihan

-

KU lemah

gerak aktif atau pasif pada semua

-


ekstremitas

-

untuk

meminimalkan

atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, 16.20

membantu mencegah kontraktur. 4. Mengatur posisi pasien setiap 2 jam untuk mengurangi penekanan pada

16.30


-


A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1-3 dilanjutkan

bagian tubuh tertentu 5. Memberikan

perawatan

kulit,

massage dan menjaga agar alat tenun tetap kering dan bersih.

4

16.40

1.

Memberikan perawatan aseptik dan

S:

antiseptik, pertahankan teknik cuci

-

tangan yang baik. 16.50

2.

-

mengalami kerusakan, daerah yang alat

3.

invasi,

catat

-

inflamasi.

O:

Membatasi pengunjung yang dapat

-

menularkan

-

infeksi

atau

cegah

saluran nafas atas. 4.

di

sesuai indikasi.

mengatakan



wajah

Nampak

hematom

kelopak mata kanan A : Masalah belum teratsi

23

bengkak

nampak

meringis -

Berkolaborasi pemberian atibiotik

Klien

kelopak mata kanan

pengunjung yang mengalami infeksi

18.10

nyeri


karakteristik drainase dan adanya

17.00

mengatakan

kepala.

Mengobservasi daerah kulit yang

terpasang

Klien

pada

P : Intervensi 1-3 dilanjutkan

Implementasi dan Perkembangan

Nama Klien : Tn. M


Ruangan : Perawatan

Umur

NRM

Tgl : 13 – 3 – 2014

NDX 1

: 56 Tahun Waktu 14.05

: 163

Implementasi 1.

Meneliti

keluhan

intensitasnya,

Evaluasi (SOAP)

nyeri,

catat

lokasinya

dan

S: Klien

-

lamanya. 2.

Mengkaji TTV

14.30

3.

Mencatat

Klien

-

kemungkinan

patofisiologi yang khas, misalnya

14.50

5.

6.

bengkak

kelopak mata kanan

Mengajarkan relaksasi serta napas

O:

dalam.

-

Memberikan posisi tidur datar tanpa

-

Memberi

mengatakan


-


bantal. 16.00

wajah

nampak

meringis kompres

dingin

pada

Nampak

-

daerah hematom.

hematom

kelopak mata kanan TTV :

-

T = 120/90 mmHg N = 96x/menit S = 36,4º C N = 24x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intrvensi 1 - 6 dilanjutkan

2

16.15

16.30

1.

2.

di


adanya infeksi, trauma servikal. 4.

nyeri

kepala

14.15

14.40

mengatakan

Mengkaji tanda klinis dehidrasi atau

S:

kelebihan cairan.

-

Klien mengatakan mua

Mencatat masukan dan haluaran,

-


hitung keseimbangan cairan, ukur

O:

berat jenis urine.

-

24

Klien nampak mual

pada

Klien nampak muntah

-


-


-


-


A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan

3

16.45

1. Mengkaji kemampuan fisik untuk mengidentifikasi kekuatan otot /

S: Klien

-

kelemahan anggota gerak. 17.00

2. Mengkaji

17.15

tingkat

mengatakan

aktifitas

dibantu dengan keluarga dan

kemampuan

mobilisasi.

perawat O:

3. Membantu pasien melakukan latihan

-

KU lemah

gerak aktif atau pasif pada semua

-


ekstremitas

-

untuk

meminimalkan

atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.


-


A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1-3 dilanjutkan

4

17.30

1.

Memberikan perawatan aseptik dan

S:

antiseptik, pertahankan teknik cuci

-

tangan yang baik. 17.45

2.

-

mengalami kerusakan, daerah yang alat

3.

nyeri

di

invasi,

catat

-

O:

Membatasi pengunjung yang dapat

-

menularkan

-

atau

cegah

pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas atas.

mengatakan

bengkak


inflamasi.

infeksi

Klien


karakteristik drainase dan adanya

18.00

mengatakan

kepala.

Mengobservasi daerah kulit yang

terpasang

Klien


wajah

nampak

meringis -

Nampak

hematom

pada

kelopak mata kanan A : Masalah belum teratsi P : Intervensi 1-3 dilanjutkan

Implementasi dan Perkembangan hari ketiga tidak dilakukan karena keluarga pasien minta pasien durujuk.

25

BAB VI PENUTUP

A. Kesimpulan

Trauma Capitis (Cedera Kepala) adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi

fisik,

kognitif,

psikososial,

bersifat

temporer

atau

permanen

(www.yayanakhyar.com.nr/2009). Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel – sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru. Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi.

26

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

B. Saran

Sebaiknya kita harus melindungi kepala dari ancaman bahaya seperti kecelakaan, karena bila kepala kita sudah mengalami cedera maka, hal tersebut dapat mengakibatkan fatal bahkan dapat menyebabkan kematian.

27

DAFTAR PUSTAKA

Sylvia A Price, Lorraine M Wilson. 2006.Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 6 volume 2. Jakarta : Penerbit Buku kedokteran EGC.

Marilynn E. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan pedomanu nt uk p e r e nc a n aa n da n pe ndo ku me nt asi a n pa s i en , ed .3. EGC:Jakarta.

Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Volume 3 Edisi 8. Jakarta : EGC. 2002.

http://www.scribd.com/doc/47720693/Cedera-Kepala

http://ilmukebidanan.wordpress.com/tag/kesehatan/

http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/cedera-kepala-head-injury/

http://www.darplastic.com/umum/bagian-ketiga.html

28

Lp Trauma Capitis

Recommend Documents