19
4
BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
I. KONSEP TEORI
A. Definisi
Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah infeksi akibat berkembang biaknya mikroorganisme di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain. Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada pria maupun wanita dari semua umur, dan dari kedua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering menderita infeksi ini daripada pria. (Nurharis Huda ; 2009).
Jenis infeksi saluran kemih, antara lain :
1. Kandung kemih (sistisis)
2. Urethra ( Uretritis)
3. Prostat (Prostatitis)
4. Ginjal ( Pielonefritis)
Selain itu, ISK pada mereka yang usia lanjut dibedakan menjadi :
1. ISK Uncomplicated (Simple)
ISK yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing baik anatomik maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.
2. ISK Complicated
Sering menimbulkan banyak masalah karena seringkali kuman penyebab sulit untuk diberantas. Kuman penyebab seringkali resisten terhadap beberapa jenis antibiotik, sering menyebabkan bakterimia, sepsis, hingga shok. Infeksi saluran kencing ini terjadi bila terdapat keadaan sebagai berikut :
Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, refreks vesiko urethral obstruksi, atoni kandung kemih,paraplegia, kateter kandung kemih menetap dan prostatitis.
Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK
Gangguan imunitas
Infeksi yang disebabkan oleh organisme virulen seperti prosteus yang memproduksi urease.
B. Etiologi
1. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan Infeksi Saluran Kencing :
E. coli 90% menyebabkan ISK Uncomplicated
Pseudomnas, prosteus, Klebsiella : penyebab ISK Complicated
Enterobacter, staphylococus epidemis, enterococus ,dan lain –lain .
2. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut antara lain :
Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengososngan kandung kemih yang kurang efektif.
Mobilisasi yang menurun
Nutrisi yang kurang baik
Sistem imunitas yang menurun, baik selular maupun humoral
Adanyahambatan pada aliran urin
Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat
3. Secara khusus, etiologi ISK berdasarkan jenisnya
Sistis
Disebabkan oleh bakteri dari vagina yang berpindah dari uretra ke kandung kemih.
Wanita yang menderita isk setelah melakukan hubungan intim, dikarenakan uretra yang cidera.
Vistula vesikovaginal (hubungan abnormal antara kandung kemih dan vagina )
Akibat pemasangan kateter atau alat yang digunakan selama penbedahan
Urethritis
Penyebab bisa berupa bakteri, jamur atau virus yang berasal dari usus besar sampai ke vagina melalui anus.
Nesseria gonorrhoea penyebab gonore, bakteri yang masuk ke vagina atau penis pada saat melakukan hubungan seksual.
Paling sering disebabkan oleh gonococus
Prostattitis
Disebabkan oleh pertumbuhan bakteri di akibatkan oleh urin yang tertahan pada kandung kemih sehingga menjalar dan terjadilah radang pada prostat
C. Manifestasi Klinis
Anyang-anyangatan atau rasa ingin buang air kecil lagi, meski sudah dicoba untuk berkemih, namun tidak ada air kencing yang keluar
Sering kencing, atau sering kesakitan ketika kencing, air kencing bisa berwarna putih, coklat atau kemerahan, dan baunya sangat menyengat
Warna air kencing kental/pekat seperti air teh, kadang kemerahan bila ada darah
Nyeri pada pinggang
Demam atau menggigil, yang dapat menandakan bahwa infeksi sudah mencapai ginjal (diiringi rasa nyeri disis bawah belakang rusuk, mual dan muntah)
Peradangan kronis pada kandung kemih yang berlanjut dan tidak sembuh, dapat memicu terjadinya kanker pada kandung kemih.
Pada bayi gejalanya berupa demam, berat badan sukar naik atau anoreksia
D. Patofisiologi
Menurut Nurharis Huda Amin, yang dikutip dari Masjoer Arif, (2003) Infeksi Saluran kencing (ISK) terjadi akibat infeksi pada traktus urinarus yang disebabkan oleh masuknya mikroorganisme patogenik dengan atau tanpa disertainya tanda dan juga gejala. Mikroorganisme ini dapat masuk bisa dikarenakan penggunaan steroid jangka panjang, makanan yang terkontaminasi bakteri, proses perkembangan usia lanjut, anomali saluran kemih, higine yang tidak bersih, dan hubungan seksual yang tidak sehat, serta akibat dari cidera uretra. Infeksi saluran kencing ini dapat mengenai kandung kemih, prostat, uretra, dan juga ginjal
Pada pasien dengan Infeksi saluran kencing, umunya retensi urin teradi akibat dari obstruksi dan menyebabkan peningkatan tekanan di vesika urinaria serta penebalan diding vesika, ketika hal ini terjadi maka menyebabkan penurunan kontraksi vesika sehingga menimbullkan tahanan pada kandung kemih, urin yang tertahan pada kandung kamih dalam jangka waktu yang lama (lebih dari 12 jam ) merupakan media yang baik untuk perkembangan mikroorganisme patogen seperti E. coli, Klabsiella, prosteus, psudomonas, dan enterobacter.
Ketika bakteri telah berhasil berkembang, maka tubuh akan melakukan respon pertahanan dengan merangsang hipotalamus untuk menstimulus sistem pertahanan tubuh untuk memfagosit antigen tersebut sehingga akan menyebabkan peningkatan metabolisme dan muncul gejala demam,ketika antigen tidak mampu di fagosit oleh sistem imun kita maka akan menyebabkan munculnya bakteremia skunder yang menjalar ke ureter sehingga menyebabkan iritasi dan peradangan pada ureter, umumnya ketika hal ini terjadi maka akan menyebabkan pasien mengalami oliguria. Selain itu ketika proses peradangan terjadi akan meningkatkan frekuensi dorongan kontraksi uretra dan memunculkan persepsi nyeri akibat proses depresi syaraf perifer.
Selain itu, respon pertahanan tubuh kita juga akan merangsang hipotalamus sehingga muncul lah gejala seperti demam serta nyeri di bagian yang terinfeksi.
Nurharis Huda Amin : 2013, hal 374Nurharis Huda Amin : 2013, hal 374Nyeri AkutNyeri AkutDepresi syaraf periferDepresi syaraf periferIntoleransi aktivitasIntoleransi aktivitasCepat lelahCepat lelahMenekan termoregulatorMenekan termoregulatorHipertermiaHipertermiaRETENSI URIN RETENSI URIN GANGGUAN ELIMINASI URINGANGGUAN ELIMINASI URINPeningkatan frekuensi/ dorongan kontraksi uretral Peningkatan frekuensi/ dorongan kontraksi uretral Peradangan Peradangan OliguriaOliguriaIritasi uretralIritasi uretralSulit berkemih Sulit berkemih Penurunan Kontraksi otot vesika urinaria Penurunan Kontraksi otot vesika urinaria Reinteraksi abdominal Reinteraksi abdominal Ureter Ureter Hipotalamus Hipotalamus Bakteremia skunder Bakteremia skunder Kuman mengeluarkan endotoksinKuman mengeluarkan endotoksinHidup Hidup MatiMatidi fagositdi fagositTidak di fagositTidak di fagositBakteremia primerBakteremia primerBerkembang di usus terutama pleg player Berkembang di usus terutama pleg player Penebalan dinding vesika urinaria Penebalan dinding vesika urinaria Resiko Infeksi Resiko Infeksi Peningkatan tekanann di Vesika urinaria Peningkatan tekanann di Vesika urinaria tidak Hidup tidak Hidup HCL (Lambung )HCL (Lambung )jaringan parut -> total tersembat jaringan parut -> total tersembat Makanan terkontaminasi, mikroorganisme masuk lewat mulutMakanan terkontaminasi, mikroorganisme masuk lewat mulutAkumulasi etiologi dan faktor resiko infeksi mikroorganisme, penggunaan steroid jangka panjang, usia lanjut, anomali saluran kemih, cidera urethra,Akumulasi etiologi dan faktor resiko infeksi mikroorganisme, penggunaan steroid jangka panjang, usia lanjut, anomali saluran kemih, cidera urethra,
Nurharis Huda Amin : 2013, hal 374
Nurharis Huda Amin : 2013, hal 374
Nyeri Akut
Nyeri Akut
Depresi syaraf perifer
Depresi syaraf perifer
Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas
Cepat lelah
Cepat lelah
Menekan termoregulator
Menekan termoregulator
Hipertermia
Hipertermia
RETENSI URIN
RETENSI URIN
GANGGUAN ELIMINASI URIN
GANGGUAN ELIMINASI URIN
Peningkatan frekuensi/ dorongan kontraksi uretral
Peningkatan frekuensi/ dorongan kontraksi uretral
Peradangan
Peradangan
Oliguria
Oliguria
Iritasi uretral
Iritasi uretral
Sulit berkemih
Sulit berkemih
Penurunan Kontraksi otot vesika urinaria
Penurunan Kontraksi otot vesika urinaria
Reinteraksi abdominal
Reinteraksi abdominal
Ureter
Ureter
Hipotalamus
Hipotalamus
Bakteremia skunder
Bakteremia skunder
Kuman mengeluarkan endotoksin
Kuman mengeluarkan endotoksin
Hidup
Hidup
Mati
Mati
di fagosit
di fagosit
Tidak di fagosit
Tidak di fagosit
Bakteremia primer
Bakteremia primer
Berkembang di usus terutama pleg player
Berkembang di usus terutama pleg player
Penebalan dinding vesika urinaria
Penebalan dinding vesika urinaria
Resiko Infeksi
Resiko Infeksi
Peningkatan tekanann di Vesika urinaria
Peningkatan tekanann di Vesika urinaria
tidak Hidup
tidak Hidup
HCL (Lambung )
HCL (Lambung )
jaringan parut -> total tersembat
jaringan parut -> total tersembat
Makanan terkontaminasi, mikroorganisme masuk lewat mulut
Makanan terkontaminasi, mikroorganisme masuk lewat mulut
Akumulasi etiologi dan faktor resiko infeksi mikroorganisme, penggunaan steroid jangka panjang, usia lanjut, anomali saluran kemih, cidera urethra,
Akumulasi etiologi dan faktor resiko infeksi mikroorganisme, penggunaan steroid jangka panjang, usia lanjut, anomali saluran kemih, cidera urethra,
Sesak
Gagal ginjal
Pielonefritis
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Urinalisa untuk melihat adanya infeksi hematuria
b. Ureum, kreatinin, elektrolit untuk melihat fungsi ginjal .
2. Pengukuran berat derajat obstruksi
a. Menentukan jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan (normal,sisa urin kosong dan batas intervensi sisa urin lebih dari 100 cc)
b. Pancaran urin (oroflowmetri)
syarat : jumlah urin dalam vesika 125 sampai dengan 150 ml. Angka normal rata-rata 10-12 ml/ detik, obstruksi ringan
3. Pemeriksaan lain
BNO ( Blass Nier Overzicht) /IVP (Intravenous Pyleogram)
adalah studi sinar x terhadap ginjal, rahim dan saluran kemih, dilakukan untuk menentukan adanya divertikel, penebalan bladder.
Trans abdominal USG
Dilakukan untuk mendeteksi bagian prostat yang meonjol ke buli-buli, yang dipakai untuk meramalkan derajat berat obstruksi apabila ada batu di dalam vesika.
Sitoscopy , yaitu untuk melihat apakan ada penebalan pada bladder.
H. Penatalaksanaan
Pemberian agens antibakterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minima terhadap flora fekal dan vagina dengan demikian memperkecil infeksi ragi vagina.
Variasi program pengobatan telah mengobat infeksi saluran kemih ini, misalnya dosis tunggal program medikasi short cause (3-4 hari) atau long course (7-10 hari).
Penggunaan medikasi mencakup sulfisoxasol, sulfamethoxazole.
Pemakaian antimikrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi
jika kekambuhan terjadi setelah agens mikrobial selesai diberikan, maka program short medikasi (3-4 hari) dari terapi antimikrobial dosis penuh diberikan
jika kekambuhan tidak terjadi, maka medikasi diberikan setiap malam berikutnya selama 6-7 bulan.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Lengkap.
1. Data Biografi.
Identitas pasien yaitu nama, umur, jenis kelamin, agama, suku atau bangsa, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian,catatan kedatangan.
Keluarga terdekat yang dapaat dihubungi yaitu nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan sumber informasi, beserta nomor telpon.
2. Riwayat kesehatan atau perawatan.
Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit. Biasanya klien mengeluhkan nyeri pada saat miksi, pasien juga mengeluh sering buang air kecil berulang ulang (anyang-anyangan) terbangun untuk miksi pada malam hari, perasaan ingin miksi yang sangat mendesak.
Riwayat kesehatan sekarang
pasien mengeluh sakit pada saat miksi dan harus menunggu lama, dan harus mengedan.
Pasien mengeluh sering bak berulang.
Pasien mengeluh sering miksi di malam hari
Riwayat kesehatan terdahulu
Apakah pasien pernah menderita infeksi saluran kencing sebelumnya, dan apakah pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama.
Riwayat kesehatan keluarga
Mungkin diantara keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah menderita penyakit yang sama dengan penyakit pasien sekarang.
3. Pola fungsi kesehatan.
Meliputi pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pola nutrisi dan metabolisme, pola eliminasi, pola aktivitas dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola kongnitif dan persepsi, persepsi diri dan konsep diri, pola peran hubungan, pola seksual dan reproduksi, pola koping dan toleransi stress, keyakinan dan kepercayaan.
4. Pemeriksaan Fisik
Pada waktu mlakukan inspeksi keadaan umum pasien mengalami tanda-tanda penurunan mental seperti neuropati perifer, Pada waktu palpasi adanya nyeri tekan pada bagian kandung kemih.
a. data dasar pengkajian pasien
Sirkulasi
Tanda : Peningkatan tekanan darah (efek pembesaran ginjal )
Eliminasi
gejala :
penurunan kekuatan/dorongan aliran urin tetsan
keraguan pada berkemih awal
ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan lengkap , dorongan dan frekuensi berkemih
nokturia , disuria, dan hematuria
duduk untuk berkemih
infeksi saluran kencing berulang, dan riwayat batu
konstipasi (prostrusi prostat kedalam rectum)
Makanan/cairan
gejala :
Anoreksia, mual dan muntah
Penurunan berat badan
Nyeri/kenyamanan
gejala :
Nyeri suprapubik, panggul atau punggung, tajam, kuat (pada prostales akut)
Nyeri punggung bawah
Seksualitas
gejala :
Masalah tentang efek kondisi/ penyakit kemampuan seksual
Takut inkontinensia/ menetes selama hubungan intim
penurunan kekuatan kontraksi ejakulasi
Aktivitas istirahat
Riwayat pekerjaan
lamanya istirahatAktivitas sehari-hari
Pengaruh penyakit terhadap aktivitas
Pengaruh penyakit terhadap istirahat
Higine
Penampilan umum
ADL (Activity Daily Live)
Kebersiahn mandi
Frekuensi Mandi
Integritas ego
Pengaruh penyakit terhadap stress
gaya hidup
Masalah financial
Neurosensori
Apakah ada sakit kepala
Status mental
Ketajaman pengellihatan
Pernapasan
Apakah ada sesak napas
Riwayat merokok
Frekuensi pernapasan
Bentuk dada
Auskultasi suara napas
Interaksi sosial
Status perkawinan
Hubungan dalam masyarakat
Pola interaksi keluarga
Komunikasi verbal dan non verbal
B. Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi urethra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lainnya.
Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun strikur urinari lainnya.
Retensi urin berhubungan dengan sumbatan, tingginya tekanan urethra yang disebaabkan oleh kelamahan destrusor, inhibisi arkus refleks, sfingter yang kuat )
Hipertermi
Intoleransi aktivitas
(Nurharis Huda Amin : 2013 hal 373)
C. Intervensi Keperawatan
Dx I
(Nyeri berhubungan dengan inflamasi urethra, kandung kemih, dan striktur traktus urinaris lainnya)
NOC
Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria hasil :
melaporkan nyeri hilang/ berkurang dengan menggunakan teknik managemen nyeri
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab,mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri , mencari bantuan )
Mampu mengenali skala nyeri (skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Pasien tampak rileks
Pasien tidak meringis
Tanda-tanda vital dalam batas normal ,
TD : 120/80 – 130/90 mmHg
N : 80 – 100 x/menit
R : 16 – 24 x/ menit
S : 36,5 – 37,5
NIC
GUIDANCE
Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensifnmeliputi lokasi, karakteristik, awitan, dan durasi, frekuansi, kulaitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor presipitasinya.
R/ Mengumpulkan informasi atau data yang dapat membantu dalam menentukan pilihan /keefektifan intervensi.
Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya bagi mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif.
R/ memperkuat data sebelumnya dalam penentuan intervensi
Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala 0-10 ( 0 = tidak ada nyeri , 10 = nyeri hebat )/
R/ Mengetahui derajat / tingkat keparahan nyeri
SUPPORT
Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada punggung, membantu pasien mendapatkan posisi nyaman, mendorong penggunaan relaksasi napas dalam di dalam aktivitas teraputik.
R/ Meningkatkan relaksasi , memfokuskan kembali perthatian, dan dapat meniingkatkan kemampuan koping.
Bantu pasien untuk lebih fokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi dengan pengunjung.
R/ Membantu pasien dalam managemen nyeri dan menurunkan tingkat nyeri pasien.
TEACHING
Ajarkan pasien teknik nonfarmakologis (misalnya umpan balik biologis, Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), hipnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, kompres hangat dingin dan juga masase) sebelum, sesudah dan bila memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meninigkat, dan bersamaan dengan teknik peredaan nyeri yang lainnya.
R/Meningkatkan kemampuan dan pengetahuan pasien dalam upaya meringkankan atau menghilangkan nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat bila peredaan nyeri tidak dapat dicapai.
R/ Memungkinkan tindakan cepat untuk melakukan intervensi lain bila intervensi pertama tidak berhasil.
DEV. ENVIRONTMENT
Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman seperti menginfomasikan keluarga untuk tidak memadati ruangan.
R/Meminimalkan pengunjung dapat membuta suasana lebih tenang dan pasien dapat beristirahat dengan baik.
COLABORATION
Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian medikasi pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat
R/ Pemberian analgetik dapat menghilangkan nyeri dan juga mencegah nyeri menjadi lebih berat.
Laporkan kepada dokter bila tindakan tidak berhasil dan jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri di masa lalu.
R/ Memudahkan intervensi tambahan bila intervensi awal tidak berhasil.
Dx II
(Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih dan striktur traktus urinarius lainnya)
NOC
Kontinesia urin
Eliminasi Urin
Kriteria hasil :
Menunjukkan kontinesia urin yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut : ( selalu, sering, kadang, jarang atau tidak pernah ditunjukkan ) :
Infeksi saluran kemih ( SDP : < 100.000)
Kebocoran urin diantara berkemih
Menunjukkan kontinesia urin yang dibuktikan oleh indikator beriut (tidak pernah, jarang. kadang-kadang, sering atau selalu ditunjukkan ) :
Eliminasi secara mandiri
Mempertahankan pola berkemih yang dapat di duga
Contoh lain , Pasien akan menunjukkan :
Kontinesia urin
Menunjukkan pengetahuan yang adekuat tentang obat yang mempengaruhi fungsi berkemih
Eliminasi urin yang tidak terganggu
Bau, jumlah, warna urin dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada hematuri
Pengeluaran urin tanpa nyeri, kesulitan di awal berkemih atau urgensi
BUN, kreatinin serum dan berat jenis urin dalam batas normal.
Protein, glukosa, keton, pH, dan elketrolit urin dalam batas normal .
NIC
GUIDANCE
Pantau eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna urin bila perlu
R/ Pengumpulan data yang dapat digunakan untuk memudahkan intervensi dan mempertahankan pola eliminasi urin yang optimum.
Kumpulkan porsi urin spasimen tengah untuk urinalisis bila perlu
R/ Memudahkan dalam mendapatkan data penunjang untuk mengakaji adanya kemungkina pertumbuhan mikroorganisme di urin .
SUPPORT
Membantu pasien untuk toileting secraa berkala
R/ Memaksimalkan fungsi miksi pasien.
TEACHING
Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kencing.
R/ Memudahkan pasien untuk mendapatkan informasi seputar penyakitnya.
Instruksikan pasien dan juga keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan
R/ Membantu dalam pengumpulan data seputar haluaran urin pasien.
Anjurkan pasien untuk minum 200 ml cairan saat makan, diantara waktu makan, dan di waktu petang.
R/ Menghindari terjadinya koonstipasi dan pencegahan impaks tinja
DEV. ENVIRONTMEN
Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut atau mengusap dengan air.
R/ Menciptakan suasana dingin dapat merangsang klien untuk berkemih.
COLABORATION
Rujuk ke dokter jika terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemih.
R/ Mempertahankan pola eliminasi urin yang optimum dengan mengobati penyakitnya.
Dx III
(Retensi urin berhubungan dengan sumbatan, tingginya tekanan urethra yang disebaabkan oleh kelamahan destrusor, inhibisi arkus refleks, sfingter yang kuat )
NOC
Kontinesia urin
Eliminasi Urin
Kriteria hasil :
Menunjukkan kontinesia urin, yang dibuktikan oleh indikator berikut berikut ( selalu,sering, kadang-kadang, jarang , atau tidak pernah ditunjukkan : Kebocoran diantara berkemih, urin residu pasca berkemih > 100- 200 cc .
Contoh lain , pasien akan :
Menunjukkan pengosongan kandung kemih dengan prosedur bersih kateterisasi intermitten mandiri
Mendeskripsikan rencana perawatan di rumah
Tetap bebas dari infeksi saluran kemih
Melaporkan penurunan spasme kandung kemih
Mempunyai keseimbangan asupan haluaran 24 jam
Menggolongkan kandung kemih secara rutin dan tuntas.
NIC
GUIDANCE
Identifikasi dan dokumentasikan pola pengososnan kandung kemih
Monitoring tanda dan gejala infeksi saluran kemih (panas, hematuria, perubahan bau dan kontinesia urin)
R/Pengumpulan data untuk memperkuat diagnosis dan mempermudah intervensi
Pantau asupan dan haluaran
R/ Menjaga keseimbangan cairan dan juga elektrolit
Pantau derajat distensi kandung kemih melalui palapasi dan perkusi
R/ Mengumpulakan data analisa untuk memudahkan intervensi.
SUPPORT
Bantu pasien untuk berkemih ke toilet dan berikan waktu untuk berkemih 10 menit
R/ Memaksimalkan fungsi berkemih pasien
Lakukan manuver crade bila perlu
Dukung pasien dalam eliminasi dengan menyediakan privacy untuk eliminasi
R/ Membantu pasien untuk miksi secara spontan tanpa hambatan dan juga gangguan
TEACHING
Anjurkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih yang harus dilaporkan (misalnya demam gigil,nyeri pinggang, hematuri , serta perubahan konsistensi warna dan juga bau )
R/ Memudahkan pasien untuk mendapatkan informasi seputar penyakit dan memdahkan di dalam penanganan
Instruksikan pasien dan juga keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan
R/ Membantu dalam mengumpulkan data seputar jumlah haluaran urin pasien
DEV . ENVIRONTMEN
Ciptakan lingkungan yang adekuat untuk membantu berkemih seperti peningkatan privacy dan pemberian kompres dingin pada perut untuk merangsang berkemih.
R/ Meningkatkan keinginan berkemih pasien melalui managemen lingkungan.
COLABORATION
Rujuk ke perawat terapi enterostoma untuk instruksi katetrisasi intermitten mandiri menggunakan prosedur bersih setiap 4- 6 jam pada saat terjaga
R/ Pemasangan kateter ke kandung kemih untuk sementara waktu atau permanen untuk pengeluaran urin
Rujuk ke spesialisasi kontinesia bila perlu
R/ Membantu meredakan distensi / retensi kandung kemih.
Dx IV
HIPERTERMIA
NOC
Termoregulasi
Termoregulasi : Neonatus
Tanda-tanda vital
Tujuan dan kriteria Hasil :
1. Pasien akan menunjukkan termoregulasi, yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut (sebutkan gangguan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) :
Peningkatan suhu kulit
Hipertermia
Dehidrasi
Mengantuk
2. Pasien akan menunjukkan termoregulasi yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada gangguan ) :
a. Berkeringat saat panas
b. Denyut nadi radialis
c. Frekuensi pernapasan
NIC
GUIDANCE
Pantau aktivitas kejang
Pantau Hidrasi ( misalnya turgor kulit, kelembaban memran mukosa)
Pantau tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi pernafasan
Kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan, sesuai dengan suhu lingkungan
R/ Mengumpulkan dan menganalisa data kardiovaskular, pernapasan, suhu tubuh untuk menentukan serta mencegah komplikasi
SUPPORT
Gunakan waslap dingin ( atau kantong es yang dibalut dengan kain ) di aksila, kening, tengkuk dan lipatan paha
R/ penggunaan waslap dingin dapat membantu untuk menurunkan derajat hipertemi
Bantu pasien untuk melepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan selimut saja
R/ penggunaan pakaian yang terlalu tebal dapat meningkatkan derajat hipertemi pasien, dan menyulitkan untuk pengeleuaran panas dari dalam tubuh
TEACHING
1. Ajarkan pasien dan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertermia (misalnya sengatan panas, dan keletihan akibat panas)
R/ pencegana komplikasi akibat hipertemi dengan mengetahui derajat hipertermi
2. Ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan kedaruratan yang diperlukan jika perlu.
R/ Intervensi cepat dapat mencegah komplikasi akibat hipertermi
3. Anjurkan asupan cairan oral sedikitnya 2 liter sehari, dengan tambahan cairan selama aktivitas yang berlebihan atau aktivitas yang berlebihan atau aktivitas sedang dalam cuaca panas.
R/ Asupan cairan yang cukup dapat mencegah dehidrasi akibat peningkatan suhu, dan asupan oral yang cukup dapat menurunkan derajat panas.
DEV. ENVIRONTMEN
1. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman dengan menggunakan kipas yang berputar di ruangan pasien .
R/ pengaturan lingkungan yang sejuk dapat meminimalisir rasa tidak nyaman akibat hipertermi
COLABORATION
1. Berikan obat antipiretik bila perlu
R/ mengatasi panas secara farmakologi
2. Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi ganguan suhu tubuh
Dx V
Intoleransi aktivitas
NOC
Toleransi Aktivitas
Ketahanan
Penghematan Energi
Kebugaran Fisik
Eergi Psikomotor
Perawatan Diri : Aktivitas kehidupan sehari hari
Perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari- hari instrumental (AKSI)
Tujuan dan Kriteria Hasil
Monolerasni aktivitas yang biasa dilakukan, yang dibuktikn oleh tolerasni aktivitas, Ketahan, Penghematan energi, kebugaran fisik, Energi Psikomotor, dan perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari hari
Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan ) :
Saturasi oksigen saat beraktivitas
Frekuensi pernafasan saat beraktivitas
Kemampuan untuk berbicara saat aktivitas fisik
Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik
Mendemonstrasikan penghematan energi yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (tidak pernah, jarang, kadang kadang, sering, atau selalu ditampilkan ) :
Menyadari keterbatasan energi
Menyeimbangkan aktivitas dan juga istirahat
Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi
GUIDANCE
Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan juga AKSI
Kaji respon emosi, sosial dan juga spritual terhadap aktivitas
Evaluasi motivasi dan juga keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
R/ Mengumpulkan data analisa mengenai tingkat aktivitas dan juga energi pasien .
SUPPORT
Bantu pasien untuk mebgubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri dan juga ambulasi sesuai dengan toleransi.
R/ perubahan dan pengaturan posisi secara rutin dapat membantu mempertahnkan kekuatan tonus otot dan juga mencegah keletihan .
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas
R/ pengaturan pilihan aktivitas dapat membantu pasien menentukan aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan kekuatan dan juga energi nya.
Bantu pasien dengan aktivitas fisik teratur seperti (ambulasi, berpindah, mengubah posisi, dan perawatan personel ) bila perlu
R/ Memfasilitasi latihan otot resistif secara rutin dapat membantu mempertahankan dan juga meningkatkan massa otot.
Bantu pasien dalam melakukan pemantaun mandiri dengan membuat dan menggunakan dokumentasi tertulis yang mencatat asupan , kalori, dan juga energi bila perlu.
R/ pemantauan mandiri dilakukan dengan tujuan untuk mencegah keletihan akibat aktivitas dengan menyesuaikan tingkat energi dan kalori tang dibuthkan.
TEACHING
Ajarkan kepada pasien dan juga orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya pemantauan mandiri dan teknik langkah dalam melakukan AKS )
Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik managemen waktu untuk mencegah kelelahan.
R/Pengaturan penggunaan energi dilakukan untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.
DEV. ENVIRONTMEN
Batasi rangsangan lingkungan yang berlebihan misalnya cahaya dan juga kebisingan
R/ pengaturan lingkungan yang baik dapat membantu pasien dalam upaya relaksasi.
COLABORATION
Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas , apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab
R/ mengatasi keluhan sebelum melakuakan terapi dapat mempermudah intervensi lebih efektif
Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi fisik misalnya untuk latihan ketahanan atau relaksasi dan rekreasi untuk merencanakan program aktivitas bila perlu
