LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN CVA BLEEDING Oleh : Hely Sriyan, S.kep
I.
KONS KONSEP EP KEBU KEBUU UHA HAN N DASA DASAR R !ANU !ANUSI SIA A A. DE"INIS INISII Cva Bleeding Bleeding (Stroke (Stroke Hemoragi Hemoragic) c) adala adalah h stroke stroke yang yang terja terjadi di karen karena a pembul pembuluh uh darah darah di otak otak pecah pecah sehing sehingga ga timbul timbul iskhem iskhemik ik dan hipok hipoksia sia di otak(Ria Artiani, !!")# Cva Cva Bleedi Bleeding ng (Strok (Stroke e Hemor Hemorag agic) ic) adala adalah h pembu pembuluh luh darah darah otak otak yang yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya ($# Adib, !!")# $aka dapat ditarik kesimpulan bah%a Cva Bleeding (Stroke Hemoragic) adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan#
B. EIOLOGI Penye#a# C$a Blee%in& '()r*ke he+*ra&ik #ia(anya %iaki#a)kan %ari:
&#
Hemo Hemora ragi gi sere serebr bral al (
peca pecahn hnya ya pemb pembul uluh uh dara darah h
sere serebr bral al deng dengan an
penda pendarah rahan an kedala kedalam m jarin jaringan gan otak otak atau atau seluru seluruh h ruang ruang sekit sekitar ar otak otak )# Akibatnya adalah penghentian penghentian suplai darah ke otak # Hemoragi serebral dapat terjadi di berbagai tempat yaitu' &) Hemo Hemora ragi gi obstr obstrud udur ural al
) Hemoragi subdural ) Hemoragi subakhranoid ) Hemoragi intraserebral
# Aneurisma Berry , biasanya de*ek kongenital# # Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis#
Atherosklerosis
adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah# +inding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan#
# #
Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis# Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal,
terjadi
hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak#
-#
Ruptur arteriol serebral , akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan
dan degenerasi pembuluh darah# "ak)*r re(ik* pa%a ()r*ke an)ara lain: &# Hipertensi # .enyakit kardiovaskuler' arteria koronaria, gagal jantung kongesti*, *ibrilasi # # # -#
atrium, penyakit jantung kongesti*) /olesterol tinggi, obesitas .eningkatan hematokrit (resiko in*ark serebral) +iabetes $elitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) /ontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
kadar estrogen tinggi) 0# .enyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol ( Aru 1, Sedoyo dkk, !!-)
C. PAO"ISIOLOGI .enyakit serebrovaskuler mengacu pada abnormal *ungsi susunan syara* pusat yang terjadi ketika suplai darah nornal ke otak terhenti# .atologi ini melibatkan arteri, vena, atau keduanya# Sirkulasi serebral mengalami kerusakan sebagai akibat sumbatan partial atau komplek pada pembuluh darah atau hemoragi yang diakibatlan oleh robekan dinding pembuluh# .enyakit
vaskuler
susunan
syara*
pusat
dapat
diakibatkan
oleh
arteriosklerosis ( paling umum ) perubahan hipertensi*, mal*ormasi, arteri, vena, vasospasme, in*lamasi arteritis atau embolisme# Sebagai akibat
penyakit vaskuler pembuluh darah kehilangan elastisitasnya menjadimkeras san mengalami deposit ateroma ,lumen pembuluh darah secara bertahap tertutup menyebabkan kerusakan sirkulasi serebral dsan iskemik otak# Bila iskemik otak bersi*at sementara seperti pada serangan iskemik sementara, biasanya tidak terdapat de*isit neurologi#Sumbatan pembuluh darah besar menimbulkan in*ark serebral pembuluh ini,suplai dan menimbulkan hemoragi# (Brunner 2 Suddarth, !!) .enurunan suplai darah ke otak dapat sering mengenai arteria vertebro basilaris
yang
berpengaruh
akan
pada
mempengaruhi sisitem
3#45
mukuloskeletal
(assesoris)
sehingga
(s#motorik)sehingga
akan terjadi
penurunan sistem motorik yang akan menyebabkan ataksia dan akhirnya menyebabkan kelemahan pada satu atau empat alat gerak, selain itu juga pada arteri vetebra basilaris akan mempengaruhi *ungsi dari otot *acial (oral terutama ini diakibatkan kerusakan diakibatkan oleh kerusakan 3#655 *asialis), 3#54 (glas*eringeus) 3#455 (hipoglakus),karena *ungsi otot *asial7oral tidak terkontrol
maka
akan
terjadi
kehilangan
dari
*ungsi
tonus
otot
*asial7oralsehingga terjadi kehilangan kemampuan untuk barbicara atau menyebuit kata8kata dan berakhir dangan kerusakan artikulasi,tidak dapat berbicara (disatria)# .ada penurunan aliran darah ke arteri vertebra basilaris akan mempengaruhi *uingsi 3#4 (vagus) dan 3#54 (glasovaringeus) akan mempengaruhi proses menelan kurang ,sehingga akan mengalami re*luk, dis*agia dan pada akhirnya akan menyebabkan anoreksia dan menyebabkan gangguan nutrisi# /eadaan yang terkait pada arteri vertebralis yaitu trauma neurologis atau tepatnya de*isit neurologis# 3#5 (ol*aktorius) , 3#55 (optikus),3#555 (okulomotorik),3#56 (troklearis), 3#655 (hipoglasus) hal ini menyebabkan perubahan
ketajaman
penghidungan#.ada
peng,
kerusakan
3#45
pengecapan, (assesori)
dan pada
penglihatan, akhirnya
akam
mengganggu kemampuan gerak tubuh (+oengos, !!!) D. !ANI"ESASI KLINIS -. /ehilangan motoric - Hemiplegis,hemiparesis# .aralisis *laksid dan kehilangan atau penurunan tendon pro*unda (gambaran lklinis a%al) . /ehilangan komunikasi
- +isartria +i*agia / A*agia
0 A*raksia # 9angguan konseptual &) Hamonimus hemia hopia (kehilanhan sitengah dari lapang pandang) ) 9angguan dalam hubungan visual8spasial (sering sekali terlihat pada .asien hemiplagia kiri ) ) /ehilangan sensori ' sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan piosepsi , kesulitan dalam mengatur stimulus visual , taktil dan auditori# # /erusakan aktivitas mental dan e*ek psikologis# &) /erusakan lobus *rontal 'kapasitas belajar memori ,atau *ungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan dis*ungsi tersebut# $ungkin tercermin dalam rentang perhatian terbatas, kesulitan dalam komperhensi,cepat lupa dan kurang komperhensi# ) +epresi, masalah psikologis8psikologis lainnya# /elabilan emosional, bermusuhan, *rurtasi, menarik diri, dan kurang kerja sama# # +is*ungsi kandung kemih ' &) 5nkontinansia urinarius transia ) 5nkontinensia urinarius persisten 7 retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral)# ) 5nkontinensia urin dan de*ekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan kerusakan neurologisekstensi*) (Brunner 2 Suddart, !!)
E. PENAALAKSANAAN 1. $enurunkan kerusakan iskemik cerebral 5n*ark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada
jaringan yang masih
bisa
diselematkan, tindakan a%al di*okuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan :, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol 7 memperbaiki disritmia (irama dan *rekuensi) serta tekanan darah# 2. $engendalikan hipertensi dan menurunkan ;5/ +engan meninggikan kepala &8! menghindari *le
) Asam traneksamat &gr7 jam iv pelan8pelan selama tiga minggu serta berangsur8angsur diturunkan untuk mencegah terjadinya lisis bekuan # -# 0# =# "#
darah atau perdarahan ulang# :perasi bedah syara*# (kraniotomi) +euretik ' untuk menurunkan edema serebral# Antikoagulan ' untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau emboli dari tempat lain dalam system kardiovaskuler $edikasi anti trombosit ' +apat disebabkan karena trombosit memainkan
peran yang sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi (Brunner 2 Suddarth ,!! ) ". LAIN1LAIN &# Anatomi >isiologi :tak Sistem persyara*an utama manusia terbagi atas bagian yaitu sistem syara* pusat (otak) dan sistem syara* tepi (tulang belakang)# - O)ak '(i()e+ (yara2 p3(a)
:tak mempunyai lima bagian utama, yaitu' otak besar (serebrum), otak tengah (mesense*alon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla oblongata), dan jembatan varol# a# :tak besar (serebrum) :tak besar mempunyai *ungsi dalam pengaturan semua akti*itas mental, yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan pertimbangan# :tak besar merupakan sumber dari semua kegiatan7gerakan sadar atau sesuai dengan kehendak, %alaupun ada juga beberapa gerakan re*leks otak# .ada bagian korteks serebrum yang ber%arna kelabu terdapat bagian penerima rangsang (area sensor) yang terletak di sebelah belakang area motor yang ber*ungsi mengatur gerakan sadar atau merespon rangsangan# Selain itu terdapat area asosiasi yang menghubungkan area motor dan sensorik# Area ini berperan
dalam
proses
belajar,
menyimpan
ingatan,
membuat
kesimpulan, dan belajar berbagai bahasa# +i sekitar kedua area tersebut dalah bagian yang mengatur kegiatan psikologi yang lebih tinggi# $isalnya bagian depan merupakan pusat proses ber*ikir ( yaitu mengingat, analisis, berbicara, kreativitas) dan emosi# .usat penglihatan terdapat di bagian belakang# b# :tak tengah (mesense*alon) :tak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol# +i depan otak tengah terdapat talamus dan kelenjar hipo*isis yang mengatur kerja kelenjar8kelenjar endokrin# Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus optikus yang mengatur re*leks mata seperti penyempitan pupil mata, dan juga merupakan pusat pendengaran# c# :tak kecil (serebelum)
Serebelum mempunyai *ungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh# Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan# d# ?embatan varol (pons varoli) ?embatan varol berisi serabut sara* yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang# e# Sumsum sambung (medulla oblongata) Sumsum sambung ber*ungsi menghantar impuls yang datang dari medulla spinalis menuju ke otak# Sumsum sambung juga mempengaruhi jembatan, re*leks *isiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan# Selain itu, sumsum sambung juga mengatur gerak re*leks yang lain seperti bersin, batuk, dan berkedip#
S3+(3+ )3lan& #elakan& '+e%3lla (pinali() .ada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian luar ber%arna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu8 kupu dan ber%arna kelabu# .ada penampang melintang sumsum tulang belakang ada bagian seperti sayap yang terbagi atas sayap atas disebut tanduk dorsal dan sayap ba%ah disebut tanduk ventral# 5mpuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum tulang belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari sumsum tulang belakang melalui tanduk ventral menuju e*ektor# .ada tanduk dorsal terdapat badan sel sara* penghubung (asosiasi konektor) yang akan menerima impuls dari sel sara* sensori dan akan menghantarkannya ke sara* motorik#
Sistem sara* tepi system sara* terdiri ' system sara* sadar dan system sara* tak sadar ( Sistem Sara* :tonom ) system sara* sadar mengontrol aktivitas yang kerjanya diatur oleh otak , sedangkan saa* otonom mengontrol aktivitas yang tidak dapat diatur otak antara lain denyut jantung ,gerak saluran pencernaan dan sekresi keringat# Sara* tepi dan aktivitas @ aktivitas yang dsikendalikannya# &# Sistem Sara* Sadar Sistem sara* sadar disusun oleh sara* otak (sara* kranial), yaitu sara*8sara* yang keluar dari otak, dan sara* sumsum tulang belakang, yaitu sara*8sara* yang keluar dari sumsum tulang belakang# Sara* otak ada & pasang yang terdiri dari' a# ;iga pasang sara* sensori, yaitu sara* nomor &, , dan = b# lima pasang sara* motor, yaitu sara* nomor , , -, &&, dan & c# empat pasang sara* gabungan sensori dan motor, yaitu sara* nomor , 0, ", dan &!, yang mempunyai *ungsi masimg8masing sebagai berikut' &# 3# :l*actorius Sara* ini ber*ungsi sebagai sara* sensasi penghidu, yang terletak dibagian atas dari mukosa hidung di sebelah atas dari concha nasalis superior # 3# :ptikus Sara* ini penting untuk *ungsi penglihatan dan merupakan sara* e*eren sensori khusus# .ada dasarnya sara* ini merupakan penonjolan dari otak ke peri*er# # 3# :culomotorius Sara* ini mempunyai nucleus yang terdapat pada mesensephalon# Sara* ini ber*ungsi sebagai sara* untuk mengangkat bola mata# # 3# ;rochlearis
.usat sara* ini terdapat pada mesencephlaon# Sara* ini mensara*i muskulus obliue yang ber*ungsi memutar bola mata # 3# ;rigeminus Sara* ini terdiri dari tiga buah sara* yaitu sara* optalmikus, sara* maacialias Sara* ini merupakan gabungan sara* a*eren dan e*eren# Sara* a*eren ber*ungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan sara* e*erent untuk otot %ajah# =# 3#Statoacusticus Sara* ini terdiri dari komponen sara*
pendengaran
dan
sara*
keseimbangan "# 3#9lossopharyngeus Sara* ini mempersara*i lidah dan pharing# Sara* ini mengandung serabut sensori khusus# /omponen motoris sara* ini mengurus otot8 otot pharing untuk
menghasilkan gerakan
menelan#
Serabut
sensori
khusus
mengurus pengecapan di lidah# +isamping itu juga mengandung serabut sensasi umum di bagian belakang lidah, pharing, tuba, eustachius dan telinga tengah# &!# 3#6agus# Sara* ini terdiri dari tiga komponen' a) komponen motoris yang mempersara*i otot8otot pharing yang menggerakkan pita suara, b) komponen sensori yang mempersara*i bagian ba%ah pharing, c) komponen sara* parasimpatis yang mempersara*i sebagian alat8alat dalam tubuh &&# 3#Accesorius $erupakan komponen sara* kranial yang berpusat pada nucleus ambigus dan komponen spinal yang dari nucleus motoris segmen C &88
Sara*
ini
mempersara*i
muskulus
;rapeius
dan
Sternocleidomastoideus# &# Hypoglosus Sara* ini merupakan sara* e*eren atau motoris yang mempersara*i otot8 otot lidah# 3ukleusnya terletak pada medulla di dasar ventrikularis 56
dan
menonjol
sebagian
pada
trigonum
hypoglosi#
Sara*
otak
dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, kecuali nervus vagus yang mele%ati leher ke ba%ah sampai daerah toraks dan rongga perut# 3ervus vagus membentuk bagian sara* otonom# :leh karena daerah jangkauannya
sangat
pengembara dan
luas
sekaligus
maka
nervus
merupakan
vagus
sara*
disebut
otak
sara*
yang paling
penting#Sara* sumsum tulang belakang berjumlah & pasang sara* gabungan # berdasrkan asalnya ,sara* sumsum tulang belakang dibedakan atas = pasang sara* leher,&pasang sara* punggung, pasang sara* pinggang , pasang sara* pinggul, dan &pasang sara* ekor# Beberapa urat sara* bersatu membentuk jaringan urat sara* yang disebut pleksus # # Sara* :tonom Sistem sara* otonom disusun oleh serabut sara* yang berasal dari otak maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang bersangkutan# +alam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing8 masing jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion# rat sara* yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat sara* pra ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat sara* post ganglion# Sistem sara* otonom dapat dibagi atas sistem sara* simpatik dan system sara* parasimpatik# .erbedaan struktur antara sara* simpatik dan parasimpatik terletak pada posisi ganglion# Sara* simpatik mempunyai (system sara* biologi#*kui#an*is) ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga mempunyai urat pra ganglion pendek, sedangkan sara* parasimpatik mempunyai urat pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang dibantu# >ungsi sistem sara* simpatik dan parasimpatik selalu berla%anan (antagonis)# Sistem sara* parasimpatik terdiri dari keseluruhan Dnervus vagusD bersama cabang8cabangnya ditambah dengan beberapa sara* otak lain dan sara* sumsum sambung# (Anatomi, ganong, !!) ;abel >ungsi Sara* :tonom Para(i+pa)ik
Si+pa)ik
&# # # # #
mengecilkan pupil menstimulasi aliran ludah memperlambat denyut jantung membesarkan bronkus menstimulasi sekresi kelenjar
pencernaan -# mengerutkan kantung kemih
&# # # # #
memperbesar pupil menghambat aliran ludah mempercepat denyut jantung mengecilkan bronkus menghambat sekresi kelenjar
pencernaan -# menghambat kontraksi kandung kemih
II.
KONSEP ASUHAN KEPERA4AAN PADA PASIEN DENGAN CVA BLEEDING 'CVA HE!ORAGIC A# .E39/A?5A3 &) .engkajian .rimer a# Air%ay# Adanya sumbatan7obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan re*lek batuk# b# Breathing# /elemahan menelan7 batuk7 melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan 7 atau tak teratur, suara na*as terdengar
ronchi 7aspirasi# Sirkulasi ;+ dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut# ) .engkajian Sekunder a# Aktivitas dan istirahat +ata subyekti* ' &# kesulitan dalam beraktivitas F kelemahan, kehilangan sensasi
&#
atau paralysis# # $udah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)# +ata obyekti* ' .erubahan tingkat kesadaran# # .erubahan tonus otot ( *laksid atau spastic), paraliysis
(hemiplegia) , kelemahan umum # 9angguan penglihatan# b# Sirkulasi +ata Subyekti*' Ri%ayat penyakit jantung (penyakit katup jantung,
&# # #
disritmia, gagal jantung, endokarditis bakterial), polisitem +ata obyekti* ' Hipertensi arterial +isritmia, perubahan E/9 .ulsasi ' kemungkinan bervariasi
#
+enyut karotis, *emoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal# 5ntegritas ego +ata Subyekti*' .erasaan tidak berdaya, hilang harapan +ata obyekti* ' &# Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan,
kegembiraan# # /esulitan berekspresi diri# Eliminasi +ata Subyekti*' &# 5nkontinensia, anuria # +istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara
&# # # #
usus(ileus paralitik)# $akan7minum +ata Subyekti*' 3a*su makan hilang# 3ausea 7 vomitus menandakan adanya .;5/# /ehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, dis*agia# Ri%ayat +$, .eningkatan lemak dalam darah# +ata obyekti*' &# .roblem dalam mengunyah (menurunnya re*lek palatum dan *aring) # :besitas (*aktor resiko)# Sensori 3eural +ata Subyekti*' &# .using 7 syncope (sebelum C6A 7 sementara selama ;5A)# # 3yeri kepala ' pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid# # /elemahan, kesemutan7kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh7mati# # .englihatan berkurang# # Sentuhan ' kehilangan sensor pada sisi kolateral pada -# ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama)# 0# 9angguan rasa pengecapan dan penciuman# =# Status mental ' koma biasanya menandai stadium "# perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti' letergi, apatis,
menyerang) dan gangguan *ungsi kogniti*# +ata obyekti* ' &# Ekstremitas ' kelemahan 7 paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya re*lek tendon dalam (kontralateral)# # 1ajah' paralisis 7 parese (ipsilateral)# # A*asia (kerusakan atau kehilangan *ungsi bahasa), kemungkinan ekspresi*7 kesulitan berkata kata, resepti* 7 kesulitan berkata kata komprehensi*, global 7 kombinasi dari keduanya#
# /ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil# # Apraksia ' kehilangan kemampuan menggunakan motorik# -# Reaksi dan ukuran pupil ' tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral# 3yeri 7 kenyamanan +ata subjekti*' Sakit kepala, bervariasi intensitasnya # +ata obyekti* ' ;ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan
otot Respirasi +ata Subyekti*' .erokok (*aktor resiko), /eamanan +ata obyekti*' &# $otorik7sensorik ' masalah dengan penglihatan# # .erubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang ke%asadaan terhadap bagian tubuh yang sakit# # ;idak mampu mengenali objek, %arna, kata, dan %ajah yang pernah dikenali# # 9angguan berespon terhadap panas, dan dingin7gangguan regulasi suhu tubuh# # 9angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri# 5nteraksi social +ata obyekti*' .roblem bicara, ketidakmampuan berkomunikasi# (+oenges E, $arilynn,!!!)#
) .emeriksaan penunjang &# .emeriksaan radiologi C; scan ' didapatkan hiperdens *okal, kadang8kadang masuk
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak# $R5 ' untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik# Angiogra*i serebral ' untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau mal*ormasi vaskuler# .emeriksaan *oto thora< ' dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke# # .emeriksaan laboratorium .ungsi lumbal ' pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada perdarahan yang masi*, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
%arna likuor masih normal (
.emeriksaan kimia darah ' pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia# 9ula darah dapat mencapai ! mg dalajm serum
dan kemudian berangsur8angsur turun kembali# .emeriksaan darah lengkap ' untuk mencari kelainan pada darah# (Brunner 2 Suddarth, !!)
B# +5A93SA /E.ERA1A;A3 &# .erubahan per*usi jaringan otak yang berhubungan dengan pendarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema, GE+# # 9angguan mobillitas *isilk yang berhubungan
dengan
hemiparesethemiplagia, kelemahan neuromuscular pada ekstremitas# # +e*icit pera%atan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan control koordinasi otot# # Risiko ketidak
seimbangan nutrisi' kurang dari
kebutuhan
yang
berhubungan dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan# # /erusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan e*ek dari kerusakan pada areabicara pada homis*er otak, kehilangan control tonus *asial atau oral, dan kelemahan secara umum -# Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama C# 53;ER6E3S5 /E.ERA1A;A3 .erubahan per*usi jaringan otak yang berhubungan dengan pendarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema, GE+# Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam jaringan otak dapat tercapai secara optimal Kriteria hasil : Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang, !" : 4,#,$ pupil isokor, re%leks cahaya &'( tanda ) tanda *ital normal &nadi : $+ ) 1++ xmenit, suhu : -$ ) -$, +!, //: 1$) 2+ xmnt. 5ntervensi Rasional 1. 0erikan penjelasan kepada keluarga 1. Keluarga leih erpartisipasi daiam klien tentang seasea proses penyernuhan. 2. 5eruahan pada tekanan intracranial peningkatan T3K dan akiatnya. 2. 0aringkan klien &tirah aring( total akan dapat menyeakan risiko dengan posisi tidur terlentang tanpa terjadinya herniasi otak. -. Dapat mengurangi kerusakan otak antal -. onitor tandatanda status neurologis leih lanjut. 4. 5ada keadaan normal, otoregulasi dengan !" 4. onitor tandatanda *ital, seperti, mempertahankan keadaan tekanan tekanan darah, nadi, suhu, dan darah sistemik eruah secara %rekuensi pernapasan, "erta hatihati %luktuasi. Kegagalan otoreguler akan pada hipertensi sistolik menyeakan kerusakan *askular #. onitor asupan dan keluaran.
$. 0antu klien untuk mematasi muntah, sereri yang dapat dimani%estasikan atuk. dengan peningkatan sistolik dan . 6njurkan klien untuk mengeluarkan diikuti oleh penurunan tekanan napss apaila ergerak atau eralik diastolik, sedangkan peningkatan di tempat tidur. suhu dapat menggamarkan 7. !iptakan lingkungan yang tenang dan perjalanan in%eksi atasi pengunjung #. 9ipertermi dapat menyeakan 8. Kolaorasi erikan cairan per in%us peningkatan 3; dan meningkatkan dengan perhatian ketat. risiko dehidrasi terutama pada klien 1+. onitor 6D ila diperlukan yang tidak sadar, mual yang pemerian oksigen. menurunkan asupan peroral. $. 6kti*itas ini dapat meningkatkan, tekanan intracranial dan intraacomen. engeluarkan napas sewaktu ergerak atau menguah posisi dapat melindungi diri dari e%ek *alsa*a. . 0atuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan potensial terjadi perdarahan ularig. 7. /angsangan akti*itas yang rneningkat dapat meningkatkan kenaikan T3K. 3stirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik lainnya 8. eminimalkan %luktuasi pada ean *askular dan tekanan intrakranial, retriksi cairan, dan cairan dapat menurunkan edema sereri. 1+. 6danya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyeakan terjadinya iskemia sereri.
9angguan
mobillitas
*isilk
yang
berhubungan
dengan
hemiparese
themiplagia, kelemahan neuromuscular pada ekstremitas Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu melaksanakan akti*itas %isik sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria hasil: Klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi meningkatnya kegiatan otot, Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan moilitas. In)er$en(i Ra(i*nal 1. Kaji moilitas yang ada dan oser*asi 1. engetahui tingkat kemampuan klien terhadap peningkatan kerusakan. Kaji dalarn melakukan akti*itas. 2. enurunkan risiko terjadinya 3skemia
2. -.
4. #. $. .
7. 8.
secara teratur %ungsi motorik. <ah posisi klien tiap 2 jam. 6jarkan klien untuk melakukan latihan gerak akti% pada ekstremitas yang tidak sakit ;akukan gerak pasi% pada ekstrenitas yang sakit. 5ertahankan sendi 8+= terhadap papan kaki. 3nspeksi kulit agian distal setiap hari. 5antau kulit dan memran mukosaterhadap iritasi, kemerahan, atau lecetlecet, 0antu klien melakukan latihan />, perawatan diri sesuai toleransi Kolaorasi dengan ahli %isicterapi untuk latihan %isik klien.
-. 4.
#.
$. .
7. 8.
jaringan akiat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan erakan akti% memerikan massa, tonus dan kekuatan otot, serta memperaiki %ungsi jantung dan pernapasan. >tot *olunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya ila tidak di latih untuk digerakkan. Telapak kaki dalam posisi 8+= dapat mencegah footdrop. Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi risiko tinggi kerusakan integritas kulit kemungkinan komplikasi imoilisasi.
