LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN SPACE OCCUPYING LESSION ( SOL ) 1. KONSEP DASAR PENYAKIT B. PENGERTIAN SOL ( Space Occupying Lesion ) merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor intracranial ( Long C , 1996 : 130). Tumor otak adalah sebuah lesi yang terletak pada intrakranial yang menempati ruang di dalam tengkorak. Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak / ganas yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak (Lombardo, Mary caster 2005 : 1183). Neoplasma /tumor adalah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang tumbuh secara terus menerus secara tidak terbatas, tidak terkoordinasi dengan jaringan sekitar dan tidak berguna bagi tubuh (Tim FKUI, 1996). C. ETIOLOGI Faktor Resiko, tumor otak dapat terjadi pada setiap kelompok Ras, insiden meningkat seiring dengan pertambahan usia terutama pada dekade kelima, keenam dan ketujuh .faktor resiko akan meningkat pada orang yang terpajan zat kimia tertentu ( Okrionitil, tinta, pelarut, minyak pelumas ), namun hal tersebut belum bisa dipastikan.Pengaruh genetik berperan serta dalam tibulnya tumor, penyakit sklerosis TB dan penyakit neurofibomatosis. Penyebab lain seperti: Riwayat trauma kepal, Faktor genetik, Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik, Virus tertentu, Defisiensi imunologi, Congenital.
D. PATOFISIOLOGI
Tumor intrakranial jinak memiliki efek yang membahayakan karena berkembang didalam rongga tengkorak yang berdinding kaku. Tumor intrakranial ganas berarti pertumbuhan yang cepat, diferensiasi yang buruk, selularitas yang bertambah, mitosis, nekrosis, dan proliferasi vaskular. Namun, metastasis kedaerah ekstrakranial jarang terjadi.Gangguan neurologi pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh dua faktor: gangguan fokal akibat tumor dan kenaikan tekanan intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neural. Tentu saja disfungsi terbesar terjadi pada tumor infiltratif yang tumbuh paling cepat (yaiti glioblastoma multiforma). Perubahan suplai darah akibat tekanan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai hilangnya fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan serebro vaskularprimer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompresi, infasi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal. Peningkatan ICP dapat disebabkan oleh beberapa faktor: bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan bertambahnya massa karena tumor akan mendesak ruang yang relatif tetap pada ruangan tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan edema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanisme belum begitu dipahami, tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Beberapa tumor dapat menyebabkan pendarahan. Obstruksi vena dan edeme akibat kerusakan sawar darah otak, semuanya menimbulkan peningkatan volume intrakranial dan ICP. Obstruksi sirkulasi CSF dari ventrikel lateralis keruangan subaraknoid menimbulkan hidreosefalus. Peningkatan ICP akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif sehingga tidak berguna bila tekanan intrakranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah interkranial, volume CSF, kandungan cairan intrasel, dan mengurangi sel-sel parenkim. Peningkatan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan terjadinya herniasi unkus timbul bila girus medialis lobus tempuralis tergeser ke inferior melalui insisura tentorial oleh massa
dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensefalon menyebabkan hilangnya kesadaran dan menekan saraf otak ketiga. Pada herniasi serebelum, tonsil serebelum tergeser kebawah melalui foramen magnum oleh suatu massa posterior. Kompresi medula oblongata dan henti nafas terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologi selain yang terjadi akibat peningkatan ICP yang cepat adalah beradikardia progresif, hipertensi sistemik, dan gagal nafas. E. MANIFESTASI KLINIS 1. Tanda dan gejala peningkatan TIK : a. Sakit kepala b. Muntah c. Papiledema d. Gejala terlokalisasi ( spesifik sesuai dengan dareh otak yang terkena ) : 2. Tumor korteks motorik ; gerakan seperti kejang kejang yang terletak pada satu sisi tubuh ( kejang jacksonian ) 3. Tumor lobus oksipital ; hemianopsia homonimus kontralateral ( hilang Penglihatan pada setengah lapang pandang , pada sisi yang berlawanan dengan tumor ) dan halusinasi penglihatan 4. Tumor serebelum ; pusing, ataksia, gaya berjalan sempoyongan dengan kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot otot tidak terkoordinasi dan nistagmus ( gerakan mata berirama dan tidak disengaja ) 5. Tumor lobus frontal ; gangguan kepribadia, perubahan status emosional dan tingkah laku, disintegrasi perilaku mental., pasien sering menjadi ekstrim yang tidak teratur dan kurang merawat diri 6. Tumor sudut serebelopontin ; tinitus dan kelihatan vertigo, tuli ( gangguan saraf kedelapan ), kesemutan dan rasa gatal pada wajah dan lidah ( saraf kelima ), kelemahan atau paralisis ( saraf kranial keketujuh ), abnormalitas fungsi motorik. 7. Tumor intrakranial bisa menimbulkan gangguan kepribadian, konfusi, gangguan bicara dan gangguan gaya berjalan terutam pada lansia.( Brunner & Sudarth, 2003 ; 2170 ) F. KOMPLIKASI Komplikasi setelah pembedahan dapat disebabkan efek depresif anestesi narkotik dan imobilitas. Echymosis dan edema periorbital umumnya terjadi setelah pembedahan
intracranial. Komplikasi khusus / spesifik pembedahan intrakranial tergantung pada area pembedahan dan prosedur yang diberikan, misalnya: 1. Kehilangan memory 2. Paralisis 3. Peningkatan ICP 4. Kehilangan / kerusakan verbal / berbicara 5. Kehilangan / kerusakan sensasi khusus 6. Mental confusion Peningkatan TIK yang disebabkan edema cerebral / perdarahan adalah komplikasi mayor pembedahan intrakranial, memfestasi klinik : 1. Perubahan visual dan verbal 2. 3. 4. 5.
Perubahan kesadaran (level of conciousnes/LOC) berhubungan dengan sakit kepala Perubahan pupil Kelemahan otot / paralysis Perubahan pernafasan
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG 1. CT Scan ; memberi informasi spesifik mengenai jumlah, ukuran, kepadatan, jejas tumor dan meluasnya odema cerebral serta memberi informasi tentang sistem vaskuler 2. MRI ; membantu dalam mendeteksi tumor didalam batang otakdan daerah hiposisis, dimana tulang menggangu dalam gambaran yang menggunakan CT Scan 3. Biopsi Stereotaktik ; dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberi dasar pengobatan serta informasi prognosis. 4. Angiografi ; memberi gambaran pembuluh darahserebral dan letak tumor 5. Elektro ensefalografi ; mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang. ( Doenges, 2000 ) H. PENATALAKSANAA MEDIS/KEPERAWATAN Tumor otak yang tidak terobati menunjukkan ke arah kematian, salah satu akibat peningkatan TIK atau dari kerusakan otak yang disebabkan oleh tumor. Pasien dengan kemungkinan tumor otak harus dievaluasi dan diobati dengan segera bila memungkinkan sebelum kerusakan neurologis tidak dapat diubah. Tujuannya adalah mengangkat dan memusnahkan semua tumor atau banyak kemungkinan tanpa meningkatkan penurunan neurologik (paralisis, kebutaan) atau tercapainya gejala-gejala dengan mengangkat sebagian (dekompresi). 1. Pendekatan pembedahan (craniotomy)
Dilakukan untuk mengobati pasien meningioma, astrositoma kistik pada serebelum, kista koloid pada ventrikel ke-3, tumor kongenital seperti demoid dan beberapa granuloma. Untuk pasien dengan glioma maligna, pengangkatan tumor secara menyeluruh dan pengobatan tidak mungkin, tetapi dapat melakukan tindakan yang mencakup pengurangan TIK, mengangkat jaringan nefrotik dan mengangkat bagian besar dari tumor yang secara teori meninggalkan sedikit sel yang tertinggal atau menjadi resisten terhadap radiasi atau kemoterapi. 2. Pendekatan kemoterapy Terapi radiasi merupakan dasar pada pengobatan beberapa tumor otak, juga menurunkan timbulnya kembali tumor yang tidak lengkap transplantasi sum-sum tulang autologi intravens digunakan pada beberapa pasien yang akan menerima kemoterapi atau terapi radiasi karena keadaan ini penting sekali untuk menolong pasien terhadap adanya keracunan sumsum tulang sebagai akibat dosis tinggi radiasi. 3. Kemoterapi digunakan pada jenis tumor otak tertentu saja. Hal ini bisa digunakan pada klien : a. Segera setelah pembedahan/tumor reduction kombinasi dengan terapi radiasi b. Setelah tumor recurance c. Setelah lengkap tindakan radiasi 4. Pendekatan stereotaktik Stereotaktik merupakan elektroda dan kanula dimasukkan hingga titik tertentu di dalam otak dengan tujuan melakukan pengamatan fisiologis atau untuk menghancurkan jaringan pada penyakit seperti paralisis agitans, multiple sklerosis & epilepsy. Pemeriksaan untuk mengetahui lokasi tumor dengan sinar X, CT, sedangkan untuk menghasilkan dosis tinggi pada radiasi tumor sambil meminimalkan pengaruh pada jaringan otak di sekitarnya dilakukan pemeriksaan Radiosotop (III) dengan cara ditempelkan langsung ke dalam tumor.
2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Data-data yang dikumpul atau dikaji meliputi : a. Data Umum Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan b.
klien tentang masalahnya/penyakitnya. Keluhan Utama Dan Riwayat Keluhan Utama Merupakan keluhan yang dirasakan pasien, sehingga menjadi alasan pasien dibawa ke Rumah Sakit. c. Riwayat Penyakit (Keluhan) Sekarang Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi: 1) P : Provocative or Palliative : - Apa penyebab timbulnya keluhan atau gejala…?
2) 3) 4) 5)
d.
- Hal apakah yang memperberat dan mengurangi keluhan…? - Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan…? - Keluhan psikologis yang dirasakan…? Q : Quality or Quantity : - Bagaimana gambaran sifat keluhan yang dirasakan, dilihat, didengar…? - Seberapa sering merasakan keluhan tersebut…? R : Region or Radiation : - Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan…? - Bagaimana penjalaran keluhannya…? S : Skala or Severity : - Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh skala 1 – 10…? T : Timing and Treatment: - Kapan keluhan mulai dirasakan…? - Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap…? - Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh…? Riwayat Penyakit Dahulu Dalam pengkajian ini, perawat perlu mengetahui data-data mengenai rekam
kesehatan pasien masuk rumah sakit. e. Riwayat Penyakit Keluarga Menanyakan riwayat penyakit keluarga adalah salah satu bagian dari anamnesis. Informasi yang diperoleh dari anamnesis merupakan bagian yang penting dalam menentukan diagnosis.Perawat perlu mengkaji tentang faktor herediter atau riwayat kanker pada keluarga f. Pengkajian 1)
Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
a) Pola sehat – sejahtera yang dirasakan b) Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat c) Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif d) Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan 2) Pola nutrisi – metabolik a) Pola makan biasa dan masukan cairan b) Tipe makanan dan cairan c) Peningkatan / penurunan berat badan d) Nafsu makan, pilihan makanan 3) Pola eliminasi a) Defekasi, berkemih b) Penggunaan alat bantu c) Penggunaan obat-obatan
4)
Pola aktivitas – latihan a) Pola aktivitas, latihan dan rekreasi b) Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)
5) Pola tidur dan istirahat a)
Pola tidur – istirahat dalam 24 jam
b)
Kualitas dan kuantitas tidur
6) Pola kognitif – perseptual a) Penglihatan, perasa pembau b) Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan 7) Pola persepsi-konsep diri a) Sikap klien mengenai dirinya b) Persepsi klien tentang kemampuannya c) Pola emosional d) Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri 8) Pola peran dan tanggung jawab a) Persepsi klien tantang pola hubungan b) Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab 9) Pola seksual – reproduksi a) Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya b) Tahap dan pola reproduksi 10) Pola koping dan toleransi stres a) Kemampuan mengendalian stress b) Sumber pendukung 11) Pola nilai dan keyakinan a) Nilai, tujuan dan keyakinan b) Spiritual c) Konflik
B. Diagnose Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan tumor otak 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik : tumor otak 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular 4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan tumor otak 5. Mual berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial 6. Inkontinensia urine fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskular 7. Inkontinensia defekasi berhubungan dengan kerusakan saraf motorik atas 8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 9. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pejanan 10. Resiko cidera berhubungan dengan gangguan mobilitas. C. Perencanaan No 1
Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan tumor otak
Tujuan Dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan perfusi jaringan adekuat, dengan kriteria hasil: 1. Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/ membaik, fungsi kognitif, dan motorik/ sensori
Intervensi 1. Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar.
Rasional 1.
2.
Pant au tanda vital tiap 4 jam.
2.
3.
Pert ahankan posisi netral atau posisi tengah, tinggikan kepala 200-300.
3.
Mengkaji adanya perubahan pada tingkat kesadran dan potensial peningaktan TIK dan bermanfaat dalam menentukan okasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah ke otak yang stabil. Kehilanagn autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi serebral lokal dan menyeluruh. Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.
4. 4.
5.
6.
2
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik : tumor otak
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....x....... jam diharapkan nyeri klien menjadi ringan dengan Kriteria Hasil: 1. Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi ditunjukkan penurunan skala nyeri. Skala = 1-3 2. Klien tidak merasa kesakitan. 3. Klien tampak releks
Pant au ketat pemasukan dan pengeluaran cairan, turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Bant u pasien untuk menghindari/membatasi batuk, muntah, pengeluaran feses yang dipaksakan/mengejan. Perh atikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya.
5.
6.
1.
Teliti keluhan nyeri catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.
1.
2.
Pastikan durasi atau episode masalah, siapa yang telah dikonsulkan, dan obat dan/atau terapi apa yang telah digunakan.
2.
3.
Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya otak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau trauma. Catat adanya pengaruh nyeri, misalnya: hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas, penurunan berat badan.
3.
4.
4.
Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intra toraks dan intra abdomen yang dapat meningkatkan TIK. Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya penekanan TIK atau mennadakan adanya nyeri ketika pasien tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan. Memudahkan pilihan intervensi yang sesuai. Membantu mengidentifikasi tindakan yang kemungkinan terlupakan atau tidak dicoba atau telah gagal dalam membantu masalah pada masa lalu. Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuai. Nyeri dapat mempengaruhi kehidupan sampai pada suatu keadaan yang cukup serius dan mungkin berkembang ke arah depresi.
5.
Evaluasi perilaku nyeri.
5.
6.
Berikan kompres dingin pada kepala.
6.
7.
Berikan kompres panas lembab/kering pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan. Masase daerah kepala atau leher atau lengan jika pasien dapat mentoleransi sentuhan.
7.
1.
Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi
1.
2.
Observasi derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (04)
2.
3.
Letakan pasienn dalam posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanaN.
3.
4.
Berikan/bantu dalam latihan rentang gerak
4.
5.
Berikan perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab, dan ganti linen/pakaian yang basah dan pertahankan linen tersebut tetap
5.
8.
3
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama… x .... jam, diharapkan pasien mampu mempertahankan mobilisasi yang optimal. Dengan kriteria hasil : 1 Klien mamp u menin gkatk an kekua tan otot pada ekstre mitas yang terken a 2 Mem pertah ankan integr itas kulit 3 Mam pu melak ukan ROM 4 Mend
8.
Dapat diperberat karena persepsi pasien terhadap nyeri tidak dipercaya atau karena pasien mempercayai orang terdekat atau pemberi asuhan mengabaikan keluhan nyeri. Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi. Meningkatkan sirkulasi pada otot yang meningkatkan relaksasi dan mengurangi ketegangan. Menghilangkan ketegangan dan meningkatkan relaksasi otot. Mengidentifikasikan kemungkinan kerusakan secara fungsiaonal dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan Seseorang dalam semua ketegori sama-sama mempunyai resiko kecelakaan namun kategori dengan nilai 2-4 mempunyai resiko terbesar untuk terjadinya bahaya tersebut sehubungan dengan imobilisasi Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis Mingkatkan sirkulasi dan elstisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi kulit
emon strasi kan perila ku yang memu ngkin kan melak ukan aktivit as.
4
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan tumor otak
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x ......... jam pasien diharapkan mampu untuk berkomunikasi dengan kriteria hasil: 1) Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi 2) Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan 3) Menggunakan sumber-sumber yang tepat
6.
bersih dan bebas dari kerutan. Pantau keluaran urine. Catat warna, bau urine. Bantu dengan latihan kandung kemih jika memungkinkan.
6.
Pemakaian kateter foley selama fase akut mungkin dibutuhkan untuk jangka waktu yang panjang sebelum memungkinkan untuk melakuakan latihan kandung kemih Defekasi yang teratur merupakan kebutuhan yang sederhana tetapi tindakan yang amat penting untuk mencegah terjadinya komplikasi.
7.
Pantau pola eliminasi dan berikan/ bantu untuk dapat melakukan defekasi secara teratur
7.
1
Observasi tipe derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.
2
Perhatikan kesalahan dalam kominikasi danberikan umpan balik
3
Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhaha seperti buka mata, tunjuk ke pintu. Ulangai dengan kata/kalimat yang sederhana. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut.
1. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalan beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi. 2. Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata. 3. Melakukan penilaian terhadap adanyan kerusakan sensorik
4.
5.
6.
Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis di papan tulis/gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan dan demonstrasikan) Anjurkan pangunjung/orang terdekat mempertahankan
4. Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik, seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya. 5. Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya
usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca surat, diskusi tentang halhal yang terjadi pada keluarga. Kolaborasi/Konsultasikan dengan/rujuk kepada ahli terapi wicara
7.
6. Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif
7. Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. 5
6
Mual berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
Inkontinensia urine fungsional berhubungan dengan keterbatasan neuromuskular
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama...x... diharapka pasien tidak mual. Dengan kriteria hasil : 1) Pasien mengatakan tidak ada sensasi mualnya 2) Nafsu makan pasien meningkat
1Observasi asupan makanan dan cairan 2Anjurkan untuk makan makanan yang kering, lunak 3Sajikan makanan selagi hangat 4Kolaborasi pemberian antiemetik
1. Untuk mengetahui nutrisi yang masuk 2. Untuk meningkatkan masukan 3.Meningkatkan nafsu makan 4.Meredakan mual
Setelah dilakukan 1. Lakukan penilainan kemih 1. Mengetahui penyebab masalah asuhan keperawatan yang komperhensif selama....x....diharapkan berfokus pada pasien dapat mengontrol inkontinensia kencingnya. Dengan (misalnya,output, pola kriteria hasil : kemih, fungsi kognitif, 1. Dapat kencing di masalah kencing) 2. Mengembalikan reflek kamar mandi 2. Merangsang kandung berkemih 2. Kandung kemih kemih dengan kosonh secara penuh menerapkan dingin 3. Tidak ada spasme untuk perut 3. Membentu klien berkemih bledder 3. Gunakan sprit wintergreen di pispot atau urinal 4. Memudahkan klien 4. Memasukan kateter berkemih 5. 5.
7
Inkontinensia defekasi berhubungan dengan kerusakan saraf
Setelah dilakukan asuhan keperawatan ….x..jam diharapkan pasien bisa mengontrol fesesnya. dengan kriteria
Merujuk ke spesialis kontinensia kemih 1. Kaji factor yang berperan menyebabkan inkontinensia alvi (kurangnya jadwal evakuasi rutin, aktivitas
1.
Mendapatkan terapi yang sesuai Untuk mempertahankan kontinensia usus, klien harus memiliki sensasi anorektal yang utuh, mampu mnegeluarkan
motorik atas
hasil : 1.
fisik yang tidak adekuat, konstipasi,penggunaan bantuan eliminasi seperti laksatif)
Individu akan mengeluarkan feses berbentuk lunak setiap 2 atau 3 hari 2.
Kaji status neurologis & kemampuan fungsional individu
2.
3.
Rencanakan waktu yang tepat untuk defekasi
3.
4.
Ajarkan teknik defekasi yang efektif kepada klien (posisi yang sesuai untuk klien dengan kemampuan fungsional yang baik adalah tegak lurus atau duduk, sedangkan posisi untuk klien dengan gangguan kemampuan fungsional seperti kuadriplegia adalah miring kiri) Buat catatan eliminasi atau lembar alir yang berisi jadwal defekasi yang meliputi waktu defekasi, karakteristik feses, metode bantuan yang digunakan, dan banyaknya feses
4.
Latihan panggul diatas lantai dapat meningkatkan kekuatan otot puborektal dan sfingter anus eksterna
5.
Laksatif dapat menyebabkan terjadinya defekasi yang tal terjadwal, berkurangnya tonus kolon, dan konsistensi feses yang tidak konsisten. Enema dapat menyebabkan regangan yang berlebihan pada bagian-bagian usus dan menurunkan tonus usus. Pelunakan feses tidak diperlukan apabila asupan makanan dan cairan adekuat.
5.
8
Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x.... menit diharapkan ketakutan klien berkurang dengan Kriteria hasil:
feses secara sadar, mampu mengontraksi otot puborektal dan sfingter anus eksternal, serta memiliki akses yang baik kefasilitas kamar mandi Konsistensi dan volume feses p[enting untuk mencapai kontinensia.feses yang jumlahnya sedikit dan keras tidak mampu mendistensi atau menstimulasi rectum sehingga tidak akan menimbulkan keinginan untuk defekasi Latihan dapat meningkatkan motilitas pencernaan dan mempercepat fungsi usus
1.
Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejalanya.
1.
Meningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu menurunkan ansietas
1.
2.
3.
Klien mengakui 2. dan mendiskusikan rasa takut. Klien mengungkapka n keakuratan 3. pengetahuan tentang situasi. Klien tampak rileks dan melaporkan ansietas 4. berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
5.
Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan isi pikiran dan perasaan takutnya. Libatkan pasien/ keluarga dalam perawatan, parencanaan kehidupan sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkin. Berikan dukungan terhadap perencanaan gaya hidup yang nyata setelah sakit dalam keterbatasannya tetapi sepenuhnya menggunakan kemampuan/ kapasitas pasien. Berikan patunjuk mengenai sumber-sumber penyokong yang ada seperti keluarga, konselor professional dan sebagainya.
6. Jawab setiap pertanyaan dengan panuh perhatian, dan berikan informasi tentang penyakitnya
7. Kolaborasi Rujuk pada kelompok penyokong yang ada, pelayanan social, konselor financial/ konselor kerja, psikoterapi dan sebagainya 9
Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pejanan
Setelah dilakukan 1. asuhan keperawatan selama...x.... jam . diharapkan pasien dan keluarga mengerti tetang 2. sakitnya. Dengan Kriteria hasil: 1. Klien/keluarga mengungkapkan pemahaman tentang 3. kondisi dan pengobatan,
2.
Mengungkapkan rasa takut secara terbuka dimana rasa takut dapat ditujukan
3.
Meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan meningkatkan kemandirian
4.
Meningkatkan perasaan akan keberhasilan dalam penyembuhan.
5.
Memberikan jaminan bahwa bantuan yang diperlukan adalah penting untuk meningkatkan/ menyokong mekanisme koping pasien. penting untuk manciptakan kepercayaan dan informasi yang dapat memberikan keyakinan pada pasien dan juga keluarga Memberikan dukungan untuk beradaptasi pada parubahan dan mamberikan sumbersumber untuk mengatasi masalah Mempengaruhi pemilihan terhadap penanganan dan berkembnag ke arah proses penyembuhan. Menghindari/membatasi faktor-faktor yang sering kali dapat mencegah berulangnya serangan. Menurunkan regangan pada otot daerah leher
6.
7.
Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala bila diketahui.
1.
Bantu pasien dalam mengidentifikasikan kemungkinan faktor predisposisi.
2.
Diskusikan mengenai
3.
memulai perubahan perilaku yang tepat.
10
Resiko cidera berhubungan dengan ketidaktepatan mekanika tubuh.
Setelah dilakukan Aasuhan keperawatan selam …x... jam pasien diharapkan klien tidak mengalami cidera. Dengan criteria hasil : 1.Klien terbebas dari cedera 2.Klien mampu menjelaskan cara/ metode mencegah terjadinya cedera 8. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury 9. Menggunakan fasilitas yang ada 10. Mampu mengenali perubahan status kesehatan.
pentingnya posisi/letak tubuh yang normal.
4.
Diskusikan tentang obat dan efek sampingnya.
1.
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2.
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghinda ri lingkungan yang berbahaya Menyediak an tempat tidur yang nyaman dan bersih Menganjur kan keluarga untuk menemani pasien
3. 4. 5.
6.
Memindah kan barang-barang yang dapat membahayakan 7. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab panyakit
4.
dan lengan dan dapat menghilangkan ketegangan dari tubuh dengan sangat berarti. Pasien mungkin menjadi sangat ketergantungan terhadap obat dan tidak mengenali bentuk terapi yang lain.
1.
Mengurangi peningkatan resiko cedera
2.
Mengetahui perkembangan kebutuhan keamanan pasien
3.
Mencegah rasa cedera fatal
4.
Memenuhi kebutuhan keamanan pasien Membantu mengidentifikasikebutuhan pasien Menekan resiko cedera fatal
5. 6. 7.
Memberikanedukasi untuk membantu mengidentifiasi perubahan status kesehatan penyebab penyakit
D. Pelaksanaan Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan yang telah ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal, pelaksanaan adalah wujud dari tujuan keperawatan pada tahap perencanaan. E. Evaluasi 1 Perfusi jaringan adekuat 2 Nyeri klien menjadi ringan
3 4 5 6 7 8 9 10
Pasien mampu mempertahankan mobilisasi yang optimal. Pasien diharapkan mampu untuk berkomunikasi Pasien tidak mual Pasien dapat mengontrol kencingnya. Pasien bisa mengontrol fesesnya. Ketakutan klien berkurang Pasien dan keluarga mengerti tetang sakitnya Pasien tidak mengalami cidera
Daftar Pustaka
Brunner & Sudarth, 2003, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3 , EGC, jakarta Doenges . EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta : EGC. Lombardo, Mary caster.2005. Keperawatan Mediakal Bedah. Jakarta: EGC Long Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah, suatu pendekatan proses. Nurarif, Amin Huda.,Hardhi Kusuma.2013.Nanda NIC NOC. MediAction
