Laporan Pendahuluan Ketuban Pecah Dini (KPD)
A. Pengertian KPD Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda-tanda persalinan (Manuaba, 1998). Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai (William,2001). Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm. (saifudin,2002) Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. (Sarwono Prawiroharjo, 2002) Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. (Sarwono Prawirohardjo, 2005)
B. Etiologi KPD Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktorfaktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah: 1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. 2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage). 3. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.
4.
Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.
5. Keadaan sosial ekonomi 6. Faktor lain a. Faktor golongan darah b. Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban. c. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu. d. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum. e. Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).
C. Faktor Resiko Faktor risiko ketuban pecah dini persalinan preterm 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%) riwayat persalinan preterm sebelumnya perdarahan pervaginam pH vagina di atas 4.5 Kelainan atau kerusakan selaput ketuban. flora vagina abnormal fibronectin > 50 ng/ml kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm Inkompetensi serviks (leher rahim) Polihidramnion (cairan ketuban berlebih) Riwayat KPD sebelumya Trauma servix tipis / kurang dari 39 mm, Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis
Faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm 1. 2.
3.
iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatic maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, preeklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, infeksi intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut, Ketuban Pecah pada usia kehamilan preterm. fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin.
4.
cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis klinik. placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia. uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktifitas uterus idiopatik
5. 6.
Menurut Taylor menyelidiki bahwa ada hubungan dengan hal-hal berikut : -
Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sistitis, sevisitis dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitas rahim ini. Selaput ketuban terlalu tipis ( kelainan ketuban ) Infeksi ( amnionitis atau korioamnionitis ) Factor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah : multipara, malposisi, disproporsi, cervix incompetent dan lain-lain. Ketuban pecah dini artificial ( amniotomi ), dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.
-
Fisiologi Di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan lapisan korion terdapat likuora amnii (air ketuban). Volume likuor amnii pada hamil cukup bulan adalah 1.000-1.500 ml. Warna putih, agak keruh serta mempunyai bau yang khas yaitu bau amis dan berasa amis. Reaksinya agak alkalis dan netral dengan berat jenis 1.008. Komposisinya terdiri atas 98% air dan sisanya terdiri atas garam organik serta bahan organik dan bila teliti dengan benar terdapat rambut lanugo sel-sel epitel dan vernik kaseosa, protein ditemukan rata-rata 2,6% gr/liter sebagian besar sebagai albumen. Peredaran cairan ketuban sekitar 500 cc/jam atau sekitar 1% terjadi gangguan peredaran pada air ketuban melebihi 1.500 cc air ketuban dapat digunakan sebagai bahan penelitian untuk kematangan paru-paru janin (Sarwono, 199) Faal air ketuban : a. b. c. d. e. f. g.
Untuk proteksi janin Mencegah pelengketan janin dengan amnion. Agar janin dapat bergerak dengan bebas. Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu. Meratakan tekanan intra uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah. Menyebarkan kekuatan his sehingga serviks membuka. Sebagai pelicin saat persalinan.
D. Patofisiologi Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut : -
Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. Banyak teori, yang menentukan hal – hal diatas seperti defek kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas.
Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.
E. Pathway
F. Tanda dan Gejala Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.
G. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan secara langsung cairan yang merembes tersebut dapat dilakukan dengan kertas nitrazine, kertas ini mengukur pH (asam-basa). pH normal dari vagina adalah 4 - 4,7 sedangkan pH cairan ketuban adalah 7,1 - 7,3. Tes tersebut dapat memiliki hasil positif yang salah apabila terdapat keterlibatan trikomonas, darah, semen, lendir leher rahim, dan air seni. 1. Ultrasonografi Ultrasonografi dapat mengindentifikasikan kehamilan ganda, anormaly janin atau melokalisasi kantong cairan amnion pada amniosintesis. 2. Amniosintesis Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin. 3. Pemantauan janin Membantu dalam mengevaluasi janin 4. ProteinC-reaktif Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peringatan korioamnionitis
H. Penatalaksaan Ketuban pecah dini merupakan sumber persalinan prematuritas, infeksi dalam rahim terhadap ibu maupun janin yang cukup besar dan potensial. Oleh karena itu, penatalaksanaan ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci, sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam rahim. Memberikan profilaksis antibiotik dan membatasi pemeriksaan dalam merupakan tindakan yang perlu diperhatikan. Disamping itu makin kecil umur kehamilan makin besar peluang terjadi infeksi dalam lahir yang dapat memicu terjadinya persalinan prematuritas bahkan berat janin kurang dari 1 kg (Manuaba, 1998).
a. Penanganan Konservatif 1) Rawat di rumah sakit 2) Berikan antibiotika (Ampicillin 4 x 500 mg/eritromisin) dan Metronidazole. 3)
Jika umur kehamilan 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.
4)
Jika umur kehamilan 34-37 minggu belum inpartu, tidak ada infeksi berikan tokolitik, deksametason dan induksi sesudah 2 jam.
5) Jika umur kehamilan 34-37 minggu ada infeksi beri antibiotik dan lakukan induksi. 6) Nilai tanda-tanda infeksi. 7)
Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid untuk memicu kematangan paru janin (Sarwono, 2001).
b. Penanganan Aktif 1)
Kehamilan lebih dari 37 minggu, induksi oxytiksin bila gagal seksio caesaria dapat pula diberikan Misoprostol 50 mg intra vaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
2)
Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan kehamilan diakhiri.
Konservatif 1) Rawat rumah sakit dengan tirah baring. 2) Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin. 3) Umur kehamilan kurang 37 minggu. 4) Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari. 5) Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin. 6) Jangan melakukan periksaan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan. 7) Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin. 8) Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan.
Aktif Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Bila ditemukan tandatanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasi kehamilan. 1) Induksi atau akselerasi persalinan. 2) Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami kegagalan. 3) Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan.
I. Komplikasi 1) infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin. 2) persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. 3) prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). 4) oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis. Komplikasi infeksi intrapartum - komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia), sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu. - komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.
J. Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul 1) Risiko infeksi, (factor resiko: infeksi intra partum, infeksi uterus berat, gawat janin) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
NIC : Pertahankanteknikaseptif Batasipengunjung bila perlu Cucitangansetiapsebelum dan sesudahtindakankeperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
2) Kecemasan (Ansietas) b.d Perubahan dalam: status kesehatan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang
NOC : - Kontrol kecemasan - Koping Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunankecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk
-
Kurang istirahat Berfokus pada diri sendiri Iritabilitas Takut Nyeri perut Penurunan TD dan denyut nadi Diare, mual, kelelahan Gangguan tidur Gemetar Anoreksia, mulut kering Peningkatan TD, denyut nadi, RR Kesulitan bernafas Bingung Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi
Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........
3) Defisiensi Pengetahuan b.d keterbatasan kognitif dalam hal mengenal tanda dan gejala penyakit Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai
NOC: Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Intervensi NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
4) Nyeri akut b.d agen cidera (fisik) luka operasi
Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
NOC : Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur
NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
DAFTAR PUSTAKA
Nanda International, Nursing Diagnosis: Deffintion & Classification 2009-2011. Herdman, Heather T. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC. Allih bahasa: Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Etsu Tiar.
Wilkinson, M. Judith. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 7. Jakarta : EGC.
Prawirohajo, sarwono. 2008. Ilmu kebidanan. Jakarta : PT bina pustaka.
Manjoer, arif. 2000. Kapita selekta kedokteran. Jakarta : Aesculapius. Jhonson, Marion., Meridean Maas. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis: Mosby
