LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) TROMBOSIS
A. Definisi Stroke Stroke (CVA) (CVA) atau atau penyak penyakit it sereb serebrov rovask askul ular ar mengac mengacu u kepad kepada a setiap setiap gangguan neurologi mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak sehingga terjadi gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan terjadinya kematian otak sehingga mengakibatkan seseor seseoran ang g mende menderit rita a kelump kelumpuh uhan an atau atau kemati kematian an (Fran (Fransis sisca, ca, 2008; 2008; Price Price & Wilson, Wilson, 2006). 2006).
Stroke Stroke trombotik trombotik yaitu stroke yang yang disebabkan disebabkan karena adanya adanya
penyu penyumb mbata atan n lumen lumen pembu pembuluh luh darah darah otak otak karena karena trombu trombus s yang yang makin makin lama lama makin makin menebal menebal,, sehingga sehingga aliran darah darah menjadi menjadi tidak tidak lancar. lancar. Penuruna Penurunan n aliran aliran darah ini menyebabkan iskemik. Stroke thrombosis dapat mengenai pembuluh darah besar termasuk sistem arteri carotis atau pembuluh darah kecil termasuk percabangan sirkulus wilis dan sirkulasi posterior. Tempat yang umum terjadi thrombosis adalah titik percabangan arteri serebral khususnya distribusi arteri carotis interna.
B. Klas Klasif ifik ikas asii CVA CVA seca secara ra umu umum m Stroke Stroke dapat dapat digolong digolongkan kan sesuai sesuai dengan dengan etiolog etiologii atau dasar dasar perjalan perjalanan an penyakit. penyakit. Sesuai Sesuai dengan dengan perjala perjalanan nan penyakit penyakit ,stroke ,stroke dapat dapat dibagi dibagi menjadi menjadi tiga jenis, yaitu :
1
1. Seran rangan iskem skemiik sep sepinta intas s (TIA (TIA : Tra Transie nsien nt Isch Ische emic mic Attac ttact) t) : merup merupaka akan n gangg gangguan uan neurol neurologi ogis s fokal fokal yang yang timbul timbul mendad mendadak ak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam. 2. Progre Progresif sif/in /inevo evolut lution ion (strok (stroke e yang yang sedang sedang berke berkemba mbang ng)) : perja perjala lanan nan stroke stroke berla berlang ngsun sung g perla perlaha han n meski meskipun pun akut. akut. Stroke Stroke diman dimana a defis defisit it neurologisnya neurologisnya terus bertambah berat. 3. Stroke Stroke lengkap/c lengkap/compl ompleted eted : gangguan gangguan neurolo neurologis gis maksimal maksimal sejak sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana defisit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bias kemudian membaik/menetap membaik/menetap
Klasifikasi berdasarkan patologi: 1. Stroke Stroke hemora hemoragi gi : stroke stroke yang yang terjadi terjadi karena karena pembul pembuluh uh darah darah di otak otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. 2. Stroke Stroke non hemora hemoragi gi : stroke stroke yang diseba disebabkan bkan embol embolus us dan thrombu thrombus. s.
C. Etiologi Thromb Thrombosi osis s biasa biasanya nya terjad terjadii pada pada orang orang tua yang yang sedan sedang g tidur tidur atau atau bangu bangun n tidur. tidur. Hal Hal ini dapat dapat terja terjadi di karena karena penuru penurunan nan aktiv aktivita itas s simpat simpatis is dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setetah thrombosis.Beberapa keadaan yang menyebabkan trombosis otak: 1. Athe Athero rosk skle lero rosi sis s Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya berkurangnya kelen kelentur turan an atau atau elast elastisi isitas tas dindi dinding ng pembul pembuluh uh darah darah.. Manife Manifesta stasi si klinis klinis athe athero rosk skle lero rosi sis s
berm bermac acam am-m -mac acam am..
Keru Kerusa saka kan n
dapa dapatt
terj terjad adii
mela melalu luii
mekanisme berikut : •
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
•
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
•
Merup Merupaka akan n
tempa tempatt
terben terbentuk tuknya nya
throm thrombu bus, s,
kemud kemudian ian
melepa melepaska skan n
kepingan thrombus (embolus) •
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
2. Hyperc Hypercoag oagul ulasi asi pada pada polys polysite itemia mia
2
1. Seran rangan iskem skemiik sep sepinta intas s (TIA (TIA : Tra Transie nsien nt Isch Ische emic mic Attac ttact) t) : merup merupaka akan n gangg gangguan uan neurol neurologi ogis s fokal fokal yang yang timbul timbul mendad mendadak ak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam. 2. Progre Progresif sif/in /inevo evolut lution ion (strok (stroke e yang yang sedang sedang berke berkemba mbang ng)) : perja perjala lanan nan stroke stroke berla berlang ngsun sung g perla perlaha han n meski meskipun pun akut. akut. Stroke Stroke diman dimana a defis defisit it neurologisnya neurologisnya terus bertambah berat. 3. Stroke Stroke lengkap/c lengkap/compl ompleted eted : gangguan gangguan neurolo neurologis gis maksimal maksimal sejak sejak awal serangan dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana defisit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bias kemudian membaik/menetap membaik/menetap
Klasifikasi berdasarkan patologi: 1. Stroke Stroke hemora hemoragi gi : stroke stroke yang yang terjadi terjadi karena karena pembul pembuluh uh darah darah di otak otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. 2. Stroke Stroke non hemora hemoragi gi : stroke stroke yang diseba disebabkan bkan embol embolus us dan thrombu thrombus. s.
C. Etiologi Thromb Thrombosi osis s biasa biasanya nya terjad terjadii pada pada orang orang tua yang yang sedan sedang g tidur tidur atau atau bangu bangun n tidur. tidur. Hal Hal ini dapat dapat terja terjadi di karena karena penuru penurunan nan aktiv aktivita itas s simpat simpatis is dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setetah thrombosis.Beberapa keadaan yang menyebabkan trombosis otak: 1. Athe Athero rosk skle lero rosi sis s Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya berkurangnya kelen kelentur turan an atau atau elast elastisi isitas tas dindi dinding ng pembul pembuluh uh darah darah.. Manife Manifesta stasi si klinis klinis athe athero rosk skle lero rosi sis s
berm bermac acam am-m -mac acam am..
Keru Kerusa saka kan n
dapa dapatt
terj terjad adii
mela melalu luii
mekanisme berikut : •
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
•
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
•
Merup Merupaka akan n
tempa tempatt
terben terbentuk tuknya nya
throm thrombu bus, s,
kemud kemudian ian
melepa melepaska skan n
kepingan thrombus (embolus) •
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
2. Hyperc Hypercoag oagul ulasi asi pada pada polys polysite itemia mia
2
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. 3. Arteri Arteritis tis(( rada radang ng pad pada a arter arterii )
D. Faktor Re Resiko iko Stroke dapat dicegah dengan memanipulasi faktor-faktor risikonya. Faktor risiko risiko stroke stroke ada yang tidak tidak dapat dapat diubah, diubah, tetapi tetapi ada yang dapat dapat dimodifi dimodifikasi kasi dengan perubahan gaya hidup atau secara medic. Menurut Sacco 1997, Goldstein 2001, faktor-faktor risiko pada stroke adalah : 1.
Hipertensi Hipertensi merupakan faktor resiko mayor yang dapat diobati. Insidensi stroke bertambah dengan meningkatnya tekanan darah dan berkurang bila tekanan darah dapat dipertahankan di bawah 140/90 mmHg, baik pada stroke iskemik, perdarahan intrakranial maupun perdarahan subarachnoid.
2.
Pen Penyaki yakitt jantu ntung Meliputi Meliputi penyakit penyakit jantung jantung koroner, koroner, kongesti kongestif, f, hipertrofi hipertrofi ventrike ventrikell kiri, kiri, aritmia aritmia jantung dan atrium atrium fibrilasi merupakan merupakan faktor risiko risiko stroke.
3.
Diabe abetes tes mel melllitus tus Diabetes mellitus adalah faktor risiko stroke iskemik. Resiko pada wanita lebih besar daripada pria. Bila disertai hipertensi, risiko menjadi lebih besar.
4.
Visk Viskos osit ita as darah arah Meningkatnya viskositas darah baik karena meningkatnya meningkatnya hematokrit maupun fibrinogen akan meningkatkan risiko stroke.
5.
Pernah Pernah stroke stroke sebelumn sebelumnya ya atau atau TIA TIA (Tranc (Trancient ient Ischemic Ischemic Attack) Attack) 50% stroke terjadi pada penderita yang sebelumnya pernah stroke atau TIA. Beberapa laporan menyatakan bahwa 1/3 penderita TIA kemungkinan akan mengalam mengalamii TIA ulang, 1/3 tanpa tanpa gejala gejala lanjutan lanjutan dan 1/3 akan mengalami mengalami stroke.
6.
Peni Pening ngka kata tan n kada kadarr lem lemak ak dar darah ah Ada hubungan positif antara meningkatnya kadar lipid plasma dan lipoprotein lipoprotein dengan dengan ateroskle aterosklerosi rosis s serebrov serebrovasku askular; lar; ada hubungan hubungan positif positif antara antara kadar kadar kolesterol total dan trigliserida dengan risiko stroke; dan ada hubungan negatif antara menigkatnya HDL dengan risiko stroke.
7.
Merokok
3
Risiko stroke meningkat sebanding dengan banyaknya jumlah rokok yang dihisap per hari. 8.
Obesitas Sering berhubungan dengan hipertensi dan gangguan toleransi glukosa. Obesitas tanpa hipertensi dan DM bukan merupakan faktor risiko stroke yang bermakna.
9.
Kurangnya aktivitas fisik/olahraga Aktivitas fisik yang kurang memudahkan terjadinya penimbunan lemak. Timbunan lemak yang berlebihan akan menyebabkan resistensi insulin sehingga akan menjadi diabetes dan disfungsi endote.
10. Usia tua Usia berpengaruh pada elastisitas pembuluh darah. Makin tua usia, pembuluh darah makin tidak elastis. Apabila pembuluh darah kehilangan elastisitasnya, akan lebih mudah mengalami aterosklerosis. 11. Jenis kelamin (pria > wanita) 12. Ras (kulit hitam > kulit putih)
E.
Patofisiologi Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak jaringan kolagen di bawahnya. Proses trombosis terjadi akibat adanya interaksi antara trombosit dan dinding pembuluh darah, adanya kerusakan endotel pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis karena adanya glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel dan adanya prostasiklin (PGI2) pada endotel yang bersifat vasodilator dan inhibisi platelet agregasi. Pada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan dengan serat-serat kolagen pembuluh darah, kemudian merangsang trombosit dan agregasi trombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat yang terdapat di dalam granula-granula di dalam trombosit dan zat-zat yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak. Akibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
4
lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ; 1.
Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2.
Edema dan kongesti disekitar area Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema
pasien mulai
menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh
darah..
Perdarahanintraserebral
yang
sangat
luas
akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.
5
6
7
8
F.
Manifestasi Klinis Stroke iskemik merupakan penyakit yang progresif dengan berbagai macam tampilan klinis, dari yang ringan hingga yang berat. Gambaran klinis stroke iskemik dapat berupa kelemahan anggota tubuh (jarang pada kedua sisi), hiperrefleksia anggota tubuh, kelemahan otot-otot wajah, dysarthria, dysfagia, peningkatan reflex muntah, diplopia, nystagmus, kelemahan otot mata, dan penurunan kesadaran.
G. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan radiologis a) CT-Scan Pada kasus stroke, CT-Scan dapat menentukan dan memisahkan antara jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus juga untuk menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir, CT-Scan dapat mendeteksi lebih dari 90% kasus stroke iskemik, dan menjadi baku emas dalam diagnosis stroke. b) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Secara umum lebih sensitif dibandingkan CT-Scan. MRI juga dapat digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur. Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang mempunyai, harga pemeriksaan yang sangat mahal serta tidak dapat dipakai pada pasien yang memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran. 2. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada stroke akut meliputi beberapa parameter yaitu hematologi lengkap, kadar gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, profil lipid, enzim jantung, analisis gas darah, protrombin time (PT) dan activated thromboplastin time (aPTT), kadar fibrinogen serta D-dimer. Polisitemia vera dan trombositemia esensial merupakan kelainan darah yang dapat
menyebabkan
stroke.
Polisitemia,
nilai
hematokrit
yang
tinggi
menyebabkan hiperviskositas dan mempengaruhi darah otak. Trombositemia meningkatkan kemungkinan terjadinya agregasi dan terbentuknya trombus. Kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan hiperglikemia dimana dapat dijumpai gejala neurologis. Pemeriksaan elektrolit bertujuan
9
mendeteksi gangguan natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang semuanya dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Analisis gas darah perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebab metabolik, hipoksia dan hiperkapnia. Profil lipid dan enzim jantung untuk menilai faktor resiko stroke. PT dan aPTT untuk menilai aktivitas koagulasi serta monitoring terapi. Sedangkan D-dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas fibrinolisis.
H. Penatalaksanaan 1.
Penatalaksanaan Medis Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut: a.
Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
Mempertahankan saluran napas yang paten, yaitu sering lakukan penghisapan lendir, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernapasan.
Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha memperbaiki hipertensi dan hipotensi.
b.
Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung
c.
Merawat kandung kemih, serta sedapat mungkin jangan memakai kateter
d.
Menempatkan klien pada posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin. Posisi klien harus diubah setiap 2 jam dan dilakukan latihanlatihan gerak pasif.
2.
Pengobatan Konservatif a.
Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan
b.
Dapat
diberikan
histamine,
aminophilin,
asetazolamid,
papaverin
intraarterial c.
Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
d.
Antikoagulan
dapat
diresepkan
untuk
mencegah
terjadinya
atau
memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskular. 3.
Pengobatan Pembedahan a.
Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
10
b.
Revaskularisasi
terutama
merupakan
tindakan
pembedahan
dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
I.
c.
Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
d.
Ligasi arteri karotis komunis di leher khusunya pada aneurisma.
Komplikasi Setelah mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokkan berdasarkan: 1. Dalam hal immobilisasi: infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi, dan tromboflebitis 2. Dalam hal paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas, dan terjatuh
J.
3.
Dalam hal kerusakan otak: epilepsy dan sakit kepala
4.
Hidrosefalus
Diagnosa Keperawatan 1.
Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar-kapiler Ditandai dengan: DS
: klien mengatakan sulit bernapas, sesak napas
DO
: a. Gangguan visual b. Penurunan karbondioksida c. Takikardi d. Tidak dapat istirahat e. Somnolen f. Irritabilitas g. Hipoksia h. Bingung i. Dispnea, perubahan warna kulit (pucat, sianosis) j. Hipoksemia dan hiperkarbia k. Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan abnormal l. Diaphoresis m. pH darah arteri abnormal n. Mengorok/ stridor
11
2.
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK Ditandai dengan: DS
: keluarga mengatakan klien tidak sadar
DO
: a. Perubahan tingkat kesadaran b. Gangguan atau kehilangan memori c. Deficit sensorik d. Perubahan tanda vital e. Perubahan pola istirahat f. Kandung kemih penuh g. Gangguan berkemih h. Demam i. Batuk j. Perubahan reflex k. Perubahan kekuatan otot l. Perubahan visual m. Kejang n. Pergerakan tidak terkontrol
3.
Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurovascular Ditandai dengan: DS
: klien mengatakan sulit bergerak
DO
: a. Kelemahan b. Parastesia c. Paralisis d. Kerusakan koordinasi e. Keterbatasan rentang gerak f. Penurunan kekuatan otot
4.
Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral Ditandai dengan: DS
: klien mengatakan sulit berbicara
DO
: a. Disartria b. Afasia c. Kata-kata tidak dimengerti
12
d. Tidak mampu memahami bahasa lisan dan tulisan 5.
Defisit perawatan diri b.d paralisis, hemiparesis, quadriplegia Ditandai dengan: DS
: klien mengatakan badan lumpuh sebagian atau seluruhnya
DO
: a. Klien bedrest b. Perubahan TTV c. Penurunan tingkat kesadaran d. Klien terlihat tidak rapi dan kotor
6.
Resiko penurunan curah jantung b.d kerusakan pada jaringan otak Ditandai dengan: DS
: klien mengatakan jantung berdebar-debar
DO
: a. Perubahan irama jantung (aritmia, takikardia, bradikardia) b. Perubahan preload (distensi vena jugularis, kelelahan, edema, murmur, peningkatan dan penurunan tekanan vena pusat (CVP), peningkatan dan penurunan tekanan pulmonal (PAPW), dan perubahan berat badan. c. Perubahan afterload (kulit dingin, sesak nafas atau apnea, oligouria, pengisian kapiler lambat, penurunan nadi perifer, perubahan TD, peningkatan dan penurunan resistensi pembuluh sistemik (SVR), peningkatan dan penurunan PVR, dan perubahan warna kulit) d. Perubahan kontraktilitas (crackles, batuk, orthopnea, CO>4 l/mnt, CI< 2,5 l/menit, penurunan hantaran paksi S VI (VSWI), terdapat suara S3 dan S4.
7.
Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke b.d kurangnya informasi mengenai pencegahan, perawatan, dan pengobatan stroke di rumah Ditandai dengan: DS
: klien, dan atau keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
DO
: a. Sulit mengikuti petunjuk b. Tidak melakukan pemeriksaan secara akurat c. Kurang mengenal masalah d. Kurang dapat mengingat e. Salah menginterpretasikan informasi
13
f. Keterbatasan pengetahuan g. Tidak tertarik belajar h. Tidak familiar terhadap sumber-sumber informasi 8.
Resiko cedera b.d paralisis Ditandai dengan: DS
: klien mengatakan kelumpuhan anggota gerak
DO
: a. Hemiplegia b. Klien melakukan aktivitas dengan bantuan atau menggunakan alat bantu c. Berjalan lamban
9.
Resiko aspirasi b.d kehilangan kemampuan untuk menelan Ditandai dengan: DS
: klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelan
DO
: a. Batuk saat menelan b. Dispnea c. Bingung d. Penurunan PaCO2
10. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuann menelan sekunder dari paralisis. Ditandai dengan: DS
: klien atau keluarga mengatakan klien sulit menelan
DO
: a. Klien menunjukkan ketidakadekuatan nutrisi b. Terjadi penurunan BB 20% atau lebih dari berat badan ideal c. Konjungtiva anemis d. Hb abnormal e. Sulit membuka mulut f. Sulit menelan g. Lidah sulit digerakkan
11. Gangguan proses pikir b.d gangguan aliran darah serebral, gangguan sensasi, dan kegagalan interpretasi terhadap rangsangan lingkungan. Ditandai dengan: DS
: klien mengatakan mengalami gangguan konsentrasi
14
DO
: a. Penurunan kesadaran (GCS menurun) b. Penurunan agitasi c. Kurang kooperatif d. Gangguan memori e. Gangguan bahasa f. Labil g. Gangguan persepsi h. Perubahan gambaran diri i. Perubahan sensasi j. Perubahan pandangan k. Perubahan mobilitas
15
K. Intervensi Keperawatan
No
Tgl/
Tujuan
Dx 1
jam
Kriteria hasil Setelah dilakukan intervensi
Intervensi
Rasional
selama 1x24 jam, gangguan pertukaran gas teratasi dengan kriteria: 1
Klien akan merasa nyaman
1.1 Istirahatkan
klien
dalam
posisi Posisi semilowler membantu dalam ekspansi otot-
semifowler
2
Klien
mengatakan
berkurang
sesak
dan
dapat
otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi
1.1 Pertahankan oksigenasi NRM 8-10 lpm
Oksigen
sangat
penting
untuk
reaksi
yang
memelihara suplai ATP. Kekurangan oksigen pada
dengan
jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism
keadaan sesak pada saat
yang normal dengan akibat terbntuknya asam
serangan pada waktu yang
laktat (asidosis metabolic)
berbeda
dengan asidosis respirtorik akan menghentikan
membandingkan
metabolisme. Regenerasi
ini akan
bersama
ATP akan
berhenti
sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi dan terjadi kematian. 3
3.1 Observasi
TD dalam batas normal 18-44 tahun: 140/90 mmHg
TTV
tiap
jam
untuk
melindungi respon klien
Normalnya
tekanan
darah
akan
sama pada
berbagai posisi. Nadi menandakan tekanan dinding arteri. Nadi > 50x/menit menunjukkan penurunan
45-64 tahun: 150/95 mmHg
16
≥65 tahun : 160/95 mmHg
elastisitas
arteri,
yang
Nadi dalam batas normal
berkurangnya aliran darah arteri dan transport
Remaja: 50-110x/menit
oksigen. Tekanan nadi <30x/menit menandakan
Dewasa: 70-82x/menit
insufisiensi
sirkulasi
akan
volume
menyebabkan
darah,
yang
mengakibatkan kekurangan oksigen ringan. Suhu aksila normalnya 36,70C Suhu tubuh abnormal disebabkan oleh mekanisme pertahanan
tubuh
yang
kehilangan
daya
tahan
menandakan atau
tubuh
mekanisme
pengaturan suhu tubuh yang buruk 4
AGD dalam batas normal
4.1 Kolaborasi pemeriksaan AGD
Sesak nafas merupakan suatu bukti bahwa tubuh
pH: 7,35-7,45
melakukan mekanisme kompensasi guna mencoba
CO2: 20-26mEq (bayi), 26-
membawa oksigen lebih banyak ke jaringan. Sesak
28 mEq (dewasa)
napas
PO2 (PaO2) 80-110 mmHg
mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia
pada
penyakit
paru
dan
jantung
PCO2 (PaCO2) 35-45 mmHg 2.
Sa O2: 95-97% Setelah dilakukan keperawatan,
intervensi
klien
tidak
menunjukkan peningkaatan TIK, dengan kriteria: 1. Klien akan mengatakan tidak 1.1 Ubah posisi klien secara bertahap sakit
kepala dan
merasa
Klien dengan paraplegia berisiko mengalami luka 17
≥65 tahun : 160/95 mmHg
elastisitas
arteri,
yang
Nadi dalam batas normal
berkurangnya aliran darah arteri dan transport
Remaja: 50-110x/menit
oksigen. Tekanan nadi <30x/menit menandakan
Dewasa: 70-82x/menit
insufisiensi
sirkulasi
akan
menyebabkan
volume
darah,
yang
mengakibatkan kekurangan oksigen ringan. Suhu aksila normalnya 36,70C Suhu tubuh abnormal disebabkan oleh mekanisme pertahanan
tubuh
yang
menandakan
kehilangan
daya
tahan
atau
tubuh
mekanisme
pengaturan suhu tubuh yang buruk 4
AGD dalam batas normal
4.1 Kolaborasi pemeriksaan AGD
Sesak nafas merupakan suatu bukti bahwa tubuh
pH: 7,35-7,45
melakukan mekanisme kompensasi guna mencoba
CO2: 20-26mEq (bayi), 26-
membawa oksigen lebih banyak ke jaringan. Sesak
28 mEq (dewasa)
napas
PO2 (PaO2) 80-110 mmHg
mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia
pada
penyakit
paru
dan
jantung
PCO2 (PaCO2) 35-45 mmHg 2.
Sa O2: 95-97% Setelah dilakukan keperawatan,
intervensi
klien
tidak
menunjukkan peningkaatan TIK, dengan kriteria: 1. Klien akan mengatakan tidak 1.1 Ubah posisi klien secara bertahap sakit
kepala dan
merasa
Klien dengan paraplegia berisiko mengalami luka 17
nyaman
tekan (dekubitus). Perubahan posisi setiap 2 jam dan melindungi respon klien dapat mencegah teterjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi dan oksigen yang dibawa oleg darah
2. Mencegah cedera Bedrest bertujuan mengurangi kerja fisik, beban kerja jantung, mengatasi keadaan high output yang 4.1 Atur posisi klien bedrest
disebabkan oleh tiroksin, anemia, beri-beri, dll, mengatasi keadaan yang dapat menyebabkan demam,
takikardi,
arterioventrikular,
fistula
memperbaiki AV,
paten
shunt duktus
arterioles, dan yang merupakan beban kerja jantung.
Suasana terang akan memberikan rasa nyaman 4.2 Jaga susasana tenang
pada klien dan mencegah ketegangan
Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang 4.3 Kurangi cahaya ruangan
beresiko terhadap TIK
18
nyaman
tekan (dekubitus). Perubahan posisi setiap 2 jam dan melindungi respon klien dapat mencegah teterjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama karena jaringan tersebut akan kekurangan nutrisi dan oksigen yang dibawa oleg darah
2. Mencegah cedera Bedrest bertujuan mengurangi kerja fisik, beban kerja jantung, mengatasi keadaan high output yang 4.1 Atur posisi klien bedrest
disebabkan oleh tiroksin, anemia, beri-beri, dll, mengatasi keadaan yang dapat menyebabkan demam,
takikardi,
arterioventrikular,
memperbaiki
fistula
AV,
paten
shunt duktus
arterioles, dan yang merupakan beban kerja jantung.
Suasana terang akan memberikan rasa nyaman 4.2 Jaga susasana tenang
pada klien dan mencegah ketegangan
Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang 4.3 Kurangi cahaya ruangan
beresiko terhadap TIK
18
Membantu
drainase
vena
untuk
mengurangi
kongesti serebrovaskuler 4.4 Tinggikan kepala Rangsangan oral resiko terjadi peningkatan TIK
4.5 Hindarkan rangsangan oral
Tindakan yang beresiko terhadap peningkatan TIK
4.6 Angkat kepala dengan hati-hati
Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan
Mencegah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 4.7 Awasi
kecepatan
tetesan
cairan
infus
4.8 Berikan
makanan
menggunakan
dan
mempercepat
proses
prosedur
yang berulang
Mencegah resiko cedera cedera jatuh dari tempat tidur akibat tidak sadar
4.9 Pasang pagar tempat tidur
Hindari
tubuh
penyembuhan
sonde sesuai jadwal
4.10
kebutuhan
Meminimalkan peningkatan TIK
non-esensial Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi pembukaan mata dan respon motorik. Tidak ada
19
Membantu
drainase
vena
untuk
mengurangi
kongesti serebrovaskuler 4.4 Tinggikan kepala Rangsangan oral resiko terjadi peningkatan TIK
4.5 Hindarkan rangsangan oral
Tindakan yang beresiko terhadap peningkatan TIK
4.6 Angkat kepala dengan hati-hati
Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan
Mencegah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 4.7 Awasi
kecepatan
tetesan
cairan
infus
4.8 Berikan
tubuh
dan
mempercepat
proses
penyembuhan
makanan
menggunakan
sonde sesuai jadwal
Hindari
Mencegah resiko cedera cedera jatuh dari tempat tidur akibat tidak sadar
4.9 Pasang pagar tempat tidur
4.10
kebutuhan
prosedur
Meminimalkan peningkatan TIK
non-esensial
yang berulang
Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi pembukaan mata dan respon motorik. Tidak ada
19
respon menunjukkan kerusakan mesenfalon. 4.11
Pantau
tanda
dan
gejala
peningkatan TIK dengan cara * kaji respon membuka mata 4= spontan 3= dengan perintah 2= dengan nyeri 1= tidak berespon
* kaji respon verbal 5= bicara normal 4= kalimat tidak mengandung arti 3= hanya kata-kata saja 2= hanya bersuara saja 1= tidak ada suara
* kaji respon motorik 6= dapat melakukan semua perintah 3. Pupil membaik
5= melokalisasi nyeri 4= menghindari nyeri
Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf
3= fleksi
okulomotorius atau optikus
2= ekstensi
20
respon menunjukkan kerusakan mesenfalon. 4.11
Pantau
tanda
dan
gejala
peningkatan TIK dengan cara * kaji respon membuka mata 4= spontan 3= dengan perintah 2= dengan nyeri 1= tidak berespon
* kaji respon verbal 5= bicara normal 4= kalimat tidak mengandung arti 3= hanya kata-kata saja 2= hanya bersuara saja 1= tidak ada suara
* kaji respon motorik 6= dapat melakukan semua perintah 3. Pupil membaik
5= melokalisasi nyeri 4= menghindari nyeri
Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf
3= fleksi
okulomotorius atau optikus
2= ekstensi
20
1= tidak berespon
Saraf cranial VI atau saraf berhubungan dengan abdusen, mengatur dan berhubungan dengan abduksi mata. Saraf cranial V atau saraf trigeminus juga mengatur pergerakan mata
4. TTV normal, GCS normal
3.1 Kaji respon pupil: pergerakan mata konjugasi diatur oleh saraf bagian Perubahan tanda vital menandakan peningkatan korteks dan batang otak
TIK. Perubahan nadi dapat menunjukkan tekanan batang otak, pada awalnya melambat kemudian
3.2 Periksa pipil dengan penlight
meningkat untuk mengkompensasi hipoksia. Pola pernapasan beragam melindungi gangguan pada berbagai
lokasi.
Pernapasan
chyne-stoke
(meningkat bertahap, peningkatan periode apnea) menunjukkan kerusakan kedua henisfer serebri, mesenfalon, dan pons atas. Pernapasan ataksia 4.1 Kaji perubahan TTV
(tidak teratur dengan pernapasan dalam dan dangkal) menandakan disfungsi pada medular. Ketidakteraturan pernapasan: frekuensi melambat, dengan pemanjangan periode apnea meningkatnya TD, dan pelebaran tekanan nadi merupakan tanda awal yang menunjukkan hipoksia.
Muntah
akibat
dari
tekanan
pada
medulla.
21
1= tidak berespon
Saraf cranial VI atau saraf berhubungan dengan abdusen, mengatur dan berhubungan dengan abduksi mata. Saraf cranial V atau saraf trigeminus juga mengatur pergerakan mata
4. TTV normal, GCS normal
3.1 Kaji respon pupil: pergerakan mata konjugasi diatur oleh saraf bagian Perubahan tanda vital menandakan peningkatan korteks dan batang otak
TIK. Perubahan nadi dapat menunjukkan tekanan batang otak, pada awalnya melambat kemudian
3.2 Periksa pipil dengan penlight
meningkat untuk mengkompensasi hipoksia. Pola pernapasan beragam melindungi gangguan pada berbagai
lokasi.
Pernapasan
chyne-stoke
(meningkat bertahap, peningkatan periode apnea) menunjukkan kerusakan kedua henisfer serebri, mesenfalon, dan pons atas. Pernapasan ataksia 4.1 Kaji perubahan TTV
(tidak teratur dengan pernapasan dalam dan dangkal) menandakan disfungsi pada medular. Ketidakteraturan pernapasan: frekuensi melambat, dengan pemanjangan periode apnea meningkatnya TD, dan pelebaran tekanan nadi merupakan tanda awal yang menunjukkan hipoksia.
Muntah
akibat
dari
tekanan
pada
medulla.
21
Perubahan yang jelas (contoh letargi, gelisah, 4.2 Catat muntah, sakit kepala (konstan,
pernapasan yang kuat, gerakan yang tak bertujuan
letargi), gelisah, pernapasan yang dan
perubahan
fungsi
mental).
Kompensasi
kuat, gerakan yang tidak bertujuan, pergerakan saraf, peningkatan TIK, dan nyeri. dan perubahan fungsi
Perubahan ini merupakan indikasi awal perubahan TIK merangsang pusat muntah di otak dan mengejan, yang dapat menyebabkan maneuver valsava.
3
Klien akan memiliki mobilitas fisik
yang maksimal dengan
Lobus frontal dan parietal berisi saraf-saraf yang
kriteria:
mengatur fungsi motorik dan sensorik dan dapat
1. Tidak ada kontraktur otot 2. Tidak ada ankilosis pada sendi
1.1 Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan
mengobservasi
ekstremitas
secara
setiap terpisah
3. Tidak terjadi atropi
terhadap kekuatan dan gerakan
4. Mampu
normal, respon terhadap rangsang
menggunakan
alat bantu secara efektif
dipengaruhi oleh iskemia atau perubahan tekanan
Mencegah terjadinya luka tekan akibat tidur terlalu lama pada satu sisi sehingga jaringan yang
2.1 Ubah posisi klien tiap 2 jam
tertekan akan kekurangan nutrisi yang dibawa darah melaluui oksigen. Jangan gunakan bantal di bawah lutut pada saat pasien terlentang karena resiko terjadinya hiperekstensi pada lutut. Tetapi letakkan gulungan handuk dalam jangka waktu singkat.
22
Perubahan yang jelas (contoh letargi, gelisah, 4.2 Catat muntah, sakit kepala (konstan,
pernapasan yang kuat, gerakan yang tak bertujuan
letargi), gelisah, pernapasan yang dan
perubahan
fungsi
mental).
Kompensasi
kuat, gerakan yang tidak bertujuan, pergerakan saraf, peningkatan TIK, dan nyeri. dan perubahan fungsi
Perubahan ini merupakan indikasi awal perubahan TIK merangsang pusat muntah di otak dan mengejan, yang dapat menyebabkan maneuver valsava.
3
Klien akan memiliki mobilitas fisik
yang maksimal dengan
Lobus frontal dan parietal berisi saraf-saraf yang
kriteria:
mengatur fungsi motorik dan sensorik dan dapat
1. Tidak ada kontraktur otot 2. Tidak ada ankilosis pada sendi
1.1 Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan
mengobservasi
ekstremitas
secara
setiap terpisah
3. Tidak terjadi atropi
terhadap kekuatan dan gerakan
4. Mampu
normal, respon terhadap rangsang
menggunakan
dipengaruhi oleh iskemia atau perubahan tekanan
alat bantu secara efektif
Mencegah terjadinya luka tekan akibat tidur terlalu lama pada satu sisi sehingga jaringan yang
2.1 Ubah posisi klien tiap 2 jam
tertekan akan kekurangan nutrisi yang dibawa darah melaluui oksigen. Jangan gunakan bantal di bawah lutut pada saat pasien terlentang karena resiko terjadinya hiperekstensi pada lutut. Tetapi letakkan gulungan handuk dalam jangka waktu singkat.
22
Mencegah 3.1 Lakukan latihan secara teratur dan
deformitas
dan
komplikasi
seperti
footdrop
letakkan telapak kaki klien di lantai saat duduk di kursi atau papan penyangga saat tidur di tempat tidur
Dapat terjadi dislokasi panggul jika meletakkan kaki terkulai dan jatuh serta mencegah fleksi
3.2 Topang kaki saat mengubah posisi dengan meletakkan bantal di satu Posisi ini membidangi bahu dalam berputar dan sisi saat membalikkan klien
mencegah edema dan akibat fibrosis
3.3 Pada saat klien di tempat tidur letakkan bantal di ketiak di antara
Mencegah kontraktur fleksi
lengan atas dan dinding dada untuk mencegah
abduksi
bahu
dan
letakkan lengan posisi berhubungan dengan abduksi sekitar 60 0 Membantu klien hemiplegia latihan di tmpat tidur 3.4 Jaga lengan dengan posisi sedikit berarti memberikan harapan dan mempersiapkan fleksi. Letakkan telapak tangan di
aktivitas di kemudian hari akan perasaan optimis
atas bantal lainnya seperti posisi sembuh. patung liberti dengan siku di atas
23
Mencegah 3.1 Lakukan latihan secara teratur dan
deformitas
dan
komplikasi
seperti
footdrop
letakkan telapak kaki klien di lantai saat duduk di kursi atau papan penyangga saat tidur di tempat tidur
Dapat terjadi dislokasi panggul jika meletakkan kaki terkulai dan jatuh serta mencegah fleksi
3.2 Topang kaki saat mengubah posisi dengan meletakkan bantal di satu Posisi ini membidangi bahu dalam berputar dan sisi saat membalikkan klien
mencegah edema dan akibat fibrosis
3.3 Pada saat klien di tempat tidur letakkan bantal di ketiak di antara
Mencegah kontraktur fleksi
lengan atas dan dinding dada untuk mencegah
abduksi
bahu
dan
letakkan lengan posisi berhubungan dengan abduksi sekitar 60 0 Membantu klien hemiplegia latihan di tmpat tidur 3.4 Jaga lengan dengan posisi sedikit berarti memberikan harapan dan mempersiapkan fleksi. Letakkan telapak tangan di
aktivitas di kemudian hari akan perasaan optimis
atas bantal lainnya seperti posisi sembuh. patung liberti dengan siku di atas
23
bahu dan pergelangan tangan di atas siku Klien 3.5 Letakkan
tangan
dalam
hemiplegia
dapat
belajar
menggunakan
posisi kakinya yang mengalami kelumpuhan.
berfungsi dengan jari-jari sedikit fleksi dan ibu jari dalam posisi Lengan berhubungan
dengan
dapat
menyebabkan
nyeri
dan
abduksi. keterbatasan pergerakan berhubungan dengan
Gunakan pegangan berbentuk roll. fibrosis sendi atau subluksasi Lakukan latihan pasif, jika jari-jari pergelangan
tangan
spastic, Klien hemiplegia mempunyai ketidakseimbangan
gunakan splint.
sehingga perlu dibantu untuk keselamatan dan keamanan
3.6 Lakukan latihan di tempat tidur. Lakukan latihan kaki sebanyak 5x kemudian perlahan
ditingkatkan sebanyak
20x
Klien
hemiplegia
perlu
latihan
untuk
belajar
berpindah tempat dengan cara aman dari kursi,
secara toilet, dan kursi roda setiap
latihan
3.7 Lakukan latihan pergerakan sendi (ROM) 4x sehari setelah 24 jam serangan stroke jika sudah tidak mendapat terapi
24
bahu dan pergelangan tangan di atas siku Klien 3.5 Letakkan
tangan
dalam
hemiplegia
dapat
belajar
menggunakan
posisi kakinya yang mengalami kelumpuhan.
berfungsi dengan jari-jari sedikit fleksi dan ibu jari dalam posisi Lengan berhubungan
dengan
dapat
menyebabkan
nyeri
dan
abduksi. keterbatasan pergerakan berhubungan dengan
Gunakan pegangan berbentuk roll. fibrosis sendi atau subluksasi Lakukan latihan pasif, jika jari-jari pergelangan
tangan
spastic, Klien hemiplegia mempunyai ketidakseimbangan
gunakan splint.
sehingga perlu dibantu untuk keselamatan dan keamanan
3.6 Lakukan latihan di tempat tidur. Lakukan latihan kaki sebanyak 5x kemudian perlahan
ditingkatkan sebanyak
20x
Klien
hemiplegia
perlu
latihan
untuk
belajar
berpindah tempat dengan cara aman dari kursi,
secara toilet, dan kursi roda setiap
latihan
3.7 Lakukan latihan pergerakan sendi (ROM) 4x sehari setelah 24 jam serangan stroke jika sudah tidak mendapat terapi
24
3.8 Bantu klien duduk atau turun dari tempat tidur
4.1 Gunakan kursi roda pada klien hemiplegia
4
Setelah
dilakukan
intervensi
selama 1x24 jam, pemenuhan kebersihan mulut, rambut
mandi,
gigi,
dan
berpakaian,
menyisir
terpanuhi
dengan
kriteria: 1. Klien tampak bersih dan rapi
1.1 Bantu klien mandi
Memandikan klien merupakan alah satu cara memperkecil memandikan
infeksi
nosokomial,
klien perawat
akan
dengan
menemukan
kelainan pada kulit seperti memar, tanda lahir, kulit pucat, dekubitus, dll.
2. Napas tidak berbau
2.1 Lakukan oral higyene
Membersihkan mulut dan gigi, perawat dapat
25
3.8 Bantu klien duduk atau turun dari tempat tidur
4.1 Gunakan kursi roda pada klien hemiplegia
4
Setelah
dilakukan
intervensi
selama 1x24 jam, pemenuhan kebersihan mulut, rambut
mandi,
gigi,
dan
berpakaian,
menyisir
terpanuhi
dengan
kriteria: 1. Klien tampak bersih dan rapi
1.1 Bantu klien mandi
Memandikan klien merupakan alah satu cara memperkecil memandikan
infeksi
nosokomial,
klien perawat
akan
dengan
menemukan
kelainan pada kulit seperti memar, tanda lahir, kulit pucat, dekubitus, dll.
2. Napas tidak berbau
2.1 Lakukan oral higyene
Membersihkan mulut dan gigi, perawat dapat
25
mengetahui adanya kelainan seperti karies, gigi palsu, gusi berdarah, napas bau aseton sebagai cirri khas DM serta adanya tumor
3. Kebutuhan terpenuhi
3.1 Bantu klien berpakaian
Merupakan bentuk fisioterapi
3.2 Bantu klien menyisir rambur Mengurangi resiko terjadinya ruam, infeksi pada 3.3 Bantu klien mengganti alas tempat tidur
klien Alas tempat tidur tempat berkembangnya kuman
3.4 Ganti alas tempat tidur
5
Setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan
klien
dapat
berkomunikasi
secara
efektif
dengan kriteria: 1. Klien
memahami
Komunikasi dan
membutuhkan komunikasi
1.1 Lakukan terapi berbicara
membantu
meningkatkan
proses
penyampaian dan penerimaan bahasa. Beberapa klien afasia perlu terapi bicara sehingga perlu dilakukan sedini mungkin komunikasi akan efektif. Klien yang memahami bahasa akan merespon bahasa atau pesan dari komunkasi
26
mengetahui adanya kelainan seperti karies, gigi palsu, gusi berdarah, napas bau aseton sebagai cirri khas DM serta adanya tumor
3. Kebutuhan terpenuhi
3.1 Bantu klien berpakaian
Merupakan bentuk fisioterapi
3.2 Bantu klien menyisir rambur Mengurangi resiko terjadinya ruam, infeksi pada 3.3 Bantu klien mengganti alas tempat tidur
klien Alas tempat tidur tempat berkembangnya kuman
3.4 Ganti alas tempat tidur
5
Setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan
klien
dapat
berkomunikasi
secara
efektif
dengan kriteria: 1. Klien
Komunikasi
memahami
dan
1.1 Lakukan terapi berbicara
membantu
meningkatkan
proses
penyampaian dan penerimaan bahasa. Beberapa
membutuhkan komunikasi
klien afasia perlu terapi bicara sehingga perlu dilakukan sedini mungkin komunikasi akan efektif. Klien yang memahami bahasa akan merespon bahasa atau pesan dari komunkasi
26
2. Klien
menunjukkan
memahami dengan orang lain
komunikasi
2.1 Kolaborasi
dengan
ahli
terapi
berbicara 2.2 Gunakan petunjuk terapi berbicara (jika klien tidak memahami bahasa lisan, ulangi petunjuk sederhana sampai mereka
mengerti).
Klien
akan mendengar, bicara pelan, dan jelas.
Gunakan
komunikasi
nonverbal •
Jika klien tidak dapat mengenal objek
dengan
namanya,
menyebut
berikan
latihan
menerima imaginasi kita Contoh:
tunjukkan
objek
dan
sebutkan namanya •
Jika klien sulit mengerti ekspresi verbal, ulangi kata-kata mulai dari yang sederhana
•
Gunakan bahasa dengan lambat dan
berikan
waktu
untuk
merespon
27
2. Klien
menunjukkan
memahami
komunikasi
dengan orang lain
2.1 Kolaborasi
dengan
ahli
terapi
berbicara 2.2 Gunakan petunjuk terapi berbicara (jika klien tidak memahami bahasa lisan, ulangi petunjuk sederhana sampai mereka
mengerti).
Klien
akan mendengar, bicara pelan, dan jelas.
Gunakan
komunikasi
nonverbal •
Jika klien tidak dapat mengenal objek
dengan
namanya,
menyebut
berikan
latihan
menerima imaginasi kita Contoh:
tunjukkan
objek
dan
sebutkan namanya •
Jika klien sulit mengerti ekspresi verbal, ulangi kata-kata mulai dari yang sederhana
•
Gunakan bahasa dengan lambat dan
berikan
waktu
untuk
merespon
27
•
Dengarkan seksama
dan saat
amati
secara
berkomunikasi
dengan klien afasia •
Antisipasi kebutuhan klien afasia, untuk memahami perasaan tak mampu berkomunikasi
•
Perpendek dengan berhadapan
jarak
komunikasi
posisi
langsung
dan
pembicaraan
langsung mengarah ke topik, beritahu
klien
jika
hendak
mengganti topik 6
Setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan nutrisi terpenuhi dengan kriteria: 1.
Klien menyampaikan
mampu
1.1 Kaji kebiasaan makan klien
Kebiasaan
keinginan
makan
klien
akan
mempengaruhi
keadaan nutrisinya
untuk makan 2.
Klien menghabiskan porsi yang disediakan
3.
2.1 Catat dimakan
jumlah
makanan
yang
Makanan yang telah disediakan telah disesuaikan dengan kebutuhan klien
Berat badan dalam batas normal
Pemberian
makanan
pada
klien
disesuaikan
28
•
Dengarkan seksama
dan
amati
saat
secara
berkomunikasi
dengan klien afasia •
Antisipasi kebutuhan klien afasia, untuk memahami perasaan tak mampu berkomunikasi
•
Perpendek dengan berhadapan
jarak
komunikasi
posisi
langsung
dan
pembicaraan
langsung mengarah ke topik, beritahu
klien
jika
hendak
mengganti topik 6
Setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan nutrisi terpenuhi dengan kriteria: 1.
Klien
mampu
menyampaikan
1.1 Kaji kebiasaan makan klien
Kebiasaan
keinginan
makan
klien
akan
mempengaruhi
keadaan nutrisinya
untuk makan 2.
Klien menghabiskan porsi yang disediakan
3.
2.1 Catat
jumlah
makanan
yang
dimakan
Makanan yang telah disediakan telah disesuaikan dengan kebutuhan klien
Berat badan dalam batas normal
Pemberian
makanan
pada
klien
disesuaikan
28
3.1 Kolaborasi dengan tim gizi dan
dengan kebutuhan nutrisi dan diagnosis penyakit
dokter untuk pemenuhan kalori. Diet
serta usia, jenis kelamin, BB, TB, aktivitas, susu
melindungi
klien
dari
penyebab tubuh, metabolism.
stroke, DM, dan penyakit lainnya 7
Setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan selama 1x24 jam klien tidak menunjukkan tandatanda aspirasi dengan kriteria: 1.
2.
Tidak
tersedak
ketika
1.1 Kaji tanda aspirasi seperti demam,
Klien dengan hemiplegia mengalami kelemahan
makan, tidak batuk ketika
bunyi crackles, ronkhi, binngung, meneln sehingga resiko aspirasi
makan, tidak demam, tidak
penurunan
ada ronkhi
memberikan makan dengan oral
Tidak
ada
warna kulit
perubahan
PaO2
pada
AGD,
atau NGT dengan senter untuk mengecek sumbatan
Jika terjadi aspirasi klien akan mengalami kesulitan bernapas sehingga terjadi gangguan pertukaran
2.1 Kaji perubahan warna kulit seperti pucat atau sianosis
gas yang ditandai dengan sesak napas, sianosis, dan pucat.
29
3.1 Kolaborasi dengan tim gizi dan
dengan kebutuhan nutrisi dan diagnosis penyakit
dokter untuk pemenuhan kalori. Diet
serta usia, jenis kelamin, BB, TB, aktivitas, susu
melindungi
klien
dari
penyebab tubuh, metabolism.
stroke, DM, dan penyakit lainnya 7
Setelah
dilakukan
intervensi
keperawatan selama 1x24 jam klien tidak menunjukkan tandatanda aspirasi dengan kriteria: 1.
2.
Tidak
tersedak
ketika
1.1 Kaji tanda aspirasi seperti demam,
Klien dengan hemiplegia mengalami kelemahan
makan, tidak batuk ketika
bunyi crackles, ronkhi, binngung, meneln sehingga resiko aspirasi
makan, tidak demam, tidak
penurunan
ada ronkhi
memberikan makan dengan oral
Tidak
ada
perubahan
warna kulit
PaO2
pada
AGD,
atau NGT dengan senter untuk mengecek sumbatan
Jika terjadi aspirasi klien akan mengalami kesulitan bernapas sehingga terjadi gangguan pertukaran
2.1 Kaji perubahan warna kulit seperti pucat atau sianosis
gas yang ditandai dengan sesak napas, sianosis, dan pucat.
29
L.
Daftar Pustaka
Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami & Menghindari Hipertensi, Jantung, dan Stroke. Dianloka Pustaka: Yogyakarta Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatab pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta Corwin, Elisabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi . EGC: Jakarta Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta Price & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . EGC: Jakarta Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. EGC: Jakarta Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta
L.
Daftar Pustaka
Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami & Menghindari Hipertensi, Jantung, dan Stroke. Dianloka Pustaka: Yogyakarta Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatab pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta Corwin, Elisabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi . EGC: Jakarta Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta Price & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . EGC: Jakarta Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. EGC: Jakarta Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta
30
PATOFISIOLOGI 1.
Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.
2. Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna. 3. Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung.
Meskipun lebih
jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian –
31