LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak
yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran
darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin,
2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun
(Smeltzer et al, 2002).

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala
kliniknya, yaitu: (Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebra
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema
otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral
yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah
putamen, thalamus, pons dan serebelum.

2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi
willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim
otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan
TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan
vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak
global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik.


2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang
terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala
yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu
kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang
dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah
buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada
orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang
dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosi
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu
penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti
koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat
terjadi melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.


b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat
menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil
dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
1. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah
kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga
otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi
infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
2. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
3. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.





D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang
disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat
berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia
karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung
sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana
aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar
daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam
atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien
mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal,
jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral
oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika
terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan
terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini
akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,
peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan
otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-
elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih
dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 %
pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 %
tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.
(Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)






































Pathway
" " " "




E. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala
sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang "Homonimus Hemianopsia"
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ( infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis ( nyeri pada daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak ( epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang
mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.




G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan
latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah
ulserasi alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
immobilisasi fisik.
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran.
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

 K. RENCANA KEPERAWATAN
"No "Diagnosa "Tujuan (NOC) "Intervensi (NIC) "
" "Keperawatan " " "
"1. "Ketidakefekti"Tupen : Setelah "Monitor tekanan perfusi"
" "fan Perfusi "dilakukan tindakan "serebral "
" "jaringan "keperawatan selama 3 x "Catat respon pasien "
" "serebral b.d"24 jam, diharapkan "terhadap stimuli "
" "aliran darah "suplai aliran darah "Monitor tekanan "
" "ke otak "keotak lancar dengan "intrakranial pasien dan"
" "terhambat. "kriteria hasil: "respon neurology "
" " "mendemonstrasikan status"terhadap aktivitas "
" " "sirkulasi yang ditandai "Monitor jumlah drainage"
" " "dengan "cairan serebrospinal "
" " "Tekanan systole "Monitor intake dan "
" " "dandiastole dalam "output cairan "
" " "rentang yang diharapkan "Restrain pasien jika "
" " "Tidak ada "perlu "
" " "ortostatikhipertensi "Monitor suhu dan angka "
" " "Tidak ada tanda tanda "WBC "
" " "peningkatan tekanan "Kolaborasi pemberian "
" " "intrakranial (tidak "antibiotik "
" " "lebih dari 15 mmHg) "Posisikan pasien pada "
" " "mendemonstrasikan "posisi semifowler "
" " "kemampuan kognitif yang "Minimalkan stimuli dari"
" " "ditandai dengan: "lingkungan "
" " "berkomunikasi dengan " "
" " "jelas dan sesuai dengan " "
" " "kemampuan menunjukkan " "
" " "perhatian, konsentrasi " "
" " "dan orientasi memproses " "
" " "informasi membuat " "
" " "keputusan dengan benar " "
" " "menunjukkan fungsi " "
" " "sensori motori cranial " "
" " "yang utuh : tingkat " "
" " "kesadaran mambaik, tidak" "
" " "ada gerakan gerakan " "
" " "involunter " "
"2 "Kerusakan "Tupen : Setelah "Dengarkan setiap ucapan"
" "komunikasi "dilakukan tindakan "klien dengan penuh "
" "verbal b.d "keperawatan selama 3 x "perhatian "
" "penurunan "24 jam, diharapkan klien"Gunakan kata-kata "
" "sirkulasi ke "mampu untuk "sederhana dan pendek "
" "otak "berkomunikasi lagi "dalam komunikasi dengan"
" " "dengan kriteria hasil: "klien "
" " "dapat menjawab "Dorong klien untuk "
" " "pertanyaan yang diajukan"mengulang kata-kata "
" " "perawat "Berikan arahan / "
" " "dapat mengerti dan "perintah yang sederhana"
" " "memahami pesan-pesan "setiap interaksi dengan"
" " "melalui gambar "klien "
" " "dapat mengekspresikan "6 "
" " "perasaannya secara " "
" " "verbal maupun nonverbal " "
"3 "Defisit "Tupen : Setelah "Monitor kemempuan klien"
" "perawatan "dilakukan tindakan "untuk perawatan diri "
" "diri; "keperawatan selama 3x 24"yang mandiri. "
" "mandi,berpaka"jam, diharapkan "Monitor kebutuhan klien"
" "ian, makan, "kebutuhan mandiri klien "untuk alat-alat bantu "
" "toileting b.d"terpenuhi, dengan "untuk kebersihan diri, "
" "kerusakan "kriteria hasil: "berpakaian, berhias, "
" "neurovaskuler"Klien terbebas dari bau "toileting dan makan. "
" " "badan "Sediakan bantuan sampai"
" " "Menyatakan kenyamanan "klien mampu secara utuh"
" " "terhadap kemampuan untuk"untuk melakukan "
" " "melakukan ADLs "self-care. "
" " "Dapat melakukan ADLS "Dorong klien untuk "
" " "dengan bantuan "melakukan aktivitas "
" " "- "sehari-hari yang normal"
" " " "sesuai kemampuan yang "
" " " "dimiliki. "
" " " "Dorong untuk melakukan "
" " " "secara mandiri, tapi "
" " " "beri bantuan ketika "
" " " "klien tidak mampu "
" " " "melakukannya. "
" " " "Ajarkan klien/ keluarga"
" " " "untuk mendorong "
" " " "kemandirian, untuk "
" " " "memberikan bantuan "
" " " "hanya jika pasien tidak"
" " " "mampu untuk "
" " " "melakukannya. "
" " " "Berikan aktivitas rutin"
" " " "sehari- hari sesuai "
" " " "kemampuan. "
" " " "Pertimbangkan usia "
" " " "klien jika mendorong "
" " " "pelaksanaan aktivitas "
" " " "sehari-hari. "
"4 "Kerusakan "Tupen : Setelah "Monitoring vital sign "
" "mobilitas "dilakukan tindakan "sebelm/sesudah latihan "
" "fisik b.d "keperawatan selama 3x24 "dan lihat respon pasien"
" "kerusakan "jam, diharapkan klien "saat latihan "
" "neurovaskuler"dapat melakukan "Konsultasikan dengan "
" " "pergerakan fisik dengan "terapi fisik tentang "
" " "kriteria hasil : "rencana ambulasi sesuai"
" " "Klien meningkat dalam "dengan kebutuhan "
" " "aktivitas fisik "Bantu klien untuk "
" " "Mengerti tujuan dari "menggunakan tongkat "
" " "peningkatan mobilitas "saat berjalan dan cegah"
" " "Memverbalisasikan "terhadap cedera "
" " "perasaan dalam "Ajarkan pasien atau "
" " "meningkatkan kekuatan "tenaga kesehatan lain "
" " "dan kemampuan berpindah "tentang teknik ambulasi"
" " "Memperagakan penggunaan "Kaji kemampuan pasien "
" " "alat Bantu untuk "dalam mobilisasi "
" " "mobilisasi (walker) "Latih pasien dalam "
" " " "pemenuhan kebutuhan "
" " " "ADLs secara mandiri "
" " " "sesuai kemampuan "
" " " "Dampingi dan Bantu "
" " " "pasien saat mobilisasi "
" " " "dan bantu penuhi "
" " " "kebutuhan ADLs ps. "
" " " "Berikan alat Bantu jika"
" " " "klien memerlukan. "
" " " "Ajarkan pasien "
" " " "bagaimana merubah "
" " " "posisi dan berikan "
" " " "bantuan jika diperlukan"
"5 "Pola nafas "Tupen : Setelah "Buka jalan nafas, "
" "tidak efektif"dilakukan tindakan "guanakan teknik chin "
" "berhubungan "perawatan selama 3 x 24 "lift atau jaw thrust "
" "dengan "jam, diharapkan pola "bila perlu "
" "penurunan "nafas pasien efektif "Posisikan pasien untuk "
" "kesadaran "dengan kriteria hasil : "memaksimalkan ventilasi"
" " "Menujukkan jalan nafas "Identifikasi pasien "
" " "paten ( tidak merasa "perlunya pemasangan "
" " "tercekik, irama nafas "alat jalan nafas buatan"
" " "normal, frekuensi nafas " "
" " "normal,tidak ada suara "Pasang mayo bila perlu "
" " "nafas tambahan "Lakukan fisioterapi "
" " "Mendemonstrasikan batuk "dada jika perlu "
" " "efektif dan suara nafas "Keluarkan sekret dengan"
" " "yang bersih, tidak ada "batuk atau suction "
" " "sianosis dan dyspneu "Auskultasi suara nafas,"
" " "(mampu mengeluarkan "catat adanya suara "
" " "sputum, mampu bernafas "tambahan "
" " "dengan mudah, tidak ada "Lakukan suction pada "
" " "pursed lips). "mayo "
" " "Menunjukkan jalan nafas "Berikan bronkodilator "
" " "yang paten (klien tidak "bila perlu "
" " "merasa tercekik, irama "Berikan pelembab udara "
" " "nafas, frekuensi "Kassa basah NaCl Lembab"
" " "pernafasan dalam rentang"Atur intake untuk "
" " "normal, tidak ada suara "cairan mengoptimalkan "
" " "nafas abnormal "keseimbangan. "
" " "Tanda Tanda vital dalam "Monitor respirasi dan "
" " "rentang normal (tekanan "status O2 "
" " "darah, nadi, pernafasan "Oxygen Therapy "
" " " "Bersihkan mulut, hidung"
" " " "dan secret trakea "
" " " "Pertahankan jalan nafas"
" " " "yang paten "
" " " "Atur peralatan "
" " " "oksigenasi "
" " " "Monitor aliran oksigen "
" " " "Pertahankan posisi "
" " " "pasien "
" " " "Onservasi adanya tanda "
" " " "tanda hipoventilasi "
" " " "Monitor adanya "
" " " "kecemasan pasien "
" " " "terhadap oksigenasi "
"6 "Resiko "Tupen : Setelah "Anjurkan pasien untuk "
" "kerusakan "dilakukan tindakan "menggunakan pakaian "
" "integritas "perawatan selama 3 x 24 "yang longgar "
" "kulit b.d "jam, diharapkan pasien "Hindari kerutan padaa "
" "immobilisasi "mampu mengetahui dan "tempat tidur "
" "fisik "mengontrol resiko dengan"Jaga kebersihan kulit "
" " "kriteria hasil : "agar tetap bersih dan "
" " "Integritas kulit yang "kering "
" " "baik bisa dipertahankan "Mobilisasi pasien (ubah"
" " "(sensasi, elastisitas, "posisi pasien) setiap "
" " "temperatur, hidrasi, "dua jam sekali "
" " "pigmentasi) "Monitor kulit akan "
" " "Tidak ada luka/lesi pada"adanya kemerahan "
" " "kulit "Oleskan lotion atau "
" " "Perfusi jaringan baik "minyak/baby oil pada "
" " "Menunjukkan pemahaman "derah yang tertekan "
" " "dalam proses perbaikan "Monitor aktivitas dan "
" " "kulit dan mencegah "mobilisasi pasien "
" " "terjadinya sedera "Monitor status nutrisi "
" " "berulang "pasien "
" " "Mampu melindungi kulit "Memandikan pasien "
" " "dan mempertahankan "dengan sabun dan air "
" " "kelembaban kulit dan "hangat "
" " "perawatan alami " "
"7 "Resiko "Tupen : Setelah "Aspiration precaution "
" "Aspirasi "dilakukan tindakan "Monitor tingkat "
" "berhubungan "perawatan selama 3 x 24 "kesadaran, reflek batuk"
" "dengan "jam, diharapkan tidak "dan kemampuan menelan "
" "penurunan "terjadi aspirasi pada "Monitor status paru "
" "tingkat "pasien dengan kriteria "Pelihara jalan nafas "
" "kesadaran "hasil : "Lakukan suction jika "
" " "Klien dapat bernafas "diperlukan "
" " "dengan mudah, tidak "Cek nasogastrik sebelum"
" " "irama, frekuensi "makan "
" " "pernafasan normal "Hindari makan kalau "
" " "Pasien mampu menelan, "residu masih banyak "
" " "mengunyah tanpa terjadi "Potong makanan kecil "
" " "aspirasi, dan "kecil "
" " "mampumelakukan oral "Haluskan obat "
" " "hygien "sebelumpemberian "
" " "Jalan nafas paten, mudah"Naikkan kepala 30-45 "
" " "bernafas, tidak merasa "derajat setelah makan "
" " "tercekik dan tidak ada " "
" " "suara nafas abnormal " "
"8 "Resiko Injury"Tupen : Setelah "Sediakan lingkungan "
" "berhubungan "dilakukan tindakan "yang aman untuk pasien "
" "dengan "perawatan selama 3 x 24 "Identifikasi kebutuhan "
" "penurunan "jam, diharapkan tidak "keamanan pasien, sesuai"
" "tingkat "terjadi trauma pada "dengan kondisi fisik "
" "kesadaran "pasien dengan kriteria "dan fungsi kognitif "
" " "hasil: "pasien dan riwayat "
" " "Klien terbebas dari "penyakit terdahulu "
" " "cedera "pasien "
" " "Klien mampu menjelaskan "Menghindarkan "
" " "cara/metode "lingkungan yang "
" " "untukmencegah "berbahaya (misalnya "
" " "injury/cedera "memindahkan perabotan) "
" " "Klien mampu menjelaskan "Memasang side rail "
" " "factor resiko dari "tempat tidur "
" " "lingkungan/perilaku "Menyediakan tempat "
" " "personal "tidur yang nyaman dan "
" " "Mampumemodifikasi gaya "bersih "
" " "hidup untukmencegah "Menempatkan saklar "
" " "injury "lampu ditempat yang "
" " "Menggunakan fasilitas "mudah dijangkau pasien."
" " "kesehatan yang ada "Membatasi pengunjung "
" " "Mampu mengenali "Memberikan penerangan "
" " "perubahan status "yang cukup "
" " "kesehatan "Menganjurkan keluarga "
" " " "untuk menemani pasien. "
" " " "Mengontrol lingkungan "
" " " "dari kebisingan "
" " " "Memindahkan "
" " " "barang-barang yang "
" " " "dapat membahayakan "
" " " "Berikan penjelasan pada"
" " " "pasien dan keluarga "
" " " "atau pengunjung adanya "
" " " "perubahan status "
" " " "kesehatan dan penyebab "
" " " "penyakit. "

























DAFTAR PUSTAKA


Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi
Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta:
Media Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica
Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo