LAPORAN PENDAHULUAN CVA EMBOLI DI RUANG 26 S
A. Definisi
Gangguan
peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA
( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67) Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah diakibatkan
kehilangan fungsi otak yang
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
B. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ) 2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) 3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
C. Faktor resiko pada stroke 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) 8. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) D. Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat: a.
Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang
sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap. b.
Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND) c.
Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution
d.
Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67)
E. Patofisiogi -
CVA Bleeding adalah perdarahan yang disebabkan oleh karena pecahnya arteri,
pembuluh darah kapiler atau vena dalam parenkim otak oleh karena lemahnya pembuluh darah akibat hipertensi dan arterio sklerosis. -
CVA infark adalah penyumbatan pembuluh darah otak akibat lepasnya embolus
dan jantung ke sumber lain.
F. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Pungsi Lumbal -
menunjukan adanya tekanan normal
-
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
G. Penatalaksanaan 1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral . 2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) H.KOMPLIKASI Hipoksia Serebral Penurunan darah serebral Luasnya area cedera
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
I.
Pengkajian
a. Pengkajian Primer -
Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk -
Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
-
Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut b. Pengkajian Sekunder 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: -
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
-
mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif: -
Perubahan tingkat kesadaran
-
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
-
gangguan penglihatan
2. Sirkulasi Data Subyektif: -
Riwayat penyakit jantung (
penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif: -
Hipertensi arterial
-
Disritmia, perubahan EKG
-
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
-
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego Data Subyektif: -
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif: -
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
-
kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi Data Subyektif: -
Inkontinensia, anuria
-
distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum Data Subyektif: -
Nafsu makan hilang
-
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
-
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
-
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif: -
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
-
Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural Data Subyektif: -
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
-
nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
-
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
-
Penglihatan berkurang
-
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
-
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif: -
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
-
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman
tangan
tidak
imbang,
berkurangnya
reflek
tendon
dalam
( kontralateral ) -
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
-
Afasia
( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. -
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
-
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
-
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: -
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif: -
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi Data Subyektif: -
Perokok ( factor resiko )
9.Keamanan Data obyektif: -
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
-
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit -
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
-
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
-
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social Data obyektif: -
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
TUJUAN DAN KRITERIAINTERVENSI HASIL Bersihan jalan nafasPasien mampu1. Auskultasi bunyi nafas tidak efektif b.d.mempertahankan jalan nafas penumpukan sputumyang paten. 2. Ukur tanda-tanda vital (karena kelemahan, hilangnya refleks batuk) Kriteria hasil :
a. Bunyi nafas vesikuler
3. Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain)
b. RR normal
4. Lakukan penghisapan lender dan OPA jika kesadaran c. Tidak ada tanda-tanda sianosispasang menurun dan pucat d. Tidak ada sputum
5. Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam 6. Kolaborasi: · Pemberian ogsigen · Laboratorium: Analisa gas darah, darah lengkap dll
· Pemberian kebutuhan
2.
obat
sesuai
Penurunan perfusiPerfusi serebral membaik serebral b.d. adanya perdarahan, edemaKriteria hasil : atau oklusi pembuluh darah serebral a. Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat)
1. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa respon pupil dll
b. fungsi kognitif, memori dan motorik membaik
3. Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam
c. TIK normal d. Tanda-tanda vital stabil
4. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat
e. Tidak ada tanda perburukan neurologis
5. Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb
f.
6. Pertahankan ligkungan yang nyaman
2. Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien)
7. Hindari fleksi leher mengurangi resiko jugular
untuk
8. Kolaborasi: · Beri ogsigen sesuai indikasi · Laboratorium: darah dll
AGD,
gula
· Penberian terapi sesuai advis
3.
Gangguan fisik b.d.
mobilitasPasien kerusakan
mendemonstrasikan
· CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring 1. Pantau tingkat kemampuan
neuromuskuler, mobilisasi aktif kelemahan, hemiparese Kriteria hasil :
mobilisasi klien 2. Pantau kekuatan otot
a. tidak ada kontraktur atau foot drop
3. Rubah posisi tiap 2 jan 4. Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah
b. kontraksi otot membaik c. mobilisasi bertahap
5. Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil 6. Libatkan keluarga memobilisasi klien
4.
Gangguan komunikasiKomunikasi dapat berjalan dengan verbal b.d. kerusakanbaik neuromuscular, kerusakan sentralKriteria hasil : bicara a. Klien dapat mengekspresikan perasaan b. Memahami maksud pembicaraan orang lain c. Pembicaraan dipahami
pasien
dalam
7. Kolaborasi: fisioterapi 1. Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien, jika berat hindari memberi isyarat non verbal 2. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang
dan
3. dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara
dapat
4. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara 5. Latih otot bicara secara optimal 6. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien
5.
(Risiko) gangguanKebutuhan nutrisi terpenuhi nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intakeKriteria hasil : nutrisi tidak adekuat a. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara 1. Kaji factor penyebab yang mempengaruhi kemampuan menerima makan/minum 2. Hitung kebutuhan nutrisi perhari 3. Observasi tanda-tanda vital
b. Berat
badan
dalam
batas
normal
4. Catat intake makanan
c. Conjungtiva ananemis
5. Timbang berat badan secara berkala
d. Tonus otot baik 6. Beri latihan menelan e. Lab: albumin, Hb, BUN dalam batas normal
6.
Perubahan persepsi-Persepsi dan kesadaran akan sensori b.d. perubahanlingkungan dapat dipertahankan transmisi saraf sensori, integrasi, perubahan psikologi
7. Beri makan via NGT 8. Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb, Albumin, BUN), pemasangan NGT, konsul ahli gizi 1. Cari tahu proses patogenesis yang mendasari 2. Evaluasi adanya gangguan persepsi: penglihatan, taktil 3. Ciptakn suasana lingkungan yang nyaman 4. Evaluasi kemampuan membedakan panas-dingin, posisi dan proprioseptik 5. Catat adanya proses hilang perhatian terhadap salah satu sisi tubuh dan libatkan keluarga untuk membantu mengingatkan 6. Ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan 7. Bicara dengan tenang dan perlahan
7.
Kurang kemampuanKemampuan merawat diri merawat diri b.d.meningkat kelemahan, gangguan neuromuscular, Kriteria hasil : kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi a. mendemonstrasikan perubahan otot, depresi, nyeri, pola hidup untuk memenuhi
8. Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan orientasi kembali 1. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri 2. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja
kerusakan persepsi kebutuhan hidup sehari-hari b. Melakukan perawatan sesuai kemampuan
diri
c. Mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber bantuan
3. Buat lingkungan memungkinkan klien melakukan ADL mandiri
yang untuk
4. Libatkan keluarga membantu klien
dalam
5. Motivasi klien untuk melakukan ADL sesuai kemampuan 6. Sediakan alat Bantu diri bila mungkin
8.
Risiko cedera b.d.Klien terhindar dari cedera selama gerakan yang tidakperawatan terkontrol selama penurunan kesadaran Kriteria hasil :
7. Kolaborasi: pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli okupasi atau fisioterapi 1. Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien 2. Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan lunak
a. Klien tidak terjatuh b. Tidak ada trauma dan komplikasi lain
3. Hindari terpaksa
restrain
kecuali
4. Pertahankan bedrest selama fase akut 5. Beri pengaman di samping tempat tidur 6. Libatkan perawatan
9.
Kurang pengetahuanPengetahuan klien dan keluarga (klien dan keluarga)tentang penyakit dan perawatan tentang penyakit danmeningkat. perawatan b.d. kurang informasi, keterbatasanKriteria hasil : kognitif, tidak mengenal sumber a. Klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar
keluarga
dalam
7. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (diazepam, dilantin dll) 1. Evaluasi derajat gangguan persepsi sensuri 2. Diskusikan proses patogenesis dan pengobatan dengan klien dan keluarga 3. Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan
b. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, pengobatan, dan perubahan pola hidup yang diperlukan
progranm perawatan di rumah 4. Identifikasi factor risiko secara individual dal lakukan perubahan pola hidup 5. Buat pulang
daftar
perencanaan
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC. Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta: EGC.
Harnawatiaj. (2008). Format Dokumentasi Keperawatan (http://harnawatiaj.wordpress.com//) di akses 16 Juli 2010. Mansjoer, A,.Suprohaita, Wardhani WI,.& Setiowulan, (2000). Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius. Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika. Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC Price, S.A & Wilson. L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
