1 LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASCULAR DISEASE INFARK
A. KONSEP DASAR 1. Pengertian
Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290). Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4 kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid (1/4 kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996: 254). Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995). Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
2. Anatomi Fisiologi
a. Otak
2 Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998) Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna. Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater
yang
menyerupai
atap
tenda
yaitu
tentorium,
yang
memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot,
serta
mengubah
tonus
dan
kekuatan
kontraksi
untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh. Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air l iur dan muntah. Pons merupakan
mata
rantai
penghubung
yang
penting
pada
jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan
3 menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
b. Sirkulasi darah otak Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem
anastomosis,
yaitu sirkulus
Willisi.(Satyanegara, 1998) Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua art eri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris. Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan
4 temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995) Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000) Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996: 254)
3. Faktor Resiko Stroke
a. Hypertensi, faktor resiko utama b. Penyakit kardiovaskuler c. Kadar hematokrit tinggi d. DM (peningkatan anterogenesis) e. Pemakaian kontrasepsi oral f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang g. Obesitas, perokok, alkoholisme h. Kadar esterogen yang tinggi i.
Usia > 35 tahun
j.
Penyalahgunaan obat
k. Gangguan aliran darah otak sepintas l.
Hyperkolesterolemia
m. Infeksi n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)
5 o. Lansia p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial) q. Asam urat (Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65)
4. Klasifikasi
a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: a) Stroke Haemorhagi Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994) Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: (a) Perdarahan Intraserebral Pecahnya
pembuluh
darah
(mikroaneurisma)
terutama
karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19).
(b) Perdarahan Subarachnoid
6 Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik,
afasia,
dll).
(Simposium
Nasional
Keperawatan
Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000). Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.
Perdarahan
subarakhnoid
dapat
mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang
berasal
dari
darah
dan
dilepaskan
kedalam
cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang
7 dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) Gejala
PIS
PSA
Timbulnya Nyeri Kepala Kesadaran Kejang Tanda rangsangan Meningeal. Hemiparese Gangguan saraf otak
Dalam 1 jam Hebat Menurun Umum +/-
1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++
++ +
+/+++
Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya
b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark) Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.
Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut: Gejala (anamnesa)
Infark
Perdarahan
Permulaan (awitan) Waktu (saat “serangan”) Peringatan Nyeri Kepala Kejang Muntah Kesadaran menurun
Sub akut/kurang mendadak Bangun pagi/istirahat + 50% TIA +/Kadang sedikit
Sangat akut/mendadak Sedang aktifitas +++ + + +++
Koma/kesadaran menurun Kaku kuduk
+/-
+++ ++
8 Kernig pupil edema Perdarahan Retina Bradikardia Penyakit lain
hari ke-4 Tanda adanya aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli pada ke-lainan katub, fibrilasi, bising karotis
Pemeriksaan: Darah pada LP X foto Skedel
+
Angiografi
Oklusi, stenosis
CT Scan
Densitas berkurang (lesi hypodensi)
Opthalmoscope
Crossing phenomena Silver wire art
Lumbal pungsi Tekanan Warna Eritrosit Arteriografi EEG
Normal Jernih < 250/mm3 oklusi di tengah
+ + + sejak awal Hampir selalu hypertensi, aterosklerosis, HHD
+ Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma. AVM. massa intra hemisfer/ vaso-spasme. Massa intrakranial densitas bertambah. (lesi hyperdensi) Perdarahan retina atau corpus vitreum Meningkat Merah >1000/mm3 ada shift shift midline echo
Disadur dari Makalah Simposium Sehari “Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan” dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya.
b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a) TIA (Trans Iskemik Attack): Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b) Stroke involusi: Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c) Stroke komplit:
9 Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
5. Manifestasi Klinis
Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu: a. Defisit Motorik
Hemiparese, hemiplegia
Distria (kerusakan otot-otot bicara)
Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)
b. Defisit Sensori
Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri)
Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang pandang pada sisi yang sama)
Diplopia (penglihatan ganda) Penurunan ketajaman penglihatan
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)
Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)
c.
Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)
Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral)
Disorientasi (waktu, tempat, orang)
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat)
Agnosia
(ketidakmampuan
melalui indera)
untuk
mengidentifikasi
lingkungan
10
Kelainan
dalam
menemukan
letak
obyek
dalam
ruang,
memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya
Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
Disorientasi kanan kiri
d. Defisit Bahasa/Komunikasi
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan respons satu kata
Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini)
Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat
Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)
e. Defisit Intelektual
Kehilangan memori
Rentang perhatian singkat
Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
Penilaian buruk
Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang lain
Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrak
f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis
Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat)
Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
11
Penurunan toleransi terhadap stres
Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
Kekacauan mental dan keputusasaan
Menarik diri, isolasi
Depresi
g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)
Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine.
Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi
Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baik
Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi dan imobilitas
Konstipasi dann pengerasan feses
h. Gangguan Kesadaran
11
6. Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri) Aliran darah
Obstruksi vena
Obstruksi arteri
Dilatasi
tek.pulsasi & aliran darah
tek.kapiler & reduksi aliran drh
Hilangnya aliran pulsatif Vasoparalisis
Stagnasi darah
Edema interstitial
Diapedesis
Adesi & penimbunan trombosit
Aliran kolateral
Iskemia
Otak
Endotelium Infark hemoragik
Edema interstitial
Gel fibrin Edema seluler
Pelepasan prostasiklin
Edema neuronal
Edema astrositik
Jendalan darah Diapedesis & penurunan resistensi sawar darah otak
Akumulasi lipid, aktivitas lisosomal autofagik, inclusion nuclear & sitoplasmik, vakuolasi, modifikasi dalam mikrotubuli, inhibisi divisi mikotik
Mati
12
Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan Pembuluh darah Trombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen, lemak, udara, bekuan darah
Hypertensi/aterosklerosis PD lunak
Oklusi
Mendesak arteriol Herniasi/pecahnya tunika intima
Perfusi jaringan cerebral PD pecah
Aneurisma
Iskemia Perdarahan Hypoxia
Metabolisme anaerob
Asam laktat
Aktifitas elektrolit terganggu
Na & K pump gagal Na & K influk
Retensi cairan
ODEMA SEREBRAL
Nekrotik jaringan otak (mikrositik neuron)
Oksipital Ssefalgia mata ipsilateral, hemianopia
Temporalis kiri Nyeri telinga homolateral, disfasia, hemianopia, kuadranopia
Parietalis Nyeri homolateral, defisit sensorik kontralateral, hemipares ringan
Frontal Hemiparese kontralateral, sefalgia bifrontal
Infark
Gg.kesadaran, kejang fokal, hemiplegia, defek medan penglihatan, afasia
Gg. rasa nyaman (nyeri), Gg. Istirahat, intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri (sindroma), Gg. Ko munikasi/bicara, ketergantungan, Gg.persepsi sensori, Gg. Perfusi jaringan, Gg. Mobilitas fisik, Gg. Konsep diri, Gg. Menelan, integritas kulit, Gg. Nutrisi, resiko injury, dll
13
Perdarahan
Thalamus
Hemisfer dominan Afasia anomia berat dg pemahaman & repetisi lumayan Hemisfer non dominan Anosognosia Kapsula interna Hemiparese hemiplegia kontralateral substansia alba hemianopia
gg. komunikasi verbal, integritas kulit, mobilitas fisik, perawatan diri, intoleransi aktivitas, konsep diri, ketergantungan, dll
Pons Nyeri kepala Rigiditas deserebri Hemiplegia kontralateral Paralisis fasia homolateral Defiasi mata
Subtalamik diensefalon Bola mata melirik ke bawah-dalam dg paralisis gerakan ke atas & posisi kedua bola mata melihat ujung hidung
Koma mendadak
Subthalamus & mesensefalon dorsal Pupil mengecil Reaksi terhadap cahaya lambat
Hemisfer Gg. sensori penglihatan
Mati
gg. rasa nyaman (nyeri) gg. Istirahat/tidur kejang resiko injury gg. Perfusi jaringan kebutuhan oksigen integritas kulit mobilitas fisik perawatan diri intoleransi aktifitas gg. Sensori persepsi
Frontalis Gg. motorik Parietalis Gg. proses & integrasi informasi sensorik Temporalis Gg. pendengaran Oksipitalis Gg. penglihatan & sensori warna
TIK
Putamen Hemiplegia Sefalgia Muntah Kedasaran Defek hemisensorik Gg.Grk bola mata
Medula oblongata Gg. Jantung Gg. Pernafasan Refleks telan Muntah Hypersalivasi Gg. Sistem syaraf simpatis
Serebelum Gg. Okulomotor Gg. Keseimbangan Nistagmus Muntah terusmenerus Singultus
TIK
gg. perfusi jaringan, defisit volume cairan, pola nafas tak efektif, resiko perubahan suhu tubuh, resiko infeksi, resiko cedera, resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, bersihan jalan nafas tak efektif
Mesensefalon Paralisis okulomorius ipsilateral Koma TIK
gg. perfusi jaringan gg. Sirkulasi bersihan jalan nafas tidak efektif resti aspirasi gg. Eliminasi uri & alvi gg. Pola nafas tak efektif gg. Nutrisi kurang dari kebutuhan rasa nyaman kebersihan mulut, dll
14 GANGGUAN KESADARAN
A. PENGERTIAN KESADARAN
Kesadaran
merupakan
kemampuan
individu
mengadakan
hubungan
dengan
lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri (melalui perhatian). Bila kesadaran baik, maka akan terjadi orientasi (waktu, tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian informasi yang masuk secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan). (Maramis, 1994: 101). Kualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan paling penting yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status kerusakan pada sistem persyarafan khususnya pada kasus stroke. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak & Gallo, 1996: 160) B. JENIS KESADARAN a. Isi Kesadaran
a) Kognitif b) Afektif b. Derajat/tingkat kesadaran (Aurosal) (Juwono, 1993: 1) C. BENTUK KESADARAN a. Kesadaran Menurun
Kesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi, perhatian dan pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif), kemudian muncullah amnesia sebagian atau total. Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu: a) Apati Mulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik perhatiannya diperlukan stimulus yang sedikit lebih keras b) Somnolen
15 Sudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan stimulus yang lebih keras c) Sopor Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon dengan rangsangan yang keras d) Subkoma dan koma Tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar, reflek muntah hilang. (Maramis, 1996: 101) b. Kesadaran Meninggi
Kesadaran meninggi adalah keadaan dengan respon yang meninggi terhadap stimulus, biasanya disebabkan pengaruh berbagai zat yang menstimulus otak (psikosimultan) atau oleh faktor psikologi. (Maramis, 1996: 102) Selain kesadaran menurun, terdapat beberapa sistem yang digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam keawasan dan keterjagaan, istilah-istilah tersebut antara lain: (Hudak & Gallo, 1996: 160) a) Terjaga: normal b) Sadar Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika bangun. Dapat berorientasi dan berkomunikasi c) Letargi/somnolen Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang d) Stupor Sangat sulit dibangunkan, tidak konsisten dapat mengikuti perintah sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek. Menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri. Pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Non verbal dengan menganggukkan kepala. e) Semikomatosa Gerak bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti perintah atau berbicara koheren f) Koma
16 Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat tidak berespon pada setiap stimulus. Berdasarkan kwalitas kesadaran, yaitu pengkajian mutu mental seseorang terhadap dunia luar: (Catatan Ruang Tropik Wanita, 1998) a) Composmentis Bereaksi secara adekuat b) Abstensia/kesadaran tumpul/drowsky Tidak tidur dan tidak megitu waspada, perhatian terhadap sekeliling berkurang, cenderung mengantuk c) Bingung/confused Disorientasi waktu, tempat dan orang d) Delirium Mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan kekacauan pikirannya e) Apatis Tidak tidur, tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa
D. GANGGUAN KESADARAN a. Gangguan Isi Kesadaran
a) Gangguan Kognitif
Afasia
Gangguan persepsi
Gangguan berfikir
Gangguan daya ingat
b) Gangguan Afektif
Apatis
Agitasi
b. Gangguan Kesadaran Akut
a) Kesadaran Berkabut (clouding of Consciousness)
Penurunan kewaspadaan (awareness)
17
Penurunan keadaan bangun
Hypereksitabilitas
Iritabilitas
Mengantuk diselingi agitasi
Gagguan perhatian
Kebingungan
Gangguan persepsi sensori (terutama persepsi visual)
Tidak selalu ada disorientasi
Akut atau subacut confusional state bila berat
Salah interpretasi
Gangguan ingatan (kesulitan mengulang angka-angka ke belakang lebih dari 4 atau 5 angka).
b) Delirium
Disorientasi
Takut
Iriabilitas
Gangguan persepsi sensori dan halusinasi visual
Tidak mengenal diri sendiri dan lingkungannya
Penyakiy yang menyebabkan delirium
c) Optundation
Penumpulan mental (torpidity)
Penurunan kewaspadaan yang cukup berat
Penurunan minat
Lambatnya jawaban terhadap rangsangan
Sering mengantuk dan banyak tidur
d) Stupor e) Koma
c. Gangguan Kesadaran Sub akut atau Kronik
a) Demensia b) Hypersomnia
18 c) Keadaan vegetatif (termasuk coma vigil, spsllic syndrome, mati serebral, mati neokortikal, dementia total) d) Mutisme akinetik e) Apallic syndrome: fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih ada f) Locked-in syndrome:
Tidak ada penurunan kesadaran
Kelumpuhan keempat ekstremitas dan syaraf otak bawah
Pergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih ada
g) Mati otak Fungsi korteks, subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak ada. (Juwono, 1993: 1-4)
E. PROSES PATOLOGIS PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN
a. Keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri (biasanya pada waktu bersamaan juga mengenai struktur batang otak) b. Kelainan yang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon, mesenchepalon dan pons atas).
F. CARA PENGUKURAN TINGKAT KESADARAN a. Glasgow Coma Scale (GCS)
a) Respon Membuka Mata Spontan
4
Terhadap bicara
3
Terhadap nyeri
2
Tidak ada respon
1
b) Respon Verbal Terorientasi
5
Percakapan yang membingungkan
4
Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3 Suara mengguman
2
Tidak ada respon
1
19 c) Respon Motorik Mengikuti perintah
6
Menunjuk tempat rangsangan
5
Menghindar dari stimulasi
4
Fleksi abnormal (dekortikasi)
3
Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2 Tidak ada respon
1
Penilaian: Nilai 3
: kesadaran terburuk
Nilai 3-5
: koma yang dalam
Nilai 6-10
: gangguan kesadaran intermediate
Nilai 11-14
: kesadaran lebih baik
Nilai 15
: terbaik
b. Penggambaran stimulus dan respon klien
a) Panggil pasien dengan namanya b) Panggil namanya dengan keras c) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan ringan d) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan kasar (guncangan dan kejutan) e) Timbulkan nyeri
c. Skala Tingkat (Reaksi – Stimuli)
1 2 3
4 5 6 7 8
Terjaga; tidak menunda respon Mengantuk tetapi berespon terhadap stimulus lembut. Bingung tentang nama, tempat dan waktu Sangat mengantuk, berespon terhadap rangsangan yang kuat dengan orientasi gerakan mata, memenuhi perintah atau menunjuk dan secara aktif berupaya untuk menyingkirkan stimulus Tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan stimulus Tidak sadar. Gerakan menghindar pada setiap stimulus Tidak sadar. Gerakan fleksi yang umum terhadap nyeri Tidak sadar. Gerakan ekstensi yang umum terhadap nyeri Tidak sadar. Tidak berespon pada stimulasi nyeri
20
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE
a. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990) a) Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998) (a) Data demografi Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. (b) Keluhan utama Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999) (c) Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak muntah, kesadaran masih baik.
21 (d) Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995) (e) Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000) (f) Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya
ini
dapat
mempengaruhi
stabilitas
emosi
dan
pikiran
klien
dan
keluarga.(Harsono, 1996) (g) Pola-pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
Pola nutrisi dan metabolisme Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291)
Pola eliminasi Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290)
Pola aktivitas dan latihan Gejala
menunjukkan
danya
kesukaran
untuk
beraktivitas
karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah. Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290)
22
Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.
Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
Integritas ego Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)
Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)
(h) Pemeriksaan fisik
Keadaan umum Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran
23 Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
Pemeriksaan integumen Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tandatanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke
hemoragik harus bed rest 2-3 minggu Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis Rambut : umumnya tidak ada kelainan
Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : bentuk normocephalik Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan nafas. Merokok merupakan faktor resiko.
Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese wajah.
24 Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksia Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang sensorik kontralteral. Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis. Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291) 2) Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan radiologi (1)
CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000: 292)
(2)
MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000: 292)
(3)
Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur (Doengoes, 2000: 292)
(4)
Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan
salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas (Doengoes, 2000: 292) b) Pemeriksaan laboratorium
25 (1)
Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor
masih
normal
(xantokhrom)
sewaktu
hari-hari
pertama.
(Satyanegara, 1998). Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA.
Sedangkan
tekanan
yang
meningkat
dan
cairan
yang
mengandungdarah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes, 2000: 292) (2)
Pemeriksaan darah rutin
(3)
Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsurangsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)
(4)
Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)
b. Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat 2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen 3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas seharihari 4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubaahan dalam konsep diri pasien 5. Memberikan
informasi
tentang
proses
penyakit/prognosisnya
dan
kebutuhan
tindakan/rehabilitasi
c. Tujuan Pemulangan
1. Fungsi
serebral
membaik/meningkat,
penurunan
fungsi
neurologis
dapat
diminimalkan/dapat didtabilkan 2. Komplikasi dapat dicegah dan diminimalkan 3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan yang minimal dari orang lain
26 4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa depan 5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami
d. Diagnosa keperawatan
1) Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi (Marilynn E. Doenges, 2000: 293) 2) Kerusakan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
kelemahan,
parastesia,
hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295) 3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000) 4) Gangguan/kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial, kelemahan umum (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 298) 5) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995) 6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998) 7) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000: 300) 8) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, kerusakan
neuromuskuler,
kehilangan
kontrol/koordinasi
otot,
penurunan
kekuatan/ketahanan, kerusakan perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 301) 9) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998) 10) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998) 11) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995) 12) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, persepsi kognitif (Doengoes, 2000: 303)
27
e. Perencanaan
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah: Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori, gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan VS Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal Kriteria hasil: Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori Tidak ada tanda TIK meningkat Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit) Rencana tindakan a)
Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
b)
Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c)
Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam
d)
Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)
e)
Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
f)
Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g)
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
Rasional a)
Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b)
Untuk mencegah perdarahan ulang
c)
Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
d)
Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
28 e)
Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
f)
Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g)
Memperbaiki sel yang masih viabel
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan fungsi secara optimal) Bertambahnya kekuatan otot Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Mempertahankan integritas kulit Rencana tindakan a) Ubah posisi klien tiap 2 jam b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya e) Tinggikan kepala dan tangan f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien Rasional a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori
29 Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal. Kriteria hasil: Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi
persepsi
Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori Rencana tindakan a) Tentukan kondisi patologis klien b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya. d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit. f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan. g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien Rasional a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma. c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.
30 e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit. f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih. g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.
Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d) Berikan
umpan
balik
yang
positif
untuk
setiap
usaha
yang
dilakukannya
atau
keberhasilannya e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi Rasional a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
31 e) Memberikan
bantuan
yang
mantap
untuk
mengembangkan
rencana
terapi
dan
mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria hasil Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan Hb dan albumin dalam batas normal
Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang Rasional a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
32 f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka Rencana tindakan a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin b) Rubah posisi tiap 2 jam c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit Rasional a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan f) Mempertahankan keutuhan kulit
33
DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta. Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta. Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta. Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta. Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik , Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta. Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia. Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing nd Process Approach, 2 edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia. Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek , EGC, Jakarta. Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.
