LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA CEREBROVASKULAR (CVA) Oleh Risha Putri Mahardika
1 Kasus (Masalah (Masalah Uta!a) Uta!a) (Dia"# (Dia"#$sa $sa Medis) Medis) a. Masalah Masalah utama utama : hambat hambatan an mobi mobilita litass fisik fisik b. Diagnosa medis : cedera cerebrovaskular (CVA (CVA) atau stroke % Pr$s Pr$ses es &e &er'adi# r'adi#a a Masal Masalah ah a. Pengertian Cerebrovaskular accident (CVA) (CVA) merupakan penakit sistem persarafan ang paling
sering di!umpai" kira#kira $%%.%%% kematian dan $%%.%%% orang dengan ge!ala sisa akibat stroke stroke ang ang paling paling sering sering di!ump di!umpai ai pada pada usia usia &'#' &'#' tahun tahun (Mutta (Muttain" in" $%%). $%%). Menuru Menurutt *insberg ($%%&)" stroke adalah sindrom ang terdiri dari tanda dan ge!ala hilangna fungsi sistem saraf fokal atau global ang berkembang cepat (dalam detik aau menit). +edangkan menuru menurutt ,enke ,enke dalam dalam +oebro +oebroto to ($%-%) ($%-%)"" stroke stroke adalah adalah suatu suatu sindro sindrom m klinis klinis dengan dengan karakteristik kehilangan fungsi otak fokal akut ang mengarah ke kematian" dimungkinkan karena karena perdar perdaraha ahan n sponta spontan n pada pada substan substansi si otak otak (perda (perdarah rahan an intrace intracereb rebral ral primer primer atau perdarahan subarachnoid ang secara berurutan men!adi stroke hemoragik) atau tidak tercukupina suplai darah ang menu!u bagian dari otak sebagai akibat dari aliran darah ang lambat" trombosis" atau emboli ang berhubungan dengan penakit pembuluh darah.. adi dapat dikatakan" CVA adalah suatu enakit sistem saraf akibat perdarahan di otak sehingga penderita mengalami kelumpuhan atau kematian. b. Penebab Menurut +melt/er dan 0are dalam Muttain ($%%)" stroke adalah kehilangan fungsi otak ang diakibatkan oleh berhentina suplai darah ke otak. 0eberapa keadaan di ba1ah ini dapat menebabkan stroke : -) 2rom 2rombo bosit sit sereb serebri ri 2rom rombosi bositt ini ini ter! ter!ad adii pada pada pemb pembul uluh uh dara darah h ang ang menga engala lami mi oklu oklusi si sehi sehing ngga ga menebabkan iskemia !aringan otak ang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarna. 3beberapa keadaan di ba1ah ini ang dapat menebabkan trombosit otak : a) Ater Ateros oskl kler eros osis is Meru Merupa paka kan n meng mengras rasn naa pemb pembul uluh uh darah darah serta serta berk berkur uran angn gna a kele kelent ntur uran an atau atau elastisitas dinding pembulu darah. b) ,iperkoagulasi pada polisitemia Darah Darah bertam bertambah bah kental kental"" pening peningkat katan an viskos viskosita itas4h s4hema ematok tokrit rit mening meningkat kat"" dapat dapat melambatkan aliran darah serebri. c) Arte Arteri riti tiss (radan (radang g pada pada arteri arteri)) $) 5mboli
5mboli serebri merupakan penumbatan pembulu darah otak oleh bekuan darah" lemak" dan udara. Pada umumna emboli berasal dari trombus di !antung ang terlepas dan menumbat sistem arteri serebri. 6) ,emoragi Perdarahan intrakranial atau intraserebri meliputi perdarahan di dalam ruang subarakhnoid atau di dalam !aringan otak sendiri. Perdarahn ini dapat ter!adi karena aterosklerosis dan hipertensi. 7) ,ipoksia umum 0eberapa penebab ang berhubungan dengan hipoksia umu adalah : a) ,ipertensi parah b) ,enti !antung paru c) Curah !antung turun akibat aritmia ') ,ipoksi lokal 0eberapa penebab ang berhubungan dengan hipoksi lokal adalah : a) +pasme arteri ang disertai perdarahan subarakhnoid b) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren 8aktor resiko stroke antara lain : -) ,ipertensi Merupakan faktor resiko utama. Pengendalian hipertensi adalah kunci untuk mencegah stroke $) Penakit kardiovaskular#embolu serebri berasal dar !antung : a) Penakit arteri koronaria b) *agal !antung kongestif c) ,ipertrofi ventrikel kiri d) Abnormalitas irama (khususna fibrilasi atrium) e) Penakit !antung kongestif 6) 9oleterol tinggi 7) besitas ') Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebri ;) Diabetes Dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi. &) Merokok ) Penalahgunaan obat (khususna kokain) <) 9onsumsi alkohol c. Patofisiologi Menurut Muttain ($%%)" infark serebri adalah berkurangna suplai darah ke area tertentu di otak" luasna infark bergantung pada faktor#faktor seperti lokasi dan besarna pembulu darah dan adekuatna sirkulasi kolateral terhadap area ang disuplai oleh pembulu darah ang tersumbat. +uplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau makin cepat) pada gangguan lokal (trombus" emboli" perdarahan" dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan !antung). Aterosklerosis seringkali merupakan faktor penting ang dapat mempengaruhi otak" trombus dapat berasal dari plak aterosklerosis" atau darah dapat membeku pada area stenosis" aliran darah akan melambat
atau ter!adi turbelensi. 2rombus dapat pecah dari dinding pembulu darah dan terba1a sebagai emboli dalam aliran darah. 2rombus dapat mengakibatkan : -) =skemia !aringan otak pada area ang disuplai oleh pembulu darah ang bersangkutan $) 5dema dan kongesti di sekitar are Area edema ini menebabkan disfungsi ang lebih besar dari area infark itu sendiri. 5dema dapat berkurang dalam beberapa !am atau kadang#kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangna edema klien mulai menun!ukkan perbaikan. klusi pada pembulu darah serebri oleh embolus menebabkan edema dan nekrosis diikuti trombus. ika ter!adi infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembulu darah ang tersumbat menebabkan dilatasi aneurisma pembulu darah. ,al ini menebabkan perdarahan serebri" !ika aneurisma pecah atau ruptur. Peradarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arterioklerotik dan hipertensi pembulu darah. Perdarahan intraserebri ang sangat luas akan menebabkan kematian dibanding dari keseluruhan penakit serebrovaskular" karena perdarahan ang luas ter!adi destruksi masa ota" peningkatan tekanan intrakranial dan ang lebih berat dapat menebabkan herniasi otak pada falks serebri atau le1at foramen magnum. 9ematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak" hemisfer otak" dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak ter!ad pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus" talamus" dan spons. ika sirkulasi serebri tehambat" dapat berkembang anoksia serebri. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebri dapat reversible untuk !angka 1aktu 7#; menit. Perubahan irreversible bila anoksia lebih dari -% menit. Anoksia serebri dapat ter!adi oleh karena gangguan ang bervariasi salah satuna henti !antung. +elain kerusakan parenkim otak" akibat volume perdarahan ang relatif banak alan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan menebabkan penurunan tekanan perfusi otak serta tergangguna drainase otak. 5lemen#elemn vasoaktif darah ang keluar akibat menurunna tekanan perfusi" menebabkan neuron#neuron di daerah ang terkena darah dan sekitarna tertekan lagi. Menurut 0atticaca ($%%)" setiap kondisi ang menebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menebabkan keadaan hipoksia. ,ipoksia ang berlangsung lama dapat menebabkan iskemik otak. =skemik ang ter!adi dalam 1aktu ang singkat kurang dari -%#-' menit dapat menebabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. +edangkan iskemik ang ter!adi dalam 1aktu lama dapat menebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak. +etiap defisit fokal permanen akan begantung pada daerah otak mana ang terkena. Daerah otak ang terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak ang terkena. Pembuluh darah ang paling sering mengalami iskemik adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna. Defisit fokal permanen dapat tidak diketahui !ika klien pertama kali mengalami iskemik otak total ang dapat teratasi. iak aliran darah
ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli" maka mulai ter!adi kekurangan suplai oksigen ke !aringan otak. 9ekurangan oksigen dalam satu menit dapat menun!ukkan ge!ala ang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. +edangkan kekurangan oksigen dalam 1aktu ang lebih lama menebabkan nekrosis mikroskopik neuron#neuron. Are ang mengalami nekrosis disebut infark. *angguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel#sel neuron" dimana sel#sel neuron tidak mampu menimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen ang terdapat pada arteri#arteri ang menu!u otak. Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subarakhnoid atau ke dalam !aringan otak sendiri. ,ipertensi mengakibatkan timbulna penebalan dan degeneratif pembulu darah ang dapat menebabkan rupturna arteri serebral sehingga perdarahan menebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembulu darah otak. Perdarahan biasana berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin trombosit dan oleh tekanan !aringan. +etelah 6 minggu" darah mulai direabsorbsi. >uptur ulangan merupakan risiko serius ang ter!adi & ? -% hari setelah perdarahan pertama. >uptur ulangan mengakibatkan terhentina aliran darah ke bagian tertentu" menimbulkan iskemik fokal" dan infark !aringan otak. ,al tersebut dapat menimbulkan gegar otak dan kehilangan kesadaran" peningkatan cairan serebrospinal (C++)" dan menebabkan gesekan otak (otak terbelah sepan!ang serabut). Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma ang merusak !aringan otak. Perubahan srkulasi C++" obstruksi vena" adana edema dapat meningkatkan tekanan intakranial ang membahaakan !i1a dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial ang tidak diobati menebabkan herniasi unkus atau serebellum. Di samping itu" ter!adi bradikardi" hipertensi sitemik" dan gangguan pernafasan. Darah merupakan bagian ang merusak dan bila ter!adi hemodialisadarah dapat mengiritasi pembulu darah" meningen" dan otak. Darah dan vasoaktif ang dilepas mendorong spasme arteri ang berakibat menurunna perfusi serebral. +pasme serebri atau vasopasme biasa ter!adi pada hari ke 7 sampai ke -% setelah ter!adina perdarahan dan menebabkan konstriksi aretri otak. Vasopasme merupakan komplikasi ang mengakibtkan ter!adina penurunan fokal neurologis" iskemik otak" dan infark. d. 2anda dan ge!ala Menurut 0atticaca ($%%)" ge!ala klinis ang timbul pada penakit stroke dapat dibagi men!adi dua" aitu : -) *e!ala klinis pada stroke hemoragik" berupa a) Defisit neurologis mendadak" didahului ge!ala prodromal ang ter!adi pada saat istirahat atau bangun tidur. b) 9adang tidak ter!adi penurunan kesadaran c) 2er!adi terutama pada usia @'% tahun
d) *e!ala nneurologis ang timbul bergantung pada berat ringanna gangguan pe"buluh darah dan lokasina. $) *e!ala klinis pada stroke akut berupa : a) 9elumpuhan 1a!ah atau anggota badan (biasana hemiparasis) ang timbul mendadak b) *angguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik) c) Perubahan mendadak pada status mental (konfusi" delirium" latergi" stupor" atau d) e) f) g)
koma) Afasia (tidak lancar atau tidak dapat bicara) Disartria (bicara pelo atau cadel) Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran) Vertigo (mual muntah atau neri kepala)
e. Penanganan Menurut 0atticaca ($%%)" penetalaksanaan medis pasien stroke aitu : -) 2erapi stroke hemoragik ada serangan akut a) +aran operasi diikuti dengan pemeriksaan b) Masukkan klien ke unit pera1atan saraf untuk dira1at di bagian bedah saraf c) Penatalaksanaan umum dibagian saraf d) Penatalaksanaan khusus pada kkasus : (-) Subarachnoid hemorrhage dan intraventrikular hemorrhage dan intraventricular hemorhage ($) 9ombinasi antara parenchymatous dan subarachnoid hemmorage (3) Parenchymatous hemorrhage e) 3eurologis (-) Penga1asan tekanan darah dan konsentrasina ($) 9ontrol adana edema ang dapat menebabkan kematian !aringan otak f) 2erapi perdarahan dan pembulu darah (-) Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil (a) Aminocaproic acid -%%#-'% ml dalam cairan isotonik $ kal selama 6#' hari" kemudian - kali selama - ? 6 hari (b) Antagonis untuk pencegahan permanen : gordoB dosis pertama 6%%.%%% = kemudian -%%.%%% = 7 B per hari =V Contrical dosis pertama 6%.%%% A2" kemudian -%.%%% A2 B $ per hari selama ' ? -% hari. ($) 3atri etamslate (DnoneE) $'% mg B 7 hari =V sampai -% hari. (6) 9alsium mengandung obat >utiniumE" VicasolumE" AscorbicumE. (7) Provilaksis Vasopasme (a) Calcium-channel antagonist (3imotopE '% ml F-% mg per hari =V diberikan $ mg per !am selama -%#-7 hariG). (b) A1asi peningkkatan tekanan darah sistolik klien ' ? $% mg" koreksi gangguan irama !antung" terapi !antung komorbid. (c) 2erapi infus" pemantauan (monitoring ) A*D" tromboembolisme arteri pumonal"
keseimbangan
asam
basa"
osmolaritas
darah
dan
urine"
pemeriksaan biokimia darah. (d) 0erikan deBasone H7H7H7 mg =V (pada kasus tanpa DM" perdarahan internal" hipertensi maligna) atau osmotik diuretik (dua hari sekali
>heuglomanE -' $%% ml =V diikuti oleh $% mg IasiBE minimal -%#-' hari kemudian) klusi pembulu (') 9ontrol adana edema ang dapat menebabkan kematian !aringan otak.darah (;) Penga1asan tekanan darah dan konsentrasina. 8aktor reiko stroke $) Pera1atan umum klien dengam serangan stroke akut 5dema nekrosis a) Pengaturan suhu" atur suhu ruangan men!adi -#$%JC b) Pemantauan keadaan umum klien (59*" nadi" saturasi $" P$" PC$) =nfeksi sepsis c) Pengukuran suhu tubuh tiap $ !am. Aterosklerosis" 2rombus di !antung pemb.darah hiperkoagulasi" artesis Program >ehabilitasi terlepas 9lien dengan +troke Aneurisma" malformasi"arteriovenous &aha * 2rombosis serebral Penumbatan pembuluh Penatalaksanaan klien stroke di =ntensive -. Pengobatan multiple darah otak oleh bekuan Perdarahan $. 2erai olahraga (- dan $)intraserebral nit +troke" kemudian bagian saraf darah" lemak" dan 6. Masase udaradarah Pembulu darah oklusi 7. Pengobatan berbagai posisi '. Psikoterapi lingkungan Pembesaran darah ke &aha ** dalam parenkim otak Penatalaksanaan klien stroke di bagian -. 2erai olahraga (6 dan 7) =skemik !aringan otak $. 2erapi fisik rehabilitasi 5mboli serebri 6. 5lektrostimulasi Penekanan !aringan otak 7. Magnitoterapi '. 2erapi ker!a : latihan aktivitas sehari#
hari (ADI) fungsi dan kemampuan ker!a ;. Metode khusus : kombinasi spiritual dan blok novocain +troke &. 2erapi 1icara dan bahasa (cerebro vascular accident) 9erusakan 3 V== dan 3 6) Penanganan dan pera1atan stroke di rumah K== a) 0erobat secara teratur ke dokter b) angan menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa petun!uk =nfark serebral
Pe#uru#a# er+usi 'ari#"a# sere,ral
6. >eflek menelan
=ntake nutrisi tidak adekuat
dokter >esiko penigkatan 2=9 9erusakan ter!adi padakondisi Disfungsi c) 9ehilangan Minta bantuan petugas kesehatan atau fisioterapi untu memuihkan tubuh bahasa kontrol volunter dan komunikasi lobus frontal" kapasistas" ang lemah atau lumpuh memori" atau fungsi d) Perbaiki kondisi fisik dengan latihan teratur di rumah intelektual kortikal e) 0antu kebutuhan klien ,emiplagi dan 9ompresi batang Disartria" f) Motivasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik disfasia4afasia" g) hemiparasis Periksa tekanan darah secaraotak teratur h) +egera ba1a klien ke dokter atau rumah sakit !ika timbul tanda dan ge!ala stroke. apraksia Kerusaka# !$,ilitas +isik a. Pohon Masalah
9oma
9elemahan fisik umum
Depresi saraf kardiovaskular dan pernafassan
9egagalan kardiovaskular dan pernfasan
9ematian
9erusakan fungsi kognitif dan efek psikologis Iapang perhatian terbatas" kesuitan dalam pemahaman" lupa" kurang motivasi" frustasi" labilitas emosional" bermusuhan" dendam" kurang ker!a sama" penurunan gairah seksual
Kerusaka# k$!u#ikasi -er,al
=nfark serebri
=nfark otak" edema" dan hemiasi otak
Defisit neurolo i
Perubahan pemenuhan nutrisi
Penurunan tingkat kesadaran
Resik$ /idera
K$i#" i#di-idu tidak e+ekti+
.a#""ua# /itra tu,uh
Perubahan peran keluarga
Ketidak!a! ua# k$i#" keluar"a
0ederest total
Penenkanan !aringan setempat
Kerusaka# i#te"ritas kulit
Resik$ asirasi
De+isit Har"a diri era0ata# re#dah diri
Dis+u#"si seksual
b. Masalah 9epera1atan dan ang Perlu dika!i -) Masalah 9epera1atan a) Penurunan perfusi !aringan cerebral b) 9erusakan komunikasi verbal c) 9erussakan mobilitas fisik d) 9erusakan integritas kulit e) >esiko cidera f) >esiko aspirasi g) Defisit pera1atan diri h) Disfungsi seksual i) *angguan citra tubuh !) ,arga diri rendah k) 9oping individu tidak efektif l) 9oping keluarga tidak efektif
$) ,al#,al ang Perlu Dika!i a) =dentitas klien" meliputi nama" !enis kelamin" usia" alamat" agama" dan peker!aan. b) +tatus kesehatan" meliputi : (-) 9eluhan utama
9eluhan utama ang dirasakan klien" seperti tidak bisa menggerakkan bagian tubuh atau lumpuh. ($) >i1aat kesehatan sekarang Merupakan penga!ian mengenai kapan dan seberapa kama ge!ala berlangsung. (6) >i1aat kesehatan dahulu Pengka!ian mengenai penakit ang pernah diderita klien. 9lien stroke biasana dia1alai dengan penakit hipertensi (7) >i1aat penakit keluarga 9a!i ri1aat penakit ang pernah diderita oleh keluarga. 0iasana penakit ang berhubungan dengan stroke" seperti hipertensi. c) Pola # pola fungsi kesehatan (-) Pola persepsi terhadap kesehatan Menggambarkan persepsi dan pemeliharaan serta cara penanganan kesehatan. Persepsi terhdapa sakit dan penata laksanaan kesehatan. ($) Pola nutrisi#metabolisme Menggambarkan intake makanan" keseimbangan cairan dan elektrolit" nafsu makan" pola makan" diet" fluktuasi 00 dalam ; bulan terakhir. (6) Pola eliminasi Menggambarkan pola fungsi eliminasi" berapa kali miksi" karakteristik urin" adakah masalah dalam proses miksi" adakah pengggunaan alat bantu saat miksi" gambaran pola 0A0" karakteristik" penggunaan alat bantu. (7) Pola aktivitas dan latihan Menggambarkan pola aktivitas dan latihan meliputi gambaran level aktivitas" kegiatan sehari#hari" (') Pola tidur dan istirahat Menggambarkan pola tidur ? istirahat" meliputi berapa lama tidur" !am berapa tidur dan bangun" adakah kebiasaan sebelum tidur" dan apakah mengalami kesulitan sebelum tidur. (;) Pola kognitif dan persepsi diri Menggambarkan persepsi klien terhadap dirina dan penakit ang dideritana. (&) Pola hubungan dan peran Menggambarkan keefektifanhubungan dan peran dengan keluarga lainna" bagaimana gambaran pengaturan kehidupan" apakah mempunai orang dekat"apakah ada perbedaan peran dalam keluarga. () Pola reproduksi dan seksual
Menggambarkan kepuasan4masalah dalam seksualitas#reproduksi. (<) Pola koping dan toleransi stres Menggambarkan kemampuan untu menangani stres" apakah ada perubahan besar dalam kehidupan selama beberapa tahun terakhir" apa ang dilakukan saat menghadapi kesulitan" dan bagaimana cara menangani stres. (-%)
Pola keakinan dan nilai
Menggambarkan spiritual" nilai" sistem" kepercaaan dan tu!uan dalam hidup. d) Pemeriksaan fisik (-) 9eadaan umum Menggambarkan keadaan umum ang diperlihatkan oleh pasien ($) 9esadaran Menggambarkan kesadaran klien saat ini" meliputi (a) Compos mentis (kesadaran normal) (b) Apatis (segan berhubungan dengan sekitar) (c) Delirium (gelisah" disorientasi 1aktu" tempat" dan orang" memberontak" berteriak" dan berhalusinasi)" (d) +omnolen (kesadaran menurun" repon psikomotor lambat" mudah tidur"
kesadaran dapat pulih !ika dirangsang" namun dapat dengan mudah tidur kembali) (e) +tupor (aitu keadaan seperti tertidur lelap" tetapi ada respon terhadap ner) (f) Coma (aitu tidak bisa dibangunkan) (6) 2anda#tanda vital 2anda#tanda vital meliputi tekanan darah" nadi" suhu" dan >>. (7) 0erat badan Pengka!ian terhadap 00 klien" apakah ada penurunan berat badan selama ; bulan terakhir (') 9epala Apakah ada neri tekana" lesi" masa" dana bagaimana dengan 1arna kulit serta distribusi rambut.
(;) La!ah Apakah ada neri tekan pada daerah 1a!ah" bengkak" lesi" dan bagaimana dengan 1arna kulit 1a!ah. (&) Mata
0agaimana keadaan mata" neri tekan" 1arna con!ugtiva" pergerakan bola mata. () ,idung dan sinus Apakah terdapat neri tekan" simetris atau tidak" kebersihan" dan 1arna kulit sekitar hidung. (<) Ieher Apakah ada neri tekan" peningkatan vena !ugularis" ben!olan atau masa. (-%) 2horaB 0agaimana pergerakan dada dan bentuk dada. Apakah terdapat kelainan pada dada. (--) *enetalian dan anus 0agaimana keadaan genetalia atau anus" apakah terdapat kelainan. (-$) Abdomen Menggambarkan keadaan abdomen" apakah ada neri tekan" bentuk abdomen" 1arna sekitar abdomen. (-6) 5kstremitas Menggambarkan keadaan ekstremitas" gerakan koordinasi antar ekstremitas" kelainan bentuk pada ektremitas.
=ntervensi 9epera1atan NO
-
D*A.NOSA
,ambatan
&UUAN DAN KR*&ER*A HAS*L
*N&ERVENS*
a. oint movement : 5Bercise therap :
mobilitas
fisik
active
ambulation
berhubungan
b. Mobilit level
dengan
c. +elf care : ADIs
hemiplagia
9riteria hasil :
ditandai dengan
sign sebelum dan sesudah latihan
a. Aktifitas
fisik b. 9a!i kemampuan
klien meningkat
pasien
dapat
(menggerakkan
ambulasi
menggerakkan
lengan"
tangan
anggota
mela1an
tentang
gerak bagian kiri
tahanan)
ambullasi
dan
b. >entang :
keluarga
pasien mengatakan tangan kiri
sebelah
tidak
gerak susN
bisa
kaki"
c. A!arkan
gerak d. Iatih
dalam
pasien teknik
pasien
lebih luas (sendi#
dalam
sendi
dapat
pemenuhian ADI
bergerak
lebih
secara
luas
dari
sebelumna)
batas
beraktifitas b. Mengetahui
se!auh
kemampuan
pasien
beraktifitas c. Melatih
kemandirian
pasien
untuk
bermobilisasi d. Memandirikan pasien dalam ADI e. Melatih kekuatan otot pasien
mandiri
sesui kemampuan e. Iatih
c. Dapat
a. Memantau
toleransi pasien saat
a. Monitoring vital
Do : pasien tidak
Ds
RAS*ONAL
pasien
dengan >M
memperagakan penggunaan alat bantu
dalam
bermobilisasi d. ADI meningkat minimal
dapat
melakukan ADI dengan
alat
bantu e. 9ekuatan
otot
meningkat $.
9erusakan komunikasi
minimal '4' 64' +ensor function : Communication enhancement
a. Melatih :
pasien
mennampaikan
verbal
hearing and vision
berhubungan dengan
apraksia
ditandai
dengan
9riteria hasil : a. 9omunikasi : penerimaan"
Do : pasien
interpretasi dan ekspresi pesan meningkat b. 9omunikasi eBpresif (klien menun!ukkan pemahaman saat berkomunika si
dengan
orang lain) c. *erakan terkoordiinas i d. Mampu mengkomuni kasikan kebutuhan
speech deficit
pesan b. Menghindari
a. Dorong
misskomunikasi
pasien berkomunika si
perlahan
dan mengulangi ucapan b. Dengarkan dengan
dengan klien c. Membantu pasien berkomunikasi dengan cara lain d. Melatih lebih
pasien ekspresif
dalam berkomunikasi
penuh perhatian c. Iatih komunikasi nonverbal pasien d. An!urkan ekspresi diri dengan lain
cara dalam
menampaik an informasi (bahasa isarat)
dengan lingkungan 6.
>esiko
sosial cidera >isk kontrol
berhubungan dengan penurunan
a. 9lien
kesadaran ditandai
9riteria hasil :
dengan
terbebas dari
Do : pasien selalu
cidera
memberontak dan
b. 9eluarga
5nfironment
a. Meminimalkan
management
lingkungan
(mana!emen
dapat
lingkungan)
klien cidera
a. +ediakan lingkungan ang
aman
ang
membuat
b. Memenuhi kebutuhan keamanan klien
mengamuk
mampu
untuk pasien
memodifikasi gaa
c. Meminimalkan
b. =dentifikasi
hidup
tingkat
kebutuhan
ke!adian
cidera
untuk
keamanan
mencegah
pasien" sesuai
klien ter!atuh dari
in!ur
dengan
tempat tidur
kondisi fisik dan
d. Menghindari
e. Men!aga
fungsi
kognitif
keamanan pasien f.
pasien
dari
ri1aat
Memandirkan keluarga
dalam
pera1atan klien
penakit terdahulu c. Menghindark an
pasien
dari lingkungan ang berbahaa d. Memasang side rail pada tempat
tidur
klien e. Mengan!urka n
keluarga
menemani klien f.
Menga!arkan pada keluarga memodifikasi
7.
Defisit pera1atan diri berhubungan dengan gangguan
a. +elf
care
:
dressing b. +elf
care
lingkungan a. 0antu pasien
a. Memudahan
memilih
pasien
pakaian ang
pakaian
memakai
mobilitas
fisik
ditandai
dengan
Do : pasien tidak
deficit
mudah
b. Membantu pasien
toileting
dipakai
dalam berpakaian
c. +elf
care
b. 0antu pasien
bisa bergerak dan
deficit
untuk
resiko ter!atuhna
semua
aktifias
hgiene
menaikkan
pasien di kamar
makan
minum
resleting dan
mandi
dan
mandi
dibantu keluarga" Ds
:
keluarga
pasien
bah1a
9riteria hasil :
mengkancing
a. Mampu
kan
untuk
pasien
mandi baru - kali selama $ hari
dan
brhias sendiri secara
c. 0antu pasien
duduk
dan
turun
dar
pasien dengan posisi ang naman saat
Do
:
saat minum dan
keluarga.
oleh
0antu
klien
makan Aspiration precaution a. Monitor tingkat
a. 9lien mampu
nampak kesulitan
dibantu
+1allo1ing status
dan 9riteria hasil :
pasien
akan
makan
aspirasi Aspration control
dengan
menelan" mengunah
kesadaran klien b. Potong
tanpa ter!adi
makanan
aspirasi
men!adi
b. alan
klien makan
e. 2empatkan
f.
ditandai
e. Memudahkan
toileting
mandiri
hemiplagia
kamar
ke
!ad1al
makan secara
kesadaran
pergi
d. Membuat
mandiri
c. Mampu
dengan penurunan
pasien
pergi ke toilet
b. Mampu
berhubungan
d. Melatih
mandi
diperlukan
kloset
>esiko
pakaian
!ika
mengenakan pakaian
mengatakan
'.
c. Menghindari
nafas
paten" mudah bernafas"dan
kecil#kecil c. ,aluskan obat sebelum
a. Memantau kondisi klien b. Memudahkan klien
menelan
makanan c. Memudahkan klien
meminum
obat d. Menghindari ter!adina aspirasi e. Memantau kondisi
!alan
tidak
ada
diminum
suara
nafas
d. 2egakkan
tambahan
nafas
posisi pasien saat
makan
atau
minum
sekitar
<%
dera!at e. Monitor !alan nafas
