Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Jantung

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

Oleh : 1. 2. !. 4. . %. 7. #.

PUTU YENI YUNIT YUNITAS ASARI ARI DEW DEWA GEDE EDE SAST ASTRA ANANT NANTA A WIJAY JAYA I NYO"AN SUGIHARTA DANA NI PUTU ERNA LI$YA I GST GST NGUR NGURAH AH AGU AGUNG NG KUS KUSU" U"A A SED SEDAN ANA A NI KADEK DIAN INLA" SARI NGAKAN RAKA SAPUTRA I PUTU DHAR"A PARTANA

(P071202 (P07120214004 14004)) (P0712 071202 0214 1400 00) ) (P0712021400#) (P07120214014) (P07 (P0712 1202 0214 1401 01) ) (P0712021401#) (P071202140!%) (P071202140!#)

DI& KEPERAWATAN TINGKAT 2 SE"ESTER !

KE"ENTRIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK POLITEKN IK KESEHAT KE SEHATAN AN DENPASAR  JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 201 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

A. PENG PENGER ERTI TIAN AN

Gagal Jantung (Gagal Jantung Kongestif) adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan  jaringan terhadap oksigen dan nutrient. Istilah Gagal Jantung Kongestif paling sering digunakan bila mengacu pada gagal jantung sebelah kiri atau gagal  jantung sebelah kanan. Mekanisme yang mendasar tentang gagal jantung termasuk kerusakan sifat kontra kontrakti ktill dari dari jantun jantung, g, yang yang mengar mengarah ah pada pada curah curah jantun jantung g kurang kurang dari dari normal. Kondisi mum yang mendasari termasuk arterosklerosis, hipertensi atrial, dan penyakit inflamasi atau degenerati!e otot jantung. "ejumlah faktor  sistemik dapat menunjang perkembangan dan keparahan dari gagal jantung. #eningkatan laju metabolic (mis., demam, koma, tirotosikosis), hipoksia, dan anemia anemia membut membutuhk uhkan an suatu suatu pening peningkat katan an curah curah jantung jantung untuk untuk memenu memenuhi hi kebutuhan oksigen. ($oughman,%&&') Gagal jantung kongestif (*) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk  memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan+ kemampuannya hanya ada kalau kalau disertai disertai pening peninggian gian !olume !olume diastol diastolik ik secara secara abnorm abnormal al (Mansjoe (Mansjoerr dan riyanti, %&&-). onges ongesti!e ti!e eart eart *ailur *ailuree (*) (*) adalah adalah suatu suatu kondis kondisii dimana dimana jantun jantung g mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. al ini mengakibatkan  peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak  untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan meneba menebal. l. Jantun Jantung g hanya hanya mampu mampu memomp memompaa darah darah untuk untuk /aktu /aktu yang yang singka singkatt dan dindin dinding g otot otot jantun jantung g yang yang melema melemah h tidak tidak mampu mampu memomp memompaa dengan kuat. "ebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air  dan garam. al ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau a tau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive (congestive)) (djianti, %&'&).

Pe'e* Kelainan Kelainan 0tot Jantung. Jantung. Gagal jantung jantung paling sering terjadi pada kelainan kelainan

otot jantung. Menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis coroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degenerati!e atau inflamasi. 1teros 1teroskle kleros rosis is corone coronerr mengak mengakiba ibatka tkan n disfun disfungsi gsi miokar miokardiu dium m karena karena terganggunnya aliran darah ke otot jantung. erjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung)  biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. ipertensi "istemik atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan  beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot otot jantun jantung. g. 2fek 2fek terseb tersebut ut (ipertr (ipertrofi ofi miokard miokard)da )dapat pat diangg dianggap ap sebagai sebagai mekanisme mekanisme kompensasi kompensasi karena karena akan meningkatkan meningkatkan kontraktili kontraktilitas tas jantung. jantung. etapi etapi untuk alasan yang tidak jelas, ipertrofi otot jantung tadi tidak dapat  berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi gagal jantung. #eradangan dan penyakit miokardium degenerati!e berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. #enyakit Jantung 3ain. Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit  jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (mis., stenosis katup semilunar), semilunar), ketidakmamp ketidakmampuan uan jantung jantung untuk untuk mengisi mengisi darah (mis., tamponade pericardium, perikarditas konstriktif, atau stenosis katup 14) atau pengosongan jantung abnormal (mis., insufisiensi katup 14). #eningkatan mendadak afterload  akibat  akibat meningkatnya tekanan darah sistemik  (hipertensi 5Maligna6) dapat menyebabkan gagal jantung meskipun tidak ada hipertrofi miokardial.) *akt *aktor or "ist "istem emik ik.. erdap rdapat at seju sejuml mlah ah fakt faktor or yang ang berp berper eran an dala dalam m  perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolism (mis., demam, tirotoksikosis), hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. ipoksia aau anem anemia ia juga juga dapa dapatt menu menuru runk nkan an supl suplai ai oksig oksigen en ke Jantu Jantung ng.. 1sidos sidosis is (resp (respir irato atori rik k atau atau metab metabol olic) ic) dan dan abno abnorm rmal alit itas as elekt elektro rolit lit menu menuru runk nkan an

kontraktilitas jantung. 7istrima jantung yang dapat terjadi dengan sendirinya atau secara sekunder akibat gagal jantung menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi jantung. ("melt8er, %&&') $. TANDA NDA DAN DAN GEJ GEJAL ALA A 1. Menurut uan  Gray, dkk %&&9 dalam 3ecture :otes ; Kardiologi a. anda anda dan dan Geja Gejala la Gagal Gagal Jantun Jantung g Kiri Kiri ') #enuru #enurunan nan kapasit kapasitas as akti!it akti!itas as %) 7ispne 7ispneu u (meng (mengi, i, orto ortopne pneu, u, #:7) #:7) <) $atu $atuk k (em (emop opti tisi sis) s) =) 3eta 3etarg rgii dan dan Kele Kelela lahan han 9) #enuru #enurunan nan nafsu nafsu makan makan dan dan berat berat badan badan >) Kuli Kulitt lem lemba bab b -) ekanan ekanan darah (tinggi, (tinggi, rendah rendah atau normal) normal) ?) 7enyut nadi (!olume normal atau rendah)

(alternans+takikardia+aritmia) @) #erg #erges eser eran an ape apeks ks '&) Aegurgutasi mitral fungsional fungsional '') '') Krepitasi Krepitasi paru paru '%) (B 2fusi 2fusi pleura) pleura)  b. anda anda dan Gejala Gagal Jantung Kanan ') #emben #embengka gkakan kan pergel pergelang angan an kaki kaki %) 7ispneu 7ispneu (namun (namun bukan ortopneu ortopneu maupun maupun #:7) #:7) <) #enuru #enurunan nan kapasit kapasitas as akti!it akti!itas as =) 7enyut 7enyut nadi nadi (aritmi (aritmiaa takika takikardi rdia) a) 9) #eni #ening ngka katan tan J4# J4# (B (BA) A) >) 2dema -) epa epato tome mega gali li dan dan asit asites es ?) Geraka Gerakan n bergel bergelomb ombang ang paras paraster ternal nal @) "< ata atau u "= "= A4 '&) (2fusi #leura) #leura) %. Menurut "udoyo 1ru, dkk %&&@ dalam $uku 1jar Ilmu #enyakit 7alam a. Krit Kriter eria ia Majo Major  r  ') #aroks #aroksimal imal noctur nocturnal nal dspnea dspnea %) 7ist 7isten ensi siaa !en !enaa leh lehar  ar  <) Aonki pa paru =) Kard Kardio iom megal egalii 9) 2dem 2demaa par paru u aku akutt >) Gallop "< "< -) #ening #eninggia gian n !ena !ena jugula jugularis ris ?) *efl *efluk ukss hepato hepatoju jugu gula lar  r   b. Kriteria Minor  ') 2dem 2demaa ekst ekstre remi mita tass %) $atu $atuk k mal malah ah hari hari <) 7ips 7ipsne neaa dCef dCeffo fort rt =) ep epatom atomeg egal alii 9) 2fusi fusi pleur leuraa

>) #enuru #enurunan nan kapas kapasita itass !ital '+< '+< dari norm normal al -) akika akikardia rdia (D '%&E+m '%&E+meni enit) t) c. Majo Majorr ata atau u Min Mino or  ') #enurunan #enurunan $$ F =,9 kg dalam dalam 9 hari pengobatan pengobatan %) 7iagnose 7iagnose gagal gagal jantung jantung ditegak ditegakkan kan minimal minimal ada ada ' kriteria kriteria major  major  dan % kriteria minor 

<. #ada anak dan bayi ($" pelayanan kesehatan anak di A") a. akika akikardi rdi (deny (denyut ut jantung jantung D '>& kali+meni kali+menitt pada anak umur umur diba/ah diba/ah '% bulan  D'%& E+menit pada umur '% bulan9 tahun)  b. epatomegali, peningkatan tekanan !ena jugularis dan edema perifer  (tanda kongestif) c. Irama Irama derap derap dengan dengan crack crackles+ les+ron ronki ki pada pada basal basal paru d. #ada bayina bayinapas pas cepat cepat atau berkeringat, berkeringat, terutama terutama saat diberi diberi makanan makanan   pada anak yang lebih tua edema kedua tungkai, tangan atau muka dan  pelebaran !ena leher  e. elapak elapak tangan tangan sangat sangat pucat, pucat, terjadi terjadi bila bila gagal gagal jantung jantung disebabkan disebabkan oleh anemia

=. Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut :e/ Hork eart 1ssociation (:H1) Kelas I

; tidak ada kete eterbata atasan fisik sik. 1ktifita itas fis fisik biasa asa tidak  menyebabkan keletihan atau dispneu

Kelas Kelas II

; sediki sedikitt keterb keterbatas atasan an fisik fisik.. Merasa Merasa nyaman nyaman saat istirah istirahat at tetap tetapii aktifitas fisik biasa menyebabkan keletihan atau dispneu

Kelas Kelas III

; keterbata keterbatasan san nyata nyata aktifit aktifitas as fisik tanpa tanpa gejala gejala.. Gejala Gejala terjadi terjadi  bahkan saat istirahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, gejala meningkat

Kelas Kelas I4 ; tidak tidak mampu mampu melaksa melaksanak nakan an aktifit aktifitas as fisik tanp tanpaa gejala. gejala. Gejala Gejala terjadi bahkan saat istirahat, jika aktifitas fisik dilakukan gejala meningkat

+. POHON "ASALAH

D. PE"ERIKSAAN DIAGNOSTIK,PENUNJANG $eberapa pemeriksaan penunjang penyakit jantung bersifat nonin!asif.

 :onin!asif artinya tidak melukai tubuh, atau tidak ada alat yang masuk ke tubuh . ontoh yang sederhana adalah 2KG, readmill, dan 2kokardiografi. Hang lebih canggih misalnya  scan dan MAI jantung. 2KG merupakan pemeriksaan penunjang penyakit jantung paling sederhana, paling tua dan paling murah. #rinsip pemeriksaan 2KG adalah merekam akti!itas listrik jantung. 1da 2KG resting, yaitu 2KG yang dilakukan sambil pasien berbaring atau istirahat. 1da 2KG dengan stres atau  beban yang lebih dikenal sebagai tes readmill. #ada pemeriksaan ini pasien direkam akti!itas listriknya sambil berjalan atau berlari di atas mesin treadmill. 1da juga olter 2KG, yaitu perekaman 2KG selama %= jam. 2kokardiografi pada dasarnya adalah pemeriksaan struktur anatomi dan fungsi jantung dengan mesin "G. #emeriksaan ini sangat bermanfaat bagi seorang dokter jantung, karena memberikan informasi yang lengkap mengenai kondisi jantung dan berbagai kelainan yang mendasarinya. 2kokardiografi dapat dikatakan merupakan perpanjangan mata seorang dokter jantung untuk  melihat kondisi jantung 1nda secara langsung.  scan jantung sebetulnya dapat dikatakan semiin!asif, karena /alaupun tidak ada alat yang masuk ke dalam tubuh, ada 8at kontras yang disuntikkan, ditambah paparan radiasi sinar . #emeriksaan ini digunakan terutama untuk melihat kondisi pembuluh koroner. MAI jantung memberi informasi hampir seperti ekokardiografi. etapi karena mahal, pemeriksaan ini masih jarang dilakukan. 1da pemeriksaan penunjang penyakit jantung yang bersifat in!asif. In!asif  artinya ada alat yang masuk ke dalam tubuh pasien. #emeriksaan yang bersifat in!asif

biasanya

tergolong

pemeriksaan

canggih.

ontohnya

adalah

Kateterisasi jantung dan 2lektrofisiologi jantung. Kateterisasi jantung adalah sekelompok pemeriksaan yang menggunakan kateter yang dimasukkan ke dalam pembuluh darah untuk menilai kondisi  jantung dengan menggunakan sinar . Kateterisasi jantung terbanyak   bertujuan memeriksa pembuluh koroner.

2lektrofisiologi jantung juga menilai akti!itas listrik jantung seperti 2KG. $edanya, 2KG merekamnya dari luar, elektrofisiologi merekamnya langsung dari dalam jantung. $edanya lagi, 2KG merekam akti!itas listrik jantung apa adanya, elektrofisiologi memberikan stimulasi tertentu untuk melihat ada tidaknya irama jantung yang tidak normal. E. PENATALAKSANAAN "EDIS '. Menghilangkan *aktor pencetus %. Mengurangi gagal jantung dengan memperbaiki fungsi pompa jantung,

mengurangi beban jantung dengan pemberian diet rendah garam, diuretic dan !asodilator  <. Menghilangkan penyakit yang mendasarinya, baik secara medis atau  bedah =. Meningkatkan oksienasi dengan pemberian oksigen, diusahakan agae #a0%  sekitar >&'&& mmg (saturasi o % @&  @? ) dan menurunkan konsumsi 0% melalui istirahat + pembatas aktifitas 9. #emberian obat  obatan sesuai dengan program, seperti morfin diberikan untuk menurunkan faktor preload an afterload  *urosemide untuk  mengurangi oedema+diuresis minofilin untuk merangsang miokardium obat Inotropik kontraktilitas miokardium 12 inhibitor menurunkan afterload

dan

meningkatkan

kapasitas

fisik

:itrogliserin

untuk 

menurunkan hipertensi !ena paru. >. $ila perlu menggunakan entral 4enous #ressure atau juga dengan "/an Gan8 hateter  -. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. I'/le*' A3*

 Definisi Ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesikan akti!itas kehidupan seharihari yang harus atau yang ingin dilakukan.

 Batasan Karakteristik  •

Aespons tekanan darah abnormal terhadap akti!itas

•

Aespons frekuensi jantung abnormal terhadap akti!itas

•

#erubahan 2KG yang mencerminkan aritmia

•

#erubahan 2KG yang mencerminkan iskemia

•

Ketidaknyamanan setelah berakti!itas

•

7ispnea setelah berakti!itas

•

Menyatakan merasa letih

•

Menyatakan merasa lemah

 Faktor yang Berhubungan •

irah baring

•

Kelemahan umum

•

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

•

Imobilitas

•

Gaya hidup monoton

2. A'e*

 Definisi #erasaan tidak nyaman atau kekha/atiran yang samar disertai respons autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu)  perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. al ini merupakan isyarat ke/aspadaan yang memperingatkan indi!idu akan adanya  bahaya dan memampukan indi!idu untuk bertindak menghadapi ancaman

 Batasan Karakteristik   Perilaku • 

#enurunan produkti!itas

• 

Gerakan yang irele!an

• 

Gelisah

• 

Melihat sepintas

• 

Insomnia

• 

Kontak mata yang buruk 

• 

Mengekspresikan kekha/atiran karena perubahan dalam peristi/a hidup

• 

1gitasi

• 

Mengintai

• 

ampak /aspada

 Afektif 

• 

Gelisah

• 

 Kesedihan yang mendalam

• 

 Distress

• 

 Ketakutan

• 

 Perasaan tidak adekuat 

• 

 Berfokus pada diri sendiri

• 

 Peningkatan kewaspadaan

• 

 Iritabilitas

• 

Gugup

• 

enang berlebihan

• 

 !asa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan

• 

 Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten

• 

 Bingung 

• 

 "enyesal 

• 

 !agu#tidak percaya diri

• 

 Khawatir 

 Fisiologis • 

Lajah tegang

• 

remor tangan

• 

#eningkatan keringat

• 

#eningkatan ketegangan

• 

Gemetar 

• 

"uara bergetar 

impatik  •

1noreksia

•

2ksitasi kardio!askular 

•

7iare

•

Mulut kering

•

Lajah merah

•

Jantung berdebardebar 

•

#eningkatan tekanan darah

•

#eningkatan denyut nadi

•

#eningkatan refleE

•

#eningkatan frekuensi pernapasan

•

#upil melebar 

•

Kesulitan bernapas

•

4asokonstriksi superficial

•

Kedutan pada otot

•

3emah

 Parasimpatik  •

 :yeri abdomen

•

#enurunan tekanan darah

•

#enurunan denyut nadi

•

7iare

•

4ertigo

•

3etih

•

Mual

•

Gangguan tidur 

•

Kesemutan pada ekstremitas

•

"ering berkemih

• 

• 

 Anyang$anyangan 7orongan segera berkemih

 Kognitif  • 

Menyadari gejala fisiologis

• 

$loking pikiran

• 

Konfusi

• 

#enurunan lapang persepsi

• 

Kesulitan berkonsentrasi

• 

#enurunan kemampuan untuk belajar 

• 

#enurunan kemampuan untuk memecahkan masalah

• 

Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik 

• 

3upa

• 

Gangguan perhatian

• 

Kha/atir 

• 

Melamun

• 

enderung menyalahkan orang lain

 Faktor yang Berhubungan •

#erubahan dalam ; "tatus ekonomi 3ingkungan "tatus kesehatan

#ola interaksi *ungsi peran "tatus peran •

#emajanan toksin

•

erkait keluarga

•

erediter 

•

Infeksi+kontaminan interpersonal

•

Krisis maturasi

•

Krisis situasional

•

"tress

•

#enyalahgunaan 8at

•

1ncaman kematian

•

1ncaman pada ; "tatus ekonomi 3ingkungan "tatus kesehatan #ola interaksi *ungsi peran "tatus peran

Konsep diri Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial+penting Kebutuhan yang tidak dipenuhi

!. R/ Pe'55'*' Pe65 J*'*' J*'5'

 Definisi Aisiko penurunan sirkulasi jantung (koroner)

 Faktor !isiko •

#il kontrasepsi

•

#embedahan jantung

•

amponade jantung

•

"pasme arteri koroner 

•

Kurang pengetahuan tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis, merokok, gaya hidup monoton, obesitas)

•

7iabetes mellitus

•

#eningkatan protein reaktif

•

Ai/ayat penyakit arteri koroner pada keluarga

•

iperlipidemia

•

ipertensi

•

ipo!olemia

•

ipoksia

•

ipoksemia

•

#enyalahgunaan 8at

4. Keleh*' &/l58e +**'

 Definisi #eningkatan retensi cairan isotonic  Batasan Karakteristik  •

$unyi napas ad!entisius

•

Gangguan elektrolit

•

1nasarka

•

1nsietas

•

18otemia

•

#erubahan tekanan darah

•

#erubahan status mental

•

#erubahan pola pernapasan

•

#enurunan hematokrit

•

#enurunan hemoglobin

•

7ispnea

•

2dema

•

#eningkatan tekanan !ena sentral

•

1supan melebihi haluaran

•

7istensi !ena jugularis

•

0liguria

•

0rtopnea

•

2fusi pleura

•

Aefleks hepatojugular positif 

•

#erubahan tekanan arteri pulmonal

•

Kongesti pulmonal

•

Gelisah

•

#erubahan berat jenis urine

•

$unyi jantung "<

•

#enambahan berat badan dalam /aktu sangat singkat

 Faktor yang Berhubungan •

Gangguan mekanisme regulasi

•

Kelebihan asupan cairan

•

Kelebihan asupan natrium

. Ke9*e6e6*' $eh*' J*l*' N**

 Definisi Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran  pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

 Batasan Karakteristik  • • • • • • • • • •

7ispneu, #enurunan suara nafas 0rthopneu yanosis Kelainan suara nafas (rales, /hee8ing) Kesulitan berbicara $atuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar  #roduksi sputum Gelisah #erubahan frekuensi dan irama nafas

 Faktor yang berhubungan  %ingkungan • •

#erokok pasif  Merokok 

•

Menghisap asap

 Fisiologis • • • • • •

7isfungsi neuromuskular  iperplasia dinding bronkial Jalan nafas alergik  1sma Infeksi #enyakit paru obstruktif kronis

&bstruksi 'alan (apas • • • • • • •

"pasme jalan nafas "ekresi tertahan Mukus dalam jumlah berlebihan 1danya jalan nafas buatan "ekresi dalam bronki 1danya eksudat di al!eolus 1danya benda asing di jalan nafas.

%. G*'5*' Pe5**' G*  Definisi Kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan+atau eleminasi karbon dioksida

 pada membrane al!eolarkapiler   Batasan Karakteristik   p darah abnormal •   p arteri abnormal •  #ernapasan abnormal (mis., kecepatan, irama, kedalaman) •  Larna kulit abnormal (mis., pucat, kehitaman) •  Konfusi •  "ianosis (pada neonatus saja) •  #enurunan karbon dioksida •  7iaphoresis •  7ispnea •  "akit kepala saat bangun •  iperkapnia •  ipoksia •  ipoksemia •  Iritabilitas •   :apas cuping hidung •  Gelisah •  "omnolen • 

•  • 

akikardia Gangguan pengelihatan

 Faktor yang Berhubungan #erubahan membrane al!eolarkapiler  •  4entilasiperfusi •  7. Ke5**' I'e* K5l

 Definisi #erubahan+gangguan epidermis dan+atau dermis

 Batasan Karakteristik  •  •  • 

Kerusakan lapisan kulit Gangguan permukaan kulit In!asi struktur tubuh

 Faktor yang Berhubungan  )ksternal •  •  •  •  •  •  •  •  • 

at kimia sia yang ekstrem Kelembapan ipertermia ipotermia *aktor mekanik  Medikasi Imobilisasi fisik  Aadiasi

 Internal  •  •  •  •  • 

#erubahan status cairan #erubahan pigmentasi #erubahan turgor  *aktor perkembangan Kondisi ketidakseimbangan nutrisi

•  •  •  •  • 

#enurunan imunologis #enurunan sirkulasi Kondisi gangguan metabolic Gangguan sensasi onjolan tulang

#. Ke9*e8*'*' N5 : Leh 9* Ke55h*' T55h

 Definisi 1supan nutrient yang melebihi kebutuhan tubuh

 Batasan Karakteristik  •  •  •  •  •  •  •  • 

Mengonsentrasikan makanan pada akhir hari 7isfungsi pola makanan Makan sebagai respons terhadap petunjuk eksternal Makan sebagai respons terhadap petunjuk internal bukan rasa lapar  1kti!itas monoton 3ipatan otot trisep D '9 mm pada pria 3ipatan otot trisep D %9 mm pada /anita $erat badan %& di atas tinggi dan kerangka tubuh ideal

 Faktor yang Berhubungan •  • 

1supan berlebihan dalam kaitannya dengan kebutuhan meta bolic. 1supan berlebihan dalam kaitannya dengan akti!itas fisik.

;. Ke9*e6e6*' P/l* N**

 Definisi Inspirasi dan+atau ekspirasi yang tidak memberi !entilasi adekuat

 Faktor !isiko •  • 

#erubahan kedalaman pernapasan #erubahan ekskursi dada

•  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Mengambil posisi tiga titik  $radipnea #enurunan tekanan ekspirasi #enurunan tekanan inspirasi #enurunan !entilasi semenit #enurunan kapasitas !ital 7ispnea #eningkatan diameter anteriorposterior  #ernapasan cuping hidung 0rtopnea *ase ekspirasi memanjang #ernapasan bibir  akipnea #enggunaan otot aksesorius untuk bernapas

 Faktor yang Berhubungan •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

1nsietas #osisi tubuh 7eformitas tulang 7eformitas dinding dada Keletihan iper!entilasi "indrom hipo!entilasi Gangguan musculoskeletal Kerusakan neurologis Imaturitas neurologis 7isfungsi neurmuskular  0besitas  :yeri Keletihan otot pernapasan edera medulla spinalis

G. INTER&ENSI KEPERAWATAN

 :o . 7E

Aencana Kepera/atan 7iagnosa Kepera/atan ujuan dan Kriteria asil

Inter!ensi

1.

I'/le*' A3*

NO+

Ketidakcukupan "etelah dilakukan 1suhan

De6'

:

energi

psikologis

"*'*e8e'

atau kepera/atan selama N. E E'e

fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan akti!itas

•

NI+

%= jam diharapkan ; '. Klien

a. entukan mampu

 penyebab

kehidupan seharihari yang

mengidentifikasi

keletihan;

harus atau yang diinginkan.

aktifitas dan situasi

;nyeri, aktifitas,

$***' K**e :

yang menimbulkan

 pera/atan

Aespon

kecemasan

tekanan

darah

yang

 berkonstribusi pada

abnormal frekuensi • Aespon

jantung

abnormal terhadap akti!itas 2KG yang • #erubahan mencerminkan aritmia 2KG yang • #erubahan mencerminkan iskemia setelah • Ketidaknyamanan  berakti!itas • 7ispnea setelah berakti!itas • Menyatakan merasa letih • Menyatakan merasa lemah

intoleransi aktifitas. %. Klien mampu

aktifitas. c. 2!aluasi

7,

:,

AA

dan

 perubahan 2G <. Klien mengungkapkan secara

!erbal,

irah baring atau imobilisasi • Kelemahan umum antara • Ketidakseimbangan

kebutuhan oksigen,

dan

kebutuhan

oksigen • Imobilitas • Gaya hidup monoton

dan

aktifitas fisik tanpa

 pemahaman tentang

suplai

emosi,

terhadap

-*/ *' eh55'*' : •

 pengobatan  b. Kaji respon

 berpartisipasi dalam

disertai peningkatan

 pengobatan dan atau alat

yang

dapat

meningkatkan toleransi terhadap =. Klien mampu  berpartisipasi dalam  pera/atan diri tanpa  bantuan atau dengan  bantuan

minimal

tanpa menunjukkan kelelahan 9. Klien

,

sosial spiritual

moti!asi

dan

keinginan klien untuk  meningkatkan aktifitas. d. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas

;

takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis,  pucat. e. Monitor asupan nutrisi

untuk 

memastikan

ke

adekuatan mampu

sumber energi.

f.  berpindah

dengan

terhadap

atau tanpa batuan

 pemberian

alat >. "tatus

oksigen ; nadi, irama

kardiopulmonari

jantung,

frekuensi

adekuat -. "irkulasi status baik 

Aespirasi terhadap

"tatus respirasi ; pertukaran gas dan !entilasi adekuat

Monitor respon

aktifitas  pera/atan diri. g. 3etakkan benda  benda

yang

sering digunakan pada tempat

yang

mudah dijangkau h. Kelola energi  pada

klien

dengan  pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan

+

digendong untuk  mencegah tangisan

yang

menurunkan i.

energi. Kaji

pola

istirahat

klien

dan

adanya

faktor

yang

menyebabkan kelelahan.

Te* A3*

a. $antu

klien

melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.  b. Aencanakan  jad/al

antara

aktifitas

dan

istirahat. c. $antu dengan aktifitas

fisik 

teratur ; misal; ambulasi,  berubah posisi,  pera/atan  personal, sesuai kebutuhan. d. Minimalkan anEietas

dan

stress,

dan

 berikan istirahat

yang

adekuat e. Kolaborasi dengan medis untuk   pemberian terapi,

sesuai

indikasi 2

"etelah

A'e*

#erasaan

De6'

:

nyaman

atau

diberikan

tidak  kepera/atan

asuhan NI+

NNNNN Pe'55'*'

kekha/atiran E%= jam diharapkan ansietas

disertai

respon

(sumber

sering

autonom indi!idu kali

berkurang

tidak  menunjukkan

Ke
serta

(A'=e

pengendalian

Re95</')

spesifik atau idak diketahui diri terhadap ansietas dengan *.Gunakan indi!idu), perasaan takut yang kriteria hasil ; disebabkan terhadap

oleh

antisipasi H*l NO+

bahaya.

merupakan

al

memperingatkan adanya

ini 1. Klien

isyarat

ke/aspadaan

akan

yang

mengungkapkan

indi!idu

cemas 2. Mengidentifikasi,

bahaya

dan

menghadapi

mampu

mengidentifikasikan

menampukan indi!idu untuk   bertindak

 pendekatan yang

mengungkapkan menunjukkan

menenagkan .  :yatakan dengan  jelas

dan

harapan

terhadap

gejala

pelaku

 pasien <. Jelaskan

semua

 prosedur dan apa

dan teknik 

yang

dirasakan

selama prosedur  untuk mengontrol cemas 9. #ahami perspektif  ancaman. !. 4ital sign dalam batas $***' K**e :  pasien terhadap normal 4. #ostur tubuh, ekspresi situasi stres • #erilaku pasien e. emani  #enurunan /ajah, bahasa tubuh dan untuk   produkti!itas tingkat akti!itas  gerakan yang memberikan menunjukkan irele!an keamanan dan  berkurangnya kecemasan.  Gelisah mengurangi takut  Melihat sepintas keluarga 6. 7orong  Insomnia  Kontak mata yang untuk menemani 

 buruk  Mengekspresikan

anak  .3akukan back,neck 

keka/atiran karena

rub h. 7engarkan

 perubahan   

dalam

 peristi/a hidup 1gitasi Mengintai ampak /aspada

dengan

penuh

 perhatian . Identifikasi tingkat

•

1ffektif   Gelisah, distres  Kesedihan yang

kecemasan  >. $antu pasien mengenal situasi

 

mendalam Ketakutan #erasaan



adekuat $erfokus pada diri

untuk 



sendiri #eningkatan

 

ke/aspadaan Iritabilitas Gugup senag

 persepsi,



 berlebihan Aasa nyeri

yang tidak  



yang

ketidakberdayaan #eningkatan rasa

 perasaan,

dan

ketakutan l. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi obat 8. $erikan

ketidakberdayaan

untuk mengurangi

yang persisten Aagu+tidak percaya

kecemasan

diri  Kha/atir   • *isiologis  Lajah

tegang,



tremor tangan #eningkatan



keringat #eningkatan ketegangan Gemetar, remor  "uara bergetar 

  • "impatik   1noreksia  2ksitasi   

kecemasan . 7orong pasien

mengungkapkan

meningkatkan 

menimbulkan

kardio!askuler  7iare, mulut kering Lajah merah Jantung berdebar debar 



#eningkatan tekanan



darah #eningkatan denyut

 

nadi #eningkatan reflek  #eningkatan frekuensi  pernapasan,

pupil

 

melebar  Kesulitan bernapas 4asokontriksi



superfisial 3emah,

kedutan

 pada otot • #arasimpatik   :yeri abdomen  #enurunan tekanan 

darah #enurunan

 

nadi 7iare, mual, !ertigo 3etih, gangguan



tidur  Kesemutan

  

ekstremitas "ering berkemih 1nyanganyangan 7orongan segera

denyut

pada

 berkemih •

Kognitif   Menyadari

gejala



fisiologis $loking

pikiran,



konfusi #enurunan

lapang



 persepsi Kesulitan



 berkonsentrasi #enurunan

kemampuan 

untuk 

 belajar  #enurunan kemampuan

untuk 

memecahkan masalah Ketakutan terhadap



konsekuensi

yang



tidak spesifik  3upa, gangguan

 

 perhatian Kha/atir, melamun enderung menyalahkan orang lain

-*/ *' eh55'*' •

#erubahan dalam (status ekonomi, status

lingkungan,

kesehatan,

interaksi,

fungsi

peran,

•

status peran) #emajanan toksin erkait keluarga erediter  Infeksi+kontaminan

•

interpersonal #enularan

•

interpersonal Krisis maturasi,

• • •

• • •

pola

penyakit krisis

situasionalisasi "tres, ancaman kematian #enyalahgunaan 8at 1ncaman pada( status ekonomi, status

lingkungan,

kesehatan,

interaksi,

fungsi

pola peran,

•

status peran, konsep diri) Konflik tidak disadari mengenai

nilai

yang

esensial Kebutuhan

yang

tidak 

dipenuhi Re/ Pe'55'*' Pe65

!

J*'*' J*'5' De6' : Aesiko penurunan

sirkulasi jantung $***' **e 

NI+

"etelah diberikan asuhan kepera/atan E%=

jam

indi!idu

NNNNN diharapkan menunjukkan

 peningkatan #il kontrasepsi  jaringan jantung • #embedahan jantung • amponade jantung kriteria hasil ; • "pasme arteri koroner  pengetahuan tentang • Kurang H*l NO+ faktor resiko yang dapat •

diubah (mis, merokok, gaya '. ekanan

perfusi dengan

systole

+*9*< <*e

a. 2!aluasi adanya nyeri

dada

(intensitas, lokasi,

dan

durasi)  b. atat

adanya

disritmia  jantung c. atat dan

adanya

tanda dan gejala

diastole dalam rentang hidup monoton, obesitas)  penurunan • 7iabetes mellitus yang diharapkan cardiac output • #eningkatan protein reaktif %. 4# dalam batas d. Monitor status penyakt arteri • Ai/ayat normal kardio!askuler  <. :adi perifer kuat dan koroner pada keluarga e. Monitor status • iperlipidemia simetris  pernapasan yang • ipertensi =. idak ada edema perifer  • ipo!olemia menandakan dan asites • ipoksemia gagal jantung 9. 7enyut jantunf, 1G7, • ipoksia f. Monitor   ejeksi fraksi dalam batas • #enyalahgunaan 8at abdomen normal sebagai >. $unyi jantung abnormal tidak ada -. :yeri dada tidak ada ?. Kelelahan yang ekstrim tidak ada

indikator   penurunan  perfusi g. Monitor balance cairan h. Monitor adanya

 perubahan i.

tekanan darah Monitor respon  pasien terhadap efek pengobatan

 j.

antiaritmia 1tur periode latihan

dan

istirahat

untuk 

menghindari kelelahan k. Monitor  toleransi l.

akti!itas pasien Monitor adanya dispneu, fatiOue, takipneu,

dan

ortopneu m. 1njurkan untuk  menurunkan stress -l59 "*'*e8e'

a. imbang  popok+pembalut  jika diperlukan  b. #ertahankan catatan

intake

dan output yang akurat c. #asang

urin

kateter

jika

diperlukan d. Monitor status hidrasi

(kelembaban membran mukosa,

nadi

adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan e. Monitor

I1b

yang

sesuai

dengan

retensi

cairan ($:,mt, osmolalita urin) f. Monitor status hemodinamika termasuk

4#,

M1#,#1#, #L# g. Monitor sign

dan !ital sesuai

indikasi  penyakit h. Monitor indikasi retensi+ kelebihan cairan (cracles,

4#,

edema, distensi

i.

!ena

leher,

asites) Monitor

berat

 badan sebelum  j.

pasien dan

setelah dialisi Kaji lokasi dan

luar edema k. Monitor  masukan makanan+cairan

l.

dan

hitung

intake

kalori

harian Kolaborasi dengan

dokter 

untuk pemberian terapi

cairan

sesuai program m. Monitor status nutrisi,

berikan

cairan n. Kolaborasi  pemberian diuretik

sesuai

 program o. $erikan

cairan

I4

pada

suhu

ruangan  p. 7orong masukan oral O. $erikan  pengganti nesogatrik  r.

sesuai output 7orong keluarga untuk membantu

 pasien makan s. a/arkan snack  t.

(jus,buah segar) Matasi masukan cairan keadaan

pada

hiponatrermi dilusi

dengan

serum :aP '<& m2O+l u. Monitor respon  pasin

terhadap

terapi elektrolit !. Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih

munsul memburuk  /. 1tur   kemungkinan transfusi E. #ersiapan untuk  transfusi -l59 "/'/'

a. entukan ri/ayat

jumlah

dan tipe intake cairan

dan

eliminasi  b. entukan kemungkinan faktor

resiko

dati ketidakseimban gan cairan c. Monitor berat  badan d. Monitor dan

serum

elektrolit

urine e. Monitor

serum

dan osmolalitas urine f. Monitor   $#PA, dan AA  g. Monitor tekanan darah orthostatik  dan

perubaan

irama jantung h. Monitor   parameter  hemodinamik  i.

 j.

infasif  atat

secara

akurat

intake

dan output Monitor  membran muksa dan turgor kulit,

serta rasa haus k. atat monitor   /arna,

jumlah

dan

adanya

distensi

leher,

rinchi,

eodem

 perifer

dan

 penambahan $$ l. Monitor tanda dan gejala dari eodem m. $eri

cairan

sesuai keperluan n. Kolaborasi  pemberian obat yang

dapat

meningkatkan

output urin o. 3akukan hemodialisi bila  perlu dan catat respon pasien &*l

'

8/'/'

a. Monitor

7,

nadi, suhu, dan AA   b. atat

adanya

fluktuasi tekanan darah c. Monitor 4" saat  pasien  berbaring, duduk,

atau

 berdiri d. 1uskultasi

7

 pada

kedua

lengan

dan

 bandingkan e. Monitor   7,nadi,

AA,

sebelum, selama,

dan

setelah akti!itas f. Monitor kualitas dari nadi g. Monitor adanya  pulsus  paradoksus h. Monitor adanya  pulsus alterans i. Monitor jumlah

dan

irama

 jantung  j. Monitor

bunyi

 jantung k. Monitor  frekuensi

dan

irama  pernapasan l. Monitor suara  paru m. Monitor

pola

 pernapasan abnormal n. Monitir suhu, /arna,

dan

kelembaban kulit o. Monitor sianosis  perifer   p. Monitor adanya cushing

triad

(tekanan

nadi

yang

melebar,

 bradikardi,  peningkatan sistolik) O. Identifikasi  penyebab

dari

 perubahan !ital 4

sign NI+

Keleh*' &/l58e +**' De6' :  #eningkatan retensi

cairan isotonik  $***' K**e : •

$unyi napas ad!entius

"etelah diberikan asuhan kepera/atan E%= indi!idu

jam

NNNNN diharapkan menunjukkan

 penurunan !olume cairan

-l59 "*'*e8e'

a. imbang  popok+pembalut

Gangguan elektrolit • 1nasarka • 1nsietas • 18otemia • #erubahan tekanan darah • #erubahan status mental • #erubahan pola pernapasan • #enurunan hematokrit • #enurunan hemoglobin • 7ispneu • 2dema tekanan !ena • #eningkatan •

(edema)

dengan

 jika diperlukan kriteria  b. #ertahankan catatan

hasil;

dan output yang

H*l NO+

'. erbebas

dari

akurat edema, c. #asang

efusi, dan anaskara %. $unyi napas bersih, tidak

intake

urin

kateter

jika

diperlukan ada d. Monitor hasil

dispneu+ortopneu <. erbebas dari distensi

b yang sesuai

dengan retensi sentral !ena jugularis, reflek  cairan ($:, • 1supan melebihi haluaran hepatojugular (Q) • 7istensi !ena jugularis mt, =. Memelihara tekanan • 0liguria osmolalitas urin) !ena sentral, tekanan • 0rtopnea e. Monitor status • 2fusi pleura kapiler paru, outut hemodinamik  • Aefleksi hepatojugular positif   jantung dan !ital sign termasuk  #erubahan tekanan arteri dalam batas normal 4#,M1#,#1#, 9. erbebas dari kelelahan,  pulmonal • Kongesti pulmonal dan #L# kecemasan atau f. Monitor !ital • Gelisah kebingungan • #erubahan berat jenis urine sign >. Menjelaskan indikator  • $unyi jantung "< g. Monitor indikasi kelebihan cairan • #enambaan berat badan dalam retensi+kelebiha /aktu sangat singkat n cairan (cracles, -*/ *' eh55'*' •

Gangguan

edema, distensi

mekanisme

regulasi • Kelebihan asupan cairan • Kelebihan asupan natrium

4#,

!ena

leher,

asites) h. Kaji lokasi dan i.

luas edema Monitor   masukan makanan+cairan dan

hitung

intake kalori

 j.

Monitor

status

nutrisi k. Kolaborasi  pemberian diuretik l.

sesuai

interuksi $atasi masukan cairan

pada

keadaan hiponatrermi dilusi

dengan

serum :a P '<& m2O+l m. Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih

muncul memburuk 

-l59 "/'/'

a. entukan ri/ayat

jumlah

dan tipe intake cairan

dan

eliminasi  b. entukan kemungkinan faktor

resiko

dan ketidakseimban gan

cairan

(hipertermia, terapi

diuretik,

kelainan gagal

renal, jantung,

diaporesis, disfungsi

hati,

dll) c. Monitor

berat

 badan d. Monitor

serum

dan

elektrolit

urine e. Monitor

serum

dan osmolalitas urine f. Monitor $#,A, dan AA  g. Monitor tekanan darah orthostatik  dan

perubahan

irama jantung h. Monitor   parameter  hemodinak  i.

 j.

infasif  atat

secara

akurat

intake

dan output Monitor adanya distensi

leher,

rinchi,

eodem

 perifer

dan

 penambagan $$ k. Monitor tanda dan gejala dari eodem



Ke9*e6e6*'

$eh*'

NO+

NI+

J*l*' N*6*

"etelah diberikan asuhan a.#emantauan

De6' :

Ketidakmampuan membersihkan obstruksi

untuk 

sekresi

dari

 pernapasan

atau

saluran untuk 

mempertahankan

kebersihan

 jalan nafas.

• •

• • •

• • •

• • • •

E%=

NNNNN

jam

diharapkan

 pasien,

 bersihan jalan napas klien

mengumpulkan

efektif dengan kriteria hasil

dan menganalisis

;

data pasien (tanda

 pembersihan

idak ada batuk  "uara napas tambahan #erubahan frekuensi  pernapasan #erubahan irama napas "ianosis Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara #enurunan bunyi napas 7ispneu "putum dalam jumlah yang berlebihan $atuk yang tidak efektif  0rthopneu Gelisah Mata terbuka lebar 

!ital )

-*/?6*/

*'

eh55'*' : 3ingkungan •  #erokok #asif    Mengisap asap  Merokok   0bstruksi Jalan :apas •  "pasme jalan

napas Mokus

jalan b.Manajemen

napas yang efektif , yang oleh

dibuktikan

jalan

napas c.$erikan

udara+oksigen pencegahan d.#engaturan posisi,

aspirasi,

status

 pernapasan kepatenan

mengubah posisi

;

 pasien

jalan

napas, dan status e.3akukan dan bantu

 pernapasan; !entilasi

tidak  

terganggu. %. Menunjukan status  pernapasan kepatenan napas



 pernapasan

'. Menunjukan

$***' K**e : •

kepera/atan

dalam

terapi

nebuli8er 

; jalan f. Instrusikan kepada

,

yang

 pasien

dibuktikan

oleh

 batuk dan teknik 

indicator;

tentang

nafas dalam

<. Kemudahan  bernapas =. *rekuensi dan irama  pernapasan baik 9. #ergerakan sputum

dalam

keluar

 jumlah berlebihan

napas

dari

jalan

g.#engisapan

jalan

napas (suction )

h.Kolaborasi  pemberian obat



2ksudat

dalam

>. #ergerakan

 jalan al!eoli  Materi asing 

dalam jalan napas 1danya jalan



napas buatan "ekresi

sumbatan

keluar 

dari jalan napas

 bertahan+sisa sekresi "ekresi

 •

dalam

 bronki *isiologis  Jalan

napas

 

alergik  1sma #enyakit



obstruksi kronik  iperplasi

 

dinding bronkial Infeksi 7isfungsi

paru

neuromuskuler  %

G*'5*' Pe5**' *

Kelebihan

De6'

:

defisit

pada

dan+atau

"etelah dilakukan tindakan

atau kepera/atan selama N.E a. Kaji

oksigenasi %= jam

 pasien

pada  pasien teratasi dengan

membran al!eolar kapiler 

• •

(mis, •

kecepatan,

kedalaman) Larna Kulit

irama,

abnormal

(mis, pucat, kehitaman)

Monitor 

4.

kriteria hasi;  b. #osisikan pasien

$***' K**e :

 p darah arteri abnormal  p arteri abnormal #ernapasan abnormal

pola

 pernapasan

eliminasi Gangguan pertukaran

karbondioksida

•

NI+

untuk 

NO+:

'. Mendemonstrasikan  peningkatan !entilasi oksigenasi adekuat

memaksimakan !entilasi

dan yang c. Keluarkan

• •

• • • • • • • • • • • • •

Konfusi "ianosis (pada neonatus saja) #enurunan karbondioksida 7iaforesis 7ispnea "akit kepala saat bangun iperkapnia ipoksemia ipoksia Iritabilitas  :apas cuping hidung Gelisah "amnolen akikardi Gangguan penglihatan

%. Memelihara kebersihan

paru

sekret

dengan

 batuk

atau

suction

 paru dan bebas dari tanda tanda distress d. 1uskultasi suara  pernafasan

<. Mendemonstrasikan  batuk

efektif

suara

nafas

 bersih,

nafas,

catat

adanya

suara

tambahan

dan yang e. Monitor  

tidak

ada

respirasi

sianosis

dan

status 0%

dyspneu

(mampu

dan

mengeluarkan -*/?-*/

*'

$eh55'*'

#erubahan al!eolar kapiler  4entilasiperfusi

membran

sputum,

mampu f.

atat

 bernafas

dengan

 pergerakan

mudah,

tidak

ada

 pursedlips)

dada,amati kesimetrisan,  penggunaan otot

=. anda dalam

tanda

!ital

tambahan, retraksi otot .

rentang

normal

g. Monitor nafas,

9. 1G7 dalam batas  :ormal

suara seperti

dengkur, Monitor

pola

nafas >. "tatus

neurologis

dalam batas normal

h. 1uskultasi suara nafas, catat area  penurunan + tidak

adanya

!entilasi dan suara tambahan

•

7

 pemberian obat NI+

Ke5**' 'e* K5l De6'

:

epidermis dan+atau dermis

lapisan

kulit

(dermis) permukaan kulit • Gangguan

2ksternal  at kimia, radiasi  sia yang ekstrim  Kelembapan  ipertermia, ipotermia *aktor mekanik   (mis, gaya gunting) Medikasi 3embab Imobilitas fisik 

   • Internal  #erubahan

status

  

 pigmentasi #erubahan turgor  *aktor  



 perkembangan Kondisi

(mis,

obesitas, emasiasi) #enurunan imunologis

untuk  menggunakan  pakaian

kulit

 pada

yang

 baik bisa dipertahankan (sensasi,

kulit agar tetap

hidrasi,

 pigmentasi) %. idak ada luka+lesi pada

 bersih

 berulang 9. Mampu

 pasien

mencegah

setiap dua jam sekali e. Monitor akan

cedera melindungi

kulit mempertahankan

dan

(ubah

 posisi pasien )

dalam

 proses perbaikan kulit

dan

kering 9. Mobilisasi

kulit <. #erfusi jaringan baik  =. Menunjukkan  pemahaman

tempat

tidur  <. Jaga kebersihan

elastisitas,

temperatur,

dan

yang

longgar  . indari kerutan

kelembapan kulit

ketidakseimabngan



*. 1njurkan pasien

dengan kriteria hasil ;

terjadinya

cairan #erubahan

nutrisi

diharapkan

"*'*e8e'

kerusakan integritas kulit

'. Integritas

-*/ *' eh55'*' :



jam

H*l NO+

(epidermis) • In!asi struktur tubuh

•

E%=

NNNNN

Pe5e

indi!idu tidak mengalami

$***' **e :

Kerusakan

"etelah diberikan asuhan kepera/atan

#erubahan+gangguan

•

Kolaborasi

6.

kulit adanya

kemerahan 0leskan lotion atau minyak+baby oil  pada

daerah

yang tertekan . Monit/ *3*

9*'

8/l* *e' h. Monitor

status

 

#enurunan sirkulasi Kondisi penurunan

 

metabolik  Gangguan sensasi onjolan tulang

.

nutrisi pasien Memandikan  pasien sabun

dengan dan

air 

hangat I'/' e <*e *. Membersihkan,

memantau

dan

meningkatkan  proses  penyembuhan  pada luka yang ditutup

dengan

 jahitan, klip, dan straples . Monitor

proses

kesembuhan area insisi <. Monitor tanda dan

gejala

infeksi

pada

area insisi 9. $ersihkan

area

sekitas atau

jahitan straples

menggunakan lidi kapas steril e. Gunakan  preparat antiseptic sesuai  program balutan 6. Ganti  pada /aktu

inter!al yang

#

sesuai

atau

 biarkan

luka

tetap

terbuka

(tidak

dibalut)

sesuai program NI+

Ke9*e8*'*' N5:

NO+

Leh

"etelah dilakukan asuhan 1. "*'*e8e'

9*

Ke55h*'

T55h

kepera/atan N E %= jam

De6' :

diharapkan

1supan nutrisi yang melebihi

kepera/atan

kebutuhan metabolic

ketidakseimbangan nutrisi

$***' K**e :

lebih dari kebutuhan tubuh

•

•

makanan

informasi

pada

akhir hari 7isfungsi pola makanan (mis membarengi makan

•

dengan akti!itas lain Makan sebagai respons

•

terhadap petunjuk eksternal Makan sebagai respons terhadap petunjuk internal

menyadari

masalah berat badan 2. #asien mengungkapkan secara !erbal keinginan untuk

menurunkan

 berat badan 4. $erpartisipasi

•

•

mm pada pria 3ipatan otot trisep D %9

teratur  . Menahan tidak

•

mm pada /anita $erat badan %& diatas tinggi dan kerangka tubuh yang ideal

-*/ *' eh55'*' : •

dalam

penurunan

 bukan rasa lapar  1kti!itas monoton 3ipatan otot trisep D '9

•

dalam

diri

makan satu

dan

cara memenuhi kebutuhan tersebut  b. 3akukan

dengan diet

ahli untuk  

menentukan

 program latihan yang

dalam

tentang

kolaborasi

 berat badan !. $erpartisipasi  program

sesuai

nutrisi

Ke* H*l : 1. #asien

yang

kebutuhan

dapat teratasi dengan

Mengkonsentrasikan asupan

masalah

N5 : a. $erikan

untuk  banyak  /aktu

 jumlah kalori dan jenis 8at gi8i

yang

dibutuhkan untuk  memenuhi

tertentu %. Mengalami

asupan

kalori,

lemak,

1supan yang berlebihan

karbohidrat,

!itamin,

dalam kaitannya dengan

mineral, 8at besi dan

kebutuhan nutrisi 2. $*'5*' 8e'55'*' e* *9*' :

kebutuhan metabolic 1supan dalam akti!itas kalori)

yang kaitannya fisik

berlebihan dengan (konsumsi

kalsium yang adekuat, tetapi tidak berlebihan

a. $antu pasien untuk  mengidentifik  asi

moti!asi

untuk makan dan

isyarat

internal

dan

eksternal yang dikaitkan dengan makan  b. entukan  bersama  pasien tentang  jumlah  penurunan  berat

badan

yang diinginkan c. $antu pasien menyesuaikan diet

dengan

gaya

hidup

dan

tingkat

akti!itas d. "usun rencana yang realistis dengan pasien untuk  mengurangi asupan makanan dan meningkatkan  penggunaan

energy e. 1njurkan untuk  mengganti kebiasaan yang

tidak  

diinginkan dengan akti!itas yang disukai f. Aencanakan  program latihan

fisik,

 pertimbangka n keterbatasan  pasien g. 1njurkan  pasien

untuk 

hadir

dalam

kelompok   pendukung  penurunan  berat badan ;

Ke9*e6e6*' P/l* N*6* De6' : Inspirasi dan+atau

ekspirasi yang tidak memberi

$***' K**e :

#erubahan

"etelah diberikan asuhan kepera/atan

NNNNN

a. Manajemen  jalan napas

E%= jam diharapkan pola

!entilasi.

•

NI+

kedalaman

 pernapasan #erubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik  $radipneu #enurunan tekanan ekspirasi #enurunan !entilasi semenit

napas klien efektif dengan

tanda !ital

kriteria hasil;

c. #antau

H*l NO+

'. Menunjukan  pernapasan

 b. #emantauan

 pernapasan pola efektif

,

pola ,

auskultasi suara napas

#enurunan kapasitas !ital 7ispneu #eningkatan diameter anterior   posterior  #ernapasan cuping hidung 0rtopneu *ase ekspirasi memanjang #ernapasan bibir  akipneu otot aksesorius • #enggunaan untuk bernapas -*/ *' eh55'*' :

yang status

dibuktikan

oleh

pernapasan

status



d. 1jarkan relaksasi

pentilasi

 pernapasan

tidak 

terganggu , kepatenan

e. 1jarkan

!ital

dari

normal. %. #erubahan

teknik 

 batuk efektif 

 jalan napas, tidak ada  penyimpangan

teknik 

tanda rentang

f.

$erikan

terapi

nebuli8er  status

ultrasonik

dan

 pernapasan ; !entilasi udara atau 1nsietas tidak terganggu yang oksigen • #osisi tubuh dibuktikan oleh ; • 7eformitas tulang a. kedalaman inspirasi • 7eformitas dinding dada g. 1tur posisi • Keletihan dan kemudahan nafas  pasien • iper!entilasi  b. ekspansi dada (fo/ler) • "indrom hipo!entilasi simetris • Gangguan muskulokeletal h. Kolaborasi • Kerusakan neurologis <. Menunjukan tidak ada • Imaturitas neurologis  pemberian obat gangguan status • 7isfungsi neuromuskuler   pernapasan  • 0besitas a. penggunaan otot • :yeri aksesorius otot pernapasan • Keletihan  b. suara napas tambahan cedera medula spinalis  pendek napas •

DA-TAR PUSTAKA

$aughman,7iane ,ackley,Jo1nn . %&&&.  Buku aku Keperawatan "edikal   Bedah. Jakarta ; 2G "melt8er,"u8anne , $are, $reda G. %&&'.  Buku A*ar Keperawatan "edikal   Bedah. Jakarta ; 2G Mansjoer, 1 dkk. %&&-. Kapita elekta Kedokteran+ 'ilid , edisi -. Jakarta; Media 1esculapiu djianti, Lajan J. %&'&. Keperawatan Kardiovaskuler . Jakarta; "alemba medika 1nonim. %&'<. Pemeriksaan Penun*ang Penyakit 'antung . 0nline. 1!ailable ; http;++seputarjantung.com+pemeriksaanpenunjangpenyakitjantung+ (7iakses pada tanggal %> "eptember %&'9 pukul %&.&9 LI1) 1nonim. Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gagal 'antung. 0nline. 1!ailable; http;++///.academia.edu+--%9 "eptember %&'9 pukul %&.'9 LI1) erdman, . eather. %&'%. Diagnosis Keperawatan/ Definisi dan Klasifikasi 01,0$01,2. Jakarta; 2G.