Asuhan Keperawatan Keperawatan Gagal Jantung Jantung Aplikasi Aplikasi NANDA, NIC, NOC A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. 2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan kemungkinan thrombus atau emboli. 3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. 4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal. 5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. 6. Intoleransi Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis. 7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.
B. Discharge Planning 1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya 3. Ajarkan tentang tentang tehnik memberi makan makan dan kebutuhan kebutuhan nutrisi nutrisi
No Diagnosa Keperawatan 1 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Kriteria Hasil: anda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) apat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites idak ada penurunan kesadaran
Intervensi
NIC : Cardiac Care Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) atat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput onitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi onitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan onitor toleransi aktivitas pasien onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring onitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah onitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan onitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas onitor kualitas dari nadi onitor adanya pulsus paradoksus onitor adanya pulsus alterans onitor jumlah dan irama jantung onitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan onitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit onitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2
Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian
NOC : irculation status issue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang
NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
oksigen dalam kegagalan onitor adanya paretese ditandai dengan : memberi makan jaringan nstruksikan keluarga untuk ekanan systole pada tingkat kapiler mengobservasi kulit jika ada lsi dandiastole dalam Batasan karakteristik : atau laserasi rentang yang Renal unakan sarun tangan untuk diharapkan Perubahan tekanan darah proteksi idak ada di luar batas parameter atasi gerakan pada kepala, leher ortostatikhipertensi Hematuria dan punggung idak ada tanda tanda Oliguri/anuria onitor kemampuan BAB peningkatan tekanan Elevasi/penurunan olaborasi pemberian analgetik intrakranial (tidak BUN/rasio kreatinin onitor adanya tromboplebitis lebih dari 15 mmHg) Gastro Intestinal iskusikan menganai penyebab Secara usus hipoaktif atau mendemonstrasikan perubahan sensasi tidak ada kemampuan kognitif Nausea yang ditandai dengan: Distensi abdomen erkomunikasi dengan Nyeri abdomen atau tidak jelas dan sesuai dengan terasa lunak (tenderness) kemampuan Peripheral enunjukkan perhatian, Edema konsentrasi dan Tanda Homan positif orientasi Perubahan karakteristik emproses informasi kulit (rambut, kuku, embuat keputusan air/kelembaban) Denyut nadi lemah atau dengan benar tidak ada menunjukkan fungsi Diskolorisasi kulit sensori motori cranial Perubahan suhu kulit yang utuh : tingkat Perubahan sensasi kesadaran mambaik, Kebiru-biruan tidak ada gerakan Perubahan tekanan darah gerakan involunter di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter Penggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) Abnormal gas darah arteri Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) Bronkospasme Dyspnea Aritmia
Hidung kemerahan Retraksi dada Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam darah 3
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan :
NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation ital Sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen onitro IV line ertahankanjalan nafas paten onitor AGD, tingkat elektrolit onitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP) onitor adanya tanda tanda gagal nafas onitor pola respirasi akukan terapi oksigen onitor status neurologi ingkatkan oral hygiene 4
Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
NOC : lectrolit and acid base balance luid balance Kriteria Hasil: erbebas dari edema, efusi, anaskara unyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu erbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) emelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal erbebas dari kelelahan, kecemasan atau
NIC : Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan /
nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan
5
Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan
kebingungan enjelaskanindikator kelebihan cairan
cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
NOC : NIC : nxiety control Anxiety Reduction oping (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang mpulse control menenangkan Kriteria Hasil : Nyatakan dengan jelas harapan lien mampu terhadap pelaku pasien mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan mengungkapkan gejala apa yang dirasakan selama cemas prosedur engidentifikasi, Pahami prespektif pasien mengungkapkan dan terhdap situasi stres menunjukkan tehnik Temani pasien untuk untuk mengontol memberikan keamanan dan cemas mengurangi takut Berikan informasi faktual ital sign dalam batas mengenai diagnosis, tindakan normal prognosis ostur tubuh, ekspresi Dorong keluarga untuk wajah, bahasa tubuh menemani anak dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub menunjukkan Dengarkan dengan penuh berkurangnya perhatian kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi
6
Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
NOC : nergy conservation elf Care : ADLs Kriteria Hasil : erpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR ampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
olaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan antu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek antu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai antu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang antu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas ediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan onitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.
Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan
bservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas orong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan aji adanya factor yang menyebabkan kelelahan onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Batasan karakteristik : melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang
7
NIC : Energy Management
NOC : owlwdge : disease process
NIC : Teaching : disease Process Berikan
penilaian
tentang
yang dilakukan, obat tingkat pengetahuan pasien owledge : health obatan yang diberikan, tentang proses penyakit yang Behavior komplikasi yang mungkin spesifik Kriteria Hasil : muncul dan perubahan Jelaskan patofisiologi dari asien dan keluarga gaya hidup penyakit dan bagaimana hal ini menyatakan Definisi : berhubungan dengan anatomi pemahaman tentang Tidak adanya atau dan fisiologi, dengan cara yang penyakit, kondisi, kurangnya informasi tepat. prognosis dan program kognitif sehubungan Gambarkan tanda dan gejala pengobatan dengan topic spesifik. yang biasa muncul pada asien dan keluarga Batasan karakteristik : penyakit, dengan cara yang tepat memverbalisasikan adanya mampu melaksanakan Gambarkan proses penyakit, masalah, ketidakakuratan dengan cara yang tepat prosedur yang mengikuti instruksi, Identifikasi kemungkinan dijelaskan secara benar perilaku tidak sesuai. penyebab, dengna cara yang asien dan keluarga Faktor yang berhubungan : mampu menjelaskan tepat keterbatasan kognitif, Sediakan informasi pada pasien kembali apa yang interpretasi terhadap tentang kondisi, dengan cara dijelaskan perawat/tim informasi yang salah, yang tepat kesehatan lainnya. kurangnya keinginan Hindari harapan yang kosong untuk mencari informasi, Sediakan bagi keluarga atau SO tidak mengetahui sumberinformasi tentang kemajuan sumber informasi. pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat Label: Serba Serbi Asuhan Keperawatan Nanda NIC NOC, Standar Operasional Prosedur KMB Kirimkan Ini lewat Email
